Nghiên cứu đặc điển hình ảnh và giá trị của chụp cổng hưởng từ trong đánh giá tổn thương dị dạng động tĩnh mạch não 3

1 Đặt vấn đề Dị dạng động - tĩnh mạch não bệnh lý gặp chiếm khoảng 0,02 - 0,15% [71] bệnh lý thần kinh Là bệnh bẩm sinh, thường gặp người trẻ từ 15 - 35 tuổi chiếm 80% [71] Chảy máu sọ nguyên nhân vỡ DDĐTMN chiếm tỷ lệ nhỏ tai biến mạch máu não thường xảy lứa tuổi trẻ có nhiều cống hiến cho xã hội, bệnh điều trị tận gốc nguyên nhân gây chảy máu [52] Phần lớn bệnh nhân DDĐTMN khơng có biểu lâm sàng bệnh phát sau có biến chứng chảy máu sọ, biến chứng nguy hiểm để lại di chứng nặng nề có tỷ lệ tử vong cao Một số trường hợp DDĐTMN có biểu lâm sàng nh nhức đầu kéo dài, động kinh Từ có phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại, số lượng DDĐTMN chưa vỡ phát nhiều [55] Để chẩn đoán DDĐTMN, bên cạnh việc phát triệu chứng lâm sàng, phương pháp chẩn đốn hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ chụp mạch não, đóng vai trị quan trọng phân tích đánh giá đặc điểm hình thái tổn thương DDĐTMN cách khách quan Có nhiều phương pháp điều trị DDĐTMN: điều trị nội khoa, gây tắc mạch, vi phẫu, phẫu thuật tia xạ định vị Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng cần có định phù hợp dựa lâm sàng đặc biệt dựa hình ảnh chụp động mạch não số hóa xóa nền,”tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán bệnh lý DDĐTMN Đối với bệnh lý DDĐTMN, chụp cộng hưởng từ đánh giá tốt đặc điểm tổn thương ổ dị dạng tổn thương nhu mô não liên quan, mà cịn đánh giá hình ảnh tồn mạch máu não, cho nhiều thông tin gần hình ảnh chụp mạch não số hóa xóa nền, giúp đánh giá tổng thể tổn thương để có định điều trị thích hợp Ở Việt Nam, chưa có cơng trình nghiên cứu vai trị chụp cộng hưởng từ đánh giá tổn thương DDĐTMN Với mong muốn sử dụng kỹ thuật công cụ để thay cho chụp mạch số hoá xoá chẩn đoán định hướng trước cho việc điều trị, Chúng thực đề tài “Nghiên cứu đặc điển hình ảnh giá trị chụp cổng hưởng từ đánh giá tổn thương dị dạng động - tĩnh mạch não” với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh dị dạng động - tĩnh mạch não chụp cộng hưởng từ Giá trị chụp cộng hưởng từ chẩn đoán đánh giá tổn thương dị dạng động - tĩnh mạch não Chương Tổng quan tàI liệu 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trên giới Dị dạng động – tĩnh mạch não biết đến từ lâu, với nhiều cơng trình nghiên cứu sâu vào khía cạnh khác bệnh lý Năm 1869, Wirchow tác giả mô tả bệnh cảnh với danh từ u mạch bảng xếp giải phẫu bệnh mạch máu hệ thần kinh [trích 4] Năm 1928, Cushing H Bailey P người mổ lấy dị dạng phân biệt chất DDĐTMN với u mạch thật Các tác giả cho khiếm khuyết việc hình thành lưới mao mạch thời kỳ thứ hai phát triển hệ thống mạch máu mạng lưới mạch máu nguyên thủy bắt đầu biệt hóa động mạch, tĩnh mạch mao mạch đưa đến động mạch tĩnh mạch lưu thơng trực tiếp với [trích 69] Egaz Moniz (1927) phát minh phương pháp chụp động mạch chẩn đốn u não; năm 1933 tác giả cơng bố nhìn thấy dị dạng mạch máu não [trích 5] Năm 1966, McCornick W.F tập hợp phân loại dị dạng mạch máu não thành bốn loại cách phân loại nhiều tác giả giới chấp thuận [56] 1.1.2 Trong nước Ở Việt Nam, từ năm 1961, Nguyễn Thường Xuân cộng thơng báo mổ lấy máu tụ DDĐTMN hai trường hợp đầu tiên, lưu ý thể chảy máu não người trẻ có khả điều trị phẫu thuật [19] Năm 1992, Phạm Thị Hiền nhận thấy nguyên nhân hay gặp chảy máu nhện dị dạng mạch máu não phình động mạch chiếm 18,63% thông động - tĩnh mạch chiếm 13,12% [6] Năm 1994, Hoàng Đức Kiệt nhận xét phim chụp cắt lớp vi tính DDĐTMN phát khơng cho biết rõ hình thái mạch ni Chẩn đốn xác định DDĐTMN phải dựa vào chụp mạch não [10] Võ Văn Nho cộng báo cáo phẫu thuật trường hợp dị dạng động -tĩnh mạch não [15] Lê Hồng Nhân cộng qua phẫu thuật 36 trường hợp DDĐTMN tầng lều tiểu não đưa nhận xét: điều kiện Việt Nam phẫu thuật DDĐTMN phương pháp nhằm hai mục đích lấy bỏ dị dạng lấy bỏ khối máu tụ kèm theo Tuy nhiên định mổ DDĐTMN cần dựa vào tình trạng lâm sàng, tuổi, hình ảnh khối máu tụ, dị dạng mạch máu phim chụp CLVT phim chụp mạch não [14] Năm 2001, ứng dụng phương pháp nút mạch để điều trị DDĐTMN tiến hành Bệnh viện Bạch Mai Phạm Minh Thông cộng qua 35 trường hợp nút mạch điều trị DDĐTMN nhận thấy dị dạng đa số có ổ tổn thương, 80% biểu lâm sàng trước tuổi 40; tác giả thông báo kết điều trị gây tắc qua đường lòng mạch [17] 1.2 Nhắc lại giải phẫu - chức hệ thống mạch máu não 1.2.1 Hệ động mạch Các động mạch cấp máu cho não gồm bốn trục: hai động mạch cảnh hai động mạch đốt sống Khi vào sọ, hai hệ thống nối với tạo thành vòng nối đa giác Willis Hai động mạch cảnh nhánh cấp máu cho nhân xám trung ương, phần vỏ mặt hai bán cầu, mặt 2/3 trước thuỳ trán Các nhánh động mạch đốt sống cấp máu cho 1/3 mặt hai bán cầu, đồi thị cấu trúc hố sau (thân não tiểu não) Các trục động mạch thường nối với qua cho phép khắc phục tuần hồn có tắc thân động mạch Hình 1.1 Hệ thống động mạch não nhìn từ phía trước [13] 1.2.1.1 Động mạch cảnh nhánh Động mạch cảnh động mạch cấp máu hộp sọ Từ phình cảnh, động mạch thẳng lên tới sọ chui qua ống động mạch cảnh xương đá, lướt lỗ rách trước, qua xoang tĩnh mạch hang để tận hết phía mỏm yên trước cách chia nhánh tận cho não Động mạch cảnh đoạn xoang hang chia làm năm đoạn từ C1 đến C5: - Đoạn C5 (đoạn trước xoang, yên): đoạn lên, chạy chếch lên chỗ bắt đầu gối động mạch cảnh - Đoạn C4 (đoạn gối): nằm đoạn lên đoạn ngang (C3) - Đoạn C3 (đoạn ngang): nằm chỗ uốn cong 900 trước sau - Đoạn C2 (đoạn hang): động mạch khái xoang hang, có liên quan với thùy trán phía trên, với chéo thị thần kinh thị giác phía Đoạn C2 đoạn gối trước, nằm đoạn ngang phần lại động mạch cảnh xoang hang, kết thúc đoạn C1 Động mạch cảnh cho ngành bên quan trọng động mạch mắt tách trước nơi tận động mạch cảnh trong, theo dây thần kinh thị giác qua lỗ thị giác vào ổ mắt nuôi nhẵn cầu ổ mắt Động mạch cảnh chia bốn ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau động mạch mạch mạc trước Hai động mạch thông sau nối với hai động mạch não sau động mạch thân để tạo thành vòng nối đa giác Willis, ngành cấp máu cho não màng não Các ngành tận động mạch cảnh gồm: - Động mạch não trước: Thân động mạch não trước gồm hai đoạn, đoạn đầu từ chạc ba mạch cảnh đến chỗ nối với động mạch thông trước, đoạn trước thông trước hay đoạn A1 hay gọi động mạch não trước riêng Đoạn hai đoạn tiếp theo, đoạn sau thông trước hay đoạn A2 hay động mạch quanh thể trai Cấp máu: từ đoạn A1 tách mạng mạch đến cấp máu cho chéo thị dây thần kinh thị tách động mạch Heubner động mạch xuyên tạo nên phần nhóm động mạch thị- vân; đoạn A2 tận hết loạt nhánh bên vào sâu cấp máu cho đầu nhân đuôi phần trước vùng đồi nhánh bên cho vùng vỏ não đảm bảo cấp máu cho mặt mặt thuỳ trán phần thuỳ đỉnh - Động mạch mạch mạc trước: Sinh từ mặt sau đoạn tận xiphơng cảnh (C1), phía động mạch thơng sau, động mạch chạy sau dải thị vòng quanh cuống não để tận hết đám mạch mạch sừng thái dương não thất bên Động mạch cấp máu cho móc hải mã, đuôi nhân đuôi hạnh nhân, phần bèo nhạt, cánh tay sau bao trong, dải thị giác thể gối - Động mạch não giữa: Là động mạch quan trọng não mặt kích thước lẫn giá trị chức đảm trách nuôi dưỡng đầu thân nhân đuôi, phần lớn bao (cánh tay trước, phần gối bao cánh tay sau), bao bao phần mép trước Động mạch não chia làm bốn đoạn từ M1 tới M4: + Đoạn M1: đoạn ngang, kéo dài từ gốc động mạch não đến chỗ chia đôi chia ba rãnh Sylvius Có nhánh bên động mạch đậu-vân bên cấp máu cho nhân đậu, nhân đuôi phần bao + Đoạn M2: đoạn thùy đảo đoạn gối động mạch não chia nhánh đảo, đoạn vòng lên đảo sang bên để thoát khỏi rãnh Sylvius đoạn động mạch chia nhánh động mạch trán, mắt, động mạch rãnh Rolando trước sau, nhóm động mạch đỉnh trước sau, nhóm động mạch thái dương trước, sau + Đoạn M3, M4 nhánh từ chỗ thoát rãnh Sylvius phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não, cấp máu cho phần thùy chẩm nối với số nhánh tận động mạch não sau - Động mạch thông sau: Từ chỗ ngun uỷ nơi xi-phơng cảnh chỗ nối C1- C2, động mạch chạy sau để nối với động mạch não sau bên Nguyên uỷ động mạch có dạng giãn hình bóng kích thước nhỏ thường mm khơng nên nhầm với hình túi phình động mạch dạng túi Động mạch tham gia vào cấp máu cho gian não nhánh bên nhỏ không thấy phim chụp mạch não 1.2.1.2 Động mạch đốt sống Động mạch đốt sống bắt nguồn từ động mạch đòn Hai động mạch hợp thành động mạch đốt sống trước hành não để tạo nên trục động mạch nhất: động mạch thân Đường động mạch đốt sống chia làm bốn đoạn: - Đoạn từ nguyên uỷ chỗ động mạch chui vào lỗ ống động mạch mỏm ngang đốt sống: đoạn V1 - Đoạn ống lỗ mỏm ngang từ C6 mặt lỗ mỏm ngang C2: đoạn V2 - Đoạn lỗ mỏm ngang từ C2 đến C1: đoạn V3 - Đoạn từ C1 tạo thành động mạch thân nền: đoạn V4, có bốn nhánh bên quan trọng sinh từ đoạn (đoạn V4): động mạch tiểu não sau dưới, động mạch gai trước, động mạch gai sau, động mạch màng não sau 1.2.1.3 Động mạch thân Động mạch tạo nên hợp lưu hai động mạch đốt sống mặt trước hành não nơi bờ cầu não tận hết ngang mức mỏm yên sau cách chia hai ngành tận động mạch não sau Có ba đoạn: - P1: Đoạn đầu động mạch não sau, nằm bể dịch não - tuỷ quanh cuống não - P2: Đoạn nằm động mạch thông sau động mạch thân - P3: Đoạn nằm khe cựa, động mạch nông nhánh tận 1.2.1.4 Đa giác Willis 10 Đa giác Willis vòng mạch quây xung quanh yên bướm nằm não Vòng mạch tạo nên tiếp nối nhánh động mạch cảnh động mạch thân Bình thường nhánh tạo nên đa giác Willis theo sơ đồ bao gồm mạch máu sau: - Đoạn ngang (A1) hai động mạch não trước - Động mạch thông trước nối hai động mạch não trước - Hai động mạch thông sau tách từ động mạch cảnh nối với động mạch não sau bên - Đoạn ngang (P1) hai động mạch não sau 1.2.2 Hệ tĩnh mạch Hệ thống tĩnh mạch sọ bao gồm xoang tĩnh mạch tĩnh mạch dẫn lưu ngồi sọ tầng lều nhóm tĩnh mạch vỏ nhóm tĩnh mạch sâu, cịn tầng lều ba nhóm tĩnh mạch trước, sau 1.2.2.1 Các xoang màng cứng Nằm hai lớp màng cứng, gồm: xoang dọc trên, xoang dọc dưới, xoang chẩm thẳng, xoang bên, xoang tĩnh mạch hang, tĩnh mạch đến khỏi xoang (nhất xoang bướm đỉnh, xoang đá đá dưới) Xoang tĩnh mạch dọc trên: nằm chỗ bám liềm não từ tầng trước đến hội lưu Hérophile nơi tách thành hai xoang bên Nó nhận tĩnh mạch vỏ phần vòm mặt hai bán cầu Xoang tĩnh mạch dọc dưới: nằm bờ tự liềm não nhận tĩnh mạch vỏ mặt hai bán cầu tĩnh mạch thể chai, đổ vào xoang thẳng phía sau