BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ****** TRẦN VĂN NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG DỊ DẠNG ĐỘNG – TĨNH MẠCH NÃO LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ****** TRẦN VĂN NGỌC BÉ Y TẾ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG DỊ DẠNG ĐỘNG – TĨNH MẠCH NÃO Chun ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã sè : LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS PHẠM MINH THÔNG HÀ NỘI - 2009 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành lụ̃4n văn tớt nghiệp, đầu tiên tơi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại họ̃c, Bợ mơn Chẩn đốn hình ảnh trường Đại họ̃c Y Hà Nội tạo mọ̃i điều kiện thuận lợi cho hoàn thành khóa họ̃c này Với tất cả lòng kính trọ̃ng và biết ơn sâu sắc nhṍt tụi xin cảm ơn PGS TS Phạm Minh Thông người thầy tận tình dạy dỗ, trực tiếp hướng dẫn suốt trình họ̃c tập trình thực hiện luận văn này Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS TS Nguyễn Duy Huề, chủ nhiệm bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh trường Đại họ̃c Y Hà nội, người tận tình dạy dỗ, dìu dắt trình họ̃c tập Tôi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Th.S.BS Phạm Hờng Đức người thầy, người anh tọ̃4n tình chỉ bảo, hướng dẫn tỷ mỷ cho suốt trình thực hiện luận văn này Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai cùng Bác sỹ khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai tận tình giúp đỡ, tạo mọ̃i điều kiện để có thể thu thập số liệu và hoàn thành bản luận văn này Cuối cùng xin chân thành cảm ơn gia đình, vợ con, anh em, đồng nghiệp cùng toàn thể bạn bè thân thiết người động viên, khích lệ suốt thời gian họ̃c tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn này Tác giả luận văn Trần Văn Ngọc DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AT : Âm tính thật AG : Âm tính giả BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính DDĐTMN : Dị dạng động - tĩnh mạch não DG : Dương tính giả DT : Dương tính thật DSA : Digital subtraction angiography (Chụp mạch sớ hố xố nền) ĐM : Đợng mạch ĐMN : Đợng mạch não MỤC LỤC Trang LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIU 1.1 Đại cơng dị dạng động tĩnh mạch nÃo 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Sơ lợc lịch sử nghiên cứu 1.2 Nhắc lại giải phẫu - chức hệ thống mạch máu nÃo 1.2.1 Hệ động mạch 1.3 Phân loại dị dạng mạch máu nÃo 1.3.1 Dị dạng tĩnh mạch (venous malformation) 1.3.2 U m¹ch thĨ hang (cavernous malformation) 1.3.3 Quá sản mao mạch (capillary telangiectasis) 1.3.4 Dị dạng động - tĩnh mạch nÃo (arterio-venous malformation) 1.4 Đặc điểm dịch tễ dị dạng động - tĩnh mạch nÃo 1.5 Yếu tố di truyền gia đình 1.6 Bệnh học nguyên nhân DDĐTMN 1.6.1 Giải phẫu bệnh 1.6.2 Nguyên nhân 1.7 Vị trí, kích thớc, số lợng tổn thơng DDĐTMN 1.7.1 VÞ trÝ 1.7.2 KÝch thíc 10 1.7.3 Số lợng tổn thơng DDĐTMN 10 1.8 Tiến triển dị dạng động - tĩnh mạch nÃo 10 1.9 Triệu chứng lâm sàng 11 1.10 Phân độ tổn thơng 12 1.11 Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh 13 1.11.1 Mục đích chẩn đoán hình ảnh: 13 1.11.2 Chơp c¾t líp vi tÝnh:13 1.12 Chơp céng hëng tõ 14 1.12.1 Nghiên cứu giải phẫu: 14 1.12.2 Nghiên cứu mạch máu: 17 1.12.3 Nghiên cứu chức năng: 22 1.13 Chơp m¹ch sè hãa xãa nỊn (DSA) 24 1.13.1 Kỹ thuật 25 1.13.2 Hình ảnh chụp mạch dị DDĐTMN 27 Chng 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 30 2.1 Đối tợng nghiên cứu 30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 30 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 30 2.2.2 Phơng tiện nghiên cứu 30 2.2.3 Chụp cộng hởng từ 31 2.2.4 Chụp mạch máu nÃo số hóa xóa (DSA) 31 2.2.5 Phơng pháp thu thập số liệu 32 2.2.6 Các biến số nghiên cứu 32 2.2.7 Phân tích đánh giá kết 33 2.2.8 Phơng pháp thống kê xử lý số liệu 33 2.2.9 Thời gian nghiên cứu 34 Chơng 3: Kết nghiên cứu 35 3.1 Đặc điểm chung đối tợng nghiên cứu: 35 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhãm ti 35 3.1.2 Ph©n bè bƯnh nh©n theo giíi: 36 3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 37 3.2 Đặc điểm DDĐTMN chụp cộng hởng từ: 38 3.2.1 Kích thớc trung bình khối máu tụ: 38 3.2.2 Phân bố xuất huyết DD ĐTMN cộng hởng từ 39 3.2.3 So s¸nh kÝch thíc cđa nhãm xt huyết không xuất huyết 40 3.2.4 Vị trí DDĐTMN 41 3.2.5 Kích thớc ổ dị dạng động - tĩnh mạch nÃo 42 3.2.6 Đặc điểm phân bố tĩnh mạch dẫn lu 43 3.2.7 Phình mạch kèm theo DDĐTMN 44 3.2.8 Hiện tợng đoạt máu phát CHT 44 3.2.9 TÝnh chÊt lan táa, khu tró cđa ổ dị dạng CHT 45 3.2.10 Tổn thơng di chứng teo nÃo CHT 46 3.2.11 Phân loại dị dạng động - tĩnh mạch nÃo theo Spetzler-Martin chụp CHT 47 3.3 Giá trị đánh giá tổn thơng dị dạng động tĩnh mạch nÃo 48 3.3.1 Giá trị đánh giá kích thớc ổ dị dạng 48 3.3.2 Đối chiếu đặc điểm tĩnh mạch dẫn lu 49 3.3.3 Đối chiếu khả phát số lợng cuống ĐM nuôi ổ dị dạng 50 3.3.4 Đối chiếu phù hợp phân độ tổn thơng theo Spetzler-Martin 51 3.3.5 So sánh kích thớc ổ dị dạng CHT 1.5Tesla chụp mạch DSA 52 3.3.6 So sánh số lợng ĐM nuôi CHT 1.5Tesla chụp mạch DSA 52 3.3.7 So sánh số lợng tĩnh mạch dẫn lu CHT 1.5 Tesla chụp mạch DSA 53 Chơng 4: Bàn luận 54 4.1 Một số đặc điẻm chung đối tợng nghiên cứu : 54 4.1.1 Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi 54 4.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới 55 4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 55 4.2 Đặc điểm dị dạng động - tĩnh mạch nÃo cộng hởng từ 57 4.2.1 Vị trí ổ dị dạng 57 4.2.2 Kích thớc ổ dị dạng 58 4.2.3 Đặc điểm phân bố tĩnh mạch dẫn lu 59 4.2.4 Đặc điểm phình mạch kèm theo dị dạng 59 4.2.5 Phân loại DDĐTMN theo Spetzler-Martin 60 4.3 Giá trị chụp cộng hởng từ đánh giá tổn thơng dị dạng động tĩnh mạch nÃo 61 4.3.1 Giá trị chẩn đoán kích thớc ổ dị dạng động - tĩnh mạch nÃo 61 4.3.2 Đánh giá vị trí dị dạng động - tĩnh mạch nÃo 62 4.3.3 Giá trị phát số lợng cuống động mạch nuôi ổ dị dạng 62 4.3.4 Giá trị đánh giá phân độ DDĐTMN theo Spetzler - Martin 62 Kết luËn 65 KiÕn nghÞ66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MC BNG Trang 35 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.4: Kích thớc trung bình khối máu tụ 38 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Phân bố xuất huyết 39 So sánh kích thớc nhóm xuất huyết không xuất huyết 36 37 40 41 Bảng 3.7: Vị trí DDĐTMN Bảng 3.8: Kích thớc ổ dị dạng (nidus) (Max) Bảng 3.9: Tĩnh mạch dẫn lu 43 Bảng 3.10: Phình mạch kèm theo DDĐTMN Bảng 3.11: Hiện tợng đoạt máu 42 44 44 Bảng 3.12: Tính chất ổ dị dạng CHT 45 Bảng 3.13: Tổn thơng di chứng teo nÃo 46 Bảng 3.14: Phân loại DDĐTMN theo Spetzler Martin trờn CHT Bảng 3.15: Kích thớc (Đờng kính lớn nhất) tổn thơng 47 48 Bảng 3.16: So sánh chẩn đoán kích thớc ổ dị dạng (max hai pp) 49 Bảng 3.17: So sánh chẩn đoán tĩnh mạch dẫn lu 49 Bảng 3.18: So sánh khả phát số lợng cuống động mạch nuôi ổ dị dạng 50 Bảng 3.19: Đối chiếu phân độ tổn thơng theo Spetzler-Martin 51 Bảng 3.20: Bảng so sánh kích thớc ổ dị đạng CHT 1.5Tesla DSA 52 Bảng 3.21: So sánh số lợng ĐM nuôi CHT 1.5Tesla chụp mạch DSA 52 Bảng 3.22: So sánh số lợng tĩnh mạch dẫn lu MRI 1.5 DSA 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 35 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 36 BiĨu ®å 3.3: Phân bố triệu chứng lâm sàng 37 Biểu đồ 3.4: Biểu đồ phân bố kích thước trung bình của khối máu tụ cộng hưởng từ 38 Biểu đồ 3.5 Phân bố xuất huyết 39 Biểu đồ 3.6: Phân bố kích thước ổ dị dạng 42 Biểu đồ 3.7: Phân bố tĩnh mạch dẫn lưu 43 Biểu đồ 3.8 : Tỷ lệ dị dạng động tĩnh mạch nÃo có tợng đoạt máu .44 Biểu đồ 3.9: Tính chất ổ dị dạng CHT 45 BiĨu ®å 3.10: Tû lƯ tỉn th¬ng di chøng teo n·o 46 Biểu đồ 3.11: Phân loại DDĐTMN theo Spetzler – Martin CHT .47 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Dị dạng động - tĩnh mạch nÃo, ảnh vẽ minh họa ổ dị dạng đợc cấp máu từ nhiều nhánh động mạch giÃn ngoằn ngoèo, tĩnh mạch dẫn lu giÃn mang máu động mạch Hình 1.2 Dị dạng động - tĩnh mạch nÃo, ảnh mổ Lu ý ổ dị dạng cã ranh giíi râ, cã nhiỊu cng m¹ch ngo»n ngo Hình 1.3 Hình ổ dị dạng ®éng – tÜnh m¹ch n·o .15 Hình 1.4 Hình ảnh xuất huyết nÃo ổ dị dạng động tĩnh mạch nÃo 16 Hình 1.5 Dị dạng động mạch nÃo có tĩnh mạch dẫn lu nông xoang tĩnh mạch dọc 24 Hình Hai dạng động mạch cấp máu cho ổ dị dạng: trực tiếp (A) gián tiếp (B) 27 H×nh 1.7 TÜnh mạch dẫn lu giÃn đoạn gần huyết khối (A) vµ gËp gãc (kingking); 28 H×nh 1.8 H×nh vÏ minh họa phình mạch liên quan đến dòng chảy xa (A) gần (B), dò động tĩnh mạch trực tiếp tổn thơng (C), phình mạch loạn sản (D) dị dạng động tĩnh mạch nÃo 29