DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CTM Cắt túi mật CTMM Cắt túi mật mở CTMNS Cắt túi mật nội soi DSP Dưới sườn phải OGC Ống gan chung OGP Ống gan phải OGT Ống gan tr[.]
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BV: Bệnh viện CTM: Cắt túi mật CTMM: Cắt túi mật mở CTMNS: Cắt túi mật nội soi DSP: Dưới sườn phải OGC: Ống gan chung OGP: Ống gan phải OGT: Ống gan trái OMC: Ống mật chủ PPPT: Phương pháp phẫu thuật PTS: Phân thùy sau PTT: Phân thùy trước PTV: Phẫu thuật viên TH: Trường hợp TM: Túi mật TTĐMNG: Tổn thương đường mật ngồi gan VPM: Viªm m¹c ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ cắt túi mật đường mở bụng kinh điển lần thực Carl Joham Langenbuch (Berlin, Đức) tháng năm 1882 Sau 100 năm ca cắt túi mật qua nội soi ổ bụng thông báo lần tháng năm 1987 thực Phillip Mouret [ 64 ] (Lyon, Pháp) Kỹ thuật mổ nhanh chóng chấp nhận phát triển rộng khắp giới với ưu điểm như:Trêng mỉ réng, quan s¸t tèt hơn, thời gian mổ đợc rút ngắn, ớt au sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khoẻ sau mổ nhanh, thẩm mỹ , giảm tỷ lệ tắc rut giá thành chi phí y tế thấp Ngày ước tính có khoảng 4/5 trường hợp cắt túi mật thực qua nội soi ổ bụng Tại Việt Nam kỹ thuật thực từ năm 1992 Bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1993 Bệnh viện Việt Đức…Đến kỹ thuật áp dụng phổ biến tỉnh thành, trung tâm số bệnh viện khu vực Cắt túi mật phẫu thuật đơn giản phẫu thuật gan mật khơng phải khơng có tai biến mổ biến chứng sau mổ Trong biến chứng viêm phúc mạc sau mổ nặng nề nhất, chẩn đốn điều trị khó khăn phức tạp Tình trạng bệnh lý túi mật viêm cấp, viêm mãn tính hay dính quanh túi mật nguyên nhân hay gặp gây khó khăn kỹ thuật, yếu tố kinh nhgiệm phẫu thuật viên, biến đổi giải phẫu làm gia tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ Biến chứng viêm phúc mạc sau mổ tình trạng bệnh lý nặng nề tổn thương đường mật gan sau mổ cắt túi mật nội soi ,diƠn biÕn phøc t¹p, chẩn đoán xác định khó có nhiều hình thái thơng tổn đờng mật Một số kết phẫu thuật cắt túi mật nội soi giới có tỷ lÖ tai biÕn, biÕn chøng 5,4% [ 3] Tại Bệnh viện Việt Đức theo Nguyễn Tiến Quyết [25] tỷ lệ cắt túi mật nội soi chiếm 4/5 số ca mổ cắt túi mật, biến chứng viêm phúc mạc sau mổ gặp 20% tổng số TH tổn thương đường mật ngồi gan Theo Nguyễn Đình Hối [14] 83% mổ cắt túi mật thực qua nội soi ổ bụng Theo Davidoff [ 43 ] năm 1992 13 ca mổ nội soi đầu tay có tỷ lệ tổn thương đường mật 2,2% Những nghiên cứu nước từ trước tới rải rác tập trung vào mổ CTMM CTMNS mà đánh giá kết gần kết xa với thời gian chưa đủ để nhìn nhận cách toàn diện biến chứng tổn thương đường mật ngồi gan Xt ph¸t tõ thùc tÕ chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài :Nghiªn cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc sau mổ cắt túi mật nội soi bệnh viện Việt Đức từ năm 2001-2010 ti nhm cỏc mc tiờu sau: Mụ t đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thơng mổ bệnh nhân viêm phúc mạc tai biến đờng mật sau mổ cắt túi mật nội soi Đánh giá kết phẫu thuật điều trị viêm phúc mạc tai biến đờng mật sau mổ cắt túi mật néi soi CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu: 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu giới Năm 1985 Sandbeng [56] nghiên cứu 20 năm có 65 ca TTĐMNG (tỷ lệ 0,45%) nam chiếm 28%, tuổi trung bình 46; 80% phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ từ 25 đến 100 ca CTM trước Nhận biết tổn thương mổ 55 ca, ca phát lúc CTM, 48 ca phát sau cắt túi mật Năm 1991 Davidoff [ 43 ] cho biết tai biến có liên quan đến kinh nghiệm PTV Trong 13 ca đầu tỷ lệ 2,2% so với 0,1% sau ca thứ 13 Raute cộng [ TrÝch theo 49 ] thống kê CTMM từ 1972 đến 1991 có 16 ca tổn thương đường mật Trong 08 ca đặt Kehr, 03 trường hợp khâu nối tận - tận đường mật, 03 trường hợp nối mật ruột, 01 trường hợp nong đường mật qua nội soi ngược dòng TH dẫn lưu túi mật Theo Schol [ 57 ] tỷ lệ gặp tai biến mổ CTMNS 0,8% (49 ca), phát mổ 16 trường hợp Năm 1997 Mirza [ 50 ] cho biết tỷ lệ gặp TTĐMNG CTMNS cao m m (0,6% so vi 0,3%).Tuổi trung bình 49 tuổi Trong có 18 ca BN nữ ca BN nam ,13 ca có viêm dính nhiều mổ Chỉ có ca đợc nhận biết mổ Billirubin trung bình bệnh nhân trớc mổ can thiệp lại 42, Photphatase kiềm 893 Có ca tử vong tắc mật sau nhiễm trùng huyết suy thận nặng Năm 2001 theo thống kê Ponsky [ 54 ] tai biến thờng xảy phẫu thuật viên thực 10 ca CTMNS TH nhận biết đợc mổ, nh chụp đờng mật mổ.Theo số thống kê tần xuất gặp tai biến cao 25 ca giảm rõ rệt ca sau Bảng 1.1 Tỷ lệ TTĐMNG CTMNS số tác giả [ ] Tác giả Năm Tổng số ca Số mổ TTĐMNG Tỷ lệ % Collet 1991 2955 18 0,6 Suc 1992 3606 25 0,7 Deziel 1993 77604 459 0,6 Schol 1994 6076 49 0,8 Hjelmquist 1995 11164 57 0,5 Russell 1996 15221 38 0,2 Adamsen 1997 7654 57 0,7 Vecchio 1998 114005 561 0,5 Csendes 1999 25007 74 0,3 Krahenbu 2001 12111 36 0,3 hl 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu nước Năm 1998 nghiên cứu Nguyễn Hoàng Bắc [ ] tỷ lệ tổn thương đường mật 1% Trong ®ã TH phát tổn thơng xử trí mổ, TH đợc khâu lại thơng tổn qua nội soi sau bị viêm phúc mạc chỗ khâu bị hoại tử , phải mổ mở xử lý , TH phải mổ lại hẹp đờng mật muộn sau đà xử lý thơng tổn trớc Năm 2001 Nguyễn Đình Hối [ 14] cho thÊy tỷ lệ tổn thương đường mật gan 0,7% 2589 ca CTMNS Năm 2002 Đoàn Ngọc Giao [11] nghiên cøu cã ca TT§MNG CTMNS chiÕm tû lƯ 0,81% Nhận biết đợc mổ TH Có TH đợc nối mật ruột tổn thơng loại IIIb loại IV Nm 2002 Vn Tn [ 32] nghiên cứu 1744 trờng hợp CTMNS cú 20/1744 ca bin chứng viêm phúc mạc sau mổ cắt túi mật nội soi ,thời gian theo dõi từ tháng đến năm TH tử vong , TH vàng da có TH hẹp đờng mËt Năm 2003 Đỗ Kim Sơn [ 29 ] nghiờn cu gặp 10 ca TTĐMNG chiếm t l tai biến biến chứng phẫu thuật cắt túi mật nội soi 0,89% XÐt theo kinh nghiƯm PTV mỉ < 25 ca tỷ lệ gặp tổn thơng cao so víi PTV cã kinh nghiƯm mỉ > 25 ca ( 1,63% so víi 0,73%) Năm 2004 Đồn Thanh Tùng [ 37 ] qua nghiên cứu tác giả cho biết có 27 ca TTĐMNG có 13 ca TTMNG sau cắt túi mật nội soi Năm 2008 Nguyễn Tiến Quyết [25] nghiên cứu có 25 ca TTĐMNG sau mổ cắt tỳi mt ni soi đà đợc điều trị phẫu thuật bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 thơng tổn mổ phát có 11 TH hẹp OMC+OGC chiếm 44%, TH đoạn OMC chiếm 32%, TH đoạn+ hoại tử gây viêm phúc mạc chiếm 20%, TH đoạn chảy máu chiếm 4% Và xử lý thơng tổn 20 TH nối OGC- hỗng tràng ( 80%), TH nối ganhỗng tràng (20%) KÕt qu¶ tèt 100% chØ cã TH ch¶y máu rốn gan, TH tắc ruột thời gian nằm viện trung bình ngày ( Max :29 ngày) 1.2 Sơ lược giải phẫu liên quan Đường mật gan đại diện phần ống mật gan ống gan phải ống gan trái hợp thành ngã ba đường mật hệ thống dẫn mật đổ vào tá tràng 1.2.1 Đường mật gan Dịch mật từ tế bào gan tiết đổ vào đường mật Bắt đầu từ mật quản có đường kính từ 1,5 - 1,8µm, khơng có thành riêng rẽ mà hình thành khe tế bào gan Các vi quản mật tập trung ống Hering hay gọi tiểu quản mật, tiểu quản mật có thành riêng tạo tế bào biểu mơ hình vng Rồi tới ống tiểu thùy có nhánh động mạch gan tĩnh mạch cửa chạy tạo nên ba khoảng cửa Các ống mật nối với tạo thành vách đến tạo thành hai ống gan phải trái chạy rốn gan + Ống gan phải (OGP) hợp ống mật phân thùy trước ống phân thùy sau OGP thường ngắn, trung bình khoảng 9mm có nhiều bất thường giải phẫu + Ống gan trái (OGT) dài trung bình 20mm, thường nằm sát mép tổ chức gan, không nằm sâu nhu mô + Ống gan chung (OGC) nằm bờ tự mạc nối nhỏ Ống dài 2- cm, đường kính khoảng 5mm + Ống mật chủ (OMC) dài trung bình - 6cm, đường kính khoảng 56mm chia làm đoạn: đoạn cuống gan, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tụy đoạn thành tá tràng Sau khỏi cuống gan OMC chếch sang phải với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, chung quanh có trịn Oddi có vai trị điều tiết mật 1.2.2 Giải phẫu túi mật Túi mật nơi lưu giữ dịch mật trước dịch mật lưu thông xuống tá tràng Túi mật nằm ép sát vào mặt gan, giường túi mật Trong tình trạng sinh lý túi mật có hình lê, chiều dài - 8cm đường kính ngang từ - 4cm gồm có phần: đáy, thân cổ túi mật + Đáy túi mật nằm phía trước, chỗ khuyết bờ trước gan phải, phần đáy túi mật nằm lồi hẳn phía trước bờ gan Đáy túi mật nơi phình lớn sau thon nhỏ dần đến thân cổ túi mật + Thân túi mật hướng lên sau, thân túi mật giường túi mật có tổ chức liên kết có động mạch túi mật qua tĩnh mạch + Cổ túi mật phía sau mặt cổ túi mật phình tạo thành phễu cổ túi mật Tại phễu cổ túi mật có hạch bạch huyết Mascagni mốc xác định cổ túi mật + Ống túi mật nối từ cổ túi mật tíi OMC dài 1- 3cm, chạy chếch xuống sang trái sau, tới OGC chạy sát bên OGC đoạn hợp với bờ tá tràng tạo thành OMC Mặt ống túi mật có nhiều nếp tạo thành van xoáy ốc Heister.[ 3], [ 35 ] + Động mạch túi mật: Là nhánh động mạch gan riêng, kích thước thay đổi Động mạch tam giác xác định OGC phía trong, ống túi mật ngoài, động mạch túi mật Động mạch từ lên trên, sang phải, chia nhánh cho ống túi mật túi mật + Tam giác Calot, tam giác gan mật: - Tam giác Calot: Ống TM, OGC động mạch TM tạo thành tam giác Calot (tam giác Calot mô tả năm 1891) - Tam giác gan mật tạo ống túi mật bên phải, OGC OGP bên trái, phía bờ gan nằm hai đờng kéo dài lên Trong tam giác gan mật gồm động mạch gan phải, động mạch túi mật có đường mật phụ bất thường + Hợp lưu ống gan chung ống túi mật vị trí khác Theo Johnston Anson có type ống túi mật đổ vào OGC: - Type hình tam giác chiếm 64% - Type song song chiếm 23% - Type xoắn chiếm 13%, type chia nhỏ hơn: Ống túi mật đổ phía trước sau OGC Nên nhận dạng rõ loại dễ gây thương tổn đường mật cắt túi mật nội soi 1.2.3 Những biến đổi giải phẫu - Ống gan phụ lạc: Ống mật bất thường ống mật phân thùy không hợp với gan mà hợp với phía ngồi gan, ống qua vùng tam giác Calot dễ bị thương tổn phẫu tích vùng để kẹp cắt ống túi mật dễ phạm phải gây rò mật sau Sự có mặt ống gan phụ lạc nghi nhận khoảng 15% Ống lớn thường đơn độc, dẫn lưu phân thùy gan phải trái đổ vào OMC hay ống túi mật, OGP OGT hay ống gan đổ vào túi mật Những ống nhỏ, ống Luschka thường đổ trực tiếp từ gan vào túi mật - Biến đổi giải phẫu đường mật gan: ... cã 13 ca TTĐMNG sau cắt túi mật nội soi Năm 2008 Nguyễn Tiến Quyết [25] nghiên cứu có 25 ca TTĐMNG sau mổ cắt túi mật nội soi đà đợc điều trị phẫu thuật bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2005 đến... tổn đờng mật Một số kết phẫu thuật cắt tói mËt néi soi trªn thÕ giíi cã tû lƯ tai biÕn, biÕn chøng 5,4% [ 3] 4 Tại Bệnh viện Việt Đức theo Nguyễn Tiến Quyết [25] tỷ lệ cắt túi mật nội soi chiếm... tắc ruột giá thành chi phí y tế thấp Ngy ước tính có khoảng 4/5 trường hợp cắt túi mật thực qua nội soi ổ bụng Tại Việt Nam kỹ thuật thực từ năm 1992 Bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1993 Bệnh viện Việt Đức…Đến