®Æt vÊn ®Ò 1 ®Æt vÊn ®Ò BÖnh t©m thÇn ph©n liÖt lµ mét bÖnh lo¹n thÇn nÆng tiÕn triÓn m¹n tÝnh, lµm suy gi¶m nÆng nÒ c¸c chøc n¨ng t©m thÇn BÖnh nguyªn, bÖnh sinh cña bÖnh vÉn cha ®îc hiÓu biÕt râ rµn[.]
1 đặt vấn đề Bệnh tâm thần phân liệt bệnh loạn thần nặng tiến triển mạn tính, làm suy giảm nặng nề chức tâm thần Bệnh nguyên, bệnh sinh bệnh cha đợc hiểu biết râ rµng Theo Tỉ chøc Y tÕ ThÕ giíi (2002), tỷ lệ ngời mắc bệnh tâm thần phân liệt chiếm khoảng 0,48 - 0,69% dân số năm 10 000 ngời dân từ 12 đến 60 tuổi có ngời mắc tâm thần phân liệt [12.], [32.] Tại Việt Nam theo Trần Viết Nghị cs tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt chiếm khoảng 0,3 - 1% dân số [8.] Những biểu bệnh gồm triệu chứng rối loạn t duy, nhận thức, cảm xúc, tri giác khó khăn viƯc giao tiÕp víi mäi ngêi xung quanh TriƯu chøng đặc trng bệnh biểu loạn thần nh hoang tởng, ảo giác số triệu chứng khác mà hậu tan rà sâu sắc nhân cách, sa sút trí tuệ ngời bệnh, làm họ trở thành gánh nặng cho gia đình xà hội Bệnh nhân tâm thần phân liệt có tỉ lệ thất nghiệp cao khả tự lập sống thấp so với ngêi b×nh thêng [4.], [7.], [23.] BƯnh bao gåm nhiỊu thể bệnh Trong thể bệnh, thể xuân thể nặng có tỉ lệ chẩn đoán cao tâm thần phân liệt, chiếm khoảng 16-17% [22.] Bệnh đợc c trng tan dà nghiêm trng ca nhân cách, triệu chứng âm tính tiến triển nhanh, đặc biệt cảm xúc cùn mòn mÊt ý chÝ ThĨ thường hay gỈp ë tuổi dậy trởng thành sớm (thng tui từ 15 đến 25 tuổi) [16.] ThĨ xu©n cịng thể có tỷ lệ nhập viện cao thể bệnh tâm thần phân liệt [1.], [17.] Việc điều trị bệnh tâm thần phân liệt nói chung thể xuân nói riêng gặp nhiều khó khăn, nguyên bệnh cha rõ ràng [6.], [12.], [46.] Trên giới, đà có nhiều công trình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tâm thần phân liệt thể xuân Tuy nhiên, nớc cha có công trình nghiên cứu có hệ thống vấn đề Để hiểu rõ đặc điểm lâm sàng, góp phần nâng cao chất lợng chẩn đoán điều trị tâm thần phân liệt thể xuân, tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tâm thần phân liệt thể xuân " nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tâm thần phân liệt thể xuân Nhận xét kết điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt thể xuân nói Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Bệnh tâm thần phân liệt, lịch sử nghiên cứu phân loại 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu Bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) đợc nhà tâm thần học ngời Đức Griesinger mô tả lần vào kỷ XVIII với tên gọi "Sa sút tiên phát" (Primary dementia) Nhiều tác giả khác sau mô tả thể khác bệnh Nhà tâm thần học Pháp Morel B.A lần đà mô tả loại bệnh tâm thần ngời trẻ tuổi dẫn đến sa sút gọi Bệnh sa sút sớm (Démence précoce) Năm 1871 Hecker E mô tả thể bệnh gọi bệnh "Thanh xuân" (Hebephrenia) Năm 1874 Kahlbaum K.L gọi "Căng trơng lực" (Catatonia) [34.] Năm 1891 Korsakov S.S mô tả bệnh tâm thần phát triển cấp tính nh bệnh độc lập gọi "Dysnoia" Về mặt lâm sàng, bệnh Dysnoia có nhiều nét phù hợp với bệnh TTPL phát triển cấp tính [17.] Năm 1893 Magnan (Pháp) gọi bệnh "Hoang tởng mạn tính" (Délire chronique) [10.] Năm 1898 Emil Kraepelin, đà thống thể bệnh độc lập tác giả thành bệnh sa sút sớm (Dementia precox) Năm 1911 Bleuler D.E, nhà tâm thần học Thuỵ Sỹ đa kết luận bệnh, theo ông chất chủ yếu bệnh chia cắt mặt hoạt động tâm thần gọi bệnh Bệnh TTPL, tên gọi nhanh chóng đợc chấp nhận rõ chất rối loạn bệnh mà tác giả trớc cha nhận thấy [34.] Tại hội nghị quốc tế bệnh TTPL năm 1932, vấn đề TTPL "lành tính" đà đợc nhà tâm thần ý đến, việc phân định ranh giới bệnh TTPL thật với hội chứng bệnh có tính chất giống phân liệt đà đợc đề cập [10.] Việc nghiên cứu TTPL có bớc tiến dài Schneider K (1939) đà nêu loạt triệu chứng hàng đầu đặc trng cho bệnh TTPL có giá trị chẩn đoán bệnh nh: hoang tởng bị chi phối, ảo bình phẩm, t bị phát [16.] Trong tâm thần học giới đà tồn nhiều quan điểm bệnh TTPL Có quan điểm không coi bệnh TTPL bệnh lý độc lập mà phản ứng TTPL phát sinh tác động khác Nghĩa bệnh TTPL mà có ngêi bƯnh TTPL [4.] Nhng nh×n chung xu híng coi TTPL bệnh ngày đợc thừa nhận giới [5.] Chính thức từ năm 1968 bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 8, bệnh TTPL đợc xếp vào mục 29 mang mà số 295 Hiện tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL đợc nhà tâm thần học giới thống dựa chủ yếu vào triệu chứng hàng đầu Schneider K bệnh TTPL đợc xếp chơng F2 mục F20 bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10/1992) 1.1.2 Lịch sử phân loại Có khác nhiều trờng phái việc phân loại bệnh TTPL: Snejnhepxki A.V (1980) ®· chia TTPL thĨ tiÕn triển: thể tiến triển liên tục (TTPL thể hạt nhân), thể tiến triển chu kỳ thể tiến triển Tác giả cho rằng, kết cục cuối bệnh tâm thần phân liệt giống cha công nhận TTPL thể di chứng [4.] Cho đến năm 1968 bảng phân loại bệnh quốc tế (ICD - 8) lần TTPL đà đợc nhà tâm thần học đa vào đợc xếp mà số 295 gồm mục từ 295.0 295.9 Tại bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ (1972) TTPL đợc xếp vào mục 295 với mà số thể bệnh từ đến Song song với bảng phân loại bệnh quốc tế, Hội Tâm thần học Hoa Kỳ bảng phân loại rối loạn tâm thần (DSM) chi tiết có nhiều điểm khác so với bảng phân loại bệnh quốc tế Tại bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (1992) TTPL đợc xếp vào mục F 20 từ mà đến (ICD - 10) DSM - IV (1994) TTPL đợc xếp vào mục 295, hai hệ thống phân loại số tiêu chuẩn chẩn đoán nh: thời gian tồn triệu chứng để chẩn đoán, tiêu chuẩn loại trừ đề cao giá trị triệu chứng dơng tính nh hoang tởng, ảo giác đà đợc tác giả trọng thống chẩn đoán bệnh [4.], [27.] 1.2 Các giả thuyết bệnh nguyên, bệnh sinh Bệnh tâm thần phân liệt đà đợc biết đến từ lâu nhng bệnh nguyên, bệnh sinh cha đợc sáng tỏ Năm 1911, kể từ Bleuler E đa thuật ngữ Tâm thần phân liệt (schizophrenia), tác giả quan niệm có nhóm bệnh tâm thần phân liệt, vấn đề bệnh sinh TTPL đợc quan tâm Tuy vậy, cha có nhóm giả thuyết giải thích đợc cách khởi phát đa dạng dao động lớn triệu chứng lâm sàng Có số giả thut vỊ u tè di trun, sù thay ®ỉi cÊu trúc chức nÃo, sinh hóa nÃo, yếu tố tâm lý xà hội, [1.], [4.] 1.2.1 Giả thuyết di truyền học Những quan niệm di truyền TTPL đợc Morel B nêu từ năm 1857, ông cho bệnh "Mất trí sớm" phát sinh sở suy đồi di truyền Kamann F.J (1938) cho thấy 16,4% mắc bệnh TTPL bố mẹ bị bệnh 61,8% bị TTPL hai bố mẹ bị bệnh [4.] Kết số nghiên cứu thấy ngời sinh đôi trứng, tỷ lệ mắc bệnh TTPL 86,2%, ngời sinh đôi khác trứng 16,4% Những trẻ sinh đôi trứng sống xa tỷ lệ 91% Tuy nhiên, nhiều ngời bị bệnh TTPL gia đình thành viên bị bệnh Vấn đề di truyền bệnh TTPL rõ ràng, song bệnh gen đơn độc gây không hợp lý, mà tổ hợp nhiỊu gen g©y bƯnh [3.] Theo Saarma M.IU (1974), TTPL kết tác động tơng hỗ yếu tố bên yếu tố di truyền 50% sè bƯnh nh©n TTPL cã u tè di trun chiÕm u thế, 40% yếu tố tác động bên ngoài, 10% có cân yếu tố Tienari (1938) cho vai trò yếu tố di truyền chủ yếu [1.], [6.], [12.] 1.2.2 Giả thuyết bệnh lý thần kinh Nhiều nghiên cứu gần phơg tiện kỹ thuật đại ngời ta đà phát nhiều bất thờng thần kinh bệnh nhân TTPL, bao gồm bất thờng thần kinh chất dẫn truyền thần kinh vỏ nÃo, vùng đồi nÃo thân nÃo Teo nÃo dấu hiệu hay đợc nhận thấy, đặc biệt bệnh nhân TTPL mÃn tính [3.] 1.2.3 Các giả thuyết sinh hoá Giả thuyết rối loạn chuyển hóa dopamine đợc ý chế gây nên triệu chứng bệnh TTPL Nhiều tác giả nhận thấy có rối loạn hoạt động hệ thống Dopaminergic (DA) ë n·o cđa c¸c BN TTPL bao gåm: - Sự giải phóng nhiều dopamin màng trớc sináp - Tăng tiếp nhận dopamin màng sau sináp - Tăng tính nhạy cảm thụ cảm thể tiếp nhận dopamin [31.] Các tác giả thấy thuốc an thần kinh làm giảm hoạt tính thụ thể dopamin làm giảm triệu chứng bệnh [9.] Song song víi hƯ DA, HƯ tiÕt seretonin (5HT) trung ơng có liên quan đến triệu chứng bệnh Hệ serotonin có chức kiểm soát tổng hợp DA thân tế bào giải phóng DA trớc sinap neuron hệ DA Nhìn chung, seretonin øc chÕ gi¶i phãng DA Trong bƯnh TTPL ngời ta nhận thấy cân hệ tiết dopamin seretonin trung ơng có vai trò định đến triệu chứng bệnh TTPL [9.] 1.2.4 Giả thuyết rối loạn cấu trúc chức nÃo Nhiều công trình nghiên cứu cấu trúc nÃo bệnh nhân bị bệnh TTPL nhận thấy có rối loạn cấu trúc vùng trán, chẩm, đỉnh giảm kích thớc trớc sau nÃo Các thay đổi bao gồm giÃn rộng nÃo thất bên nÃo thất ba, giảm thể tích vỏ nÃo, giảm thể tích thùy thái dơng đồi thị, bất thờng cấu trúc hồi hải mÃ, cấu trúc tế bào vùng trớc trán VÊn ®Ị ®iƯn n·o ®å (EEG) TTPL: Devis P (1942) thấy EEG bệnh nhân TTPL có 61% giảm biên độ nhịp alpha Ganguli R cs (1986), nhịp delta giảm Những bệnh nhân có triệu chứng âm tính nặng nhịp delta giảm nhiều Scarone S.X (1987), rối loạn nhịp alpha TTPL chủ yếu bán cầu trái bệnh nhân TTPL thể xuân, paranoid nhịp beta tăng bán cầu u (với bệnh nhân mạn tính) bệnh nhân cấp tính nhịp beta tăng bán cầu ngợc lại [48.] Một số nghiên cứu khác huyết động học nÃo bệnh nhân TTPL cho thấy giảm lu lợng máu vào vỏ nÃo thùy trán bên [1.], [47.] 1.2.5 Một số giả thuyết khác Ngoài số giả thuyết yếu tố tâm lý, xà hội, yếu tố nhiễm khuẩn sau đẻ, mùa sinh, vai trò yếu tố miễn dịch đợc đề cập đến nhng nhìn chung cha đủ sở để giải thích chế gây bệnh TTPL [12.], [29.] Nh giả thuyết giải thích đợc tõng khÝa c¹nh cđa bƯnh TTPL Do vËy, bƯnh sinh TTPL bí ẩn cha có nguyên nhân đợc coi lµ ngn gèc cđa bƯnh vµ nh Reynolds G.P (1987) đà kết luận: hoàn toàn xây dựng đợc giả thuyết bệnh TTPL đà không đồng [45.] 1.3 Đặc điểm lâm sàng chung TTPL Các triệu chứng lâm sàng bệnh TTPL vô phong phú, phức tạp biến đổi mặt hoạt động tâm thần Nhng đa số tác giả ®Ịu thèng nhÊt chia lµm nhãm triƯu chøng chÝnh là: triệu chứng âm tính triệu chứng dơng tính [1.], [12.], [48.] 1.3.1 Các triệu chứng âm tính: Sự tiêu hao, mát hoạt động tâm thần sẵn có, tính chất toàn vẹn, tính thống hoạt động tâm thần Theo Bleuler P.E (1911) triệu chứng âm tính tảng trình phân liệt, đợc thể tính tự kỷ giảm sút tâm thần [1.], [4.], [12.] 1.3.1.1 Tính tự kỷ Là hậu phát triển đến mức độ cao tính thiếu hoà hợp, bật tính dị kỳ khó hiểu, khó thâm nhập Ngời bệnh xa rời thực tại, cắt đứt với giới bên ngoài, quay vào giới nội tâm với quy luật tự nhiên xà hội ... tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tâm thần phân liệt thể xuân " nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tâm thần phân liệt thể xuân Nhận xét kết điều trị bệnh nhân tâm thần. .. tâm thần phân liệt thể xuân nói 3 Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Bệnh tâm thần phân liệt, lịch sử nghiên cứu phân loại 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu Bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) đợc nhà tâm thần học... liệt thể trầm cảm sau phân liệt (F20.4) Tâm thần phân liệt thể di chứng (F20.5) Tâm thần phân liệt thể đơn (F20.6) Các thể tâm thần phân liệt khác (F20.8) Gồm: TTPL thể loạn cảm giác thể Rối