Đối chiếu hình ảnh nội soi mụ bệnh học và đặc điểm lâm sàng ở bệnh barrett thực quả

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Barrett thực quản mô tả lần vào năm 1950 Norman Barrett (1903-1979) [44.] Barrett thực quản tình trạng biến đổi biểu mơ vảy bình thường đoạn xa thực quản thành biểu mô trụ dạng ruột [41.] [34.] Đây biến chứng thường gặp bệnh lý trào ngược dày - thực quản Barrett thực quản có nhiều nguy trở thành ung thư thực quản [27.] Barrett thực quản xuất khoảng 10% bệnh nhân có bệnh lý trào ngược dày - thực quản khoảng 10% số phát triển thành ung thư [10.] Đặc điểm Barrett thực quản biến đổi khơng hồi phục, việc kiểm sốt nguyên điều quan trọng Chiến lược điều trị tốt phịng ngừa kiểm sốt bệnh lý trào ngược dày – thực quản [10.] [47.] Tuy vậy, Barrett thực quản bệnh chưa trọng mức kể bác sĩ lâm sàng nội soi [23.] Cho tới nay, nguyên nhân thức dẫn tới Barrett thực quản cịn chưa rõ, có nhiều yếu tố liên quan thường gặp nam giới (tỷ lệ nam gấp ba lần nữ giới); nh÷ng nghiên cứu gần cho thấy Barrett thường xuất người có bệnh lý trào ngược dày - thực quản không kiểm sốt [47.] [41.], [9.] Mặc dù có biến đổi bệnh lý khoảng 90% bệnh nhân Barrett thực quản khơng có triệu chứng, hc triệu chứng gần tương tự người viêm trào ngược dày- thực quản, biểu ợ nóng, ợ chua, buồn nơn, nơn, nuốt khó [21.] Một số biểu triệu chứng biến chứng trào ngược dày - thực quản như: khàn tiếng, đau họng, ho, buån n«n, n«n Một điểm đáng lưu ý khơng có song hành triệu chứng lâm sàng tổn thương thực thể, có trường hợp bệnh diễn biến âm thầm xuất biến chứng nguy hiểm loét, chảy máu, hẹp hay ung thư hóa [23.] [11.] [46.] Chẩn đốn lâm sàng bệnh lý Barrett thực quản thường khó khăn triệu chứng thường nghèo nàn không đặc hiệu, người ta thường dựa vào tiền sử có bệnh lý thực quản mạn tính, đặc biệt bệnh lý trào ngược dàythực quản [24.] Khi có dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành nội soi thực quản - dày Hình ảnh nội soi đặc trưng Barrett thực quản thay đổi niêm mạc từ đường Z lan lên phía (là đường tiếp nối thực quản dày) [24.] [20.] Cũng xuất vùng niêm mạc biến đổi tách rời riêng rẽ, màu niêm mạc biến đổi từ hồng nhạt sang đỏ, khơng để ý kỹ nhầm với xung huyết, trợt loét thực quản; thương tổn dễ bỏ sót khơng quan tâm mức Trước hình thái tổn thương vậy, cần tiến hành sinh thiết làm xÐt nghiƯm m« bệnh häc x¸c nhận thương tổn dị sản ruột đồng thời phát tình trạng loạn sản khác, chí ung thư thực quản [26.] [24.] [19.] [37.] Ở Việt Nam,bệnh Barrett thực quản cã thĨ khơng phải bệnh [1.] song nghiên cứu bệnh Barrett thực quản cịn Bởi vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “ §ối chiếu hình ảnh néi soi, mụ bnh hc đặc điểm lâm sàng bệnh Barrett thực quản” nhằm mục tiêu sau: Đối chiếu hình ảnh nội soi với mô bệnh học bệnh nhân Barrett thực quản Nhận xét đặc điểm lâm sàng bệnh nhân Barrett thực quản Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử bệnh Barrett Khái niệm bệnh Barrett thực quản dã thay đổi nhiều vòng 100 năm qua Năm 1906, Tileston, nhà bệnh học, mô tả số bệnh nhân với tổn thương "loét dày thực quản", biểu mơ xung quanh ổ lt có hình thái giống tế bào biểu mơ bình thường dày Các tranh luận thập kỷ tập trung vào nguồn gốc giải phẫu biểu mô tuyến chế nhầy bất thường Theo nhiều tác giả, có Barrett (đề tài nghiên cứu bệnh ông xuất vào năm 1950), cho tế bào biểu mô tuyến xuất ổ loét thực chất nguồn gốc thực quản đoạn hình thành từ dày Năm 1953, Allison Johnstone cho lớp biểu mô tuyến cấu trúc thực quản đoạn ngực thiếu cacds tuyến chế nhầy niêm mạc lớp niêm, cấu trúc đặc trưng thực quản Năm 1957, Barrett đồng ý với cấu trúc mang tên ông gọi "thực quản lót biểu mơ trụ hình cột" Những thập kỷ tiếp theo, người ta tập trung mô tả loại tế bào Barrett thực quản với tên gọi khác nhau: tế bào chế tiết, tế bào đường ruột (tế bào hình đài chế nhầy)… Năm 1976, Paull CS công bố báo cáo phổ mô học Barrett thực quản, họ sử dụng hướng dẫn manometric cho sinh thiết họ Những bệnh nhân có kết hợp loại biểu mô trụ dày, loại biểu mô vùng chuyển tiếp loại đặc biệt gọi dị sản ruột Biểu dị sản ruột (SIM), với tế bào hình đài chế nhầy trở thành tiêu chuẩn quan để chẩn đoán bệnh Barrett thực quản Sau nhiều tranh luạn vị trí dị sản ruột thực quản có hay khơng phải tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh Barrett có phải tổn thương tiền ung thư hay khơng ngày người ta chấp thuận quan điểm tìm kiếm diện dị sản ruột vị trí thực quản có dị sản ruột gọi bệnh Barrett thực quản 1.2 Sơ lược giải phẫu thực quản 1.2.1 Hình dạng, kích thước vị trí Thực quản đoạn ống tiêu hóa nối họng với dày Đầu ngang bờ sụn nhẫn, tương ứng với đốt sống cổ VI Đầu đổ vào bờ phải phình vị lớn theo lỗ hình bầu dục đứng (tâm vị), đổ vào dày, lỗ tương ứng với bờ trái đốt sống ngực XI phía sau [3.] Ở người lớn, chiều dài thực quản khoảng 25 cm, đường kính ngang trung bình - cm Khi giãn thực quản có chỗ hẹp: ngang vị trí sụn nhẫn, chỗ chia đơi khí quản, chỗ chui qua hồnh tâm vị Hình 1.1 Lược đồ giải phẫu (Chú thích: Thoracic: Thuộc ngực; Tracheal bifurcation: Chỗ chia đơi khí quản; Esophagogastric junction: Vùng tiếp thực quản [17.] nối dày – thực quản) [17.] Hình Lược đồ thắt thực quản Các nếp niêm mạc chỗ nối tiếp thực quản- dày có tác dụng van Góc nhọn chỗ thực quản chạy vào dày tạo hiệu giống van Cơ vòng đầu thực quản thắt sinh lý thắt giải phẫu Sự xắp xếp sợi dày quanh tâm vị có tác dụng thắt khơng trì góc nhọn chỗ thực quản chạy vào dày 1.2.2 Mạch thần kinh - Động mạch: Thực quản cấp máu động mạch giáp dưới, phần xuống động mạch chủ, động mạch phế quản, động mạch vị trái động mạch hoành - Tĩnh mạch: Tĩnh mạch phần cổ đổ vào tĩnh mạch giáp dưới; ngực đổ vào tĩnh mạch đơn, bán đơn tĩnh mạch bán đơn phụ; bụng đổ vào tĩnh mạch đơn tĩnh mạch vị trái - Thần kinh: Đoạn thực quản cổ chi phối nhánh thần kinh quản quặt ngược nhánh từ thần kinh giao cảm cổ; đoạn ngực nhánh thân X, đám rối thực quản, thân giao cảm thần kinh tạng lớn; đoạn thực quản bụng chi phối nhánh hai thân X, thân giao cảm ngực, thần kinh tạng lớn, đám rối vị trái thần kinh hoành 1.2.3 Liên quan Từ xuống thực quản qua vùng cổ trước, qua trung thất sau chui qua lỗ hoành để xuống bụng Như thực quản có phần chính: phần cổ dài - cm, phần ngực dài 16 - 18 cm, phần bụng dài - cm - Đoạn thực quản cổ: Phía trước liên quan với khí quản, thực quản dính vào thành màng khí quản mô liên kết lỏng lẻo, dây thần kinh quản quặt ngược chạy lên rãnh khí quản thực quản; phía sau liên quan với cột sống cổ, dài cổ trước sống mạc cổ; hai bên liên quan với phần sau thuỳ tuyến giáp bó mạch cổ (gồm động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh thần kinh X, thành phần nằm bao cảnh) - Đoạn thực quản ngực: Phía trước với khí quản phế quản gốc trái (gây hẹp thực quản), ngoại tâm mạc (ngăn thực quản với tâm nhĩ trái) hồnh, phía sau liên quan với đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạc đơn, động mạc chủ Ở bên trái liên quan cung động mạch chủ, thần kinh quặt ngược trái, động mạch đòn trái, ống ngực màng phổi trái Ở bên phải quai tĩnh mạch đơn - Đoạn thực quản bụng sau qua lỗ thực quản hoành, thực quản tới nằm rãnh thực quản mặt sau thuỳ gan trái phúc mạc che phủ mặt trước mặt trái Phía sau thực quản trụ trái hoành 1.3 Cấu tạo mơ học thực quản Thực quản từ ngồi vào có lớp: lớp áo ngồi, lớp cơ, lớp niêm mạc lớp niêm mạc - Lớp áo ngồi: Là lớp mơ sợi bao bọc bên thực quản - Lớp thực quản dày từ - 1,5 cm gồm hai lớp: Lớp nông gồm thớ dọc bao bọc gần toàn thực quản, phần mặt sau thực quản từ điểm sụn nhẫn 3-4 cm sợi dọc tạo thành bó chạy lên trên, vịng trước hai bên thực quản để tới mặt trước thực quản tới bờ khít hầu tận hết gân bám vào phần mặt sau mảnh sụn nhẫn gọi gân nhẫn- thực quản Ở thớ dọc tách số sợi dính vào phế mạc trái phế quản gốc trái tạo nên phế mạc- thực quản phế quản- thực quản Lớp sâu gồm thớ vòng, liên tiếp phía sau với khít hầu dưới; liên tiếp với thớ chéo dày - Lớp niêm mạc mô liên kết lỏng lẻo bền chắc, có chứa nhiều mạch máu, thần kinh tuyến thực quản - Lớp niêm mạc gồm lớp tế bào biểu mô lát tầng, dày chắc, đoạn niêm mạc thực quản chuyển thành biểu mơ trụ dày - Bình thường pH đo thực quản mơi trường pH > có trào ngược dày thực quản pH < Khi pH < gây tổn thương niêm mạc thực quản, tạo triệu chứng lâm sàng: nuốt vướng, nuốt đau, nóng sau xương ức… Về mô học, trừ đoạn nằm khoang bụng, niêm mạc thực quản thuộc loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy khơng sừng hố có nguyên bào hắc tố Lớp tế bào đáy chiếm khoảng 10-15% chiều dày niêm mạc, nhú mô liên kết cao khoảng 50-60% chiều cao lớp biểu mô Trong lớp tế bào đáy nhận thấy tế bào ưa bạc [49.] Ở vùng tiếp nối giáp thực quản tâm vị dày, có chuyển tiếp đột ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống tâm vị Những thay đổi nằm ngang tầm hoành cách miệng TQ chừng 1,5cm Đường nối tiếp không lồi lõm cưa gọi đường Z Lớp niêm khác theo vùng, thông thường phần búi riêng rẽ phân bố không đều, lớp liên tục Cịn phần lớp hình thành lớp liên tục chạy dài có sợi dọc vịng Lớp niêm mạc rộng có tuyến nhầy tổ chức lympho nằm mô liên kết lỏng lẻo, điều giải thích ung thư thực quản lớp niêm mạc phát triển sớm nhanh Các tuyến xếp theo dẫy dọc chạy song song với trục thực quản Các tuyến thể dạng túi, ống tiết nhầy hình thành tiểu thùy Từ 2-5 tiểu thùy đổ vào ống dẫn chung có lớp biểu mơ trụ chui qua lớp niêm vào lòng TQ Số lượng cách phân bố tuyến khác Các tuyến tiết mucin acid có chứa nhóm sulfat Tổ chức lympho lớp niêm mạc tập trung xung quanh ống dẫn tuyến Bình thường khơng có bạch cầu đa nhân, có tương bào tế bào lympho Lớp bao gồm lớp vòng dọc, phần vân phần chuyển sang trơn, 1/3 lớp hoàn toàn trơn Lớp vỏ bọc, phần thực quản hoành bao bọc bên ngồi mơ liên kết tạo thành cân có tác dụng giữ thực quản chỗ liên kết với tổ chức lân cận, phần hoành lớp vỏ lớp mạc giống dày Hình 1.4 Cấu trúc mơ học thực quản vùng biểu mơ vảy Hình 1.3 Cấu trúc mơ học thực quản Lớp biểu mô vảy; & Lớp đệm vùng biểu mô tuyến niêm mạc; Mô lympho niêm mạc; Lớp chất nhầy; Lớp tế bào biểu mô trụ; Lớp đáy; Cơ niêm; Tuyến ; Cơ; Thanh Mô đệm niêm mạc; Lớp cơ; Thanh mạc [36.] mạc.[36.] Hình Cấu trúc mô học dày 1.4 Sinh lý học Thực quản vận chuyển thức ăn chất lỏng từ miệng đến dày Dạ dày bơm chầm chậm thức ăn chất lỏng vào ruột sau hấp thu chất dinh dưỡng cần thiết vào thể Quá trình diễn cách tự động thường người khơng ý thức Đơi có cảm giác từ thực quản nuốt thứ q lớn, cố gắng ăn q nhanh uống nước nóng hay lạnh Hai chức TQ vận chuyển viên thức ăn từ miệng xuống dày ngăn dòng chảy ngược chất chứa dày ruột Chức vận chuyển hoàn thành co nhu động Dòng chảy 10 ngược ngăn lại hai thắt TQ, đóng lần nuốt Sự đóng mở tâm vị phụ thuộc vào thắt, van Gubarroff góc Hiss - Cơ thắt thực quản trên: thắt TQ có trương lực co ổn định lúc nghỉ Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng có áp lực cao Bình thường áp lực cao áp lực thực quản hay lồng ngực 40-100mmHg Chiều dài vùng từ 2-4cm, tương ứng từ bám sụn hầu đến khít hầu Khi bắt đầu nuốt, thắt giãn hoàn tồn vịng khoảng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống áp lực lồng ngực lòng TQ khoảng giây Sự giảm áp lực nuốt với co bóp hầu làm cho thức ăn dễ dàng qua Cơ thắt thực quản cịn có tác dụng đề phịng trào ngược thực quản hầu phản xạ co lại dày căng truyền acid vào 1/3 thực quản [44.] - Nhu động thực quản: nuốt tạo nhu động TQ thông qua trung tâm nuốt hành não Sau loạt co bóp từ hầu qua thân TQ xuống thắt TQ Có phối hợp chặt chẽ vùng hạ hầu, sụn nhẫn, thắt vân TQ thông qua cung phản xạ trung tâm nuốt Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên loạt nhu động trơn 2/3 TQ, sóng nhu động lan tới vận tốc 3-5cm/giây Nhu động tiên phát trung tâm nuốt, nhu động thứ phát căng chỗ TQ thức ăn, nước uống - Cơ thắt thực quản: có vai trị ngăn trào ngược dày vào TQ Cơ thắt TQ có tác dụng trì vùng áp lực cao áp lực dày từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn có tăng áp lực ổ bụng Khi nuốt, thắt giãn khoảng giây, kéo dài 3-5 giây, giãn toàn thắt TQ cho phép thức ăn qua thắt cách dễ dàng Trương lực co phụ thuộc vào chế hoạt động dọc Chức 47 3.9.2 Các tổn thương phối hợp mô bệnh học - Trong 36 bệnh nhân bị bệnh Barrett, số có tổn thương trào ngược chiếm tỷ lệ cao (61,1%), thứ đến tổn thương viêm thực quản với 41,7% - Tỷ lệ có tổn thương loạn sản gặp 16,7%, không gặp trường hợp ung thư thực quản Tỷ lệ tổn thương phối hợp thể bảng 3.13 Bảng 3.13 Các tổn thương phối hợp với bệnh Barrett Hình thái Viêm thực quản GERD Loạn sản độ thấp Loạn sản độ cao Trợt nông Loét Viêm dày Số BN (n) 15 22 28 14 Tỷ lệ % 41,7 61,1 13,9 2,8 77,8 2,8 38,9 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tổn thương phối hợp với Barrett 3.9.3 Đối chiếu hình ảnh nội soi với mô bệnh học - Tỷ lệ bệnh nhân Barrett có viêm đơn qua chẩn đốn MBH có tỷ lệ cao gấp 2,5 lần nội soi, tương tự tỷ lệ bệnh nhân có GERD mô bệnh học so với nội soi Sự khác biệt có ý nghĩa với p= 0,01 48 - Tỷ lệ phát dị sản ruột nội soi có 22,2% so với chẩn đốn mơ bệnh học.Sự khác biệt có ý nghĩa với p= 0,001 - Các tổn thương viêm trợt nơng có khác biệt khơng có ý nghĩa với p = 0,5 Bảng 3.14 Đối chiếu hình ảnh nội soi với mơ bệnh học Tổn thương Không viêm (n) Viêm đơn (n) GERD (n) Loét (n) Trợt nông (n) DSR (n) Nội soi 25 Mô bệnh học 15 22 28 36 3.9.4 Tình trạng nhiễm HP Bảng 3.15.Tình trạng nhiễm HP bệnh nhân Barrett BN Barrett Số bệnh nhân Tỷ lệ % HP (-) 32 88,9 HP (+ ) 11,1 Nhiễm HP Tổng số 36 100,0 Nhận xét: Trong số 36 bệnh nhân bị bẹnh Barrett, có 11,1% trường hợp thấy HP, khác biệt nhóm có khơng có HP có ý nghĩa với p= 0.005 Chương BÀN LUẬN 4.1 Về phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới Trong tổng số 36 BN bị bệnh Barrett, tỷ lệ bệnh nhân nhóm tuổi 5059 60-69 cao (tương ứng 27,8% 22,2%) Nhóm tuổi 30-39; 4049  70 có tần suất bệnh gần tương đương (lần lượt 16,7%; 19,4% 49 13,9%) Chúng không gặp trường hợp bệnh Barrett tuổi 455 tuổi [6] Như vậy, hầu hết nghiên cứu giới cho bệnh Barrett gặp nhiều người lớn tuổi (tuổi trung niên), gặp trẻ em Kết nghiên cứu phù hợp với nhận định Theo chúng tôi, bệnh gặp nhiều lứa tuổi trung niên Barrett thực quản có nguyên chủ yếu từ tổn thương bệnh trào ngược dày- thực quản Khi có biểu trào ngược dày- thực quản hình thành bệnh Barrett trình kéo dài nhiều năm Trong trình này, tác động lâu dài dịch vị có pH thấp (