Đang tải... (xem toàn văn)
Nhận xét tương quan lâm sàng, siêu âm và beta hCG trong hai nhóm thai thường và thai doa sảy dưới 10 tuần ở bệnh viện phụ sản trung ương 6 tháng năm 2008 PAGE 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sẩy thai là hiện tượng thai[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sẩy thai tượng thai bị tống khỏi buồng tử cung trước thai sống Theo tổ chức y tế giới (WHO) – 1977, giới hạn tuổi thai bị sẩy 20 tuần hay cân nặng 500gr (Dương Thị Cương (1993) Ở Việt Nam , theo chuẩn quốc gia chăm sóc sức khỏe sinh sản, tuổi thai bị sẩy tớmh 22 tuần theo ngày kinh cuối Sẩy thai tự nhiên thường diễn qua hai giai đoạn: doạ sẩy sẩy thực Ở giai đoạn doạ sẩy thai trứng sống, chưa bị bong khỏi niêm mạc tử cung Điều trị sớm, tiên lượng tốt, có khả giữ thai Tỷ lệ sẩy thai nước phát triển chiếm 6-10% so với tổng số phụ nữ có thai (Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ (1978) Tỷ lệ sẩy thai nước phát triển 10-12% so với tổng số phụ nữ có thai (Nguyễn Thìn - Thanh Kỳ (1978) Ở Việt Nam theo thống kê Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ 1978, tỷ lệ sẩy thai 10-12% (Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ (1978), tương đương với tỷ lệ sẩy thai nước phát triển Xác định nguyên nhân doạ sẩy sẩy thai quan trọng, thường khó khăn Phải hỏi kỹ tiền sử, trình sẩy, khám tồn thân, phụ khoa, kết hợp xét nghiệm cận lâm sàng huyết học, sinh hoá nội tiết, tế bào, giải phẫu bệnh lý tổ chức sẩy thai, chụp buồng tử cung thời kỳ có thai, xác định nhiễm sắc đồ Ở Việt Nam nhiều hạn chế phương tiện kỹ thuật, kinh tế để chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai Hậu sẩy thai giảm sút sức khoẻ người mẹ, ảnh hưởng tới nguồn lao động gia đình xã hội, nguy hiểm đến tính mạng người mẹ sau sẩy thai không xử trí kịp thời đắn băng huyết, nhiễm trùng tử cung gây tình trạng vơ sinh thứ phát viêm dính tử cung, phần phụ Nguyên tắc điều trị chủ yếu dọa sẩy thai để thai phụ nằm nghỉ tuyệt đối, dùng thuốc giảm co tử cung tỡm nguyên nhõn điều trị ngun nhõn (Bộ mơn sản Trường ĐHY Hà Nội, Bài giảng sản phụ khoa tập 1, (2002); Dương Thị Cương, (2004) Việc chẩn đoán xác định doạ sẩy thai khơng gặp khó khăn Nhưng việc xác định thai khoẻ hay yếu, sống hay chết để tiên lượng thai nghén, đánh giá theo dừi trình điều trị, từ có thái độ xử trí đắn phải dựa vào vào lõm sàng cận lõm sàng Xuất phát từ vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị sản phụ doạ sẩy thai tháng đầu Bệnh viện PSTƯ từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2009.” với mục tiêu sau: Các đặc điểm lâm sàng doạ sẩy thai tháng đầu BVPSTƯ từ tháng 01-06/2009 Các đặc điểm cận lâm sàng: siêu âm, βhCG, tế bào âm đạo doạ sẩyhCG, tế bào âm đạo doạ sẩy thai tháng đầu BVPSTƯ từ tháng 01-06/2009 Kết điều trị doạ sẩy thai tháng đầu BVPSTƯ từ tháng 01 - 06/2009 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ SẨY THAI 1.1.1 Khái niệm Doạ sảy thai, với triệu chứng máu âm đạo giai đoạn 20 tuần thời kỳ mang thai – biến chứng phổ bớến thai nghén, xảy khoảng phần năm số trường hợp có thai (Makrydimas G cs (2003) Sảy thai có khả gấp 2,6 lần tỷ lệ nói trên, (Makrydimas G cs (2003) 17% số trường hợp doạ sảy dự đoán có biến chứng giai đoạn muộn thời kỳ thai nghén (Johns J cs (2003) Theo Charles R.B Beckmann, tất chảy mỏu từ tử cung nửa đầu thai kỳ, ngun nhõn thực thể gọi doạ sẩy thai.(Charles R.B Beckmann, 2006) Sơ đồ diễn biến sẩy thai: Có thai Thai phát triển bất thường Doạ sẩy Bất thường thai khác Thai phát triển Sẩy thai Sẩy thai hồn Thai chết bình thường hồn tồn tồn lưu 1.1.2 Nguyên nhân 1.1.2.1 Yếu tố di truyền Nguyên nhân đề cập từ trước đến Trước người ta cho bất thường nhiễm sắc thể nguyên nhân chớnh gõy sẩy thai tự phát sẩy thai liên tiếp Trong năm gần với nghiên cứu di truyền - tế bào, người ta thấy nguyên nhân ngày thu hẹp đặc biệt sẩy thai liên tiếp Theo M.H.Howert (M.H.Howert – de – jong 1998) có khoảng 9,5-15,4% cặp vợ chồng bị sẩy thai liên tiếp có NST bất thường Khi xem nhóm sẩy thai nguyên nhân di truyền tế bào, người ta thường thấy bất thường số lượng NST trình thụ tinh, phân chia tạo phơi tượng lệch bội hay đa bội NST nguyên nhân sẩy thai tự phát, bất thường cấu trúc nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp Bất thường cấu trúc NST gồm: đoạn, đảo đoạn, chuyển đoạn NST Việc thực xét nghiệm thường quy khảo sát NST bệnh nhân gây sẩy thai liên tiếp áp dụng giá trị chẩn đoán dự báo thấp, khả kiểm soát kết điều trị không cao, giá thành xét nghiệm đắt, quy trình xét nghiệm phức tạp tình trạng tạp nhiễm bệnh phẩm Trong tương lai, áp dụng tiến kỹ thuật phân tích ADN mang lại khả giải tồn tại, hạn chế kỹ thuật phân tích kiểu nhân kinh điển 1.1.2.2 Yếu tố giải phẫu Những bất thường giải phẫu tử cung gây sẩy thai liên tiếp nguyên nhân biết rõ Theo E Malcolm Symonds E Ian Symonds (1998) nguyên nhân chiếm tỷ lệ 15-35% STLT ( Malcolm Symonds -1998) Ngoài yếu tố liên quan tới sinh non tháng, thai chậm phát triển, thai bất thường Các bất thường giải phẫu tử cung bẩm sinh bao gồm: tử cung hai sừng, tử cung đơi, tử cung có vách ngăn, tử cung phát triển, tử cung gấp ngả sau, hở eo tử cung, bất thường động mạch tử cung (Cook C.L 1995) Những tổn thương mắc phải gây biến đổi giải phẫu tử cung như: u xơ tử cung, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung, hở eo tử cung nguyên nhân hay gặp sẩy thai đặc biệt STLT 1.1.2.3 Yếu tố nội tiết Những yếu tố nội tiết đề cập chủ yếu nội tiết tố sinh dục Mặc dù khác bệnh lý nội tiết (đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp trạng ) có khả ảnh hưởng đến tình trạng bệnh lý sẩy thai đề cập tới tỷ lệ gặp ít, chứng mối liên quan khơng rõ ràng ngoại trừ trường hợp bệnh lý nặng ảnh hưởng tới toàn thân (nhiễm độc giáp trạng, xuất kháng thể khỏng giỏp rõ rệt) (Byrne J.L.B 1994) Theo D Mushell (1993) yếu tố nội tiết sinh dục xem liên quan nhiều đến sẩy thai tình trạng thiểu hồng thể ( Byrne J.L.B, 1994; Gall S.A -1983; Hervet C.D 1942; Jennifer R 1997) Sự phát triển không đầy đủ nang trứng có lẽ kích thích yếu nội tiết tố hướng sinh dục tuyến yên làm cho hồng thể khơng cung cấp đủ Progesteron, khiến nội mạc tử cung không phát triển đầy đủ để giữ thai Các ngun nhân thiểu hồng thể là: - Bất thường trục đồi - tuyến yên - buồng trứng thiếu nội tiết tố hướng sinh dục FSH, tăng tiết Prolactin, LH (Byrne J.L.B, 1994; Jennifer R 1997) - Sự tăng cao nội tiết tố nam Testosterone, đặc biệt Dehydroepiandrosteron (DHEA) Các nội tiết tố nam tăng cao vừa tác động làm thối triển hồng thể vừa tác động ức chế phát triển nội mạc tử cung Biểu tăng cao nội tiết tố nam thường chứng rậm lông , mụn trứng cá, thiểu kinh hay vô kinh Chẩn đốn tình trạng thiểu hồng thể dựa vào yếu tố sau: - Theo dõi biểu đồ thân nhiệt: nhiệt độ tăng pha hồng thể, dạng biểu đồ có hình thấp hay thời gian tăng nhiệt độ ngắn 10 ngày, gợi ý thiểu hoàng tuyến.(Byrne J.L.B, 1994) - Nồng độ Progesteron huyết thấp, thường 390C nhiễm trùng cấp tính yếu tố gây dị dạng thai có hại cho bào thai.(Smith cs 1978; Milunsky cs, 1992) Tác nhân vi khuẩn hay gặp phối hợp với sẩy thai Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Ngoài nhiễm khuẩn âm đạo Garderella vaginalis thường thấy trường hợp sẩy thai trường sinh đủ tháng Nhiễm Herpes simplex virus gia tăng nguy sẩy thai Human papilloma tìm thấy mơ rau thai bị sẩy nhiều mô rau thai sinh đủ ngày Toxoplasma gondii, loại ký sinh trùng nội bào bắt buộc, xâm nhập nội bào qua rau công vào thai nhi, gây sẩy thai muộn tái phát 1.1.2.5.Các yếu tố khác * Yếu tố miễn dịch: Nghiên cứu miễn dịch học trình mang thai hoạt động hệ thống miễn dịch phụ nữ mang thai trình hoạt động phức tạp, thay đổi theo giai đoạn thai kỳ Người ta nhận thấy trình thai nghén biến đổi song hành hai hệ thống: Một thay đổi hệ thống miễn dịch theo chiều hướng hỗ trợ, kích thích cho phát triển tử cung, rau thai thuận lợi cho trứng thụ tinh có điều kiện làm tổ phát triển sau Trong chiều hướng có vai trị quan trọng bạnh cầu đơn nhân tế bào lympho thông qua cytokin mà sản xuất Hai biến đổi hệ thống miễn dịch người mẹ theo chiều hướng ức chế phản ứng thải loại giúp trì, tồn thai tử cung mụ ghộp (Mackey 1999) Hiện nay, yếu tố tự miễn có liên quan nhiều đề cập nhiều sẩy thai kháng thể kháng Phospholipid (Anti phospholipid Antibodies – APA) Trong nghiên cứu thực nghiệm, Branch D.W cs sử dụng kháng thể IgG kháng Phosphotidylserin tiêm cho chuột mang thai thấy tăng tỷ lệ sẩy thai hay thai chậm phát triển, trọng lượng bánh rau thấp.(Branch D.W , 1990) Bệnh lý tự miễn: Bất đồng nhóm máu Rh, OAB mẹ con: đẻ lần sau nguy tăng cao (Vũ Nhật Thăng- 2002) Bệnh lý tự miễn mẹ lupus, viêm khớp dạng thấp, viêm đa cơ, xơ cứng bì *Bệnh lý tồn thân mẹ: Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, bệnh thận, bệnh chuyển hoá: đái tháo đường, cường giáp, suy giáp gây sẩy thai * Tuổi mẹ: >= 35 tuổi, đặc biệt >37 tuổi * Môi trường: Tiếp xúc thường xuyên với độc tố chì, thuỷ ngân, ethylene oxide , dibromochloropropane môi trường công việc hàng ngày làm tăng nguy sẩy thai *Nghiện rượu, ma tuý, thuốc lá, caffeine có liên quan đến nguy sẩy thai Dùng hai ly thức uống có cồn hàng ngày làm tăng gấp đơi nguy sẩy thai so với phụ nữ không sử dụng thuốc có cồn Hút thuốc trờn ẵ gúi ngày làm tăng nguy sẩy thai Đối với caffeine, dựng trờn 300mg/ ngày có nguy sẩy thai * Thuốc sử dụng thai kỳ: Một số thuốc gây độc cho thai làm chết thai * Bất thường bánh rau, dây rốn hoại thư bánh rau, dây rốn có động mạch * Hoạt động thể lực vừa phải không ảnh hưởng đến tiên lượng thai kỳ phụ nữ khoẻ mạnh Tuy nhiên hoạt động thể lực với cường độ cao chạy bộ, aerobic ảnh hưởng tới thai kỳ dịch chuyển phần lưu lượng máu từ tử cung đến ngoại biên * Chấn thương trực tiếp vào vùng bụng, phẫu thuật,hoặc thủ thuật chọc dò ối qua thành bụng để sinh thiết gai rau gây sẩy thai * Ngồi có khoảng 20-30% trường hợp sẩy thai mà khơng có ngun nhân rõ ràng.(Bộ môn phụ sản trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 2007) 1.3 CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG SẨY THAI 1.3.1 Doạ sẩy thai: Được gọi doạ sẩy thai có triệu trứng máu âm đạo trước tuần lễ thứ 20 thai kỳ (Bộ môn phụ sản trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 2007) Trong giai đoạn trứng sống, chưa bị bong khỏi niêm mạc tử cung Điều trị sớm, tiên lượng tốt, có khả giữ thai Triệu chứng năng: - Ra máu âm đạo số lượng ít, màu đỏ hay đen, thường lẫn với dịch nhày - Có thể kèm theo triệu chứng nặng bụng hay đau lưng Khám âm đạo: Âm đạo cú ớt mỏu Cổ tử cung cịn dài, đóng kín Thân tử cung to tương ứng với tuổi thai 1.3.2 Sẩy thai thực Triệu chứng năng: - Ra máu âm đạo nhiều đỏ tươi, loãng lẫn máu cục chứng tỏ rau bong nhiều - Đau bụng: đau bụng vùng hạ vị, cơn, co tử cung Khám âm đạo: Cổ tử cung xoá mỏng mở Phần tử cung phình to bọc thai bị đẩy xuống phía cổ tử cung làm cổ tử cung có quay Đơi sờ thấy bọc thai nằm lỗ cổ tử cung 10 1.3.3 Cách sẩy thai Sẩy thai hai tháng đầu: Ở thời kỳ túi thai to trứng chim cút cú phụi, bên ngồi bao bọc gai rau, sẩy thai thường diễn biến thành bọc lẫn máu, bị sót rau mỏu khụng nhiều Sẩy thai tháng thứ 4: Thời kỳ túi thai hình thành thai nhi Khi sẩy thường diễn biến thành ba thỡ: thỡ đầu thai, hai rau, ba ngoại sản mạc Vì vậy, dễ bị sót chảy máu nhiều Sẩy thai tháng thứ 6: Sẩy thai diễn đẻ: đầu thai ra, sau rau màng rau 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ VÀ XÉT NGHIỆM 1.4.1 Siêu âm Siêu âm sản phụ khoa có giá trị chẩn đốn theo dõi điều trị sẩy thai Là phương pháp thăm dị khơng xâm nhập, sử dụng tiện lợi, đơn giản, giá thành rẻ nên áp dụng rộng rãi Có thể siêu âm đường bụng siờu õm đường âm đạo Siêu âm cho thấy thai phát triển bình thường: - Hình ảnh túi thai thấy tuổi thai - 4,5 tuần tính theo ngày kinh cuối qua siêu âm đường âm đạo tuần thứ qua siêu âm đường bụng Túi thai vòng tròn phản âm trống viền lớp phản õm sỏng nằm lớp màng rụng nội mạc tử cung, lệch bên so với đường lòng tử cung Đường kính trung bình túi thai tăng đơi sau tuần Thai tuần kích thước túi thai khoảng 5mm, thai tuần: 10mm; thai tuần: 20mm - Tỳi nỗn hồng thấy tuổi thai - 5,5 tuần, vòng tròn trống âm, bờ mỏng, nằm buồng ối khoang thai Mỗi