BỆNH ĐAU THẦN KINH TỌA

a/. Chức năng thần kinh cao cấp: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tập trung chú ý, phối hợp tốt khi đến khám, trí nhớ tốt. b/. Tư thế dáng bộ: dáng lưng không thẳng, hơi khom về trước do đau. c/. 12 đôi dây thần kinh sọ não: Chưa phát hiện bất thường. d/. Thần kinh vận động : Cơ nhão, chân phải đau, di chuyển chậm. 8/. Các cơ quan khác : Thần kinh cảm giác, dấu màng não... không phát hiện bất thường.

BỆNH ÁN : BỆNH ĐAU THẦN KINH TỌA I/ HÀNH CHÁNH : 1/ Họ tên bệnh nhân : Huỳnh Thị Vui 2/ Sinh năm : 1952 3/ Giới : Nữ 4/ Nghề nghiệp : Nội trợ 5/ Dân tộc : Kinh 6/ Địa : Lương Phi, huyện Tri Tôn, tỉnh An Giang 7/ Ngày khám bệnh lúc : 03/08/2019 Ngày làm bệnh án : 03/08/2019 Thuận tay : (P) II/ CHUYÊN MÔN: A/ Y HỌC HIỆN ĐẠI : I/ LÝ DO VÀO VIỆN : -Bệnh nhân đến khám tuần đau lưng khơng cúi gập xuống II/ BỆNH SỬ : -Bệnh nhân khai : Cách tuần cúi khiêng bao gạo 50kg, xong đứng dậy khơng được, lưng đau nhói ngang vùng thắt lưng, khó khăn cúi gập, di chuyển đau tăng, ho đau -Chân phải tê rần kiến bò, cảm giác nóng rát -Tưởng bị cụp xương sống nên sữa, nắn chỉnh ông Thầy quen Kết giảm đau chút Mấy ngày khó xoay trở, di chuyển khó khăn III/ TIỀN SỬ : +Bản thân : Nội khoa : Không đái tháo đường, không bệnh lý mạch vành, không tai biến mạch máu não Ngoại khoa : Chưa mổ chấn thương sọ não Thói quen sinh hoạt : Thích ăn mặn, khơng ăn béo Dị ứng : Chưa phát Tính tình hịa nhã +Gia đình : Chưa ghi nhận IV/ KHÁM BỆNH : 1/ Toàn thân : Lúc ngày 04/08/2019 Sinh hiệu : +Mạch : 66 lần/P Nhịp thở : 18 lần/P Huyết áp : 110/70mmHg +Nhiệt độ : 37OC Chiều cao : 1m60 Cân nặng : 46kg Tỉnh táo, tiếp xúc tốt thể trạng bình thường, BMI = 22 Không xuất huyết da niêm, không hạch ngoại biên Sắc da bình thuờng 2/ Các phận : *Đầu, mặt, cổ : Đầu cân đối, không u cục, tuyến giáp bình thường, tĩnh mạch cổ khơng nổi, mạch cảnh đập bên, không âm thổi *Vùng ngực : Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở, khơng hình dạng bất thường, khơng co kéo hô hấp phụ, ngực không dâú mạch Rung bên, rì rào phế nang êm dịu, khơng ran Không dấu nảy trước ngực, mỏm tim liên sườn V, đường trung địn (T), khơng âm bất thường vùng tim *Vùng bụng : Bụng đều, đối xứng, không chướng, khơng lõm, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng u cục, không sẹo mổ, di động theo nhịp thở Bụng mềm, ấn không đau, không u cục, gan lách không sờ chạm *Cơ xương khớp : Cột sống không gù vẹo, khớp khơng sưng, khó cúi gập, di chuyển chậm *Khám dinh dưỡng : Da niêm tươi nhuận, không dấu hiệu suy dinh dưỡng *Khám thần kinh : a/ Chức thần kinh cao cấp: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tập trung ý, phối hợp tốt đến khám, trí nhớ tốt b/ Tư dáng bộ: dáng lưng không thẳng, khom trước đau c/ 12 đôi dây thần kinh sọ não: Chưa phát bất thường d/ Thần kinh vận động : Cơ nhão, chân phải đau, di chuyển chậm 8/ Các quan khác : Thần kinh cảm giác, dấu màng não… khơng phát bất thường 3/ Tóm tắt kết cận lâm sàng: Triệu chứng : Bệnh nhân nữ đến khám đau thắt lưng khiêng nặng, hướng lan xuống mơng, mặt sau đùi đến ngón chân bên phải, ngủ dậy cảm giác tê rần vùng lưng, khó di chuyển, khơng cúi gập khơng đau, đau tăng vận động Triệu chứng thực thể : Dấu nhấn chuông (+), Laseque 60 O (+), dấu Bonnet (+), dấu Valleix (+) -Chẩn đoán sơ : Đau thần kinh tọa L5 trái -Đề nghị cận lâm sàng : Chụp RMI -Kết CLS: Đọc kết ngày 03/08/2019 Gay thắt lưng đốt sống L4-L5 4/ Chẩn đoán : Đau thần kinh tọa dây L4-L5 trái lan xuống chân phải chèn ép thần kinh B/ Y HỌC CỔ TRUYỀN: I/ Vọng chẩn : Mô tả tinh thần : Tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da mặt, móng tay chân nhuận, Dáng khom, trước đau Chất lưỡi chắc, rêu lưỡi vàng II/ Văn chẩn : Mơ tả : Tiếng nói rõ, thở bình thường, khơng ho, khơng ợ, nất, thở khơng hơi, khơng phát mùi lạ III/ Vấn chẩn : Mô tả : Đau thắt lưng lan xuống mơng, mặt sau đù, đến ngón chân chân phải Đau dội sau khiêng nặng, đứng dậy đột ngột Đau nhói di chuyển, khó cúi gập Ngủ dậy cảm giác nóng rát, tê rần dọc theo chân Mồ bình thường IV/ Thiết chẩn : 1/ Xúc chân : Mơ tả : Lịng bàn tay, chân mát Kinh lạc chẩn : Ấn đau cự án L4+L5, điểm đường dây thần kinh tọa Hoàn khiêu, Thửa phù, Ủy Trung… +Mạch chẩn : Phù hỗn V/ TĨM TẮT TỨ CHẨN: Chứng tọa cột phong Vị trí tổn thương : Cột sống thắt lưng đốt sống L4+L5, dây thần kinh L5 Nguyên nhân : Bất nội ngoại nhân, ngoại nhân Bát cương : Lý hư nhiệt VI/ BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ : Do thấp trệ ứ tắc lâu ngày hóa nhiệt gây tắc trở kinh lạc Do khiêng nặng sai tư đứng dậy đột ngột tác động gây đau VII/ CHUẨN ĐỐN: Do thấp trệ ứ tắc lâu ngày hóa nhiệt gây tắc trở kinh lạc B/ ĐIỀU TRỊ : I/ Điều trị đơn YHCT: 1/ Pháp điều trị: Chú ý thế, giảm vận động, giảm làm nặng Tránh đứng lâu, ngồi lâu, nên nghỉ ngơi Vật lý trị liệu, châm cứu, thuốc 2/ Phương thuốc : *Tây y : Điều trị triệu chứng: -Thuốc giảm đau :Paracetamol -Thuốc kháng viêm : Hydrocortisone, Dexamethasone - Giảm tê : Mecobalamin -Giảm : Diazepam *Đông y : -Phép trị : Khu phong, nhiệt, hoạt huyết thông kinh lạc (thể phong thấp nhiệt ứ trệ) -Bài thuốc : Thấp khớp gia giảm Quế chi, thiên nhiên kiện : Tán hàn Mắc cở, lốt : Khu phong Cỏ xước, tổ phục linh : Trừ thấp Hà thủ ô, sinh địa : Lương huyết Sài đất : Thanh nhiệt III/ Chế độ dinh dưỡng nhà : Tiên Lượng : Nghỉ ngơi cách, sinh hoạt điều độ, không làm việc nặng, sai tư đứng đầu Giảm lại nhiều, ngồi nhiều chấn thương gây huyết ứ tắc kinh lạc Vật lý trị liệu : Nắm chỉnh cột sống thắt lưng L4-L5 Tập động tác eo, lưng bụng theo hướng dẫn kỹ thuật viên, vật lý trị liệu Châm cứu : Châm tả huyện bên đau : Thận du, Chí Thất, Đại trường du, Hồn khiêu, Thừa phù, Phong Thị, Ủy trung, Thừa sơn, A thị Châm hai bên nguyệt Dương lăng tuyền, Côn lôn BỆNH ÁN : BỆNH HEN I/ HÀNH CHÁNH : 1/ Họ tên bệnh nhân : Trần Thị Thu Hai 2/ Sinh năm : 1950 3/ Giới : Nữ 4/ Nghề nghiệp : Nội trợ 5/ Dân tộc : Kinh 6/ Địa : Ấp Tân Biên, xã An Nông, huyện Tịnh Biên, tỉnh An Giang 7/ Ngày khám bệnh lúc : 10h30’ ngày 13/08/2019 II/ CHUYÊN MÔN: A/ Y HỌC HIỆN ĐẠI : I/ LÝ DO VÀO VIỆN : -Bệnh nhân đến khám ngày liên tục đêm khó thở, người mệnh mỏi hay cảm, ho nhiều thở gấp, hâm hấp sốt chiều II/ BỆNH SỬ : -Bệnh nhân khai : Cách năm sau sinh tháng gia đình nghèo chị phải cắt lúa mướn dầm mưa nắng, phải làm việc nơi lạnh nên thường có ho kéo dài, người lạnh, hay đỗ mồ hôi, thường cảm, mua thuốc tây uống hết lại bị kéo dài -Mấy ngày trời trở lạnh nên thường ho đêm, lại khó thở có khị khè ngộp thổ khơng được, lại hâm hấp sốt III/ TIỀN SỬ : +Bản thân : Nội khoa : Không đái tháo đường, không bệnh lý mạch vành, không tai biến mạch máu não Ngoại khoa : Chưa mổ chấn thương sọ não Thói quen sinh hoạt : Thích uống nước nóng Dị ứng : Sợ gió, gặp lạnh rùng mình, mề đay Tính tình hịa nhã +Gia đình : Chưa ghi nhận IV/ KHÁM BỆNH : 1/ Toàn thân : Lúc ngày 14/08/2019 Sinh hiệu : +Mạch : 80 lần/P Nhịp Huyết áp : 110/70mmHg thở : 18 lần/P Chiều cao : 1m55 Cân nặng : +Nhiệt độ : 38,5OC 45kg Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng bình thường, BMI = 19 Không xuất huyết da niêm, không hạch ngoại biên Sắc da tái trắng 2/ Các phận : *Đầu, mặt, cổ : Đầu cân đối, không u cục, tuyến giáp bình thường, tĩnh mạch cổ khơng nổi, mạch cảnh đập bên, có tiếng khị khè cò cưa cổ họng *Vùng ngực : Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở, khơng hình dạng bất thường, không co kéo hô hấp phụ, ngực khơng dấu mạch Rung bên, rì rào phế nang giảm, ran rít vá ran ngáy hai bên phổi Không dấu nảy trước ngực, mỏm tim liên sườn V, đường trung địn (T), khơng âm bất thường vùng tim *Vùng bụng : Bụng đều, đối xứng, khơng chướng, khơng lõm, khơng tuần hồn bàng hệ, không u cục, không sẹo mổ, di động theo nhịp thở Bụng mềm, ấn không đau, không u cục, gan lách không sờ chạm *Cơ xương khớp : Cột sống khơng gù vẹo, khớp khơng sưng, nóng đỏ, không giới hạn vận động nhão *Khám dinh dưỡng : Da niêm tái trắng, có dấu hiệu suy dinh dưỡng *Khám thần kinh : a/ Chức thần kinh cao cấp: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tập trung ý, phối hợp tốt đến khám, trí nhớ tốt b/ Tư dáng bộ: Hay ho, khạc đàm c/ 12 đôi dây thần kinh sọ não: Chưa phát bất thường d/ Thần kinh vận động : Không phát bất thường 8/ Các quan khác : Thần kinh cảm giác, phản xạ, dấu màng não… không phát bất thường 3/ Tóm tắt kết cận lâm sàng: Bệnh nhân nữ đến khám khó thổ, ho đàm kèm sốt chiều 4/ Chẩn đoán : Hen suyễn dị ứng X-quang phổi, xét nghiệm máu, xét nghiệm đờm Đọc kết ngày 10/8/2019 Lúc lên hen thấy lồng ngực căng phồng, hai phế trường sáng khoảng liên sườn dãn rộng, xương sườn nằm ngang Xét nghiệm máu bạch cầu tăng nhẹ, tốc độ lắng máu tăng nhẹ Xét nghiệm đờm chứa nhiều bạch cầu toan Hen phế quản dị ứng B/ Y HỌC CỔ TRUYỀN: I/ Vọng chẩn : Mô tả tinh thần : Tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da mặt, tái trắng Móng tay chân trắng tái Lưỡi đỏ, rêu vàng khô II/ Văn chẩn : Mô tả âm : Tiếng nói nặng, nghẹt có đàm, thở khó, khị khè, kèm ho, khơng ợ, nấc, thở khơng hôi, tiếng ho ngắn yếu ớt, không phát mùi lạ III/ Vấn chẩn : Mơ tả : Sợ gío, sợ lạnh, mệt mỏi hay cảm, ớn lạnh, tự hãn Ho nhiều, thở gấp đờm, mơi họng khơ, sốt hâm hấp chiều IV/ Thiết chẩn : 1/ Xúc chân : Mơ tả : Lịng bàn tay, chân, tráng nóng Kinh lạc chẩn : Ấn đau phong trì, kiên tĩnh, phong môn, phế du, trung phủ Phúc chẩn : Không đau 2/ Mạch chẩn : Tế sác V/ TĨM TẮT TỨ CHẨN: Chứng tọa suyễn Vị trí tổn thương : Phong hàn phạm lý Nguyên nhân : Ngoại nhân, bất nội ngoại nhân Bát cương : Lý hư hàn VI/ BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ : Do phong hàn nhân tấu lý sơ hở xâm phạm phế kinh lại thêm lao lực làm khí huyết hao tổn nên hàn thử ôn dịch tà xâm nhập gây bệnh B/ ĐIỀU TRỊ : I/ Điều trị đơn YHCT: 1/ Pháp điều trị: Nghỉ ngơi giai đoạn sốt, ăn nhẹ đủ dinh dưỡng, uống nhiều nước Cách ly khỏi nguồn nhiễm khuẩn thứ phát 2/ Phương thuốc : *Tây y : Điều trị triệu chứng: -Thuốc giãn phế quản :Aminophylline, Theophylline 4,8% -Thuốc giãn dị ứng : Chlorpromazine -Thuốc kháng viêm : Hydrocortisone, Dexamethasone -Besrsrsta cường giao cảm : Ventoline, Adrenaline -Hỗ trợ hô hấp : Thở oxy thuốc long đờm *Đông y : -Phép trị : Bổ phế + định suyễn (Háo suyễn thể phế hư) -Bài thuốc : Sinh mạch tán gia vị (Phế âm hư): Đảng Mạch 16g 12g Sa sâm 12g sâm môn Ngũ vị Ngọc 6g Bối mẫu 12g 8g tử trúc III/ Chế độ dinh dưỡng nhà : -Nghỉ ngơi, ăn cháo gừng, hành (dùng nóng) -Đánh gió : Dầu gió, dầu cù là, dầu phong 10 -Nồi xơng với loại dược liệu có tinh dầu sả, bưởi, chanh kinh giới, chuối, vỏ quýt, ngũ trảo, bạc hà, tía tơ, tre -Châm cứu : Đại thùy, phong trì, phong long, phế du, liệt khuyết, ngoại quan, thiên đột, thái uyên, xích trạch, trung phủ -Hợp cốc giảm đau đầu : Ấn đường, thái dương, bách hội, tứ thần thông -Hạ sốt : Đại chùy, hợp cốc, khúc trì, phong trì -Ho hen : Xích trạch, thái un, đại chùy, phong trì, phế du, liệt khuyết ngoại quan, thiên đột, trung phủ, phong long, đảng trung 11 BỆNH ÁN : BỆNH NHIỄM TRÙNG TIỂU I/ HÀNH CHÁNH : 1/ Họ tên bệnh nhân : Nguyễn Thị Muối 2/ Sinh năm : 1965 3/ Giới : Nữ ... Giới : Nữ 4/ Nghề nghiệp : Nội trợ 5/ Dân tộc : Kinh 6/ Địa : Ấp Tân Biên, xã An Nông, huyện Tịnh Biên, tỉnh An Giang 7/ Ngày khám bệnh lúc : 10h30’ ngày 13/08/2019 II/ CHUYÊN MÔN: A/ Y HỌC HIỆN... dạng bất thường, không co kéo hô hấp phụ, ngực không dấu mạch Rung bên, rì rào phế nang giảm, ran rít vá ran ngáy hai bên phổi Không dấu nảy trước ngực, mỏm tim liên sườn V, đường trung địn... Bàng quang Ngun nhân : Nội nhân : Khí hóa bàn quang bị ứ trệ Ngoại nhân : Thấp nhiệt thừa tấu lý sơ hở xâm nhập gây bệnh Bát cương : Lý hư nhiệt VI/ BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ : Do khí hóa bàn quang bị