Nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước và sau phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp tại bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bệnh thuộc nhóm bệnh lý CSTL nói chung thường gặp Việt Nam giới, chiếm tỷ lệ khoảng 66% [35] tổng số đau cột sống thắt lưng Bệnh chủ yếu xảy lứa tuổi từ 20-50, nam mắc nhiều nữ[17] Cột sống chia làm ba đoạn : đoạn cổ, đoạn lưng đoạn thắt lưng – Do đặc điểm giải phẫu, chức sinh lý đoạn khác nên biểu lâm sàng tổn thương cột sống đoạn có đặc điểm riêng biệt Ở đoạn thắt lưng, với vai trị trụ chịu sức nặng tồn thể đoạn có tầm vận động lớn nên bệnh lý liên quan tới chấn thương thoái hoá đoạn thường gặp Phần lớn vị đĩa đệm CSTL khơng gây nguy hiểm trực tiếp tới tính mạng người bệnh, xử trí chậm gây tàn phế nhiều biến chứng khác Như vậy, tiên lượng bệnh lý phụ thuộc vào nguyên gây bệnh mà cịn phụ thuộc vào việc chẩn đốn điều trị sớm hay muộn Phần lớn bệnh lý cần giải phẫu thuật điều trị nội khoa sau hai tuần khơng có kết Tại Việt Nam trước việc chẩn đoán nguyên mức độ tổn thương vị đĩa đệm cịn khó khăn hạn chế dựa vào thăm khám lâm sàng, chụp X quang thường quy chụp bao rễ thần kinh với thuốc cản quang, chụp CLVT,… Từ có máy chụp cộng hưởng từ , việc xác định tổn thương trở nên dễ dàng, an tồn xác hơn; nhờ phát bệnh lý giải sớm tránh tổn thương không hồi phục gây tàn phế cho người bệnh Tuy nhiên, Việt Nam máy chụp cộng hưởng từ có thành phố lớn nên việc phát sớm tổn thương đốt sống đĩa đệm gây hậu chèn ép tuỷ vùng chóp hay chùm ngựa tuyến địa phương khơng phải dễ dàng Do cần có nghiên cứu tồn diện khơng lâm sàng, X quang thường quy mà phương pháp chụp cộng hưởng từ bệnh lý Cùng với phát triển nhanh chóng phương pháp chẩn đoán bệnh, phương pháp điều trị ngoại khoa có nhiều tiến giúp cho việc điều trị đạt kết tốt Hiên nay, phương pháp phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua lỗ liên hợp bệnh nhân TVĐĐ CSTL thực khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức từ tháng năm 2008 thể nhiều ưu điểm điều trị cho bệnh nhân Sự phát triển phối hợp đồng kỹ thuật CHT mổ nội soi đem lại thành cơng chẩn đốn điều trị sớm bệnh TVĐĐ cột sống thắt lưng bệnh viện Việt Đức Xuất phát từ vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước sau phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp bệnh viện Việt - Đức” nhằm hai mục tiêu sau: Mơ tả đặc diểm hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp Đánh giá số thay đổi hình ảnh cộng hưởng từ đĩa đệm cột sống thắt lưng sau phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG Cột sống thắt lưng gồm đốt sống , đánh số từ L1 đến L5 Các đốt sống có hình dạng tương tự nhau, đốt sống gồm hai phần chính: Thân đốt sống cung đốt sống Đường cong thắt lưng đường cong lồi trước xuất sau sinh nên gọi đường cong thứ cấp 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu đốt sống thắt lưng Hai phần đốt sống : khối xương phía trước gọi thân đốt sống vành xương phía sau gọi cung đốt sống Thân đốt sống khối xương hình trụ dẹt, có hai mặt dưới, gọi mặt gian đốt sống Mặt gian đốt sống lõm hình lịng chảo, viền gờ xương đặc hình nhẫn, gọi mỏm nhẫn Các mặt gian đốt sống tiếp khớp với đốt sống kề liền qua đĩa gian đốt sống hay đĩa đệm Mặt trước thân đốt sống lồt trước, có vài lỗ nhỏ để tiểu tĩnh mạch qua Mặt sau thân đốt sống lõm, tạo nên thành trước ống sống; Ở mặt có lỗ để tĩnh mạch động mạch ni xương qua Thân đốt sống có chiều ngang lớn chiều trước sau Thân đốt sống thắt lưng L5 to nhất, phía trước dày phía sau Cung đốt sống phía sau thân đốt, gồm đơi cuống, hai mảnh bảy mỏm - Cuống đốt sống hai mỏm xương dày từ hai rìa bên mặt sau thân chạy sau, giới hạn nên thành bên ống sống Bờ cuống cung đốt sống có khuyết lõm hướng lên gọi khuyết sống trên, cịn bờ có khuyết lõm xuống Khi hai đốt sống khớp với nhau, khuyết sống đốt sống hợp với khuyết sống đốt sống tạo nên lỗ ghép để thần kinh sống mạch máu qua - Mảnh đốt sống: Có hai mảnh từ đầu cuối hai cuống hướng sau, vào trong, hợp với đường nơi bắt đầu mỏm gai sau Mảnh đốt sống xương dẹt, giới hạn sau ống sống Các mỏm: Bao gồm mỏm; hai mỏm ngang sang hai bên từ chỗ tiếp nối cuống mảnh đốt sống, nơi bám dây chằng giúp cho động tác quay nghiêng sang hai bên cột sống; Hai mỏm khớp chạy lên trên, có mặt khớp quay sau; Hai mỏm khớp chạy xuống dưới, có mặt khớp quay trước; Mặt khớp mỏm khớp lõm hướng vào trong, sau Mỏm khớp có mặt khớp lồi, hướng trước.Một mỏm gai sau, chạy sau xuống Tuỳ theo đoạn cột sống, mỏm gai sau thay đổi hình dạng, kích thước hướng nằm, giúp cho việc giới hạn cử động cột sống Đốt thắt lưng L1 có mỏm ngang phát triển so với mỏm ngang đốt sống thắt lưng khác Đốt sống thắt lưng L5 có mỏm ngang to dính vào tồn mặt cuống tạo thành khối 1.1.2 Giải phẫu đĩa đệm cột sống thắt lưng: Cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm thức hai đĩa đệm chuyển tiếp, từ cột sống ngực sang thắt lưng từ cột sống thắt lưng sang cột sống So với đoạn khác, đĩa đệm cột sống thắt lưng có chiều cao lớn nhất, đặc biệt đĩa đệm L4 – L5 [39], [71] Chiều cao đĩa đệm thay đổi tuỳ theo đoạn cột sống, nói chung tăng dần từ xuống Chiều cao trung bình đĩa đệm người bình thường đoạn cột sống thắt lưng mm; so sánh chiều cao đĩa đệm với chiều cao thân đốt sống đoạn thắt lưng 1/3 Đĩa đệm cho phép cột sống linh động truyền trọng lực thể xuống đốt sống phía dưới, cịn cho phép hấp thụ triệt tiêu sang chấn 1.1.2.1.Cấu tạo đĩa đệm Đĩa đệm phần cấu trúc nằm hai thân đốt sống liền kề, gồm ba thành phần: Nhân nhày, vòng sợi mâm sụn Mặt mặt đĩa đệm phồng lên vừa khớp với mặt đốt sống dính chặt với mặt khớp Phía trước phía sau đĩa đệm tiếp xúc cố định dây chằng dọc trước dọc sau cột sống Nhân nhầy đĩa đệm có hình cầu giống cúc áo, chiếm 40% bề mặt đĩa đệm cắt ngang, cấu tạo lưới liên kết Những khoang mắt lưới mạng lưới nhân nhày chứa chất lỏng [82],[89] Thành phần chủ yếu nhân nhầy gelatin chứa nhiều phân tử nước nằm trung tâm có tính đàn hồi cao Vị trí nhân nhày khơng nằm đĩa đệm, đoạn thắt lưng, nhân nhày nằm khoảng nối 1/3 1/3 sau đĩa đệm Bình thường nhân nhày nằm cách mép ngồi vịng xơ khoảng đến mm, cách hai mặt hai thân đốt sống liền kề khoảng 1,5 đến mm Khi cột sống vận động nhân nhày đĩa đệm di chuyển phía đối diện Bao quanh phía ngồi nhân nhày vịng sợi có xu hướng lồi phía trước phía sau Vịng sợi gồm sợi sụn đàn hồi, đan lấy kiểu xoắn ốc tạo thành hàng loạt vòng sợi chạy từ thân đốt sống tới thân đốt sống khác Phần lớn vòng sợi chạy chếch theo chiều từ trái qua phải từ phải qua trái, độ chếch vòng sợi giảm dần từ vào trung tâm, đến sát trung tâm hướng chạy gần nằm ngang Vịng sợi có cấu trúc gồm hai lớp, lớp ngồi cấu tạo thành phần collagen typ 1, dính vào phần gồ ghề bề mặt đốt sống liền kề, có giới hạn rõ, dai chịu sức kéo tốt giống gân Số lượng vịng sợi lớp ngồi tập trung nhiều phía trước hai bên, phía sau vịng sợi mảnh thưa Lớp vịng sợi có thành phần collagen typ giống sụn khớp, có khả chống lại lực nén [2] Ranh giới vòng sợi nhân nhày thường khơng rõ nét [Hình 1.1] Cắt ngang khoang liên đốt Vịng sợi Nhân đĩa đệm Hình 1.1 Cấu trúc đĩa đệm [54] Khe đĩa đệm thân đốt sống thắt lưng gồm mặt mặt hai đốt sống liền kề, mặt lõm phủ lớp sụn kính mỏng( mâm sụn) Lớp sụn có liên quan chức trực tiếp với đĩa đệm, đảm bảo việc dinh dưỡng cho khoang gian đốt phương pháp khuếch tán chất chuyển hoá vận chuyển từ khoang tuỷ thân đốt sống qua lỗ bề mặt thân đốt sống xương sụn 1.1.2.2.Thần kinh mạch máu dĩa đệm Nhìn chung, thần kinh mạch máu đĩa đệm nghèo nàn Các sợi thần kinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm len lỏi lớp vịng sợi Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm thưa thớt, chủ yếu xung quanh vòng sợi Đĩa đệm đựoc nuôi dưỡng lưới mao mạch vòng sợi thời kỳ bào thai hai tuổi Từ ba tuổi trở mạch máu đĩa đệm bị tắc dần canxi hoá đĩa sụn, với dáng thẳng áp lực tải trọng trục dọc làm mạch máu biến khỏi đĩa đệm Cịn nhân nhày khơng có mạch máu mà chủ yếu nuôi dưỡng qua chế khuếch tán 1.1.3 Đặc điểm lỗ ghép cột sống thắt lưng (lỗ liên đốt) Các lỗ ghép nằm ngang mức với đĩa đệm, giới hạn phía trước thân đốt sống đĩa đệm, phía phía khuyết thuộc cuống đốt sống liền kề, phía sau khớp gian cuống đốt sống Bình thường đường kính lỗ ghép khoảng 5mm Đối với cột sống thắt lưng, liên quan vị trí đĩa đệm, lỗ ghép rễ thần kinh sống có vai trị quan trọng [Hình 1.2] Khi đĩa đệm bị phình vị phía bên làm hẹp lỗ ghép, chèn ép vào rễ thần kinh sống; ngược lại, u bao dây thần kinh làm rộng lỗ ghép ăn mịn xương Đĩa đệm bình thường Thốt vị đĩa đệm Ông sống Chèn ép rễ Mặt đốt sống Hình 1.2 Hình ảnh gỉai phẫu lỗ ghép hẹp lỗ ghép TVĐĐ [76] 1.1.4 Các dây chằng cột sống thắt lưng: Dây chằng dọc trước dải sợi dày bám vào xương chẩm- củ trước đốt đội, chạy xuống dưới, bám vào mặt trước thân đốt sống Ở phía trước thân đốt sống, dây chằng hẹp dày phía trước đĩa gian đốt sống Dây chằng dọc sau dải sợi nhẵn, mềm, nằm ống sống, mặt sau thân đốt sống Dây chằng bám vào đĩa gian đốt sống bờ thân đốt sống, từ đốt C2 tới xương Dây chằng dọc sau phủ phần thân sau vịng sợi đĩa đệm khơng che phủ kín mà để hở phần sau bên vịng sợi đĩa đệm nên thoát vị đĩa đệm thường xảy vị trí Dây chằng vàng tạo nên sợi thuộc mơ đàn hồi có màu vàng Các sợi từ bao khớp mảnh đốt sống để tận hết bờ mảnh đốt sống Dây chằng vàng dày đoạn cột sống thắt lưng Dây chằng vàng phủ phần sau ống sống, góp phần che chở cho ống sống rễ thần kinh dây chằng vàng bị vơi hố hay phì đại gây đau rễ thần kinh thắt lưng, nhầm với vị đĩa đệm Ngoài dây chằng trên, cột sống thắt lưng tăng cường dây chằng chậu - thắt lưng, gồm bó sợi từ đỉnh mỏm ngang đốt sống L5, chạy sang bên toả tận hết mào chậu phần bên mặt xương Nhìn chung, dây chằng dọc trước dọc sau, dây chằng liên gai, dây chằng vàng liên quan trực tiếp với đĩa đệm [57],[59] [ Hình1.3] Dây chằng vàng Dây chằng liên mỏm ngang Dây chằng bao khớp Dây chằng dọc sau Dây chằng liên gai Dây chằng gai Dây chằng dọc trước Hình 1.3 Hình ảnh dây chằng cột sống thắt lưng [44] 1.1.5 Ống sống cột sống thắt lưng 1.1.5.1 Ống sống cột sống thắt lưng Ống sống tạo thân đốt sống, cuống sống cung sau thân đốt sống Cấu tạo phía trước ống sống dây chằng dọc sau, thành bên mỏm khớp khớp gian đốt sống, thành sau dây chằng vàng Để bảo vệ tuỷ dây thần kinh nó, ống sống có màng tuỷ bảo vệ Màng tuỷ có cấu trúc gồm ba màng màng cứng, màng nhện màng ni 1.1.5.2 Đường kính ống sống thắt lưng Đường kính trước sau ống sống trung bình khoảng 15mm-18mm Bình thường, đường kính trước sau ống sống giảm dần từ xuống từ 1-2mm: -L1: 12-16mm -L2: 12-14mm -L4: 11-14mm -L5: 12-14mm -L3: 13-15mm Đường kính ngang tăng dần từ xuống dưới: -L1: 17-19mm -L2:18-20mm -L4:18-20mm -L5: 20-23mm -L3:18-20mm 1.1.6 Các khối cột sống thắt lưng: Các khối sát cột sống gọi cạnh sống Cùng với khối bụng, chúng hỗ trợ cột sống động lực giúp cho cột sống chuyển động Trong khối cơ lưng nhóm gai nhánh sau dây thần kinh sống chi phối Dây thần kinh bị chèn ép thoát vị đĩa đệm tác động trực tiếp gai liên gai, dài gây nên đau, co cứng hạn chế vận động [Hình 1.3] Có nhiều khối nhỏ vùng thắt lưng, nhóm điều khiển phần tồn chuyển động đốt sống phần xương Khi phần cột sống đĩa đệm, dây chằng, bị tổn thương tự động khối bị co thắt để hạn chế tối đa chuyển động xung quanh vùng bóp nghẹt mạch máu nhỏ qua khối cơ, hậu gây nên tình trạng tăng axít lactic tế bào cơ, gây cảm giác đau chỗ Khi khối thư duỗi trạng thái bình thường, mạch máu giải thoát lượng axit lactic giảm xuống [61],[75],[86] 1.1.7 Đặc điểm giải phẫu chức cột sống thắt lưng Cột sống ngồi chức nâng đỡ thể, cịn bảo vệ chứa đựng tuỷ sống – thành phần nối liền não quan tồn thể Cột sống linh hoạt cử động cúi, ngửa, nghiêng xoay quanh trục Ngoài nhiệm vụ tạo nên khung thể, cột sống bao bọc che chở cho tuỷ sống chùm rễ thần kinh đuôi ngựa Giữa hai đốt sống liên tiếp có lỗ gian đốt sống để dây thần kinh sống ngồi Người trưởng thành có 33 đốt sống có đốt sống thắt lưng, đốt sống đốt sống ... thuật nội soi qua lỗ liên hợp bệnh viện Việt - Đức? ?? nhằm hai mục tiêu sau: Mơ tả đặc diểm hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp Đánh... đổi hình ảnh cộng hưởng từ đĩa đệm cột sống thắt lưng sau phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG Cột sống thắt lưng gồm đốt sống. .. TVĐĐ cột sống thắt lưng bệnh viện Việt Đức Xuất phát từ vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước sau phẫu thuật