ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là một bệnh khá phổ biến tại Việt Nam Tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm khoảng 1 3% dân số và chiếm 30 40% bệnh lý tiết niệu nói chung [20], [38], [44], [49 ] T[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh phổ biến Việt Nam Tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm khoảng - 3% dân số chiếm 30 - 40% bệnh lý tiết niệu nói chung [20], [38], [44], [49.] Tại khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức, 10 năm (1982 - 1991) tỷ lệ bệnh nhân đến khám sỏi tiết niệu chiếm 38% so với tổng số bệnh nhân đến khám bệnh tiết niệu nói chung Số bệnh nhân điều trị sỏi tiết niệu chiếm 50% so với tổng số bệnh tiết niệu điều trị khoa [28] Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị sỏi tiết niệu: Như điều trị nội khoa, tán sỏi thể (TSNCT), tán sỏi nội soi (TSNS), tán sỏi qua da, phẫu thuật mở phẫu thuật nội soi (PTNS) lấy sỏi phúc mạc Lựa chọn phương pháp tuỳ thuộc vào vị trí, tính chất, số lượng sỏi, tình trạng chức thận, trang thiết bị có kinh nghiệm phẫu thuật viên Cho đến can thiệp ngoại khoa lựa chọn chủ yếu điều trị sỏi bể thận Trên giới có nhiều nghiên cứu mổ mở để lấy sỏi bể thận có nhiều cơng trình cơng bố Các cơng trình là: mở bể thận lấy sỏi, mở bể thận cực Paquin (1965), mở bể thận mặt sau Boyces WH (1969) [64.] Turner Warwich (1969) [65.] Resnick MI (1981) [66.], mở rộng bể thận vào nhu mô Gil-Vernet (1965) [67.] Và gần phương pháp tác giả Nguyễn Bửu Triều cải tiến (1984) [41] Hiện việc áp dụng phương pháp xâm lấn điều trị sỏi bể thận ngày ưa chuộng tính hiệu quả, an toàn giá trị thẩm mỹ cao Cùng với phát triển PTNS ổ bụng nhiều ứng dụng phương pháp tiết niệu góp phần vào điều trị sỏi tiết niệu sang chấn, đặc biệt sỏi bể thận sỏi NQ Việc có nhiều trung tâm phẫu thuật tiết niệu áp dụng phương pháp PTNS sau phúc mạc lấy sỏi bể thận chứng tỏ ưu thế, giảm tai biến, biến chứng như: Nguy tổn thương tạng phúc mạc, mạch máu, thoát vị tạng qua vết mổ PTNS lấy sỏi áp dụng phổ biến nhiều Bệnh viện phạm vi nước, thu nhiều kết tốt Qua thể rõ lợi phương pháp, xem phương pháp thay cho phẫu thuật mở trường hợp thất bại sau tán sỏi ngược dòng, lấy sỏi qua da Xut phỏt t thc t để góp phần më rộng ứng dụng PTNS điều trị sỏi bể thận Chúng thực đề tài “Đánh giá kết điều trị sỏi bể thận phẫu thuật nội soi phúc mạc bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2006-2010” Nhằm mục tiêu Mục tiêu nghiên cứu: Xây dựng định phẫu thuật lấy sỏi bể thận qua nội soi sau phúc mạc Đánh giá kết điều trị phẫu thuật lấy sỏi bể thận qua nội soi sau phúc mạc Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sơ lược giải phẫu thận niệu quản khoang sau phúc mạc 1.1 Giải phẫu thận 1.1.1 Hình thể ngồi Thận có hỡnh ht u, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng nhờ đợc bọc bao xơ dai, mà bình thờng bóc đợc Thận cao khoảng 12 cm, rộng 6cm, dày 3cm, nặng khoảng 150g Thận nằm sau phúc mạc góc xơng sờn XI cột sống thắt lng Cực hai thận tơng øng víi bê sên thø XI Cùc díi ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III cách mào chậu 3-4 cm Thận phải thấp thận trái cm Mạc thận gồm ngăn cách với bao xơ thận lớp mỡ gọi bao mỡ hay lớp mỡ quanh thận * Liên quan Phía trước thận có liên quan với phía sau tạng ổ bụng o Thận phải: phía trên, thận liên quan chủ yếu với gan Khoang phúc mạc phủ gan thận phải gọi khoang Morrison Ở phía dưới, thận phải liên quan với đoạn II tá tràng tĩnh mạch chủ o Thận trái: phía trên, thận liên quan với mạc treo đại tràng ngang, đại tràng ngang, dày, lách tụy Ở phía dưới, liên quan với đại tràng xuống ruột non Phía sau thận: liên quan với xương sườn XI, XII, khối bụng, màng phổi hồnh Phía ngồi thận phải bờ trước gan, cịn phía ngồi thận trái bờ lách Phía thận phải liên quan tới tĩnh mạch chủ dưới, cịn phía thận trái liên quan với động mạch chủ bụng Bờ thận có rốn thận tương ứng với mảng ngang đốt sống thắt lưng I 1.1.2 Sự phân chia hệ thống đài bể thận, xoang thận Để nghiên cứu phân chia hệ thống đài bể thận tác giả dùng nhiều phương pháp: Làm tiêu ăn mßn, phẫu tích đại thể, chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) Phương pháp phẫu tích kinh điển Vesalius A (15141564) mơ tả từ kỷ 16, sau nhiều tác giả hoàn thiện Làm tiêu ăn mịn phẫu tích kinh điển tác giả Lê Ngọc Từ áp dụng 44 tiêu tử thi Bệnh viện Việt Đức (1/1998 – 6/1999) cho thấy phân chia hệ thống đài bể thận, xoang thận người Việt Nam sau: + Bể thận: có hình phễu dẹt theo chiều trước sau, thành xoang nhu mô thận bao quanh, xoang chøa mạch máu hệ bể đài thận, bạch huyết, thần kinh lấp đầy mô mỡ đệm Theo Morell – E L (1960), Dufour B (1970) bể thận thường nằm phần xoang phần xoang Vì có nhu mơ bao bọc quanh đài bể thận, nên phẫu tích vào xoang muốn tới đáy đài lớn phải mở nhu mơ Vị trí bể thận so với xoang thận không định, dựa vào đường kính ngang bể thận vị trí so với xoang thận, ngưêi ta thường chia bể thận thành hai loại: bể thận xoang bể thận xoang Nguyễn Bửu Triều (1971) chia bể thận làm loại: bể thận thận, bể thận thận bể thận trung gian [3.] Nguyễn Thế Trường (1984) chia bể thận làm loại: bể thận xoang, bể thận phần lớn xoang, bể thận xoang, bể thận phần lớn xoang bể thận trung gian [47] Papin, Testus L, Rouviere H dựa vào đài lớn chia hai bể thận: bể thận hình ống bể thận phân nhánh; bể thận hình ống gặp có đài lớn ngắn Loại bể thận phân nhánh hay gặp hai cực nền, bể thận nối với ống đài ống đài dài, đài đổ vào bể thận, đổ vào đài đổ vào đài Đài lớn: Theo Lê Ngọc Từ cộng (1995) [39] đài lớn thường có số lượng 2-3 đài, loại bể thận phân nhánh có đài lớn dài tạo cho xoang thận sâu, loại bể thận hình ống có đài lớn ngắn mà số tác giả lầm tưởng đài nhá đổ trực tiếp vào bể thận khơng có đài lớn Theo Dufour B (1970) trường hợp đỊu có đài lớn đài lớn dưới, cịn đài lớn có không Các đài lớn trải dài từ cao xuống thấp, đài chạy hướng lên trên, sau, ngồi hợp với mặt phẳng ngang góc 450, có thẳng với trục bể thận niệu quản Đài chạy hướng xuống dưới, sau, có xu hướng nằm ngang ổn định i trờn Mỗi i ln thu gom nc tiu t 1-3 đài nhỏ, đài lớn thường có đài nhỏ, đài lớn thường ổn định với mức ba đài nhỏ * Nhu mô thận: Gồm vùng tủy vỏ thận Vùng tủy thận cấu tạo nên tháp thận (Malpighi) Mỗi thận có từ 8-12 tháp Malpighi xếp thành hàng trước sau ỉnh thỏp quay v xoang thn cú cỏc đài thn, nơi ống đổ nước tiểu vào đáy thận Vùng vỏ xen kẽ với ống tủy thận cột thận vùng vỏ (cột Bertin) nằm xen kẽ với tháp thận Ngồi ra, vỏ thận cịn có mơ sát bao thận, tháp Ferrin, tháp Ferrin mô tháp * Sự phân chia động mạch thận Nghiên cứu phân chia hệ thống ĐM thận dùng phương pháp: làm tiêu ăn mịn, phẫu tích kinh điển chụp ĐM thận [19] chụp ĐM thận phân biệt ĐM trước bể với ĐM sau bể dựa vào: nguyên ủy tách từ ĐM thận, độ lớn hướng ĐM, liên quan ĐM so với rốn thận, cách phân nhánh tính ổn định ĐM + Theo Roger A W (1995) nguyên ủy ĐM thận bắt nguồn từ ĐM chủ bụng, nguyên ủy ĐM mạc treo tràng 1cm, ngang sụn liên đốt sống L1 – L2 [5151.] ĐM thận phải dài thấp ĐM thận trái Sự phân nhánh ĐM thận quan trọng ĐM thận sau vào rốn thận chia thành ngành trước sau bể ĐM thận phụ: ĐM vào rốn thận cấp máu cho vùng thận ĐM không vào rốn thận mà cấp máu cho vùng thận ĐM xiên hay ĐM cực + Phân chia ĐM rốn thận Theo Resnick MI, Spirnakip (1991) 70-80% trêng hợp ĐM thận chia làm ngành ĐM trước bể ĐM sau bể cách rốn thận 1-3cm [47] Số cịn lại chia thành cơm 3-5 nhánh tận xoang hay sát rốn thận [47] ĐM thận chia xoang chiếm tỷ lệ 68 – 80% chia rốn thận 14%, chia xoang 18% Theo Cordier G (1964) ĐM trước bể chạy chếch xuống dưới, sau chia thành 3-5 nhánh thường xoang 64,6% trường hợp nhánh tỏa che kín phủ mặt trước bể thận, sau vào rốn thận ĐM sau bể có hai đoạn: Đoạn thứ chạy ngang theo bờ bể thận, sau ĐM đổi hướng trở thành đoạn thứ hai chạy thẳng xuống bắt chéo mép sau rốn thận hình chữ X để vào xoang, vào xoang ĐM sau bể chia thành 3-5 nhánh chi phối phân thùy sau 1.1.3 Sơ lược giải phẫu khoang sau phúc mạc Phần lớn phủ tạng vùng bụng thể nằm ổ bụng, phúc mạc bao phủ xung quanh, quan tiết niệu sinh dục lại nằm phúc mạc Hầu hết đường phẫu thuật tiếp cận tới quan tiết niệu sinh dục không qua lớp phúc mạc Trong phẫu thuật nội soi hệ tiết niệu sinh dục, vùng phúc mạc phân chia thành vùng riêng biệt với đường tiếp cận khác nhau: o Vùng phúc mạc tiểu khung giới hạn từ chỗ bắt chéo động mạch chậu với niệu quản xuống vùng tiểu khung o Vùng ngồi phúc mạc phía sau thắt lưng, gọi vùng sau phúc mạc, giới hạn từ hoành tới đoạn bắt chéo động mạch chậu với niệu quản Ta mổ tạng khu sau phúc mạc cách rạch thành sau bên bụng mà mở ổ phúc mạc ta lách phúc mạc từ đáy chậu lên để vào tạng chậu hông bé không cần phải mở ổ bụng 1.1.4 Phân chia niệu quản ứng dụng phẫu thuật nội soi Với mục đích ứng dụng cho phẫu thuật nội soi, nhà phẫu thuật nội soi chia niệu quản thành đoạn: Niệu quản đoạn niệu quản từ khúc nối bể thận – niệu quản tới chỗ bắt chéo động mạch chậu - niệu quản Niệu quản xuống vào trong, bên phải bắt đầu sau đoạn xuống tá tràng Phía trước niệu quản phúc mạc che phủ, có động mạch sinh dục (tinh hồn hay buồng trứng) (kèm theo tĩnh mạch sinh dục) bắt chéo phía trước Bên phải, niệu quản liên quan với đoạn xuống tá tràng, rễ mạc treo đài tràng ngang nhánh động mạch đại tràng phải Bên trái, niệu quản liên quan với rễ mạc treo đại tràng ngang; phần lớn niệu quản nằm sau động mạch tĩnh mạch đại tràng signa Đoạn niệu quản dọc nằm trước thắt lưng, ngang phía trước thần kinh sinh dục đùi ngang mức cột sống thắt lưng L4 Phía trong, bên trái động mạch chủ, bên phải tĩnh mạch chủ Toàn đoạn niệu quản nămg vùng sau phúc mạc - Niệu quảng đoạn niệu quản từ chỗ bắt chéo động mạch chậu vào vùng chậu hông Niệu quản đoạn cạnh động mạch chậu chạy chếch sau, theo đường cong thành bên chậu Tới chậu hông chỗ gai ngồi, niệu quản chạy vòng trước, xuống chếch vào đổ vào bàng quang Ở đoạn chạy dọc theo động mạch chậu trong, niệu quản phải thường trước động mạch, niệu quản trái thường phía sau động mạch 1.2 Bệnh lý sỏi tiết niệu: 1.2.1 Dịch tễ học học sỏi thận : Sỏi thận bệnh thường gặp hay tái phát đường tiết niệu kết tinh số thành phần nước tiểu, điều kiện lý hoá định Sỏi gây tắc đường tiết niệu dẫn đến nhiễm khuẩn đau, có nguy hại cho sức khỏe tính mệnh người bệnh Qua phân tích thành phần hóa học sỏi, người ta nhận thấy sỏi canxi oxalat chiếm tỷ lệ cao (70-80% loại sỏi), rang ồi đến sỏi canxi photphat, sỏi amoni – magnegium photphat, sỏi axit uric sỏi cystin [44.] Sỏi thận bệnh phổ biến giới, nhiên phân bố khơng đồng Bệnh gặp Châu Phi Còn Châu Mỹ tỉ lệ mắc trung bình 20/10.000 người năm Bệnh có tỉ lệ cao phía nam Trung Quốc, Việt Nam, Inđônêxia, Malayxia, Thái Lan, Ấn Độ, Pakixtan, Hi Lạp, Anh bán đảo Xcandinavơ [44] Tuổi mắc bệnh thường từ 35 – 55 Tuy nhiên, thời điểm mắc bệnh khác tùy theo loại sỏi Tuổi mắc bệnh trung bình sỏi canxi 48,7, sỏi amoni – magnegium photphat 46,7, sỏi axit uric 59,4 sỏi cystin 27,9 tuổi Nam giới mắc bệnh sỏi nhiều gấp lần nữ giới Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh thay đổi tùy theo thành phần hóa học sỏi Trong nam giới bị sỏi canxi nhiều (88,4% loại sỏi so với 58% nữ giới) nữ giới bị bị sỏi amoni – magnegium photphat nhiều (38% so với 8,8% nam giới) Ở trẻ tuổi, người ta thường gặp sỏi amoni – magnegium photphat, tuổi, hay gặp sỏi canxi oxalate Tại nước công nghiệp phát triển, sỏi axit uric có chiều hướng nhiều so với nước phát triển Ngược lại nước phát triển, sỏi amoni – magnegium photphat nhiễm trùng chiếm tỉ lệ cao Ở Việt Nam, theo tài liệu Ngô Gia Hy tỷ lệ gặp sỏi thận cao chiếm 40%, sỏi niệu quản chiếm 28,27%, sỏi bang quang chiếm 28,31% sỏi niệu đạo chiếm 5,43% Tỉ lệ sỏi nam giới 69.39, nữ giới 30.61% Thành phần hóa học sỏi miền Bắc Việt Nam chủ yếu là: sỏi canxi oxalate kết hợp với canxi photphat chiếm 80%, sỏi canxi photphat 17%, sỏi axit uric cystin 3% [44] 1.2.2 Nguyên nhân sinh bệnh 1.2.2.1 Nguyên nhân chế hình thành sỏi Năm 1939, Flocks phát chứng tăng canxi niệu số bệnh nhân có sỏi Albright F Reifenstein (1948) tách bệnh cường tuyến cận giáp gây canxi niệu khỏi chứng tăng canxi niệu không rõ nguyên nhân Randall (1937) Carr (1954) xây dựng lý thuyết hình thành sỏi đường tiết niệu Boyce (1956) đưa với thuyết “khuôn mẫu” mucoprotein làm nhân cho sỏi Vermeulen (1966) với thuyết “kết tinh sỏi” tăng xuất Dent (1971), Fleisch (1962) Howard (1958) phát vai trò chất ức chế kết tinh sỏi Bệnh lý cường tuyến cận giáp nguyên phát phát từ năm 1920 Từ 1940 – 50 Allbright F Reifenstein mô tả biểu lâm sàng bệnh, đặc biệt có sỏi thận kèm Nhờ hiểu biết nguyên nhân chế hình thành sỏi, có nhiều tiến phịng bệnh điều trị nội khoa, đặc biệt loại sỏi axit uric, cystin sỏi nhiễm khuẩn Sỏi thận hình thành khơng phải bệnh đặc biệt, mà biến chứng nhiều bệnh Vì vậy, phát sinh sỏi có nhiều nguồn gốc khác nhau, tùy thuộc vào loại sỏi Tuy nhiên, có số nguyên nhân chung sau: + Yếu tố di truyền: Đối với sỏi cysitin sỏi axit uric, yếu tố di truyền đóng vai trị quan trọng Sỏi cystin xuất bệnh nhân đái cystin có kiểu gen đồng hợp tử Vai trị di truyền sỏi axit uric rõ ràng Đối với sỏi canxi, yếu tố di truyền khó xác định Tuy nhiên, người ta nhận thấy có trường hợp sỏi canxi gặp số người dịng họ Ngồi ra, yếu tố tăng canxi niệu thường tạo sỏi có khả liên quan đến di truyền theo kiểu đa gen + Các dị dạng bẩm sinh: Trên thực tế, dị dạng bẩm sinh mắc phải nguyên nhân thuận lợi để tạo sỏi ứ đọng nhiễm khuẩn Nhưng nguyên nhân chủ yếu rối loạn chuyển hóa thành phần tiết qua thận Các dị dạng bẩm sinh đường tiết niệu có nhiều dạng, phổ biến hẹp chỗ nối bể thận – niệu quản, phình to niệu quản, hẹp cổ bang quang, thận móng ngựa, thận đa nang, lao tiết niệu, … + Yếu tố địa dư khí hậu thường nhà dịch tễ học nêu lên, khí hậu nóng khơ vùng sa mạc nhiệt đới yếu tố môi trường tác động ... viện Việt Đức giai đoạn 2006-2010” Nhằm mục tiêu Mục tiêu nghiên cứu: Xây dựng định phẫu thuật lấy sỏi bể thận qua nội soi sau phúc mạc Đánh giá kết điều trị phẫu thuật lấy sỏi bể thận qua nội soi. .. sỏi ngược dòng, lấy sỏi qua da Xut phỏt t thc t để góp phÇn më rộng ứng dụng PTNS điều trị sỏi bể thận Chúng thực đề tài ? ?Đánh giá kết điều trị sỏi bể thận phẫu thuật nội soi phúc mạc bệnh viện. .. niệu quản ứng dụng phẫu thuật nội soi Với mục đích ứng dụng cho phẫu thuật nội soi, nhà phẫu thuật nội soi chia niệu quản thành đoạn: Niệu quản đoạn niệu quản từ khúc nối bể thận – niệu quản