Bài viết Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật vi ung thư tuyến giáp tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội trình bày về đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật vi ung thư tuyến giáp trên nhóm 188 bệnh nhân.
HỘI THẢO PHÒNG CHỐNG UNG THƯ HÀ NỘI NĂM 2022 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VI UNG THƯ TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI Nguyễn Kỳ Anh*, Đàm Trọng Nghĩa*, Đỗ Quang Trường* TÓM TẮT Vi ung thư tuyến giáp thể nhú đánh giá nhóm bệnh ung thư có tiên lượng tốt Nghiên cứu đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật vi ung thư tuyến giáp nhóm 188 bệnh nhân Tỉ lệ nữ/nam 10/1, độ tuổi trung bình 46 ± 11,6 Kích thước u tuyến giáp trung bình siêu âm 7,14 ± 2,07mm Tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp cắt thùy eo tuyến giáp 82,45% 17,55% Tổn thương thần kinh quản quặt ngược tuyến cận giáp với biểu khàn tiếng co rút tay chân hai biến chứng hay gặp sau phẫu thuật, thể rõ sau 72 với tỉ lệ 5,32% 4,79%, sau giảm dần hầu hết tổn thương tạm thời SUMMARY EVALUATION OF EARLY RESULTS OF SURGERY OF THYROID MICROCARCINOMA IN HANOI ONCOLOGY HOSPITAL Papillary thyroid microcarcinoma is considered a group of cancers with a very good prognosis Our study evaluated the early results of surgical treatment of thyroid microcarcinoma in a group of 188 patients The female/male ratio was 10/1, the mean age was 46 ± 11.6 The *Khoa Ngoại đầu cổ, Bệnh viện Ung bướu Hà Nội SĐT: 0374 538 633 Email: anhnk@bvubhn.vn Ngày nộp bài: 25/07/2022 Ngày phản biện: 07/10/2022 Ngày phê duyệt: 10/10/2022 12 average thyroid tumor size on ultrasound was 7.14 ± 2.07mm The percentages of patients who underwent total thyroidectomy and thyroidectomy were 82.45% and 17.55% respectively Recurrent laryngeal nerve and parathyroid gland injuries with hoarseness and hypoparathyroidism were the two most common complications after surgery, clearly appeared after 72 hours at the rate of 5.32% and 4.79%, then gradually subsided and most of these damages were temporary I ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp bệnh lý ung thư phổ biến hệ nội tiết, có tỉ lệ gia tăng nhanh chóng tồn giới, với số ca mắc tăng gấp lần Hoa Kỳ, Australia 15 lần Hàn Quốc ba thập kỉ qua.1,2,3 Theo thống kê GLOBOCAN năm 2018, ung thư tuyến giáp chiếm 3,1% xếp vị trí thứ 11 tất loại ung thư nói chung.4 Đây năm ung thư phổ biến nữ giới với tỉ lệ mắc 10,2/100.000 dân, cao gấp lần nam giới; có 567.233 ca mắc 41071 ca tử vong hàng năm.4 Việt Nam thuộc nhóm nước có tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao, đứng hàng thứ chín với 5418 ca mắc, 528 ca tử vong tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi 3,52/100.000 dân Chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến giáp chủ yếu dựa vào lâm sàng, siêu âm tế bào học Theo phân loại giải phẫu bệnh, ung thư biểu mơ tuyến giáp gồm nhóm chủ yếu TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 thể nhú, thể nang, thể tủy thể khơng biệt hóa, ung thư biểu mô thể nhú hay gặp nhất, chiếm tỉ lệ khoảng 80 - 85%.5 Sự phổ biến cải thiện giá trị chẩn đoán hệ thống siêu âm xét nghiệm tế bào học làm khả phát khối u kích thước nhỏ phát lâm sàng Tổ chức Y tế giới đưa khái niệm vi ung thư tuyến giáp, ung thư có đường kính lớn u khơng q cm vi ung thư tuyến giáp thể nhú chiếm đa số.6 Các kết thống kê cho thấy tỉ lệ ung thư tuyến giáp gia tăng gần chủ yếu góp phần nhóm vi ung thư tuyến giáp Thống kê Hoa Kì năm 1988, 25% ung thư tuyến giáp thể nhú chẩn đốn có kích thước < 1cm, đến năm 2008, tỉ lệ tăng lên mức 40%1 Trong 20 năm vừa qua tỉ lệ mắc ung thư giáp tăng gấp đôi, khoảng nửa số ca mắc thuộc nhóm vi ung thư tuyến giáp thể nhú.7 Theo kết từ nghiên cứu vi ung thư tuyến giáp cho thấy tỉ lệ di xa tử vong thời điểm 20 năm nhóm bệnh vi ung thư giáp thể nhú giới hạn tuyến tương ứng 0.5% 0,1% Do vi ung thư tuyến giáp thể nhú (UTBMTG) đánh giá nhóm bệnh ung thư có tiên lượng tốt.8,9 Tuy nhiên, có trường hợp vi ung thư tuyến giáp thể nhú có tiến triển nhanh, xâm lấn chỗ có di xa thời điểm phát bệnh, tái phát sớm dẫn đến tử vong Di hạch cổ nhóm bệnh nhân vi ung thư tuyến giáp thể nhú theo số nghiên cứu cho kết lên tới 40-60%.10 Di hạch cổ yếu tố tiên lượng quan trọng, làm tăng nguy tái phát bệnh tử vong gấp 3,3 lần với nhóm khơng có di hạch.11 Do thái độ điều trị, cách thức phẫu thuật với nhóm vi ung thư tuyến giáp thể nhú cịn chưa có thống Lựa chọn điều trị có nhiều phương thức khác nhau, từ cân nhắc theo dõi chủ động đến phẫu thuật cắt giáp toàn nạo vét hạch cổ, điều trị Iod phóng xạ tùy theo trường hợp cụ thể Việc hiểu biết rõ đặc điểm bệnh học có giá trị xác định thái độ điều trị thích hợp cho nhóm bệnh lí Đánh giá đặc điểm bệnh học điều trị bệnh nhân vi ung thư tuyến giáp trình bày qua nghiên cứu giới, nhiên Việt Nam chưa thực nhiều Tại khoa Ngoại Đầu cổ bệnh viện Ung bướu Hà Nội năm tiếp nhận điều trị nhiều ca ung thư tuyến giáp chưa có nghiên cứu vi ung thư tuyến giáp Trong báo cáo chúng tơi trình bày đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật vi ung thư tuyến giáp nhóm 188 bệnh nhân II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Là bệnh nhân chẩn đoán vi ung thư biểu mô tuyến giáp điều trị khoa Ngoại Đầu Cổ bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ tháng 6/2020 đến tháng 12/2020 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân vi UTBMTG đáp ứng điều kiện: - Được chẩn đoán trước mổ theo dõi ung thư tuyến giáp có kích thước u lớn khơng q 1cm (đánh giá kích thước lâm sàng siêu âm) 13 HỘI THẢO PHÒNG CHỐNG UNG THƯ HÀ NỘI NĂM 2022 - Sau phẫu thuật có kết xét nghiệm giải phẫu bệnh u tuyến giáp khẳng định vi ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa - Có hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ: mô tả rõ triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học, điều trị phẫu thuật có biên ghi rõ cách thức phẫu thuật - Được theo dõi kết điều trị đến thời điểm kết thúc nghiên cứu - Không bị ung thư quan khác không mắc bệnh lý nội khoa nặng nề - Bệnh nhân gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: - UTBMTG có kích thước u > 1cm - UTBMTG thể khơng biệt hóa - Ung thư tổ chức liên kết u lympho ác tính biểu tuyến giáp - Bệnh nhân phẫu thuật u giáp UTTG tuyến trước - Bệnh nhân chẩn đốn xác định khơng phẫu thuật - Bệnh nhân không theo dõi điều trị thông tin - Bệnh nhân tử vong nguyên nhân khác khơng phải ung thư tuyến giáp (bệnh lí nội, ngoại khoa, tai nạn, bệnh ung thư thứ hai…) - Tiền sử mắc bệnh ung thư quan, phận khác kèm theo bệnh có nguy tử vong gần thời điểm nghiên cứu - Bệnh nhân gia đình khơng đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Quy trình phẫu thuật: Các phương pháp phẫu thuật (1) Phẫu thuật ung thư tuyến giáp: 14 - Cắt thùy eo giáp: có hay khơng vét hạch nhóm trung tâm • Chỉ định cắt thùy eo giáp bệnh nhân có tất yếu tố sau: tuổi từ 15 đến 45 tuổi, khơng có tiền sử chiếu xạ vùng cổ, khơng có di xa hay di hạch cổ, u giới hạn tuyến, khơng có tổn thương thùy đối diện • Vét hạch nhóm trung tâm: sau cắt thùy eo giáp, kiểm tra hạch nhóm trung tâm mổ, có hạch nghi ngờ vét hạch nhóm trung tâm gửi sinh thiết tức Nếu kết tức mơ bệnh học sau mổ hạch nhóm trung tâm dương tính bệnh nhân cắt TBTG vét hạch cổ bên - Cắt TBTG: khơng vét hạch, vét hạch cổ nhóm trung tâm, vét hạch cổ đồng thời nhóm trung tâm hạch cổ bên (1 bên) • Chỉ định cắt TBTG có yếu tố sau: tuổi 15 45, tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ, có di xa hay di hạch, u xâm lấn ngồi vỏ tuyến, có tổn thương thùy đối diện (2) Vét hạch định trường hợp: hạch dương tính, hạch nghi ngờ thăm khám lâm sàng, phương tiện chẩn đốn hình ảnh, đánh giá phẫu thuật, Trường hợp khơng phát có hạch nghi ngờ vét hạch dự phịng nhóm trung tâm khi: u giai đoạn T3-4, u giai đoạn T1 bệnh nhân nguy cao (đa ổ, tiền sử tiếp xúc xạ trị ) 2.3 Thông số nghiên cứu ● Thông tin chung: Tuổi, giới, tiền sử bệnh lý tuyến giáp TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 ● Đặc điểm u trước phẫu thuật: Kích thước phân độ TIRADS siêu âm, xét nghiệm tế bào học ● Quá trình phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật, thể tích máu, chuyển phẫu thuật mở, thời gian điều trị ● Quá trình sau phẫu thuật: Các biến chứng:Tổn thương thần kinh quản quặt ngược, tê bì vùng cổ, tổn thương tuyến cận giáp, tụ máu, tụ dịch sau mổ, nhiễm trùng III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân vi ung thư tuyến giáp 1.1 Đặc điểm lâm sàng - Tỉ lệ nữ/nam 10,06/1, độ tuổi trung bình 46 ± 11,6, chủ yếu nhóm tuổi 0,5 cm đến cm - Phân loại giai đoạn bệnh chủ yếu giai đoạn I với 86,17% 1.2.2 Sinh thiết tức Tổng số bệnh nhân làm sinh thiết tức 129 bệnh nhân, - 117 ca cho kết ung thư - 11 ca cho kết nghi ngờ ung thư + ca nghi ngờ ung thư thể nang + ca nghi ngờ ung thư thể tủy - ca cho kết âm tính Sinh thiết tức cho kết ác tính nghi ngờ tỉ lệ cao 99,22% Chỉ có 11 ca cho kết nghi ngờ ung thư ca nghi ngờ ung thư thể nang, ca nghi ngờ ung thư thể tủy, thể khó đánh giá sinh thiết tức thì, ca có kết giải phẫu bệnh carcinoma thể nang, ca sinh thiết tức nghi ngờ ung thư thể tủy có giải phẫu bệnh carcinoma thể tủy 1.2.3 Giải phẫu bệnh - bệnh nhân ung thư thể tủy - bệnh nhân ung thư thể nang - 183 bệnh nhân ung thư thể nhú: 27 bệnh nhân ung thư thùy:14 ca chưa phá vỏ, 13 ca xâm lấn, phá vỏ bao giáp ca ung thư eo giáp ca ung thư thùy tháp 15 HỘI THẢO PHÒNG CHỐNG UNG THƯ HÀ NỘI NĂM 2022 74 ca ung thư thùy phải: 37 ca chưa phá vỏ, 37 ca xâm lấn, phá vỏ bao giáp 76 ca ung thư thùy trái: 46 ca chưa phá vỏ, 30 ca xâm lấn, phá vỏ bao giáp Kết sớm phẫu thuật - Tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp cắt thùy eo tuyến giáp 82,45% 17,55% 187/188 bệnh nhân vét hạch cổ - Thời gian nằm viện sau phẫu thuật chủ yếu từ - 10 ngày (72,34%) - Dẫn lưu thường rút sau phẫu thuật ngày - Tổn thương TKTQQN tuyến cận giáp với biểu khàn tiếng co rút tay chân hai biến chứng hay gặp sau phẫu thuật, thể rõ sau 72 với tỉ lệ 5,32% 4,79%, sau giảm dần hầu hết tổn thương tạm thời - Tỷ lệ biến chứng tăng lên nhóm bệnh nhân cắt tồn tuyến giáp so với nhóm cắt thùy + eo IV BÀN LUẬN Vi ung thư tuyến giáp gặp nhiều lứa tuổi khác Tuổi yếu tố quan trọng có giá trị tiên lượng bệnh Hiện nay, theo cập nhật AJCC phiên thứ 8, tuổi 55 đưa làm mốc phân loại cho trường hợp UTTG thể biệt hóa, tất bệnh nhân có độ tuổi 55 xếp vào giai đoạn I II phụ thuộc vào xuất tình trạng di xa; nhóm tuổi từ 55 phân chia thành giai đoạn từ I đến IV theo tính chất ba yếu tố: khối u, di hạch di xa Trong nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình bệnh nhân 46 ± 11,6, thấp 17 tuổi, cao 75 tuổi, nhóm bệnh nhân 16 ≤ 55 tuổi chiếm đa số với 75%, nhóm bệnh nhân 55 tuổi chiếm 25% Độ tuổi phân bố theo nhóm tuổi có khác biệt nghiên cứu Kết phù hợp với nghiên cứu Roti Ellio 243 bệnh nhân vi ung thư giáp thể nhú, độ tuổi trung bình 42.5±15.1, nhóm tuổi 45 chiếm 69,13% Theo nghiên cứu tác giả Lê Văn Quảng Ngô Quốc Duy (2019) 306 bệnh nhân PTMC, tuổi trung bình nhóm 45.3 ± 10.7 năm 81,05% bệnh nhân 55 tuổi Độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân chúng tơi có thấp so với số nghiên cứu trước Theo nghiên cứu Giodarno cộng (2010), độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân vi ung thư tuyến giáp 52 ± 14, nhóm tuổi 45 chiếm 34% 45 chiếm 66% Theo Sugitani (2010), độ tuổi trung bình 54,3± 10,9 Sự trẻ hóa độ tuổi khám sàng lọc phát sớm UTTG ngày phổ biến quan tâm đến sức khỏe cộng đồng ngày nâng cao bệnh gặp phần lớn nữ giới với tỉ lệ 91%, nam giới chiếm tỉ lệ 9% Giới tính yếu tố có ý nghĩa tiên lượng UTTG Các nghiên cứu PTMC UTTG nói chung cho thấy giới tính nam yếu tố liên quan đến tiên lượng xấu, với tỉ lệ di khả tái phát cao [10] Kết từ nghiên cứu phân tích tổng hợp Kai Guo (2014) ghi nhận giới nam yếu tố tiên lượng độc lập tỉ lệ tái phát cao hơn, gấp 1,53 lần so với nữ giới Theo tác giả Sakorafas (2010) UTTG di hạch nam giới gặp nhiều nữ giới Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ nữ/nam 10/1, nam giới TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 có tỉ lệ di hạch cổ cao 3/17 (17,65%) so với 16/171 (9,36%) nữ giới Kết tỉ lệ giới tính có khác nghiên cứu Theo kết SEER 14000 bệnh nhân PTMC, tỉ lệ nữ/nam 4,3/1 Với số nghiên cứu khác, Giordano (2009) tỉ lệ nữ/nam 2,2/1, nghiên cứu Zhang-zhi Lu (2015) 3,85/1 Tuy tỉ lệ giới tính có khác nghiên cứu, phản ánh vi ung thư tuyến giáp, tương tự UTTG nói chung chủ yếu gặp nữ giới Siêu âm cơng cụ chẩn đốn hình ảnh có vai trị quan trọng q trình sàng lọc chẩn đốn UTTG Nhờ có phổ biến tiến kĩ thuật siêu âm, tỉ lệ phát nhóm bệnh lý vi ung thư tuyến giáp ngày tăng, từ thời điểm u có kích thước nhỏ Các đặc điểm nghi ngờ ác tính khối u tuyến giáp bao gồm: vi vơi hóa, bờ khơng đều, tỉ lệ đường kính dài/ rộng ≥ 1, u đặc, giảm âm, tăng sinh mạch.79 Từ phân tích tổng hợp đặc điểm hình ảnh siêu âm, u giáp phân loại theo hệ thống TIRADS với ý nghĩa tiên lượng độ ác tính khối u Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ u giáp chủ yếu phân loại TIRADS (81,91%) Tỉ lệ TIRADS 2, TIRADS TIRADS thấp với tỉ lệ 3,19%, 12,23%, 2,66% Ghi nhận đặc điểm khối u siêu âm, trường hợp gặp khối u 62,77%, tỉ lệ phát đa u 37,33%, chủ yếu có khối u giảm âm (81,38%), có vi vơi hóa (41,49%), ranh giới không đều, mật độ đặc Theo Wei-jun (2015), nhóm vi ung thư tuyến giáp, u giáp chủ yếu giảm âm (72,2%), tỉ lệ vi vơi hóa 39,1%, bờ không chiếm tỉ lệ 40,6%, tăng sinh mạch chiếm 22,8% Theo nghiên cứu Zhang (2014), nhóm bệnh lý vi ung thư, phần lớn u giảm âm với 87,43%, vi vơi hóa chiếm tỉ lệ 37,7% Có thể thấy, đặc điểm giảm âm xuất vi vơi hóa đặc trưng cho tổn thương UTTG Giải thích đặc điểm hình ảnh siêu âm, có nhiều lí luận đưa U giáp chủ yếu biểu giảm âm, liên quan đến độ biệt hóa thấp tế bào ung thư, khoảng mơ kẽ truyền âm tốt qua khối u Về tính chất vơi hóa, đặc điểm phổ biến bệnh lý tuyến giáp, phát thấy bệnh lý lành tính khối u ác tính Vi vơi hóa tuyến giáp, khẳng định qua mơ bệnh học khối tích tụ canxi hóa 10-200 μm quan sát kính hiển vi, yếu tố nguy cao của UTTG, vơi hóa thơ xem đặc điểm tương đối lành tính Một số nghiên cứu cho vi vơi hóa hình thành kết tự tăng sinh tế bào ung thư vơi hóa thơ kết thứ phát trình thiểu dưỡng tế bào, dẫn đến lắng đọng canxi, hay cịn gọi canxi hóa thối triển Chọc hút tế bào kim nhỏ xét nghiệm đơn giản, xâm lấn tối thiểu, có vai trị quan trọng chẩn đoán sớm UTTG, thực hướng dẫn siêu âm đạt độ xác cao, cung cấp thơng tin đặc điểm tế bào học khối u tuyến giáp hạch cổ, giúp đưa định điều trị ATA khuyến cáo, FNA nên thực trường hợp u giáp có kích thước u lớn 1cm có đặc điểm nghi ngờ từ mức độ trung bình đến cao siêu âm Đối với trường 17 HỘI THẢO PHÒNG CHỐNG UNG THƯ HÀ NỘI NĂM 2022 hợp khối u ≤ 1cm nghi ngờ siêu âm, theo dõi chủ động siêu âm định kì đủ Mặc dù nhóm bệnh lí vi ung thư tuyến giáp có tiên lượng tốt, việc chẩn đốn điều trị sớm mang lại lợi ích cho tiên lượng bệnh nhân đơn dựa vào yếu tố kích thước u nhỏ khơng thể đảm bảo tiên lượng tốt cho nhóm bệnh lí Cân nhắc định FNA cần xem xét đặc điểm nghi ngờ u siêu âm: vi vơi hóa, chiều cao/ chiều rộng >1, bờ khơng đều, tỉ trọng đặc giảm âm, tăng sinh mạch phản ánh khả ác tính cao.90 Trong nghiên cứu chúng tôi, FNA thực tất bệnh nhân, hầu hết chọc hướng dẫn siêu âm, tỉ lệ chẩn đốn dương tính 24,47%, tỉ lệ trường hợp nghi ngờ 60,64%, có 28 trường hợp âm tính giả, chiếm 14,89% Các trường hợp có FNA cho kết âm tính có đặc điểm nghi ngờ siêu âm nên định sinh thiết tức cho kết ác tính Kết FNA tất trường hợp dương tính nghi ngờ phù hợp với kết giải phẫu bệnh u giáp sau phẫu thuật, kết FNA âm tính gặp bệnh nhân có khối ung thư nhỏ 23mm đa u Zhong cộng so sánh hiệu chẩn đoán FNA hướng dẫn siêu âm cho trường hợp u giáp với kích thước khác (≤5, 5.1–10 >10 mm), kết thu cho thấy hiệu nhóm tương đương kích thước khối u.40 Điều cho thấy giá trị FNA hướng dẫn siêu âm vi ung thư đảm bảo độ xác tương tự 18 trường hợp u giáp kích thước > 1cm Phẫu thuật phương pháp điều trị tảng cho bệnh lí PTMC Lựa chọn cắt TBTG hay cắt thùy eo giáp PTMC chưa có tiêu chuẩn cụ thể đưa ra, phụ thuộc quan điểm kinh nghiệm hiệp hội phẫu thuật tuyến giáp Theo cập nhật khuyến cáo điều trị nay, xu hướng định phẫu thuật hạn chế mức độ can thiệp với ưu tiên cắt thùy + eo tuyến giáp cắt TBTG, đặc biệt cho trường hợp khơng có yếu tố nguy cao Phương pháp cắt thùy + eo tuyến giáp can thiệp xâm lấn hơn, gây biến chứng sau phẫu thuật bảo tồn chức nội tiết tuyến giáp, đảm bảo chất lượng sống sau phẫu thuật cao Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân định cắt thùy eo tuyến giáp 17,55% Ở nhóm này, biến chứng sớm hay gặp sau phẫu thuật nói khàn tê bì co quắp chân tay khơng gặp trường hợp Do tỉ lệ ung thư hai thùy tổn thương đa ổ PTMC tương đối cao mà phần lớn khó phát lâm sàng chẩn đốn hình ảnh trước phẫu thuật,91 nên số trường hợp cịn sót lại tổn thương ác tính thùy đối bên sau phẫu thuật cắt thùy eo, dẫn đến tái phát sau điều trị với tỉ lệ báo cáo từ 0-11% Vì cắt thùy eo nên định cho trường hợp PTMC cịn giới hạn tuyến, khơng có đặc điểm nguy cao đa ổ, tổn thương hai thùy, có di hạch cổ TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Cắt giáp tồn đảm bảo lấy tồn tối đa nhu mơ tuyến giáp, đảm bảo phẫu thuật rộng rãi để đạt lợi ích mặt ung thư học, tránh bỏ sót tổn thương thùy lại, hạn chế tỉ lệ phải phẫu thuật lại tái phát chỗ sau cắt thùy eo tuyến giáp với nguy cao làm tăng tỉ lệ biến chứng Hai biến chứng quan trọng thường gặp tổn thương TKTQQN tuyến cận giáp Trong thập kỉ trước, hầu hết bệnh nhân định phẫu thuật phần lớn cắt TBTG Theo thống kê SEER với hệ thống liệu từ năm 1998 đến 2010 Hoa Kì cho thấy, 98,6% bệnh nhân PTMC định phẫu thuật với 73,4% cắt TBTG Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân định cắt TBTG chiếm đa số với 82,45% Tỉ lệ cắt TBTG cao, định cho trường hợp u phá vỡ vỏ, phát tổn thương đa ổ hai thùy mổ, nghiên cứu chúng tơi có trường hợp phát hạch mổ nghi ngờ di căn, dẫn đến định cắt toàn tuyến giáp 187/188 bệnh nhân vét hạch cổ, trường hợp khơng vét hạch cổ chẩn đốn trước mổ u giáp thùy/viêm giáp với siêu âm FNA cho kết âm tính Về vấn đề tiên lượng sau điều trị, phẫu thuật cắt toàn cắt thùy eo tuyến giáp liệu có khác nhau? Các kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tái phát tương tự định cắt thùy tuyến giáp so với cắt giáp toàn nhóm bệnh nhân PTMC đơn ổ, chưa xâm lấn ngồi tuyến, khơng có di hạch di xa lâm sàng Theo khuyến cáo ATA năm 2015, cắt thùy giáp đơn đủ cho trường hợp tổn thương ung thư < 1cm, đơn ổ, tổn thương tuyến, khơng có tiền sử chiếu xạ trước tiền sử gia đình khơng có biểu hạch cổ di xa lâm sàng Cũng theo kết phân tích SEER 29.512 bệnh nhân vi ung thư, tỉ lệ sống thêm đặc hiệu theo bệnh mốc năm 10 năm 99.6% 99.3% 15 Khi so sánh bệnh nhân cắt phần tuyến giáp nhóm cắt TBTG, khơng có khác biệt tỉ lệ sống thêm đặc hiệu theo bệnh ([HR] 0.908; 95% [CI] 0.501– 1.647; p = 0.752) Tuy nhiên, kết cho thấy nhóm bệnh nhân khơng thực phẫu thuật có tỉ lệ sống thêm năm thấp so với nhóm thực cắt TBTG (HR 33.783; 95% CI 14.83–76.99; p=0.001).94 Theo nghiên cứu Hay cộng (2008), theo dõi 900 bệnh nhân PTMC, số bệnh nhân thực phẫu thuật, tỉ lệ tái phát sau 30 năm 40 năm 6% 8%, chủ yếu (80%) tái phát chỗ vùng Ở mốc theo dõi 20 năm, tỉ lệ tái phát cao nhóm bệnh nhân có tổn thương đa ổ (11% so với 4%, p = 0.002) có hạch cổ dương tính (16% so với 0.8%; p=0.001) Sự mở rộng mức độ phẫu thuật điều trị Iod phóng xạ sau phẫu thuật khơng có tác động tích cực đến tỉ lệ tái phát nhóm có u giới hạn tuyến hạch cổ âm tính, với tỉ lệ 0,8% Kết gợi ý PTMC, đặc biệt nhóm khơng 19 HỘI THẢO PHÒNG CHỐNG UNG THƯ HÀ NỘI NĂM 2022 biểu yếu tố nguy cao, có tiên lượng tốt định phẫu thuật rộng rãi iod phóng xạ khơng cần thiết Như vậy, khuyến cáo ATA hạn chế mức độ xâm lấn phẫu thuật hồn tồn hợp lí có chứng cụ thể Có nhiều lợi ích rõ ràng việc giữ lại thùy giáp đối bên bệnh nhân nguy thấp, tránh việc phải dùng hormon thay suốt đời giảm biến chứng phẫu thuật Một số tác giả nhận định kích thước u lớn có giá trị tiên lượng xấu hơn, với trường hợp vi ung thư có u kích thước 5mm có tỉ lệ cao di hạch, tình trạng phá vỡ vỏ tuyến, tổn thương đa ổ so với nhóm có u kích thước < 5cm Trong nghiên cứu chúng tơi, kích thước u trung bình 7,14 ± 2,07mm, dao động khoảng giá trị từ 3mm đến 10mm, nhóm u kích thước ≤ 5mm chiếm 25,53% nhóm có u kích thước >5mm đến 10 mm chiếm 74,47% So sánh đặc điểm lâm sàng hai nhóm trên, chúng tơi nhận thấy nhóm có u > 5mm có tỉ lệ di hạch nhóm trung tâm cao so với nhóm có kích thước u < 5mm Ngoài ra, tỉ lệ u phá vỡ vỏ tổn thương đa ổ cao nhóm có kích thước u từ 5mm trở lên Theo nghiên cứu Zheng (2013) 977 bệnh nhân PTMC, kích thước u trung bình 0.7 ± 0.28 cm, u kích thước từ 5mm đến 10mm chiếm 65,51%, u lớn 5mm thường gặp nam giới, có tỉ lệ tổn thương đa ổ tổn thương hai thùy cao hơn, u thường xâm lấn bao giáp có tỉ lệ di hạch cao hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê với 20 p < 0,001 Tuy có nghiên cứu cho thấy kích thước u khơng phải yếu tố tiên lượng cho vi ung thư tuyến giáp Như vậy, ý nghĩa tiên lượng kích thước u cịn chưa khẳng định chắn, ngưỡng kích thước đạt ý nghĩa biến đổi nhiều tùy theo nghiên cứu khác Do vậy, kích thước u chưa thể ứng dụng yếu tố tiên lượng cho định hướng phương pháp kế hoạch điều trị Sự gia tăng tỉ lệ UTTG thể nhú với tình trạng tổn thương đa ổ báo cáo thập kỉ gần đây, phát triển kĩ thuật xét nghiệm giải phẫu bệnh, ứng dụng hóa mơ miễn dịch sinh học phân tử để phát ổ tổn thương với kích thước nhỏ mà phương pháp thường quy khó phát Theo báo cáo trước đây, tỉ lệ tổn thương đa ổ nhóm vi ung thư tuyến giáp thay đổi từ 25% đến 40% Trong nghiên cứu chúng tơi, có 50 bệnh nhân có từ hai ổ vi ung thư xác định giải phẫu bệnh, chiếm 26,6% Theo quan điểm trước đây, tổn thương đa ổ ung thư tuyến giáp thể nhú kết chuyển dạng nhanh chóng từ tổn thương ung thư độc lập, kết di tuyến qua vùng giàu bạch huyết tuyến giáp Tuy nhiên, nhờ có cập nhật tiến sinh học phân tử, có nghiên cứu đưa nhận định tình trạng đa ổ kết tồn đồng thời dòng tế bào thuộc ổ tổn thương tồn độc lập với Tính chất đa ổ xem yếu tố TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 tiên lượng quan trọng cho khả tái phát bệnh, báo cáo qua nhiều kết nghiên cứu trước Nghiên cứu Baudin (2008) cho thấy, 1,2% bệnh nhân có tổn thương đơn ổ có tái phát, tỉ lệ nhóm bệnh nhân có tổn thương đa ổ 8,6% thời gian theo dõi trung bình 7,3 năm Sự mở rộng phẫu thuật có liên quan với tỉ lệ tái phát Theo hai nghiên cứu Baudin Chow, với bệnh nhân có tổn thương đa ổ định phẫu thuật cắt tồn tuyến giáp có tỉ lệ tái phát 2,3 – 5%, nhóm định cắt thùy, eo giáp đơn có tỉ lệ tái phát thay đổi từ 8,2- 25% Trong đó, bệnh nhân có tổn thương đơn ổ sau cắt thùy tuyến giáp đơn có tỉ lệ tái phát 3-4% Tiên lượng sống so với nhóm tổn thương đơn ổ có khác biệt: Theo nghiên cứu Sheng (2013), tỉ lệ sống thêm toàn tỉ lệ sống khơng có tiến triển bệnh nhóm tổn thương đa ổ thấp rõ rệt so với nhóm có tổn thương đơn ổ (p