Nghiên cứu bệnh lý ruột thừa đặc điểm, phẫu thuật và kết quả tại bv Bình Dân (2010-2013)

Viêm ruột thừa là bệnh cần mổ cấp cứu, ở bệnh viện lớn, mỗi năm có hàng ngàn bệnh nhân nhập viện. Lâm sàng thường rõ, đau nặng ở ¼ bụng dưới phải. Khám bệnh đã xác định: Bạch cầu thường cao, siêu âm thấy hố chậu phải hay ¼ bụng dưới phải có dấu hiệu trực tiếp hay gián tiếp viêm ruột thừa.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU BỆNH LÝ RUỘT THỪA ĐẶC ĐIỂM, PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ TẠI BV BÌNH DÂN (2010-2013) Văn Tần*, Trần Vĩnh Hưng*, Dương Thanh Hải* TÓM LƯỢC Viêm ruột thừa bệnh cần mổ cấp cứu, bệnh viện lớn, năm có hàng ngàn bệnh nhân nhập viện Lâm sàng thường rõ, đau nặng ¼ bụng phải Khám bệnh xác định: bạch cầu thường cao, siêu âm thấy hố chậu phải hay ¼ bụng phải có dấu hiệu trực tiếp hay gián tiếp viêm ruột thừa Mục tiêu: Tìm hiểu xem, năm có TH bệnh lý ruột thừa đến mổ Những đặc điểm kết phẫu thuật Phương pháp đối tượng: Là hồi cứu, năm (2010-2013), có 6.600 bệnh nhân đau ¼ bụng phải, nhập cấp cứu bệnh viện Bình Dân, có 6275 bệnh nhân bị viêm ruột thừa phải mổ Kết quả: Tuổi trung bình 37, nam nữ gần tương đương - Đau ¼ bụng phải 90% Sờ thấy đau vùng ¼ bụng phải 85% Khối u ¼ bụng phải đau 21% - Bạch cầu 9.000, đa nhân trung tính 92% Siêu âm 90%: Ruột thừa lớn, thành phù nề, viêm dày: 80%, hay khối u Mổ cấp cứu cho tất cà viêm ruột thừa cấp, khối u ruột thừa, ruột thừa mổ, gốc viêm ruột thừa biến chứng trước mổ Mổ ruột thừa viêm cấp lỗ, không phổ biến Mổ biến chứng sau mổ, tụ dịch, tụ mủ hố chậu phải (3,9%) Đa số ruột thừa viêm cấp chưa biến chứng mổ nội soi 85,5% Mổ mở 9,5%, nội soi chuyển mổ mở 4,1% Mổ viêm ruột thừa 1,2% Tử vong có bệnh nhân viêm phúc mạc (VPM), mổ cắt ruột thừa hoại tử ngược dòng sau hồi tràng Kết luận: Hầu tất bệnh nhân bị viêm ruột thừa mổ Cái lợi mổ nội soi gây nhiễm trùng vết mổ, vết mổ nhỏ, đau sau mổ tụ dịch, tụ mủ hố chậu hay ¼ bụng phải Lợi thám sát ổ bụng để biết viêm ruột thừa Sau trở lại cơng tác sớm Từ khóa: viêm ruột thừa mổ nội soi hay mở ABSTRACT DISEASE OF THE APPENDIX CHARACTERISTICS, SURGERY AND RESULTS AT BINH DAN HOSPITAL (2010-2013) Van Tan, Tran Vinh Hung, Duong Thanh Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 298 - 304 Acute appendicitis needs an emergency operation In the big general hospital, each year, thousands of appendicular diseases admitted in emergency Clinical picture is clear, pain is in ¼ right lower quadrant WBC and ultrasound in ¼ right lower quadrant affirmed Purpose: How are about cases of RLQ pain, how is the diagnosis, the operation and the results Patients and method: That is a prospective study During years (2010-2013), there are 6.600 patients pain in ¼ right lower quadrant required emergency admission at Bình Dan hospital Among them, there are 6275 acute appendicitis Results: - Middle age 37, gender is the same - 90% pain in right lower quadrant 85% exquisite tender 21% has mass - WBC is 9.000, polynuclear above 92% - Ultrasound show about 90% big appendix with wall * Khoa Tổng Quát 3, BV Bình Dân Tác giả liên lạc: GS.Văn Tần 298 ĐT: 0837269829 Email: gsvantan@gmai com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học inflammated or tumors of appendix Emergency operation for acute appendicitis, and appendicitis with complications are almost Also emergency operation should performed of cases of right lower quadrant in post op for drainage of fluid and pus… (2%) 85,5% acute appendicitis was operated in laparoscopy 9,5% opened operation, Version in laparoscopy is 4,1% Other operation 1,2%, almost for tumor Appendectomies with hole, have practiced but not universally accepted Death case: one patient of gangrenous appendicitis with peritoneal inflamed behind terminal ileum Conclusion: Nowadays, almost acute appendicitis are operated by laparoscopy The benefice of laparoscopy is minor of wound infection, small wound, pain is minimal except retained fluid and pus in iliac fossa Other benefice is soon return to work and known cases not appendicitis Almost the tumor of appendix not operated in emergency Key word: Acute appendicitis; laparoscopy or laparotomy nhân viêm ruột thừa: TỔNG QUAN Năm 1886, Reginald Fitz Boston, viêm ruột thừa nguyên nhân viêm ¼ bụng phải Bichard Hall người cắt ruột thừa viêm Năm 1889, Chester McBurney mô tả đau ¼ bụng phải mổ cắt ruột thừa năm 1894 Tử vong ruột thừa viêm giảm kháng sinh phổ rộng 1940 Sự tiến nhờ định bệnh trước mổ, nhờ chụp hình, nhờ dẫn lưu áp xe nội soi để định bệnh Cắt ruột thừa qua nội soi lần Kurr Semm 1982 Những tiến khác cắt ruột thừa qua âm đạo, cắt ruột thừa lỗ đến chưa ứng dụng nhiều Mục tiêu nghiên cứu Biết đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng, biết phương pháp mổ, biết kết phẫu thuật Phương pháp đối tượng Là nghiên cứu hồi cứu Đối tượng tổng số bệnh nhân nhập viện, có triệu chứng đau ¼ bụng phải, định bệnh viêm rt thừa: bạch cầu cao Siêu âm, hình ảnh đặc biệt rõ hố châu phải mổ cấp cứu Đặc điểm Dịch tễ học Trong thời gian từ đầu năm 2010 đến cuối năm 2013 có 6.603 trường hợp đau ¼ bụng phải đến nhập viện khoa cấp cứu bệnh viện Bình Dân, có 6.275 bệnh Tuổi trung bình 37 (20-60) Giới tính: Nam/nữ: 1/1 Lâm sàng - Đau ¼ bụng phải 90%, cầu chảy 12%, tiểu máu 8%, sốt vừa 35%, sốt cao 6% Sốc nhiễm trùng bệnh nhân Lưu ý bệnh nhân bị sốt vừa cao bị apxe viêm phúc mạc - Sờ thấy đau chói vùng ¼ bụng phải 85% - Khối u ¼ bụng phải đau 21%, lưu ý bệnh nhân hầu hết bị áp xe Cận lâm sàng - Bạch cầu 9.000, đa nhân trung tính 92%, lưu ý bệnh nhân có bạch cầu cầu cao thường viêm phúc mạc - Siêu âm 100%: Phần lớn ruột thừa lớn, thành phù nề, viêm dày: 80% thấy khối u áp xe - CT scan hay MRI 20% cho trường hợp khó, thấy áp xe ruột thừa viêm, hoại tử Tổn thương thấy mổ - Viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng 4215 (67%) - VRT biến chứng: áp xe, VPM chậu, VPM toàn thể 2015 (31%) Khối u ruột thừa: Trong nghiên cứu chúng tơi có 40 bệnh nhân bị u ruột thừa: Mucocele Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 299 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ung thư u đặc Hầu hết ung thư tuyến, chưa thấy u carcinoid không khác mổ nội soi kinh điển, nên không phổ biến Bảng 1: Bảng 5: Kết phẫu thuật - U nhầy ruột thừa 30 (0,7%) - U đặc ruột thừa 10 (0,3%) Mô bướu - Ruột thừa viêm 4215 (67%) - Ruột thừa hoại tử, thủng 2015 (32%) - U nhầy u đặc ruột 40 (< 1%) có 1/8 ung thừa thư tuyến nhầy, u đặc 2/3 ung thư tuyến ruột thừa Bảng 2: Không phải viêm ruột thừa 83 (1,2%) Viêm phần phụ U nang buồng trứng Viêm túi mật Polyp túi mật Sỏi niệu quản phải Ung thư manh tràng, đại tràng lên, góc gan Lạc nội mạc tử cung Túi thừa manh tràng Túi ngách Meckel Lồng hồi tràng Apxe psoas GEU Bàng quang hoại tử Viêm phúc mạc nguyên phát Viêm ruột thừa thứ phát 26 16 2 1 1 Phẫu thuật Bảng Mổ cấp cứu - Mổ nội soi (đa số VRT cấp, chưa BC) - Mổ mở (đa số VRT có BC, áp xe) 6230 (99%) 5392 (85.5%) 592 (9,5%) - NS chuyển mổ mở (đa số VRT có BC, áp xe) 225 (4,1%) Phẫu thuật trường hợp đặc biệt: biến chứng sau mổ có cao hơn, đặc biệt bệnh nhân bị HIV: Bảng - Bệnh nhân 75 tuổi (cao tuổi 1922) - Bệnh nhân có thai (1/2 tháng) - Bệnh nhân bị HIV(+) (1/3 áp xe RT) 214 (3%) 67 (1%) 25 (0,3%) Mổ cắt ruột thừa viêm cấp thực vài trăm trường hợp biến chứng 300 Biến chứng sau mổ viêm ruột thừa - Tụ dịch hố chậu sau mổ cắt ruột thừa - Viêm tắc, tụ dịch mạc nối lớn - áp xe quai ruột - Nhiễm trùng vết mổ - Dò vết mổ hố chậu sau mổ ruột thừa - Viêm mỏm cụt ruột thừa - Nghẹt ruột sau mổ ruột thừa - Thoát vị vết mổ ruột thừa - Thủng ruột thừa xương 245 (3,9%) 150 (2%) 10 13 18 (0,2%) 18 (0,2%) 17 (0,2%) 13 Tử vong mổ ruột thừa: bệnh nhân 211/17992 Từ Hòa, sanh 1950 NV 15/9/2011, mổ ngày VPM, VRT hoại tử sau hồi tràng, cắt RT ngược dòng, tử vong 19/9/2011 sốc nhiễm trùng sau mổ ngày BÀN LUẬN Mổ ruột thừa nội soi viêm cấp tính chưa biến chứng tốt mổ mở vết mổ nhỏ, đau, sẹo lành khơng thấy rõ(6,8,14,20) Khi có biến chứng áp xe, thủng, viêm phúc mạc mổ nội soi mổ mở khác vết mổ nhỏ(2,3) Nhiễm trùng từ chỗ mổ nhiễm trùng sâu hay áp xe thường gặp nhất(10,16) - Khoảng 5% mổ ruột thừa chưa biến chứng, nhiễm trùng vết mổ Ở bệnh viện chúng tôi, nhiễm vết mổ (0,2%) Mổ nội soi thủng ruột thừa, nhiễm trùng vết mổ mổ mở 14 so với 20%(7,15) - Sau mổ bị sốt bạch cầu cao vết mổ bình thường, cần làm CT hay siêu âm để loại trừ apxe bụng Nếu có mủ fascia dẫn lưu Nếu áp xe gần trực tràng hay âm đạo, phải dẫn lưu qua trực tràng hay qua âm đạo để tránh nhiễm trùng da(1) Ở bệnh viện chúng tôi, áp xe hay tụ dịch sau mổ nội soi lên đến 2% - Nghẹt ruột non 1% ruột thừa chưa bị biến chứng 3% trường hợp bị thủng ruột thừa theo dõi 30 năm, gần 50% nghẹt ruột năm đầu(1,9) Ở bệnh viện chúng tơi, nghẹt ruột sau mổ ruột thừa ít, chưa theo dõi đủ lâu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 - Khơng có thai mổ cắt ruột thừa trẻ Nghiên cứu nhóm lớn cho thấy khác biệt thai nghén khơng có ý nghĩa Ở bệnh viện chúng tơi, mổ ruột thừa có thai 1%(12) Nghiên cứu Y học dịch tễ kết sau ung thư nhầy nhiều nhất(1) - Ở ngưới bị HIV (+), mổ viêm ruột thừa 0,2% Có luận án nghiên cứu viêm ruột thừa người HIV +, cho thấy nhiễm trùng vết mổ nhiều, thời gian nằm viện dài - Đặc biệt người 75 tuổi, viêm ruột thừa nhiều đến 3% Sau mổ nội soi hay mổ mở, kết - Rất nghiên cứu dò nước tiểu sau cắt ruột thừa có dò lành tự nhiên điều trị nhiễm trùng Khi biết có thủng bàng quang, nội soi khâu, nghiên cứu này, khơng có trường hợp dò nước tiểu - Dò ruột, đặc biệt dò manh tràng sau mổ đến 0,2%, nằm viện dài, phải mổ lại kỳ hai cho 1/3 bệnh nhân Như vậy, biến chứng dò manh tràng, hồi tràng mổ bất cẩn, bóc tách khơng lưu ý đến tạng rổng chung quanh Khối u tiên phát ruột thừa Mặc dầu nghĩ carcinoid ruột thừa thường gặp nhất, (SEER) phân tích theo dõi, Hình 1: Ung thư tế bào nhầy làm nghẹt lòng làm dãn ruột thừa Ung thư tế bào nhầy làm nghẹt lòng làm dãn ruột thừa (H.9) Mơ học thay đổi ruột thừa từ lành tính đến ác tính(12) Khối u < 2cm thường lành Khối u lớn thường ác Nếu mổ nội soi giữ cho khối u khỏi vỡ để bao lấy hay chuyển qua mổ mở(5) Màng treo phải lấy hết để tìm hạch cắt ½ đại tràng phải khối u ăn lan đáy ruột thừa(17) Hình 2: BN Đinh Thị L., 1939, 213/13968, u nhầy ruột thừa Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 301 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Hình 3: BN Phạm Văn S., 1938, 213/08870, u nhầy ruột thừa vỡ thể thiếu máu vừa phải(18), định bệnh Khối tế bào nhầy vỡ, tế bào ung thư lan thường sau mổ phúc mạc gọi peudomysoma peritonei ruột thừa Người bệnh bị đau viêm ruột thừa hay viêm bán cấp, đau bụng Trước mổ, CT thấy buồng trứng lớn tế bào nhầy dính vào, thấy dịch nhầy nằm hố chậu, hốc bên trái đại tràng, gan, cuống lách sa mỡ bụng Ruột thừa bị u tế bào nhầy có nhiều loại Nhiều bệnh nhân có lan tràn tế bào nhầy vào phúc mạc không ăn lan(17) Di gan tái phát vùng hay xảy ra(19) Ung thư tế bào nhầy làm cho ruột non thay đổi chức Khối lớn phúc mạc có tiên lượng quan trọng hay không tùy theo mô bướu(12) Phẫu thuật lớn lấy hết phúc mạc hóa trị vào phúc mạc mổ thay đổi tiên lượng, đặc biệt phải mổ sớm trước tế bào ung thư ăn vào vết mổ(17) Ung thư tế bào nhầy thường gặp có tiên lượng đại tràng hay tế bào signet ring, sống qua năm 50%(1) Cắt ½ đại tràng định khối u > cm Bướu ác tuyến ruột thừa, có độ xảy 0,12/1.000.000 mổi năm tìm thấy 1% mẫu ruột thừa Hầu hết tìm thấy tình cờ Thường thấy người già thời gian phát bệnh dài Có 302 Carcinoid ruột thừa u thần kinh nội tiết thường tế bào enterochromaffin, gồm tế bào enteracular S-100 protein(4) Tuy xếp loại ác hầu hết xem lành Khối u bệnh nhân 40s đa số nằm ruột thừa phát hiện(1) Đối với khối u < cm nằm đầu mút ruột thừa, cắt ruột thừa điều trị trừ 100%(1) Khi khối u > 1-2 cm, xâm nhập vào đáy ruột thừa hay xâm nhập vào màng treo cần cắt ½ đại tràng phải, thấy tế bào goblet tiên lượng xấu(11) Vì u thần kinh nên người bị u có khối u thứ phát dày-ruột hay niệu gần 18,2%(13) Như vậy, người phải soi đại tràng biện pháp hình ảnh khác tùy theo tuổi yếu tố nguy Chúng gặp trường hợp.Tử vong < 1% phần lớn ruột thừa vỡ vết mổ nhiễm trùng, áp xe bụng, nằm viện dài ngày Chúng có bệnh nhân viêm phúc mạc, cắt ruột thừa ngược dòng hoại tử sau hồi tràng, tử vong ngày thứ sau mổ sốc nhiễm trùng ngày sau mổ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Hình 4: BN Lê Thị Nh., 1936, 213/19544, carcinom tuyến, tiết nhầy ruột thừa hố chậu, phải trở lại nhập viện, 1/3 phải cho kháng sinh, 2/3 phải mổ Về khối u ruột thừa đa số u tuyến tế bào nhầy, u tuyến ung thư 2/3 cắt ruột thừa đủ, 1/3 phải cắt đại tràng phải, khơng có tử vong TÀI LIỆU THAM KHẢO Hình 5: BN Huỳnh Hữu Tr., 1974, 211/15437, Lymphoma ruột thừa KẾT LUẬN Trong năm (2010-2013), có 6.600 bệnh nhân đau ¼ bụng phải, nhập cấp cứu bệnh viện Bình Dân, có mổ cấp cứu cho ruột thừa gồm viêm ruột thừa cấp, khối u ruột thừa, ruột thừa mổ, gốc viêm ruột thừa biến chứng trước mổ 6230 Mổ lại sau mổ gồm tụ dịch, tụ mủ hố chậu phải… (3,9%) Tử vong có bệnh nhân Đa số ruột thừa viêm cấp chưa biến chứng mổ nội soi 85,5% Mổ mở 9,5%, Nội soi chuyển mổ mở 4,1% Mổ viêm ruột thừa 1,2% Mổ nội soi vết mổ nhỏ, đau, trở lại cơng tác sớm, biến chứng nhiễm trùng vết mổ tụ dịch hố chậu (2%), mủ 10 11 Anderson RE (2001): Small bowel obstruction after appendectomy Br J Surg 88:1387-1391 Ball CC, Borrbeek JB, Kirkpatrik AW, et al (2004): Laparoscopy appendectomy for complicated appendicitis An evaluation of postoperative factors Surg Endosc 18:969-973 Brown CV, Abrishami M, Muller M, et al (2003): Appendiceal abscess Immediat operation or percutaneous drainage Am Surg 69:829-832 Carr NJ, Sobin LH (2004): Neuroendocrine tumors of the appendix Semin diagn Pathol 21:108-119 Dhage-Ivatury S, Sugabaker PH (2006): Update on the surgical approach to mucocele of the appendix J Am Coll Surg 202:680-684 Enochsson L, Hellberg A, Rudberg C et al (2001): Laparoscopy vs open appendectomy in overweight patients Surg Endosc 15:387-392 Harrel AG, Lincourt AE, Novitsky YW et al (2007): Avantages of laparoscopic appendectomy in the elderly Am Surg 72:474480 Khardhouda N, Mason RJ, Towfigh S et al (2005): Laparoscopic vs open appendectomy A prospective randomized double-blind study Ann Surg 242:439-448 Lai HW, Loong CC, Chiu JH et al (2006): Interval appendectomy after conservative treatment for an appendiceal mass World J Surg 30:352-357 Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB et al (2002): The surgical infection Society guidelines on antimicromial therapy for intraabdominal infections Evidence for the recommendations Surg infect 5:175-233 McCusker ME, Core TR, Cleff LX et al (2002): Primary malignant neoplasm of the appendix A population based Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 303 Nghiên cứu Y học 12 13 14 15 16 304 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 study from the surveillance epidemiology and end-result program 1973-1998 Cancer 94:3307-3312 Misdraji J, Yantis RK, Graeme Cook FM et al (2003): Appendiceal mucinous neoplasms A clinicopathologic analysis of 107 cases Am J Surg Pathol 27:1009-1103 Modlin JM, Lye KD, Kidd M (2003): A decade analysis of 13.215 carcinoid tumors Cancer 97:954-959 Nguyen NT, Zamabadi K, Mavandadi S et al (2004): Trends in utisation and outcome of laparoscopy versus open appendectomy Am J Surg 188:813-820 So JB, Chiong EC, Chiong F et al (2002): Laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis World J Surg 26:1485-1488 Sudakoff GS, Lundeen SJ, Otterson MF (2005): Transrectal and transvaginal sonography intervention of infected pelvic fluid collections A complet approach Ultrasound O 21:175-185 17 18 19 20 Sugerbaker PH (2006): New standard of care for appendiceal epithelial neoplasms and pseudomyxoma peritonei syndrome Lancet Oncol 7:69-76 Todd RD, Sarosi GA, Nwariaku et al (2004): Incidence and predictors of appendiceal tumors in elderly males presenting with signs and symptoms of acute appendicitis Am J Surg 188:500-504 Tovar J et al (2007): Mucocele of the appendix World J Surg, 31,p542-548 Wei HB, Hoang JL, Zheng ZH et al (2010): Laparoscopy vs open appendectomy A prospective randomized comparison Surg Endosc 24:266-269 Ngày nhận báo: 30/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 15/12/2015 Ngày báo đăng: 22/02/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 ... 5: Kết phẫu thuật - U nhầy ruột thừa 30 (0,7%) - U đặc ruột thừa 10 (0,3%) Mô bướu - Ruột thừa viêm 4215 (67%) - Ruột thừa hoại tử, thủng 2015 (32%) - U nhầy u đặc ruột 40 (< 1%) có 1/8 ung thừa. .. bệnh nhân đau ¼ bụng phải, nhập cấp cứu bệnh viện Bình Dân, có mổ cấp cứu cho ruột thừa gồm viêm ruột thừa cấp, khối u ruột thừa, ruột thừa mổ, gốc viêm ruột thừa biến chứng trước mổ 6230 Mổ lại... mổ ruột thừa - Viêm mỏm cụt ruột thừa - Nghẹt ruột sau mổ ruột thừa - Thoát vị vết mổ ruột thừa - Thủng ruột thừa xương 245 (3,9%) 150 (2%) 10 13 18 (0,2%) 18 (0,2%) 17 (0,2%) 13 Tử vong mổ ruột