U ruột non không nhiều nhưng thường gặp là ác tính. Nếu u nhỏ có thể gây lồng ruột. U ruột non không nhiều nhưng định bệnh khó, đa số phát hiện khi mổ bụng. Điều trị không khó vì ruột non dài, thường cắt đoạn ruột non có u và nối lại, ít gây biến chứng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học U RUỘT NON: ĐẶC ĐIỂM, PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ TẠI BV BÌNH DÂN (2010-2013) Văn Tần*, Trần Vĩnh Hưng*, Dương Thanh Hải* TÓM TẮT Đặt vấn đề: U ruột non khơng nhiều thường gặp ác tính Nếu u nhỏ gây lồng ruột Mục tiêu nghiên cứu: Tìm đặc điểm u ruột non cách điều trị Đối tượng phương pháp: Trong thời kỳ năm (2010-2013) bệnh viện Bình Dân có 693 bệnh nhân bị bệnh lý ngoại khoa ruột non, có 84 u ruột Kết quả: Tuổi trung bình 58, nam gấp lần nữ Đa số phát nhờ hội chứng bán nghẹt ruột, 1/3 sờ u X quang, CT scan xác định u ruột non khó biết vị trí Miễn nhiễm khơng đặc hiệu Đứng đầu u ác tuyến, u trơn, u lympho, u mỡ Phẫu thuật đa số cắt u 1/3 khơng trừ u ăn lan, phần lại nối tắt, thám sát sinh thiết Biến chứng 12 (12/84), tử vong (2/84) Kết luân: U ruột non khơng nhiều định bệnh khó, đa số phát mổ bụng Điều trị khơng khó ruột non dài, thường cắt đoạn ruột non có u nối lại, gây biến chứng Từ khóa: U ruột non ABSTRACT TUMORS OF SMALL BOWEL: CHARACTERISTICS, SURGICAL TREATMENT AND RESULTS (20102013) Van Tan, Tran Vinh Hung, Duong Thanh Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 276 - 282 Background: Tumors of SB are not frequent, but they are usually malignant When being small, they cause usually intussuscepion Objectives: We find the characteristics of the SB tumors and the results of treatment Patients and Method: During years (2010-2013), at Bình Dan hospital, we have 693 patients which have surgical disease of SB There are 84 primitive SB tumors Results: Middle age 58, male is predominant Majority has obstructive syndrome, 1/3 the tumors are palpable X ray and CT scan can detect tumor, but difficult to localized Immunology is not specific Majority is adenocarcinoma, follow by GIST, lymphoma, lipoma… 50% is radical operation, 50% non radical by metastase with pontage and laparotomy - biopsy plus chemotherapy Complications are 12/84, and dead 2/84 Conclusion: SB tumors are not much, but the diagnosis is difficut, almost of them detected by laparotomy Operation is easy, because the SB is long, resection and anastomosis is not problems Key word: Small bowel tumors ĐẶT VẤN ĐỀ Ruột non có chức tiêu hóa * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: GS.Văn Tần 276 ĐT: 0837269829 hấp thu thức ăn từ dày xuống Vấn đề tùy thuộc vào thành phần, vào sinh lý, vào nội tiết vào hóa chất Các chất ngoại tiết từ gan Email: gsvantan@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 tụy hồn thành hấp thu thức ăn Diện tích bao la niêm mạc ruột hấp thu dưỡng chấp Ngồi chức tiêu hóa hấp thu dưỡng chấp, ruột non tạng nội tiết lớn thể tạng quan trọng chức miển nhiễm Vì có chức cần thiết phức tạp, ruột non thường bệnh, đặc biệt khối u Mục tiêu nghiên cứu Tìm đặc điểm, tỉ lệ, cách điều trị kết khối u ruột non BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Chúng nghiên cứu u ruột năm BV Bình Dân (2010-2013) Là nghiên cứu hồi cứu Chúng tơi tìm đặc điểm khối u, điều trị kết ngắn hạn Đặc điểm Trong thời gian năm, có 84 u ruột non U ruột non gây nghẹt hay bán nghẹt ruột non có 60, u xâm lấn tạng hay di 24 Tuổi trung bình 58, nam nhiều nữ khoảng 5/4 U lành tính, tuổi tìm thấy cao (61) u ác tính (56) 72% u ác có triệu chứng nghẹt ruột, xuất huyết hay khối u sờ Định bệnh, có triệu chứng, X quang, CT scan,… định bệnh 60% Nghẹt ruột với nhiều mức nước-hơi hay thấy khối u Nghiên cứu Y học Khi có triệu chứng 20-50%, định bệnh 50-70% u ác CT định bệnh 90% ? Soi ruột non xử dụng, trừ trường hợp u tá tràng Soi trực tràng vào hồi tràng thấy u sinh thiết Dùng viên nội soi, thấy hình ảnh khối u Soi ruột non thấy bên tồn ruột non Khi có chứng nghẹt, chụp bụng không sửa soạn cho biết nghẹt ruột khoảng 60% Chụp hình có cản quang(6), cho biết mức nghẹt nguyên nhân nghẹt Trong trường hợp khó, CT cho biết thêm xoắn ruột, hoại tử ruột Siêu âm dành cho người mang thai Xét nghiệm để biết markers, Hct, bạch cầu cao Nghẹt đơn khơng bị thiếu máu thành ruột, xoắn làm nghẹt mạch máu thành ruột, nghẹt xoắn nặng Nghẹt xoắn mạch nhanh, sốt, bạch cầu cao đau bụng thường xuyên cần phải mổ gấp để trể bị thối ruột, sốc tử vong Truyền Lactate Ringer bệnh nhân thiếu nước điện giải Đặt ống Foley bàng quang để theo dõi Làm ion đồ, Hct đợt Có thể đo CVP Cho kháng sinh phổ rộng phòng ngừa Hút thơng dày để làm xẹp ruột Hình 1: CT Scan u ruột non, Trương Văn B., 1972, nam, Số HS 211/17584 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 277 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Hình 2: BN: Huỳnh Thị U., 1947, 213/12562, GIST ruột Hình 3: BN Lê Thị B., 1964, 212/19081, Lympho lan tỏa tế bào to dòng B 278 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Hình 4: Trường hợp GIST ruột non khổng lồ, BN Nguyển Văn B., 1968, 210/22584 Bảng Phẫu thuật Kết phẫu thuật Cắt u – nối ruột Cắt phầu u- nối tắt Nối tắt 84 46 11 27 Nằm viện trung bình Nằm 13 ngày, bị biến chứng 10 ngày 11 BN Bảng U ác chưa di U tuyến ác Lymphoma, hạch U gist ác 36 12 18 Bảng U lành U gist lành U mỡ U lao U nang xuất huyết Polip, lồng ruột, u tuyến lành Nghi bệnh Crohn Không rõ chất 22 3 Bảng U ruột non xâm lấn, di U ruột non xâm lấn đại tràng ngang U ruột non, xâm lấn bàng quang U ruột non, xâm lấn đại tràng sigma U ruột non, di khắp ổ bụng U ruột non tái phát, di gan U ruột non di màng treo U ruột non di thành bụng U ruột non xâm lấn manh tràng U ruột non, dính thám sát sinh thiết 22 3 2 U xâm lấn, không cắt được: 22 bệnh nhân, xâm lấn tạng chung quanh bàng quang, đại tràng, tử cung, phần phụ Những bệnh nhân nối tắt (bảng 3) Bảng Ngắn ngày, sốc tử vong dài 28 ngày, xì miệng nối phải mổ lại Biến chứng tử vong mổ Số TH BC Số TH TV NT vết mổ u hạch- cắt nối RN 1 NT vết mổ nối tắt RN Apxe- Dò phân Dẫn lưu máu Huyết khối TM sâu Rối loạn điện giải Xì miệng nối nối RN cắt BQ 1 Bán tắc ruột 1 Dò phân, nối tắt RN-ĐTN Gist tái phát, dò ruột Suy dinh dưỡng nặng, ruột ngắn Tổng 12/84 (14,2%) 2/84 (2,3%) Tử vong: bệnh nhân 211/06958 Dương văn H, 1956, mổ 7/1/2010, TV 17/1/2010 sốc NT sau cắt RN-nối lymphoma, suy HH, nguy tử Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 279 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 211/09877- Phan thị M, 1937, mổ 28/1/2011, TV10/2/2011, u ác tuyến ruột non, cắt RN nối cắt bàng quang, XH, mổ lại xì, nguy tử Như biến chứng chung mổ 12/84 (14,2%) tử vong chung 2/84 (2,3%) Điều trị bổ túc theo dõi Những bệnh nhân ác tính có hóa trị, ung thư tuyến với Xelox hay 5FU muối platin Những bệnh nhân lymphoma CHOP Chỉ có bệnh nhân u ác trơn, điều trị imitanib theo dõi năm, tái phát, mổ lại lần tử vong Các u ác trơn khác chuyển trung tâm ung bướu để hóa trị BÀN LUẬN U ruột non lành tính (bảng 2): Thường gây nghẹt hay bán nghẹt chèn ép từ thành vào lòng ruột, nhiên, u nhỏ phần lớn không gây triệu chứng, chẳng hạn u GIST, adenoma, lipoma u thường gặp, gây lồng ruột (bảng 2) GIST trước xem u trơn (leiomyoma), gọi u mô đệm (stroma) U phát sinh từ tế bào mô đệm kẽ nằm Cajal - tế bào pacemaker ruột U có tế bào hình thoi spindle (70%) tế bào dạng biểu mơ epitheloid (30%) GIST ¾ lành tính Nam bị u GIST nữ phần lớn tuổi 50 Về đại thể u chắc, màu xám trắng, vi thể tế bào trơn Loại u phát triển thành ruột làm nghẹt ruột, có phát triển lớn, tổn thương mạch máu làm xuất huyết tiêu hóa Điều trị phẫu thuật cắt bỏ khối u Chúng có trường hợp U tuyến chiếm 15% u lành có loại nguyên phát: U tuyến thật, u tuyến nhánh, u tuyến Brunner 20% tìm thấy tá tràng, 30% hổng tràng 50% ruột non Hầu hết khơng có triệu chứng, số gây nghẹt xuất huyết, đặc biệt loại villous trở thành ác (35-55%) Tái phát cao khối u > cm Nội soi cắt polip u lớn cm, theo dõi từ 1-3 năm Trong trường hợp loạn sản cao, phẫu 280 thuật Whipple thực U Brunner có triệu chứng loét tá tràng, cần sinh thiết, loạn sản cắt qua nội soi Trong nghiên cứu có 1/3 u tuyến hiền U mỡ, u stromal, thường gặp ruột, nằm niêm, 60-70 nam, chưa đầy 1/3 có triệu chứng, nghẹt ruột xuất huyết thường gặp Cắt bỏ khối u điều trị trừ Chúng gặp trường hợp U máu, phát triển bất thường mạch máu, nơi ruột thường gặp hỗng tràng Khoảng 3-4% có nhiều u Hội chứng xuất huyết Định bệnh nhờ chụp hình mạch máu Phẫu thuật gồm cắt bỏ đoạn ruột hay khâu mạch máu Chúng gặp trường hợp, u tá tràng D4 U lao, thường gây thủng ruột viêm phúc mạc Chúng gặp trường hợp khối u ruột non có nhiều hạch Giải phẫu bệnh thấy u lao U ruột non ác tính Tăng thập kỷ qua, đặc biệt u ác tuyến, u trơn, u carcinoid lymphoma U ác có triệu chứng thường gặp đau ký Nghẹt ruột từ 15-35% u thâm nhiễm dính Cầu chảy, đau cầu nhiều chất nhờn Xuất huyết tiêu hóa, phần lớn u ác trơn Sờ khối u 10-20% thủng khoảng 10% lymphoma sarcoma (bảng 1) U trơn thường gặp, u lớn gây nghẹt ruột Chụp hình ruột non có cản quang, thấy u thành ruột, thường di màng treo Phẫu thuật cắt bỏ ruột có khối u, phải hóa trị bắng imatinid, tiên lượng sống năm 50% U ác tuyến: thường gặp, diễn tiến u tuyến hiền U lớn, có hạch di căn, làm nghẹt ruột hay lồng ruột Phẫu thuật cắt đoạn ruột có khối u hóa trị thường nối tắt U carcinoid xuất phát từ tế bào enterchromaffin crypt Liberkuhn, gọi tế bào argentaffin Carcinoid thường gặp phổi, cuống phổi ống tiêu hóa Người bị ống tiêu hóa có tuổi khoảng 50 Triệu chứng thường gặp đau bụng kết hợp với bán Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 nghẹt hay nghẹt ruột Nghẹt ruột lồng hay phản ứng chỗ Đi tiêu chảy ký xảy Đo 5-HIAA 24 nước tiểu chromogranin huyết có hội chứng carcinoid u carcinoid Chụp hình ruột non cản quang thấy nhiều chỗ bị gián đoạn xoắn hay xơ ruột CT ruột cho biết độ lớn u di Phẫu thuật cắt ruột rộng có khối u Chúng chưa gặp trường hợp Bệnh Crohn nguyên nhân thứ tư, chiếm khoảng 5% nghẹt ruột Mỹ Trong nghiên cứu này, chưa gặp trường hợp Có trường hợp, nghi bệnh Crohn, tuổi trẻ, bắt đầu cắt ruột thừa viêm, bị viêm ruột bị dò nhiều chỗ, mổ nhiều lần lại dò, cuối bị hội chứng ruột ngắn, suy kiệt tử vong Mô bướu thấy viêm không đặc hiệu U lymphoma gặp trường hợp, thường có hạch kèm Ruột non gồm 80% bề dài dày-ruột 90% niêm mạc Ruột non bị bướu Chỉ 5% bị khối u 1-2% ác tính ruột non Hơn 5000 trường hợp hàng năm Mỹ 1000 trường hợp tử vong(2,3) Lý bướu ruột non ruột non di chuyển lẹ, tế bào thay nhanh, mơi trường kiềm, IgA cao vi trùng Tuổi bị u 59, 62 tuổi trung bình bị u hiền, 57 tuổi bị u ác, hay gặp người Maori, Tân tây Lan Hawaii Điều trị trường hợp ung thư di căn, cắt ruột non tạng bị xâm lấn nối lại khối u ăn lan nối tắt qua chỗ nghẹt(2,3) Đặc biệt trường hợp xoắn ruột bướu, nguy hiểm thối ruột dài, bị sốc, cần hồi sức thật tốt mổ cấp cứu, cắt bỏ ruột thối Khi mổ cần xem ruột, đoạn xoắn bị đe dọa hoại tử để vào saline ấm từ 15 đến 20 phút, hồng ruột hoạt động trở lại giữ Theo dõi bệnh, cần mổ bụng lại xem chỗ nối, đoạn ruột lại có hoại tử không sau 18 đến 24 Nghẹt ruột viêm nước ta, xảy bệnh Crohn thường gặp lao, chiếu tia Cần cắt chỗ nghẹt nối lại, khó Nghiên cứu Y học nối tắt Cần phải cẩn thận, đừng cắt nhiều ruột, để lại ruột ngắn(4,10,1) Nghẹt ruột bướu tiên phát bướu trơn cắt ruột nối(2) điều trị imatinid(5,8) Một số bệnh ruột non khác dò ruột nhiều chỗ sau cắt-nối, cố gắng giữ ruột mét, khơng, ngồi điều trị sốc phải điều trị ruột ngắn(4,1) Trong thời gian năm, chúng tơi có bệnh nhân trẻ bị dò ruột non, khơng tìm ngun nhân Cả cắt ruột thừa đầu tiên, sau dò ruột liên tục, hết mổ lần đến lần khác suốt năm, cuối ruột ngắn lại dò nên tử vong(9,7) U lành tuyến tá tràng, điều trị nội khoa chính, nghẹt hay bán nghẹt, cần nối dàyruột(6) Túi thừa Meckel bị biến chứng đau, thủng, nghẹt, xuất huyết mổ cắt bỏ khâu hay nối ruột(12) U carcinoid, tùy theo u to hay nhỏ có di chưa Nếu khối u nhỏ cm, cắt bỏ, nối ruột, khối u lớn cm hay có nhiều khối hay có hạch di cắt ruột rộng lưu ý hạ huyết áp, co phế quản, đỏ mặt tim nhanh trước rối loạn nhịp Xử dụng tiêm tĩnh mạch octreotide đợt 50-100 microgram/ giờ(11) KẾT LUẬN U ruột non xảy triệu chứng có triệu chứng thường nghẹt hay bán nghẹt ruột u lớn hay u gây lồng ruột Các phương pháp nhìn thấy trực tiếp khối u sinh thiết chưa xử dụng phổ biến Điều trị thường cắt bỏ ruột non có khối u hay nối tắt Tiên lượng dè dặt TÀI LIỆU THAM KHẢO Abu-Elmag KM (2006): Intestinal transplantation for short bowel syndrome and GI failure Current concencius, rewarding outcome, and practical guidelines GE 130:S132, S137 Berman J, O Leavy TJ (2001): GI stromal tumor worshop Hum pathol 32:578-582 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 281 Nghiên cứu Y học 282 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Bilmoria KY, Bentrem DJ, Wayne JD et al (2009): Small bowel cancer in the US Changes in epidemilogy, treatment and survival over the last 20 years Ann Surg 249:63-71 Buchman AL (2006): Etiology and initial management of short bowel syndrome: GE 130:S5-S15 Dematteo RP, Balhman KV, Antonescu CR et al (2009): Adjuvant imaiinib after resection of localized primary GJ stromal tumor A randomized, double blind, placebocontrolled trial Lancet 373:1097-1104 Johnson MD, Mackey R, Brown N et al (2010): Outcome based on management for duodenal adenoma J Gastrointest Surg 14:229-235 Joyce MR, Dierz DW (2009): Management of complex GI fistula Curr Probl Surg 46:384-430 Learn PA, Sicklick JK, De Mattco RP (2010): Randomized clincal trials in GI stromal tumors Surg Oncol Clin N Am 19:101-113 10 11 12 Shecter WP, Hushberg A, Chang DS et al (2009): Enteric fistula Principle of management J Am Coll Surg 209:484-491 Tappenden KA (2006): Mechanisms of enteral nutrientenhanced intestinal adaptation GE 130:S93-S99 Woodside KJ, Townsend CM, Jr Evers BM (2004): Current management of GI carcinoid tumors J GI surg 8:742-756 Zani A, Eaton S, Rees CM et al (2008): Incidently detected Merkel diverticulum To resect or not to resect Ann Surg 247:276-281 Ngày nhận báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 24/12/2015 Ngày báo đăng: 22/02/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 ... phức tạp, ruột non thường bệnh, đặc biệt khối u Mục ti u nghiên c u Tìm đặc điểm, tỉ lệ, cách đi u trị kết khối u ruột non BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Chúng nghiên c u u ruột năm BV Bình Dân (2010-2013). .. bàng quang U ruột non, xâm lấn đại tràng sigma U ruột non, di khắp ổ bụng U ruột non tái phát, di gan U ruột non di màng treo U ruột non di thành bụng U ruột non xâm lấn manh tràng U ruột non,... Bảng U lành U gist lành U mỡ U lao U nang xuất huyết Polip, lồng ruột, u tuyến lành Nghi bệnh Crohn Không rõ chất 22 3 Bảng U ruột non xâm lấn, di U ruột non xâm lấn đại tràng ngang U ruột non,