Bài viết Viêm túi thừa ruột thừa - tổn thương không u hiếm gặp của ruột thừa báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam có triệu chứng lâm sàng giống viêm ruột thừa cấp được phát hiện viêm túi thừa ruột thừa mắc phải bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 VIÊM TÚI THỪA RUỘT THỪA - TỔN THƯƠNG KHÔNG U HIẾM GẶP CỦA RUỘT THỪA Nguyễn Thị Vân Anh1, Lương Việt Bằng1, Phạm Văn Tuấn1, Nguyễn Thị Lam1, Nguyễn Mạnh Hùng1 TÓM TẮT 31 Đặt vấn đề: Viêm túi thừa ruột thừa cấp cứu ngoại khoa gặp với triệu chứng lâm sàng tương đối giống viêm ruột thừa cấp Tỷ lệ biến chứng vỡ viêm túi thừa ruột thừa cao đáng kể Bên cạnh đó, túi thừa thường thường xuất kèm theo u ruột thừa Giới thiệu ca bệnh: Chúng báo cáo trường hợp bệnh nhân nam có triệu chứng lâm sàng giống viêm ruột thừa cấp phát viêm túi thừa ruột thừa mắc phải xét nghiệm giải phẫu bệnh Bàn luận: Tỉ lệ gặp túi thừa ruột thừa gặp khoảng từ 0,004% đến 2,1%.1 Túi thừa chia làm hai loại túi thừa bẩm sinh túi thừa mắc phải với chế hình thành khác biệt Viêm túi thừa ruột thừa số đặc điểm lâm sàng khác với viêm ruột thừa cấp độ tuổi thường gặp cao hơn, thời gian diễn biến lâu hơn, triệu chứng đường tiêu hóa kèm theo,… Thành túi thừa mỏng dẫn đến tỉ lệ vỡ cao so với viêm ruột thừa cấp đơn Túi thừa ruột thừa thường kèm theo u ruột thừa.1 Kết luận: Viêm túi thừa ruột thừa bệnh gặp có số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác với viêm ruột thừa đơn Khoa Giải phẫu bệnh – Tế bào, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Vân Anh Email: vananhnc1@gmail.com Ngày nhận bài: 14.11.2022 Ngày phản biện khoa học: 13.11.2022 Ngày duyệt bài: 14.11.2022 Phát viêm túi thừa ruột thừa có ý nghĩa quan trọng lâm sàng tỉ lệ vỡ cao viêm ruột thừa cấp đơn thuần.2 Xét nghiệm giải phẫu bệnh đóng vai trị quan trọng chẩn đốn xác định loại trừ u kèm theo Từ khoá: túi thừa ruột thừa, viêm túi thừa ruột thừa, viêm ruột thừa SUMMARY APPENDICEAL DIVERTICULITIS – RARE NONNEOPLASTIC LESION OF APPENDIX Introduction: Appendicitis diverticulitis is a rare surgical emergency with symptoms similar to acute appendicitis It has a higher rate of perforation Case introduction: We report a case of appendiceal diverticulitis with typical clinical symptoms of acute appendicitis Acquired appendiceal diverticulitis was diagnosed by histopathological examination Discussion: Diverticulosis is divided into two types as congenital diverticulum and acquired diverticulum with different formation mechanisms Of these, acquired diverticulum is more common The disease has some clinical features that are different from acute appendicitis such as older age group, longer duration, absent GIT symptoms, etc The rate of perforation is higher than that of acute appendicitis There often is an association of diverticulosis with appendiceal neoplasms Conclusion: Appendiceal diverticulitis is a rare disease There are some clinical features that 221 HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10 distinct it from acute appendicitis The diagnosis of appendiceal diverticulitis is important because the perforation rate is much higher In histopathological examination, carefully examining the entire appendix is necessary to detect associated neoplasms Keywords: appendiceal diverticulum, appendiceal diverticulitis, acute appendicitis I ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm túi thừa ruột thừa cấp cứu ngoại khoa gặp với phẫu thuật viên ngoại khoa bác sĩ giải phẫu bệnh Khi túi thừa ruột thừa bị viêm, tỷ lệ biến chứng vỡ cao đáng kể so với viêm ruột thừa đơn Vì vậy, cần ý chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa viêm túi thừa ruột thừa để có thái độ xử trí tiên lượng xác cho người bệnh Có hai loại túi thừa: túi thừa bẩm sinh - túi thừa thật với thành túi thừa đầy đủ lớp túi thừa mắc phải - túi thừa giả niêm mạc thoái vị qua lớp Trong đó, túi thừa bẩm sinh gặp Nếu trẻ có túi thừa bẩm sinh, cần ý thăm khám để phát bất thường bẩm sinh khác Túi thừa mắc phải có nhiều chế hình thành, có tỉ lệ cao kết hợp với u xuất ruột thừa Do đó, bác sĩ giải phẫu bệnh cần ý phẫu tích bệnh phẩm phân tích hình ảnh mơ bệnh học II GIỚI THIỆU CA BỆNH Bệnh nhân nam giới 40 tuổi vào khoa cấp cứu Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh thành phố Hồ Chí Minh đau tức bụng vùng hố chậu phải, diễn biến ngày, không sốt, 222 khơng nơn, khơng tiêu chảy Bệnh nhân khơng có tiền sử bệnh đường tiêu hóa trước Khám lâm sàng thấy có phản ứng thành bụng hố chậu phải dấu hiệu McBurney dương tính Cơng thức máu bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng nhẹ (8,22 K/uL), CRP tăng (13,1 mg/L) Trên siêu âm ổ bụng thấy ruột thừa đường kính gốc 6,8 mm, đường kính đoạn thân 10 mm đường kính đầu tận 13 mm Thành phù nề, dày 4,5 mm, có nhiều vị trí liên tục, thâm nhiễm mỡ nhiều tụ dịch quanh ruột thừa Bệnh nhân chẩn đoán sơ viêm ruột thừa cấp phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Bệnh phẩm nhận sau phẫu thuật ruột thừa dài 9,5 cm, đường kính từ 0,9 cm đến 1,6 cm, phía bờ mạc treo tự ruột thừa có nhiều túi thừa đường kính từ 0,2 cm đến 1,2 cm Cắt qua lòng ruột thừa túi thừa chứa sỏi phân, số túi thừa sung huyết, thành nâu đen (hình A, B) Tồn ruột thừa chuyển để phân tích mơ bệnh học Trên vi thể thấy ruột thừa có nhiều túi thừa Thành túi thừa mỏng, khơng có lớp Niêm mạc túi thừa bong tróc, thối hóa, nhiều bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhập tất lớp Mạch máu phía mạc giãn, chứa đầy hồng cầu Phần ruột thừa lại khơng viêm Khơng thấy có u kèm bệnh phẩm nhận (hình C, D, E) Kết giải phẫu bệnh viêm túi thừa ruột thừa mắc phải, giai đoạn muộn Bệnh nhân có diễn biến hậu phẫu bình thường viện sau phẫu thuật ngày TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Hình A, B: Phía mạc mạc treo túi thừa có nhiều túi thừa Hình C, D: Túi thừa thiếu lớp cơ, niêm mạc bong tróc Hình E: xâm nhập nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, mạch máu sung huyết Y đức Việc sử dụng thông tin lâm sàng cận lâm sàng báo cáo ca bệnh đồng thuận người bệnh III BÀN LUẬN Viêm ruột thừa cấp cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nhiên viêm túi thừa ruột thừa cấp tính lại gặp nhiều Tỉ lệ gặp túi thừa ruột thừa gặp khoảng từ 0,004% đến 2,1% Bệnh mô tả lần Kelynack vào năm 1983 Dựa vào đặc điểm mô bệnh học, túi thừa ruột thừa chia làm hai loại: túi thừa bẩm sinh túi thừa mắc phải Túi thừa bẩm sinh túi thừa thật cấu trúc gồm đầy đủ 223 HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10 lớp ruột thừa, lớp quan trọng nhất, thường đơn lẻ nằm bờ tự ruột thừa Loại túi thừa gặp, chiếm khoảng 3% trường hợp túi thừa ruột thừa với độ tuổi trung bình 30 tuổi Túi thừa mắc phải túi thừa giả cấu trúc thành túi thừa không đầy đủ, thành túi thừa mỏng, thiếu lớp Túi thừa ruột thừa mắc phải thường xuất độ tuổi lớn so với túi thừa bẩm sinh, trung bình từ 37 đến 39 tuổi phổ biến nam giới.3 Cơ chế hình thành túi thừa ruột thừa cịn chưa rõ Về mặt phơi thai học, ruột thừa hình thành giãn nở nhanh chóng ống ruột gần tạo thành manh tràng để lại ống ruột tịt đoạn xa tạo thành ruột thừa Trong thời kỳ phôi thai, ống ruột có nối với ống nỗn hồng Sau sinh ra, ống nỗn hồng tồn tạo nên túi thừa Meckel Túi thừa ruột thừa bẩm sinh hình thành chế trường hợp vị trí bám túi nỗn hồng thấp hơn, vị trí ruột thừa Nghiên cứu hai tác giả Hadley and Cogswell phù hợp với giả thiết này: không thấy trường hợp túi thừa Meckel tồn với túi thừa ruột thừa.4 Tuy nhiên, chế không giải thích trường hợp ruột thừa có nhiều túi thừa bẩm sinh Theo nghiên cứu Favara, bảy tám trường hợp đa túi thừa bẩm sinh có nhiễm sắc thể lệch bội (ba nhiễm sắc thể 13 15).5 Do đó, cần ý tìm kiếm bất thường bẩm sinh khác xét nghiệm phân tích số lượng nhiễm sắc thể trẻ có đa túi thừa ruột thừa bẩm sinh Một số giả thiết khác liên quan đến hình thành túi thừa bẩm sinh bao gồm khơng tồn vẹn q trình hình thành ruột từ thời kỳ bào thai khiếm khuyết tạo lịng ruột thừa, ruột 224 thừa đơi, nang vùi biểu mô tồn dư học Một số tác giả chia chế hình thành túi thừa ruột thừa mắc phải thành hai loại viêm không viêm Mô lympho nằm lớp niêm mạc ruột thừa phong phú Tuy nhiên, chúng dễ bị kích thích viêm, q trình kích thích lặp lại, kéo dài gây teo mơ lympho yếu lớp dẫn đến niêm mạc ruột thừa vị qua vùng thành ruột thừa yếu, hình thành túi thừa Ngoài ra, bờ mạc ruột thừa - nơi mạch máu vào thành ruột - vị trí yếu mà túi thừa hình thành Sự tăng áp lực kéo dài lòng ruột thừa chế khác thúc đẩy trình hình thành ruột thừa Do cấu trúc giải phẫu bệnh ruột thừa ống trụ đầu tịt, tổn thương teo, dị vật (phân, ) u dễ gây cản trở, tắc nghẽn, làm tăng áp lực lòng ruột thừa mãn tính, góp phần vào chế hình thành túi thừa ruột thừa mắc phải Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa túi thừa ruột thừa u ruột thừa u tuyến nhầy, u thần kinh nội tiết, ung thư biểu mơ tuyến Những khối u nhỏ tình cờ phát mơ bệnh học.6 Túi thừa ruột thừa viêm tắc nghẽn phần toàn Phù niêm mạc, xoắn, sỏi phân thường nguyên nhân gây tắc Trong ca bệnh chúng tôi, đại thể phát lòng ruột thừa túi thừa chứa đầy sỏi phân Một số yếu tố nguy túi thừa mắc phải như: nam giới, lớn 30 tuổi, bệnh giãn đại tràng bẩm sinh, bệnh xơ nang Người mắc bệnh xơ nang thường có nguy bị túi thừa ruột thừa cao 14% so với người bình thường.7 Trong ca bệnh báo cáo, bệnh nhân phù hợp với yếu tố nguy cơ: nam giới 40 tuổi TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Về lâm sàng, bệnh túi thừa ruột thừa thường triệu chứng đơi đau nhẹ vùng hố chậu phải kéo dài hàng tháng đến hàng năm Khi túi thừa viêm cấp, bệnh diễn biến lâu so với viêm ruột thừa cấp đơn Khởi phát đau hố chậu phải từ đến 14 ngày, khư trú hố chậu phải thay đau di chuyển từ thượng vị tới thường khơng có triệu chứng đường tiêu hóa khác như: nơn, tiêu chảy, Xét nghiệm máu thường bình thường Chẩn đốn hình ảnh hỗ trợ chẩn đoán gồm siêu âm cắt lớp vi tính Trên hình ảnh siêu âm, túi thừa ruột thừa thường biểu cấu trúc nốt tròn hình oval, giảm âm, tiếp giáp với lớp ruột thừa Hình ảnh cắt lớp vi tính túi thừa ruột thừa xuất dạng cấu trúc dạng vịng phình ngồi thành ruột thừa, bên chứa chất lỏng, khí tổ chức mơ mềm ngấm thuốc Nếu túi thừa viêm có hình ảnh ngấm thuốc mạnh thành túi thừa, kèm thâm nhiễm mỡ xung quanh túi thừa Việc chẩn đoán trước mổ đóng vai trị quan trọng giúp định hướng cho xử trí sớm, hạn chế tối đa biến chứng cho người bệnh Tuy nhiên, nhiều trường hợp túi thừa ruột thừa chẩn đoán giải phẫu bệnh Bệnh nhân ca bệnh chúng tơi báo cáo có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng điển hình với viêm ruột thừa cấp, bệnh nhân đau bụng hố chậu phải, diễn biến nhanh vòng ngày, chẩn đốn hình ảnh khơng điển hình túi thừa ruột thừa Trên hình ảnh đại thể, túi thừa mắc phải thường xuất đoạn phần ba phía đầu ruột thừa với số lượng nhiều, dọc bờ mạc treo bờ tự do, dạng ngón tay hình trụ, kích thước thường nhỏ (2-5 mm) lớn (1-3 cm).8 Hình ảnh vi thể thấy thành túi thừa mỏng, thiếu lớp Mô ruột thừa có tổ chức lympho niêm mạc teo mỏng, thành xơ hố cần ý kiểm tra tồn ruột thừa để phát u kèm theo Túi thừa bẩm sinh thường xuất bờ tự do, đơn độc có đầy đủ lớp thành ruột thừa mô bệnh học Khi túi thừa viêm cấp, đặc điểm mô bệnh học tuỳ thuộc vào diễn biến trình viêm Ở giai đoạn sớm, niêm mạc túi thừa thoái hoá, xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính lớp niêm mạc lớp cơ, mạch máu mạc sung huyết, ứ đầy hồng cầu Giai đoạn muộn hơn, niêm mạc bị loét, lòng ruột lòng ruột thừa đầy mủ, ổ áp xe hoại tử thành túi thừa bề mặt mạc Khi viêm xuyên thành, làm toàn cấu trúc mô học túi thừa chứng tỏ túi thừa bị vỡ Bệnh túi thừa ruột thừa viêm túi thừa ruột thừa chia làm típ:9 − Típ 1: típ cổ điển với viêm túi thừa cấp ruột thừa bình thường − Típ 2: viêm túi thừa kèm theo viêm ruột thừa − Típ 3: viêm ruột thừa đơn với túi thừa kèm theo − Típ 4: túi thừa bình thường ruột thừa bình thường Cần đánh giá tính chất vỡ típ 1,2,3 Khoảng hai phần ba trường hợp túi thừa phát triển thành viêm mạn tính cấp tính Biến chứng nặng thường gặp vỡ túi thừa Tỉ lệ vỡ viêm túi thừa ruột thừa khoảng 27%, cao so với viêm ruột thừa đơn với tỉ lệ khoảng 6,6%.3 Nguyên nhân triệu chứng lâm sàng âm ỉ, không rõ ràng, thành túi thừa mỏng, thiếu lớp Khi vỡ, áp xe thường hình thành phía bờ mạc treo sau phúc mạc túi thừa thường vị trí Trong ca bệnh báo cáo, bệnh nhân khởi phát đau 225 HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10 ngày đại thể, túi thừa giãn mỏng, đường kính lên đến 1,2 cm Các túi thừa nằm bờ tự mạc treo Hình ảnh mơ bệnh học điển hình túi ruột thừa mắc phải giai đoạn muộn Mơ túi thừa cịn lại khơng có u Điều trị viêm túi thừa ruột thừa chủ yếu phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa Chỉ định cắt ruột thừa có túi thừa típ để dự phịng khơng có triệu chứng tranh cãi Một số tác giả ủng hộ với lý túi thừa viêm, tỉ lệ vỡ cao đáng kể so với ruột thừa bình thường, đồng thời loại trừ khả có u tồn IV KẾT LUẬN Viêm túi thừa ruột thừa bệnh gặp có số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác biệt so với viêm ruột thừa đơn Cần ý chẩn đoán phân biệt bệnh nhân nam, lớn tuổi, triệu chứng lâm sàng khơng điển hình Phát viêm túi thừa ruột thừa có ý nghĩa quan tỉ lệ vỡ cao hẳn so với viêm ruột thừa đơn Trong xét nghiệm giải phẫu bệnh, phẫu tích bệnh phẩm cẩn thận với kiểm tra mơ bệnh học tồn ruột thừa cần thiết để phát tổn thương u kèm theo TÀI LIỆU THAM KHẢO Dupre MP, Jadavji I, Matshes E, Urbanski SJ Diverticular disease of the vermiform appendix: a diagnostic clue to underlying appendiceal neoplasm Hum 226 Pathol 2008;39(12):1823-1826 doi:10.1016/j.humpath.2008.06.001 Misdraji J, Graeme-Cook FM Miscellaneous conditions of the appendix Semin Diagn Pathol 2004;21(2):151-163 doi:10.1053/j.semdp.2004.11.006 Trollope ML, Lindenauer MS Diverticulosis of the appendix: A collective review Dis Colon Rectum 1974;17(2):200218 doi:10.1007/BF02588104 Hadley MN UNUSUAL ORIGIN OF A MECKEL’S DIVERTICULUM FROM THE BASE OF THE APPENDIX J Am Med Assoc 1936;106(7):537 doi:10.1001/jama.1936.92770070001012 Favara BE Multiple Congenital Diverticula of the Vermiform Appendix Am J Clin Pathol 1968;49(1):60-64 doi:10.1093/ajcp/49.1.60 Deschênes L, Couture J, Garneau R Diverticulitis of the appendix Am J Surg 1971;121(6):706-709 doi:10.1016/00029610(71)90051-1 George DH Diverticulosis of the vermiform appendix in patients with cystic fibrosis Hum Pathol 1987;18(1):75-79 doi:10.1016/S0046-8177(87)80197-1 Konen O, Edelstein E, Osadchi A, Shapiro M, Rathaus V Sonographic appearance of an appendiceal diverticulum J Clin Ultrasound 2002;30(1):45-47 doi:10.1002/jcu.10023 Phillips BJ, Perry CW Appendiceal Diverticulitis Mayo Clin Proc 1999;74(9):890-892 doi:10.4065/74.9.890 ... điển hình túi ruột thừa mắc phải giai đoạn muộn Mơ túi thừa cịn lại khơng có u Đi? ?u trị viêm túi thừa ruột thừa chủ y? ?u phương pháp ph? ?u thuật cắt ruột thừa Chỉ định cắt ruột thừa có túi thừa típ... Khi viêm xuyên thành, làm tồn c? ?u trúc mơ học túi thừa chứng tỏ túi thừa bị vỡ Bệnh túi thừa ruột thừa viêm túi thừa ruột thừa chia làm típ:9 − Típ 1: típ cổ điển với viêm túi thừa cấp ruột thừa. .. ca bệnh đồng thuận người bệnh III BÀN LUẬN Viêm ruột thừa cấp cấp c? ?u ngoại khoa thường gặp, nhiên viêm túi thừa ruột thừa cấp tính lại gặp nhi? ?u Tỉ lệ gặp túi thừa ruột thừa gặp khoảng từ 0,004%