Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một trong những nguyên nhân gây tàn tật và tử vong hàng đầu trên toàn thế giới, dẫn đến gia tăng gánh nặng về kinh tế xã hội1. Các nghiên cứu (NC) dịch tễ học ước tính số ca mắc COPD trên thế giới ước tính khoảng 251 triệu (2016) và số ca tử vong là 3,15 triệu canăm. Tại Mỹ, COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 3 với chi phí điều trị lên tới trên 50 tỷ đô lanăm2. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ở người > 40 tuổi là 4,2% (2009)1. Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những nước phát triển, tỷ lệ mắc COPD được dự đoán sẽ còn tăng cao và ước tính đến năm 2030 có 5,8 triệu trường hợp tử vong hàng năm do COPD3. Đợt cấp COPD được xem như một biến cố nghiêm trọng trong diễn tiến tự nhiên của bệnh. Nó được đặc trưng bởi diễn biến xấu đi của triệu chứng COPD, dẫn đến việc điều trị cho bệnh nhân (BN) cần thay đổi so với thường ngày, ảnh hưởng trực tiếp đến tiến triển lâm sàng và chất lượng cuộc sống của BN COPD. Chi phí điều trị bệnh COPD, đặc biệt là đợt cấp vẫn đang là vấn đề lớn, trong đó kháng sinh chiếm phần lớn chi phí trong đợt điều trị. Xét nghiệm PCT có vai trò chính trong quyết định chỉ định sử dụng kháng sinh, tuy nhiên PCT chỉ thực hiện được ở những bệnh viện, trung tâm y tế các có trang bị máy phân tích miễn dịch hoàn toàn tự động của Roche phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang. Vì vậy, ở những cơ sở y tế không triển khai được hoặc bệnh nhân không đủ điều kiện để xét nghiệm PCT, để đánh giá tình trạng nhiễm trùng, bác sĩ thường sử dụng các yếu tố như: Sốt, chỉ số bạch cầu, Xquang phổi.
SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP COPD TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2021-2022 Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Đình Sơn Vinh, 2022 SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP COPD TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2021-2022 Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Đình Sơn Cộng sự: Nguyễn Thị Thủy Vũ Đình Bá Vinh, 2022 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASTS Chương trình theo dõi kháng kháng sinh BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Cs Cộng ECDC Trung tâm phòng chống bệnh tật Châu Âu KS Kháng sinh NC Nghiên cứu NK Nhiễm khuẩn PCT Pro-calcitonin TB Trung bình VK Vi khuẩn WHO Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ……………………… ………………….………………… Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.2 Sử dụng kháng sinh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.3 Một số dấu hiệu liên quan đến nhiễm trùng bệnh nhân đợt cấp COPD ………………………………………………………………………7 1.4 Trên giới Error! Bookmark not defined Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 133 2.1 Đối tượng nghiên cứu 133 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 133 2.3 Thiết kế nghiên cứu 133 2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 144 2.5 Các biến số nghiên cứu 144 2.6 Công cụ thu thập số liệu 155 2.7 Các khái niệm nghiên cứu 155 2.8 Phương pháp xử lý số liệu 166 2.9 Sai số cách khắc phục 166 2.10 Vấn đề y đức nghiên cứu khoa học 166 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 177 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 177 3.2 Một số yếu tố liên quan đến số Procalcitonin (PCT) 221 Chương BÀN LUẬN 244 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 244 4.2 Một số yếu tố liên quan đến số PCT 288 KẾT LUẬN 31 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 31 Một số yếu tố liên quan đến số PCT 31 KIẾN NGHỊ 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHIẾU ĐIỀU TRA SỐ LIỆU DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi đối tượng 17 Bảng 3.2 Số lần nhập viện năm 19 Bảng 3.3 Các triệu chứng 19 Bảng 3.4 Đặc điểm triệu chứng ho, khạc đờm 19 Bảng 3.5 Số lượng phân nhóm bạch cầu 20 Bảng 3.6 Số lượng bạch cầu trung tính 20 Bảng 3.7 Chỉ số procalcitonin 20 Bảng 3.8 Đặc điểm Xquang phổi 21 Bảng 3.9 Số lượng bạch cầu lúc vào viện với PCT 21 Bảng 3.10 Bạch cầu trung tính lúc vào viện với số PCT 22 Bảng 3.11 Hình ảnh viêm phổi Xquang phổi với số PCT 23 Bảng 3.12 Sốt với số PCT 23 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nhóm tuổi 17 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm giới 18 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ tiền sử hút thuốc 18 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ mối liên quan bạch cầu lúc vào viện với PCT 22 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nguyên nhân gây tàn tật tử vong hàng đầu toàn giới, dẫn đến gia tăng gánh nặng kinh tế xã hội1 Các nghiên cứu (NC) dịch tễ học ước tính số ca mắc COPD giới ước tính khoảng 251 triệu (2016) số ca tử vong 3,15 triệu ca/năm Tại Mỹ, COPD nguyên nhân gây tử vong đứng thứ với chi phí điều trị lên tới 50 tỷ la/năm2 Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh người > 40 tuổi 4,2% (2009)1 Với gia tăng tỷ lệ hút thuốc nước phát triển già hóa dân số nước phát triển, tỷ lệ mắc COPD dự đoán cịn tăng cao ước tính đến năm 2030 có 5,8 triệu trường hợp tử vong hàng năm COPD3 Đợt cấp COPD xem biến cố nghiêm trọng diễn tiến tự nhiên bệnh Nó đặc trưng diễn biến xấu triệu chứng COPD, dẫn đến việc điều trị cho bệnh nhân (BN) cần thay đổi so với thường ngày, ảnh hưởng trực tiếp đến tiến triển lâm sàng chất lượng sống BN COPD Chi phí điều trị bệnh COPD, đặc biệt đợt cấp vấn đề lớn, kháng sinh chiếm phần lớn chi phí đợt điều trị Xét nghiệm PCT có vai trị định định sử dụng kháng sinh, nhiên PCT thực bệnh viện, trung tâm y tế có trang bị máy phân tích miễn dịch hồn tồn tự động Roche phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang Vì vậy, sở y tế không triển khai bệnh nhân không đủ điều kiện để xét nghiệm PCT, để đánh giá tình trạng nhiễm trùng, bác sĩ thường sử dụng yếu tố như: Sốt, số bạch cầu, Xquang phổi Các thống kê Khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện đa khoa TP Vinh cho thấy COPD bệnh lý hay gặp hầu hết BN có định dùng KS với chi phí điều trị cao Để nâng cao hiệu điều trị phác đồ điều trị hợp lý, thực đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan bệnh nhân đợt cấp COPD bệnh viện đa khoa thành phố vinh năm 2021-2022" với mục tiêu chính: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân COPD đợt cấp điều trị Khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh Một số yếu tố liên quan đến số Procalcitonin bệnh nhân đợt cấp COPD Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.1 Định nghĩa 1.1.1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) bệnh hơ hấp phổ biến phịng điều trị Bệnh đặc trưng triệu chứng hô hấp dai dẳng giới hạn luồng khí, hậu bất thường đường thở và/hoặc phế nang thường phơi nhiễm với phân tử khí độc hại, khói thuốc lá, thuốc lào yếu tố nguy chính, nhiễm khơng khí khói chất đốt yếu tố nguy quan trọng gây COPD Các bệnh đồng mắc đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh1 1.1.1.2 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Hiện có nhiều định nghĩa đợt cấp COPD Các định nghĩa sử dụng bao gồm: - Theo Anthonisen cộng (Cs) (1987): “Đợt cấp COPD biểu ba triệu chứng chính, bao gồm: Khó thở tăng, số lượng đờm tăng đờm nhầy mủ”4 - Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ Hội Hô hấp châu Âu (American Thoracic Society/ European Respiratory Society - ATS/ERS) (2004): “Đợt cấp COPD thay đổi cấp tính triệu chứng ho, khó thở và/hoặc khạc đờm diễn biến hàng ngày đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày BN”5 - Theo định nghĩa Chiến lược toàn cầu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) (2018): “Đợt cấp COPD tình trạng cấp tính làm nặng thêm tình trạng hơ hấp BN địi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị thường ngày BN COPD”6 25 4.1.2 Đặc điểm tiền sử 4.1.2.1 Tiền sử hút thuốc Theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm giới có 5,4 triệu người chết hút thuốc chủ động khoảng 600.000 người chết hút thuốc thụ động Hút thuốc yếu tố nguy hàng đầu COPD, 20 - 25% người hút thuốc xuất triệu chứng COPD tương lai Người hút thuốc bị COPD cao gấp 10 lần so với người không hút thuốc Việt Nam nước có tỷ lệ nam giới hút thuốc cao giới với >50% nam giới trưởng thành hút thuốc Tỷ lệ nữ hút thuốc thấp, chiếm 1,4% nữ giới trưởng thành Kết điều tra thực trạng hút thuốc người trưởng thành Việt Nam cho thấy có tới 23,8% người trưởng thành (tương đương 15,3 triệu) người hút thuốc (48,6% nam, 51,4% nữ), tỷ lệ sử dụng thuốc nam giới nước ta đứng 13 nước có tỷ lệ hút thuốc cao giới29 Theo kết NC tỷ lệ hút thuốc chiếm 87,9% NC tác giả khác cho thấy tỷ lệ hút thuốc cao, Nguyễn Mạnh Thắng (2017) ghi nhận nam giới 100% hút thuốc28, tác giả Trần Việt Hùng tỉ lệ hút 96,7%26 Như vậy, nói phần lớn BN có tiền sử hút thuốc hút thuốc yếu tố nguy hàng đầu dẫn đến COPD Từ sau việc điều trị đợt cấp COPD việc điều trị dự phòng, tư vấn cai thuốc lá, thuốc lào biện pháp đơn giản mà hữu hiệu, cần quan tâm trọng 4.1.2.2 Tiền sử số lần nhập viện Tỷ lệ nhập viện 2-3 lần/ năm chiếm tỷ lệ cao 75,8% COPD vào viện đợt cấp, liên quan đến chế độ dùng thuốc thay đổi thời tiết, đặc biệt khơng khí lạnh 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng 4.1.3.1 Dấu hiệu sốt Đối tượng NC nhập viện có triệu chứng sốt chiếm (77,6%), kết 26 NC cao so với Nguyễn Mạnh Thắng (2017) ghi nhận tỷ lệ sốt 28,4%28, cao so với Trần Viết Hùng (2020) 16,7%26 4.1.3.2 Triệu chứng Trong đợt cấp COPD, BN xuất dấu hiệu tiền triệu khó thở, đau họng, cảm lạnh, ho tăng lên nhiều giai đoạn ngắn, lại xảy BN COPD vốn có khó thở từ trước nên BN dễ bỏ qua không khám bác sĩ Chỉ đến triệu chứng rõ ràng: BN vừa khó thở lên nhiều, vừa khạc đờm tăng, đờm hóa mủ khám Bởi vậy, dựa theo phân loại đợt cấp Anthonissen, BN hướng dẫn quản lý tốt họ khám có khó thở tăng, có số lượng đờm tăng lên hay có triệu chứng đờm hóa mủ, kể số lượng đờm Từ giảm số BN vào viện mức độ nặng, BN phát sớm kết điều trị tốt hơn, tiên lượng tốt hơn, góp phần kéo dài sống nâng cao chất lượng sống Khó thở triệu chứng điểm mức độ nặng đợt cấp COPD theo phân loại Anthonisen dấu hiệu thường gặp khiến BN phải nhập viện Nếu nguyên nhân viêm nhiễm cấp tính đường hơ hấp, bệnh nhân thường có giai đoạn khởi phát kèm số dấu hiệu sốt, khạc đàm Tuy nhiên BN có bệnh tim mạch đồng mắc, khó thở cấp tính, đột ngột mà khơng có dấu hiệu viêm nhiễm đường hơ hấp, cần phải lưu ý nguyên nhân suy tim cấp hội chứng mạch vành cấp, đợt bù cấp suy tim mạn, tăng huyết áp, tâm phế cấp Trong NC chúng tơi, khó thở chiếm tới 96,6% trường hợp Kết phù hợp với số tác Nguyễn Mạnh Thắng (2017) có tỷ lệ khó thở 97%28, Trần Viết Hùng (2020) có tỷ lệ khó thở 98,3%26 Kết cho thấy khó thở triệu chứng lúc gặp COPD, đặc biệt đợt cấp 93,1% BN chúng tơi vào viện đợt cấp có ho, số có 79,4% ho khạc đờm mủ (đờm đục, vàng, xanh), 20,6% ho 27 khan đờm trắng 4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 4.1.4.1 Công thức máu Số lượng bạch cầu có liên quan đến tình trạng hút thuốc mức độ nặng COPD, yếu tố nguy giảm chức phổi chất lượng sống, đặc biệt BN COPD không hút thuốc sử dụng công thức bạch cầu dấu hiệu đánh giá nhiễm trùng đợt cấp COPD Qua NC chúng tơi có kết số lượng bạch cầu trung bình đợt cấp nhập viện 12,39 ± 4,39 G/L Các NC khác cho thấy tăng số lượng bạch cầu BN đợt cấp COPD: Trần Viết Hùng (2020) kết số lượng bạch cầu trung bình10,67 ± 4,32 G/L26 Nguyễn Thị Minh Khai, Trần Viết An (2016) kết bạch cầu máu đợt cấp nhập viện 11 G/L30 Số trường hợp có bạch cầu > 10 G/l chiếm tỷ lệ cao (55,2%) Kết tương tự với kết NC Nguyễn Mạnh Thắng (2017) số lượng bạch cầu trung bình đối tượng nghiên cứu là: 13,08 ± 4,25 G/l, số bạch cầu > 10 G/l chiếm 51,2%28 Trần Viết Hùng 41,6%26 4.1.4.2 Xquang phổi Trong đợt cấp COPD, định chụp X-quang phổi thực thường quy Giai đoạn đầu đa số bình thường, phim chụp thấy hình tăng đậm nhánh phế huyết quản Trong NC chúng tơi BN có hình ảnh viêm phổi, chiếm tỉ lệ 51,6% Các tác giả khác ghi nhận kết khác hình ảnh X-quang phổi Trong kết nghiên cứu Nguyễn Mạnh Thắng (2017) vịm hồnh bậc thang, phẳng dẹt, hạ thấp chiếm (69,4%), hình phổi bẩn chiếm (59,7%), phổi tăng sáng chiếm (44%), tim hình giọt nước chiếm (26,9%), dày thành phế quản (23,9%), có bệnh nhân tim to tồn chiếm (1,5%)28 28 4.1.4.3 Procalcitonin Nồng độ PCT trung bình chúng tơi lúc vào viện 0,621 ± 1,421 Các NC khác cho thấy nồng độ PCT trung bình đợt cấp COPD tương tự nghiên cứu Huỳnh Trung Nghĩa nghiên cứu 67 trường hợp COPD có PCT trung bình 1,21±0,86 ng/ ml31 cao NC chúng tôi, tương tự nghiên cứu Zhu 1,34±0,722 Nghiên cứu Falsey có PCT trung bình đợt cấp 0,39±2,22 ng/ml32 thấp NC So sánh với NC Dejie Gao (2017) mức độ PCT hs-CRP nhóm COPD nhóm chứng khỏe mạnh Nồng độ PCT huyết 20 BN COPD 2,07±5,57 ng/ml, nhóm chứng khỏe mạnh 0,21±0,17 ng/ml (p 0,5 ng/ml 4.2 Một số yếu tố liên quan đến số PCT 4.2.1 Số lượng bạch cầu máu Theo bảng 3.17 nồng độ PCT nhóm có BC > 10G/L có nồng độ PCT trung bình 1,087±1,976ng/ml cao so với nhóm BC ≤10 0,154±0,171 ng/ml, khác biệt có có ý nghĩa thống kê p cm bao quanh đường cong, viền mỏng) Các phát điển hình khác bao gồm mở rộng vùng trời sau màng cứng bóng tim hẹp Phổi bình thường tăng sáng thứ phát giảm nhu mô Trong số bệnh nhân bị viêm phế quản tắc nghẽn mạn tính, chụp X-quang phổi bình thường cho thấy gia tăng dấu hiệu mạch máu phế quản dày lên thành phế quản 4.2.3 Sốt Theo bảng 3.11 khơng nhận thấy mối liên quan procalcitonin với tỉ lệ tỷ lệ sốt Theo bảng 3.3 tỉ lệ bệnh nhân có sốt 77,6%, nhiên nghiên cứu nhận thấy mức độ sốt đối tượng từ nhẹ đến vừa Sốt đáp ứng thể với yếu tố nhiễm trùng yếu tố không nhiễm trùng Cũng nghiên cứu, bệnh nhân đợt cấp COPD phần lớn bệnh nhân mức độ nhẹ đến vừa, nên mức độ đáp ứng viêm thể ngưỡng cao Mặt khác, nhiễm trùng xảy ra, nồng độ PCT bắt đầu tăng 2-3h đạt mức cao 12-48h Thông thường, PCT tăng nhiều trường hợp nhiễm khuẩn nhiễm virus, mức độ tăng tương quan với mức độ nghiêm trọng nhiễm trùng Vì khơng 30 có mối liên quan tỉ lệ sốt với số Procalcitonin 31 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 58 bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện khoa Nội hồi sức bệnh viện đa khoa Tp Vinh, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Bệnh nhân đợt cấp phần lớn người cao tuổi (tuổi trung bình 71,88±8,44 tuổi, 87,9% độ tuổi >= 65 tuổi) - Tỷ lệ nam chiếm đa số 89,3% - Tỷ lệ bệnh nhân có hút thuốc 87,9% - Các triệu chứng bao gồm: Khó thở (96,6%), ho (93,1%), khạc đờm (89,7%) - Trong số 58 đối tượng ho có đờm 79,4% số bệnh nhân ho khạc đờm mủ (đờm đục, vàng, xanh), 20,6% ho khan đờm trắng - Số lượng bạch cầu trung bình 12,39±4,37 G/L, có 55,2% trường hợp có bạch cầu tăng (>10G/L) - Nồng độ PCT trung bình nhóm nghiên cứu 0,621±1,421 ng/ml, Có 70,7% có PCT trung bình