Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong viêm xoang nhiễm khuẩn ở trẻ em

1 đặt vấn đề Viêm xoang tình trạng viêm niêm mạc xoang hay nhiều xoang cạnh mũi [39] Viêm xoang bệnh phổ biến ngời lớn trẻ em Tỷ lệ viêm xoang Việt Nam khoảng - 5% viêm xoang trẻ em chiếm khoảng - 2% Nớc ta, điều kiện khí hậu nóng ẩm, tình trạng ô nhiễm điều kiện sinh hoạt thấp u tè thn lỵi cho sù phỉ biÕn cđa bƯnh Viêm xoang gây nhiều biến chứng, có biến chứng nguy hiểm nh: viêm dây thần kinh thị giác dẫn tới giảm thị lực, viêm màng nÃo, áp xe nÃo, viêm tắc tĩnh mạch hang Ngày nay, với bùng nổ hàng loạt kháng sinh viêm xoang gây biÕn chøng nguy hiĨm trªn Tuy nhiªn, viªm xoang cÊp không điều trị triệt để trở thành bệnh mạn tính làm ảnh hởng tới phát triển thể lực trí tuệ trẻ em Viêm xoang có nhiều nguyên nhân gây nên nh: nhiễm khuẩn, dị ứng, suy giảm miễn dịch, ô nhiễm môi trờng Trong nhiễm khuẩn nguyên nhân thờng gặp Cũng nh bệnh nhiễm khuẩn nói chung, điều trị viêm xoang nhiễm khuẩn việc sử dụng kháng sinh thích hợp mục tiêu quan trọng phải đạt đợc nớc ta kháng sinh đợc lựa chọn để điều trị viêm xoang thờng dựa hớng dẫn sử dụng thuốc điều trị kinh nghiệm bác sĩ vi khuẩn học địa phơng Tuy nhiên, chủng vi khuẩn đà ngày đề kháng với c¸c kh¸ng sinh viƯc sư dơng kh¸ng sinh không hợp lý Các kết báo cáo đề kháng vi khuẩn với kháng sinh bệnh viện đợc thay đổi liên tục nhng không cập nhật đợc thông tin đến với bác sĩ cách thờng xuyên Điều làm giảm hiệu lực kháng sinh điều trị viêm xoang, làm bệnh diễn biến kéo dài dễ gây biến chứng Để đạt đợc kết điều trị tốt viêm xoang nhiễm khuẩn phải làm xét nghiệm vi khuẩn: nuôi cấy, phân lập vi khuẩn làm kháng sinh đồ xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh cđa chóng Tõ ®ã lùa chän ®óng thc cho bệnh nhân riêng biệt Thực điều không dễ sở y tế làm đợc xét nghiệm vi khuẩn Vì thấy cần phải tiến hành nghiên cứu vi khuẩn bệnh lý viêm xoang trẻ em nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn đó, góp phần nâng cao hiệu điều trị bệnh lý viêm xoang trẻ em Bệnh lý viêm xoang trẻ em có đặc tính khác biệt với ngời lớn nguyên nhân gây viêm xoang phụ thuộc vào hình thành phát triển xoang trẻ em Các xoang mặt thông thơng với nhau, có liên quan mật thiết với giải phẫu, sinh lý, bệnh lý Trong xoang hàm xoang phát triển sớm nhất, dễ bị viêm, biểu bệnh lý sớm nhất, rõ lâm sàng XQ, lấy bệnh phẩm thuận lợi xác Vì vậy, nghiên cứu tiến hành lấy bệnh phẩm xoang hàm làm đại diện cho phức hệ xoang mặt Hiện vấn đề sử dụng kháng sinh thích hợp điều trị bệnh viêm xoang đa phần sở, đặc biệt viêm xoang trẻ em cha có nhiều nghiên cứu lấy dịch xoang trẻ em làm xét nghiệm vi khuẩn Vì vậy, thâý cần tiến hành đề tài nghiên cứu với mục tiêu cụ thể là: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vi khuẩn viêm xoang nhiễm khuẩn trẻ em Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với xét nghiệm vi khuẩn để rút kinh nghiệm chẩn đoán định kháng sinh thích hợp viêm xoang nhiễm khuẩn trẻ em Chơng Tổng quan 1.1 Vài nét lịch sử nghiên cứu: 1.1.1 Trên giới Nhiều tác giả ®· nghiªn cøu vỊ vi khn xoang nh: Ellen, Slack, Tinkelman [28],[42],[46]… nghiªn cøu vỊ vi khn viªm xoang cấp mÃn tính trẻ em Klein nghiên cøu vỊ vi khn viªm xoang cÊp ngêi lín [33] Nhiều tác giả nghiên cứu vi khuẩn viªm xoang m·n tÝnh ë ngêi lín nh: Biel, Erkan, Gwaltney, hartog vµ Degener, Su vµ Liu, Debain [21],[29],[30],[31],[43],[49] Brook nghiên cứu vi khuẩn viêm xoang trẻ em vµ ngêi lín cÊp tÝnh vµ m·n tÝnh [22],[23],[24] 1.1.2 Việt nam - Lê Công Định nghiên cứu 31 trờng hợp trẻ em Viện TMHTƯ (1987 - 1992): Lấy mủ xoang hàm nuôi cấy, phân lập, tỷ lệ dơng tính 48.38%, Streptococcus pneumoniae gặp nhiều nhÊt (37.5%), råi tíi Haemophilus influenzae (25%) [7] - Nhan Trừng Sơn nghiên cứu 123 trờng hợp viêm xoang mÃn tính trẻ em bệnh viện Nhi đồng I (1996 - 1997): có tỷ lệ phân lập vi khuẩn 66,66%, nhiỊu nhÊt lµ H.influenzae (35,36%) råi tíi S.pneumoniae (30,48%) Staphylococcus aureus (13,41%) [15] Nguyễn Đình Bảng Lê Trần Quang Minh nghiên cứu 40 trờng hợp viêm xoang hàm mÃn tính đợt hồi viêm ngời lớn (1993), có tỷ lệ phân lập đợc vi khuẩn 87.5% vi khuẩn kỵ khí chiếm 35% [1] Phạm Tuấn Cảnh nghiên cứu 79 trờng hợp viêm xoang hàm mÃn tính ngời lớn viện TMHTƯ (1994) có tỷ lệ nuôi cấy dơng tính 39.24% H.influenzae gỈp nhiỊu nhÊt (25%) råi tíi Moraxella catarrhalis 18.75% [4] Phạm Quang Thiện nghiên cứu 74 trờng hợp viêm xoang hàm mÃn tính BV Việt Nam - Thuỵ Điển (2001) tỷ lệ phân lập đợc vi khuẩn 63,51% thờng gặp Acineto bacter spp råi tíi H.influenzae (28,81%) [18] Ngun TÊn Phong ®· giíi thiệu kỹ thuật nội soi chẩn đoán có kỹ thuật nội soi chẩn đoán bệnh lý mũi xoang trẻ em [13] 1.2 Sơ lợc bào thai học mịi xoang 1.2.1 Sù ph¸t triĨn cđa hèc mịi [1] Tuần thứ phôi kỳ phần hốc mũi tơng lai đà xuất Sự kết nối chồi mặt, hình thành xơng vách ngăn mũi ngăn chia miệng nguyên thủ hèc miƯng ë díi vµ hèc mịi Đến tuần thứ phôi kỳ hốc mũi đà hình thành Sau hốc mũi phát triển to lên chiều cao chiều rộng Ta phân biệt rõ ràng mũi, khe mũi với túi lệ, tế bào đê mũi, mỏm móc, bóng sáng từ tuần thứ 21 phôi thai Khi sinh tất cấu trúc mũi đà nằm vị trí Khoang khí mũi hẹp với trẻ hài nhi niêm mạc viêm nhẹ, gây tắc mũi Trần vòm trẻ sinh thấp so với lỗ vòi Eustache nằm phía sau đuôi dới 1.2.2 Sự phát triển hốc xoang mặt [17],[19],[20], [47],[51] Nguyên uỷ xoang nguyên uỷ hốc mũi tạo nên, gọi xoang hốc phụ mũi Vào tuần lễ thứ t thời kỳ bào thai xuất mầm biểu bì ngửi hình thành nên rÃnh biểu bì, xâm nhập vào tổ chức trung mô khối mặt tạo nên túi túi phụ hốc mũi 1.2.2.1 Sự phát triển xoang sàng Xoang sàng xuất sớm vào đầu thời kỳ bào thai từ nụ phễu sàng Công trình sinh lý xoang Flottes, Riu cho thấy, trẻ sơ sinh tế bào sàng đà đợc hình thành rõ rệt Từ năm thứ bắt đầu phát triển nhanh chóng có thông khí phần ổ mắt phía trớc Một số tế bào sàng trớc phát triển phía xơng trán xơng hàm tạo xoang trán xoang hàm Còn tế bào sàng sau phát triển phía xơng bớm để hình thành xoang bớm Khoảng 12 đến 13 tuổi hệ thống kết thúc phát triển, xoang sàng đóng vai trò trình phát triển xoang mặt nhiễm trùng xoang 1.2.2.2 Sự phát triển xoang hàm Xoang hàm phát triển muộn hơn, từ tuần lễ thứ t bào thai nằm xơng hàm trên, lúc đầu khe nhỏ, tháng thứ ba , thứ t hình thành hốc sâu, tháng thứ sáu phát triển rộng đợc phủ lớp niêm mạc từ xoang sàng chui vào Sự phát triển xoang hàm hoàn toàn phụ thuộc vào phát triển xơng hàm liên quan mật thiết với phát triển hệ thống răng, tuổi xoang xuất phim XQ, 5-6 tuổi thực hoàn chỉnh, đến 20 tuổi ngừng phát triển Khi điều trị xoang hàm trẻ em cần tôn trọng mầm 1.2.2.3 Sự phát triển xoang trán Trẻ sơ sinh cha có xoang trán Bản chất tế bào sàng trớc nhô lên len vào lớp vỏ xơng trán Lúc tuổi xuất phim XQ, đến 20 tuổi hoàn thành phát triển Trớc tuổi khó phân biệt xoang trán xoang sàng trớc, số tác giả cho nhánh ổ mắt xoang sàng 1.2.2.4 Sự phát triển xoang bớm Khi đẻ xoang bím lµ mét hèc nhá n»m tiĨu cèt Bertin Vào - tuổi tiểu cốt sát nhập vào xơng bớm Lúc 12 tuổi xoang chiếm phần trớc dới thân xơng bớm, đến 15 tuổi ngừng phát triển trẻ em có xoang hàm xoang sàng phát triển đầy đủ nên viêm xoang trẻ em chủ yếu viêm xoang hàm xoang sàng 1.3 Sơ lợc giải phẫu mũi xoang 1.3.1 Giải phẫu hốc mũi [1] 1.3.1.1 Tháp mũi Mũi mặt giống nh tháp rỗng để đứng Tháp mũi gồm phần: Phần cứng phần mềm * Phần cứng: Có xơng sụn - Phần xơng: xơng mũi hình chữ nhật nằm bên rễ mũi hình thành vòm mũi Ngành lên xơng hàm từ bờ dới mũi lên đến gai mũi xơng trán - Phần sơn: Gåm cã sơn tam gi¸c, sơn c¸nh mịi, sơn tứ giác * Phần mềm: Gồm có da, tổ chức liên kết Da dính vào xơng cách lỏng lẻo nhng lại bám chặt vào sụn, sụn cánh mũi, có nhiều tuyến bà nhờn 1.3.1.2 Hèc mịi: Hèc mịi lµ èng dĐt n»m song song với mặt Hai ống ngăn cách vách ngăn Lỗ trớc hình tam giác gọi cửa mũi trớc, lỗ sau hình xoan gọi cửa mũi sau, trông thẳng vào vòm họng Thành (trần) hốc mũi gồm có xơng mũi, mảnh ngang xơng sàng thân xơng bớm Thành dới (sàn) hốc mũi đợc tạo nên mỏm xơng hàm trớc mảnh ngang xơng sau Vách trong( vách ngăn) gồm có sụn tứ giác, mảnh đứng xơng sàng xơng mía Giữa xơng mía sụn tứ giác có đờng khớp chạy từ trớc sau từ dới lên trên, đờng khớp hay bị biến dạng gây mào vách ngăn Vách hay vách mũi xoang: Gồ ghề phức tạp có tham gia nhiều xơng: xơng hàm trên, xơng lệ, mê đạo sàng, xơng dới, mảnh thẳng xơng mảnh chân bớm Vách mũi xoang bao gồm cấu trúc giải phẫu quan trọng sau: a Xơng cuốn: Thông thờng có xơng , từ dới lên xơng dới, Xơng phần xơng sàng, xơng dới xơng độc lập Các mũi với thành hốc mũi hình thành nghách mũi vách mũi xoang Hình 1.1 Sơ đồ giải phẫu thành hốc mũi [8] b Các nghách mũi: Từ dới lên có nghách mũi: dới, giữa, - Nghách dới: Nằm dới thành hốc mũi phần t trớc ngách có lỗ ống lệ tỵ, phần t sau chỗ tiếp nối mỏm hàm xơng dới mỏm hàm xơng [3],[11],[17],[25] - Nghách giữa: nằm giữa thành hốc mũi, ngách có cấu trúc giải phẫu quan trọng néi soi mịi xoang lµ mám mãc, bãng sµng, r·nh bán nguyệt * Mỏm móc: xơng nhỏ hình liỊm, n»m ë thµnh ngoµi hèc mịi víi chiỊu cong ngợc sau, gồm đoạn đứng dọc đoạn ngang Đây coi xơng phụ bao 10 gồm phần xơng mảnh Mảnh mỏm móc tạo thành ranh giới ngăn cách xoang sàng trớc Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm phía sau chiều cong Đây mốc giải phẫu để tìm lỗ thông xoang hàm * Bóng sàng: Là lồi lớn, chứa đựng nhiều tế bào sàng trớc, nằm sau mỏm móc, mỏm móc bóng sµng cã r·nh, r·nh mãc bãng ë tríc vµ r·nh sau bãng ë sau * R·nh b¸n ngut: R·nh bán nguyệt có hình trăng khuyết, từ khe qua rÃnh bán nguyệt vào rÃnh hình máng chạy dọc từ xuống Phần rÃnh nằm phía trớc rÃnh bán nguyệt, phần dới nằm phía sau bên rÃnh bán nguyệt, rÃnh hình phễu nên gọi rÃnh phễu sàng RÃnh bán nguyệt có thĨ coi nh cưa vµo phƠu sµng R·nh nµy n»m bình diện đứng dọc bóng sàng phần ngang chân từ đoạn ôm lấy bãng sµng * PhƠu sµng: Lµ mét r·nh cã mặt liên quan, nằm vách mũi xoang liên quan mËt thiÕt víi nhãm sµng tríc Thµnh cđa phễu sàng toàn mỏm móc niêm mạc che phủ Thành xơng giấy có tham gia mỏm trán xơng hàm * Phức hợp lỗ ngách: Về mặt giải phẫu phức hợp lỗ ngách giới hạn xoang sàng trớc, mũi mỏm móc, gồm chủ yếu ngách trán sàng lỗ bán nguyệt, có lỗ đổ vào xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trớc [25],[32] Đây coi vùng ngà t thông thơng xoang hốc mũi, cản trở vùng gây tắc nghẽn sù ... cứu đặc điểm lâm sàng vi khuẩn vi? ?m xoang nhiễm khuẩn trẻ em Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với xét nghiệm vi khuẩn để rút kinh nghiệm chẩn đoán định kháng sinh thích hợp vi? ?m xoang nhiễm khuẩn trẻ. .. điều trị bệnh lý vi? ?m xoang trẻ em Bệnh lý vi? ?m xoang trẻ em có đặc tính khác biệt với ngời lớn nguyên nhân gây vi? ?m xoang phụ thuộc vào hình thành phát triển xoang trẻ em Các xoang mặt thông thơng... phức hệ xoang mặt 3 Hiện vấn đề sử dụng kháng sinh thích hợp điều trị bệnh vi? ?m xoang đa phần sở, đặc biệt vi? ?m xoang trẻ em cha có nhiều nghiên cứu lấy dịch xoang trẻ em làm xét nghiệm vi khuẩn