Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cổng hưởng từ trong đánh giá tổn thương dị dạng động tĩnh mạch não

1 Đặt vấn đề Dị dạng động - tĩnh mạch nÃo bệnh lý gặp chiếm khoảng 0,02 - 0,15% [71] bệnh lý thần kinh Là bệnh bẩm sinh, thờng gặp ngời trẻ từ 15 - 35 tuổi chiếm 80% [71] Chảy máu sọ nguyên nhân vỡ DDĐTMN chiếm tỷ lệ nhỏ tai biến mạch máu nÃo nhng thờng xảy lứa tuổi trẻ có nhiều cống hiến cho xà hội, bệnh điều trị đợc tận gốc nguyên nhân gây chảy máu [52] Phần lớn bệnh nhân DDĐTMN biểu lâm sàng bệnh đợc phát sau có biến chứng chảy máu sọ, biến chứng nguy hiểm để lại di chứng nặng nề có tỷ lệ tử vong cao Một số trờng hợp DDĐTMN có biểu lâm sàng nh nhức đầu kéo dài, động kinh Từ có phơng tiện chẩn đoán hình ảnh đại, số lợng DDĐTMN cha vỡ đà đợc phát nhiều [55] Để chẩn đoán DDĐTMN, bên cạnh việc phát triệu chứng lâm sàng, phơng pháp chẩn đoán hình ảnh nh chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hởng từ chụp mạch nÃo, đóng vai trò quan trọng phân tích đánh giá đặc điểm hình thái tổn thơng DDĐTMN cách khách quan Có nhiều phơng pháp điều trị DDĐTMN: điều trị nội khoa, gây tắc mạch, vi phẫu, phẫu thuật tia xạ định vị Mỗi phơng pháp có u nhợc điểm riêng nhng cần có định phù hợp dựa lâm sàng đặc biệt dựa hình ảnh chụp động mạch nÃo số hóa xóa nền,tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh lý DDĐTMN §èi víi bƯnh lý DD§TMN, chơp céng hëng tõ kh«ng đánh giá tốt đặc điểm tổn thơng ổ dị dạng nh tổn thơng nhu mô nÃo liên quan, mà đánh giá đợc hình ảnh toàn mạch máu nÃo, cho nhiều thông tin gần hình ảnh chụp mạch nÃo số hóa xóa nền, giúp đánh giá tổng thể tổn thơng để có định điều trị thích hợp Việt Nam, cha có công trình nghiên cứu vai trò chụp cộng hởng từ đánh giá tổn thơng DDĐTMN Với mong muốn sử dụng kỹ thuật nh công cụ để thay cho chụp mạch số hoá xoá chẩn đoán định hớng trớc cho việc điều trị, Chúng thực đề tài Nghiên cứu đặc điển hình ảnh giá trị chụp cổng hởng từ đánh giá tổn thơng dị dạng động - tĩnh mạch nÃo với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch nÃo chụp cộng hởng từ Giá trị chụp cộng hởng từ chẩn đoán đánh giá tổn thơng dị dạng động - tĩnh mạch nÃo Chơng Tổng quan tàI liệu 1.1 Sơ lợc lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trên giới Dị dạng động tĩnh mạch nÃo đà đợc biết đến từ lâu, với nhiều công trình nghiên cứu sâu vào khía cạnh khác bệnh lý Năm 1869, Wirchow tác giả mô tả bệnh cảnh với danh từ u mạch bảng xếp giải phẫu bệnh mạch máu hệ thần kinh [trích 4] Năm 1928, Cushing H Bailey P ngời mổ lấy dị dạng phân biệt chất DDĐTMN với u mạch thật Các tác giả cho khiếm khuyết việc hình thành lới mao mạch thời kú thø hai cđa sù ph¸t triĨn cđa hƯ thèng mạch máu mạng lới mạch máu nguyên thủy bắt đầu biệt hóa động mạch, tĩnh mạch mao mạch đa đến động mạch tĩnh mạch lu thông trùc tiÕp víi [trÝch 69] Egaz Moniz (1927) ph¸t minh phơng pháp chụp động mạch chẩn đoán u nÃo; năm 1933 tác giả công bố nhìn thấy dị dạng mạch máu nÃo [trích 5] Năm 1966, McCornick W.F tập hợp phân loại dị dạng mạch máu nÃo thành bốn loại cách phân loại đợc nhiều tác giả giíi chÊp thn [56] 1.1.2 Trong níc ë ViƯt Nam, từ năm 1961, Nguyễn Thờng Xuân cộng thông báo mổ lấy máu tụ vỡ DDĐTMN hai trờng hợp đầu tiên, lu ý thể chảy máu nÃo ngời trẻ có khả điều trị phẫu thuật [19] Năm 1992, Phạm Thị Hiền nhận thấy nguyên nhân hay gặp chảy máu dới nhện vỡ dị dạng mạch máu nÃo phình động mạch chiếm 18,63% thông động - tĩnh mạch chiếm 13,12% [6] Năm 1994, Hoàng Đức Kiệt nhận xét phim chụp cắt lớp vi tính DDĐTMN phát đợc nhng không cho biết rõ hình thái nh mạch nuôi Chẩn đoán xác định DDĐTMN phải dựa vào chụp mạch nÃo [10] Võ Văn Nho cộng báo cáo phẫu thuật trờng hợp dị dạng động -tĩnh mạch nÃo [15] Lê Hồng Nhân cộng qua phẫu thuật 36 trờng hợp DDĐTMN tầng lều tiểu nÃo ®· ®a nhËn xÐt: ®iỊu kiƯn ViƯt Nam phẫu thuật DDĐTMN phơng pháp nhằm hai mục đích lấy bỏ dị dạng lấy bỏ khối máu tụ kèm theo Tuy nhiên định mổ DDĐTMN cần dựa vào tình trạng lâm sàng, tuổi, hình ảnh khối máu tụ, dị dạng mạch máu phim chụp CLVT nh phim chụp mạch nÃo [14] Năm 2001, ứng dụng phơng pháp nút mạch để điều trị DDĐTMN đợc tiến hành Bệnh viện Bạch Mai Phạm Minh Thông cộng qua 35 trờng hợp nút mạch điều trị DDĐTMN đà nhận thấy dị dạng đa sè cã mét ỉ tỉn th¬ng, 80% biĨu hiƯn lâm sàng trớc tuổi 40; tác giả thông báo kết điều trị gây tắc qua đờng lòng mạch [17] 1.2 Nhắc lại giải phẫu - chức hệ thống mạch máu nÃo 1.2.1 Hệ động mạch Các động mạch cấp máu cho nÃo gồm bốn trục: hai động mạch cảnh hai động mạch ®èt sèng Khi vµo sä, hai hƯ thèng nµy nối với tạo thành vòng nối đa giác Willis Hai động mạch cảnh nhánh cấp máu cho nhân xám trung ơng, phần vỏ mặt hai bán cầu, mặt dới 2/3 trớc thuỳ trán Các nhánh động mạch đốt sống cấp máu cho 1/3 mặt hai bán cầu, đồi thị cấu trúc hố sau (thân nÃo tiểu nÃo) Các trục động mạch thờng đợc nối với qua cho phép khắc phục tuần hoàn có tắc thân động mạch Hình 1.1 Hệ thống động mạch nÃo nhìn từ phía trớc [13] 1.2.1.1 Động mạch cảnh nhánh Động mạch cảnh động mạch cấp máu hộp sọ Từ phình cảnh, động mạch thẳng lên tới sọ chui qua ống động mạch cảnh xơng đá, lớt lỗ rách trớc, qua xoang tĩnh mạch hang để tận hết phía mỏm yên trớc cách chia nhánh tận cho nÃo Động mạch cảnh đoạn xoang hang chia làm năm đoạn từ C1 đến C5: - Đoạn C5 (đoạn trớc xoang, dới yên): đoạn lên, chạy chếch lên chỗ bắt đầu gối động mạch cảnh - Đoạn C4 (đoạn gối): nằm đoạn lên đoạn ngang (C3) - Đoạn C3 (đoạn ngang): nằm chỗ uốn cong 90 trớc sau - Đoạn C2 (đoạn hang): động mạch khỏi xoang hang, có liên quan với thùy trán phía trên, với chéo thị thần kinh thị giác phía Đoạn C2 đoạn gối trớc, nằm đoạn ngang phần lại động mạch cảnh xoang hang, kết thúc đoạn C1 Động mạch cảnh cho ngành bên quan trọng động mạch mắt tách trớc nơi tận động mạch cảnh trong, theo dây thần kinh thị giác qua lỗ thị giác vào ổ mắt nuôi nhẵn cầu ổ mắt Động mạch cảnh chia bốn ngành tận: động mạch nÃo trớc, động mạch nÃo giữa, động mạch thông sau động mạch mạch mạc trớc Hai động mạch thông sau nối với hai động mạch nÃo sau động mạch thân để tạo thành vòng nối đa giác Willis, ngành cấp máu cho nÃo màng nÃo Các ngành tận động mạch cảnh gồm: - Động mạch nÃo trớc: Thân động mạch nÃo trớc gồm hai đoạn, đoạn đầu từ chạc ba mạch cảnh đến chỗ nối với động mạch thông trớc, đoạn trớc thông trớc hay đoạn A1 hay gọi động mạch nÃo trớc riêng Đoạn hai đoạn tiếp theo, đoạn sau thông trớc hay đoạn A2 hay động mạch quanh thể trai Cấp máu: từ đoạn A1 tách mạng mạch đến cấp máu cho chéo thị dây thần kinh thị tách động mạch Heubner động mạch xuyên tạo nên phần nhóm động mạch thị- vân; đoạn A2 tận hết loạt nhánh bên vào sâu cấp máu cho đầu nhân đuôi phần trớc vùng dới đồi nhánh bên cho vùng vỏ nÃo đảm bảo cấp máu cho mặt dới mặt thuỳ trán nh phần thuỳ đỉnh - Động mạch mạch mạc trớc: Sinh từ mặt sau đoạn tận xi-phông cảnh (C1), phía động mạch thông sau, động mạch chạy sau dải thị vòng quanh cuống nÃo để tận hết đám mạch mạch sừng thái dơng nÃo thất bên Động mạch cấp máu cho móc hải mÃ, đuôi nhân đuôi hạnh nhân, phần bèo nhạt, cánh tay sau bao trong, dải thị giác thể gối - Động mạch nÃo giữa: Là động mạch quan trọng nÃo mặt kích thớc lẫn giá trị chức đảm trách nuôi dỡng đầu thân nhân đuôi, phần lớn bao (cánh tay trớc, phần gối bao cánh tay sau), bao bao phần mép trớc Động mạch nÃo chia làm bốn đoạn từ M1 tới M4: + Đoạn M1: đoạn ngang, kéo dài từ gốc động mạch nÃo đến chỗ chia đôi chia ba rÃnh Sylvius Có nhánh bên động mạch đậu-vân bên cấp máu cho nhân đậu, nhân đuôi phần bao + Đoạn M2: đoạn thùy đảo đoạn gối động mạch nÃo chia nhánh đảo, đoạn vòng lên đảo sang bên để thoát khỏi rÃnh Sylvius đoạn động mạch chia nhánh động mạch trán, mắt, động mạch rÃnh Rolando trớc sau, nhóm động mạch đỉnh trớc sau, nhóm động mạch thái dơng trớc, sau + Đoạn M3, M4 nhánh từ chỗ thoát rÃnh Sylvius phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại nÃo, cấp máu cho phần thùy chẩm nối với số nhánh tận động mạch nÃo sau - Động mạch thông sau: Từ chỗ nguyên uỷ nơi xiphông cảnh chỗ nối C1- C2, động mạch chạy sau để nối với động mạch nÃo sau bên Nguyên uỷ động mạch có dạng giÃn hình bóng kích thớc nhỏ thờng dới mm không nên nhầm với hình túi phình động mạch dạng túi Động mạch tham gia vào cấp máu cho gian nÃo nhánh bên nhỏ không thấy đợc phim chụp mạch nÃo 1.2.1.2 Động mạch đốt sống Động mạch đốt sống bắt nguồn từ động mạch dới đòn Hai động mạch hợp thành động mạch đốt sống trớc hành nÃo để tạo nên trục động mạch nhất: động mạch thân Đờng động mạch đốt sống đợc chia làm bốn đoạn: - Đoạn từ nguyên uỷ chỗ động mạch chui vào lỗ ống ®éng m¹ch ë mám ngang ®èt sèng: ®o¹n V1 - Đoạn ống lỗ mỏm ngang từ C6 mặt dới lỗ mỏm ngang C2: đoạn V2 - Đoạn lỗ mỏm ngang từ C2 đến C1: đoạn V3 - Đoạn từ C1 tạo thành động mạch thân nền: đoạn V4, có bốn nhánh bên quan trọng sinh từ đoạn (đoạn V4): động mạch tiểu nÃo sau dới, động mạch gai trớc, động mạch gai sau, động mạch màng nÃo sau 1.2.1.3 Động mạch thân Động mạch đợc tạo nên hợp lu hai động mạch đốt sống mặt trớc hành nÃo nơi bờ dới cầu nÃo tận hết ngang mức mỏm yên sau cách chia hai ngành tận động mạch nÃo sau Có ba đoạn: - P1: Đoạn đầu động mạch nÃo sau, nằm bể dịch nÃo - tuỷ quanh cuèng n·o ... đề tài Nghiên cứu đặc điển hình ảnh giá trị chụp cổng hởng từ đánh giá tổn thơng dị dạng động - tĩnh mạch nÃo với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch nÃo chụp. .. ổ dị dạng Đây loại dị dạng gặp chủ yếu chụp hệ động mạch nÃo muốn sâu nghiên cứu nhóm dị dạng 1 Hình 1.2: Dị dạng động - tĩnh mạch nÃo, ảnh vẽ minh họa ổ dị dạng đợc cấp máu từ nhiều nhánh động. .. hởng từ Giá trị chụp cộng hởng từ chẩn đoán đánh giá tổn thơng dị dạng động - tĩnh mạch nÃo 3 Chơng Tổng quan tàI liệu 1.1 Sơ lợc lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trên giới Dị dạng động tĩnh mạch nÃo