Điều trị can thiệp nội mạch trong bệnh mạch máu ngoại biên là phương pháp an toàn và hiệu quả, tuy nhiên với tổn thương tắc mạn tính động mạch tầng đùi – khoeo TASC D là một thách thức trong can thiệp và phẫu thuật mạch máu. Bài viết trình bày đánh giá kết quả sớm điều trị tắc hoàn toàn mạn tính động mạch tầng đùi khoeo TASC D bằng can thiệp nội mạch.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ TẮC HỒN TỒN MẠN TÍNH ĐỘNG MẠCH TẦNG ĐÙI KHOEO TASC D BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH Nguyễn Trung Kiên1, Phan Quốc Hùng2, Nguyễn Hoàng Định1,3 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Điều trị can thiệp nội mạch bệnh mạch máu ngoại biên phương pháp an toàn hiệu quả, nhiên với tổn thương tắc mạn tính động mạch tầng đùi – khoeo TASC D thách thức can thiệp phẫu thuật mạch máu Mục tiêu: Đánh giá kết sớm điều trị tắc hồn tồn mạn tính động mạch tầng đùi khoeo TASC D can thiệp nội mạch Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả loạt ca bệnh nhân tắc động mạch tầng đùi – khoeo TASC D, điều trị can thiệp nội mạch khoa Phẫu Thuật Mạch Máu Bệnh Viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2019 đến tháng 03/2021 Kết quả: 60 bệnh nhân với tuổi trung bình 72,5 ± 11,6, chiều dài tổn thương trung bình 217 ± 23,7 mm Tỷ lệ can thiệp thành công mặt kỹ thuật 88,7% Sau năm theo dõi ghi nhận thành công mặt lâm sàng 81,3%, thành công mặt huyết động 83,3%, tỷ lệ lành vết thương 79,2% Tỷ lệ tái thông nguyên phát sau 3, 6, 12 tháng 96%, 80,4%, 68,6%, tỷ lệ bảo tồn chi 30 ngày, tháng, 12 tháng 95%, 96,4%, 85,7 % Tỷ lệ sống 95% Kết luận: Can thiệp nội mạch điều trị tổn thương tắc hoàn tồn mạn tính động mạch tầng đùi – khoeo TASC D có tỷ lệ thành cơng cao, an tồn hiệu Từ khóa: tắc hồn tồn mạn tính, động mạch đùi – khoeo, TASC D, can thiệp nội mạch ABSTRACT SHORT-TERM OUTCOMES OF ENDOVASCULAR TREATMENT FOR TASC D FEMOROPOPLITEAL CHRONIC TOTAL OCCLUSION LESIONS Nguyen Trung Kien, Phan Quoc Hung, Nguyen Hoang Dinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 26 - No - 2022: 263-270 Overview: Endovascular treatment of peripheral vascular disease is a safe and effective method, but due to TASC D femoro-popliteal chronic total occlusion lesions presents challenges for vascular and endovascular surgery Objectives: The short-term outcomes of endovascular treatment for patients with TASC D femoro popliteal chronic total occlusion lesions Methods: A retrospective study was conducted to identify the cases who underwent endovascular treatment for patients with TASC D femoro - popliteal chronic total occlusion lesions at Cho Ray Hospital from January 2019 until March 2021 Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Khoa Phẫu thuật Mạch Máu, Bệnh viện Chợ Rẫy 3Khoa Phẫu thuật Tim mạch Người lớn, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Trung Kiên ĐT: 0838868677 Email: trungkiennguyen.md@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 263 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Nghiên cứu Y học Results: Total 60 patients with mean age of 72.5 ± 1.6 and mean lesion length of 217 ± 23.7 mm were enrolled Revascularization was successfully on 88.7% lesions The follow-up time was 12 months: clinical success was 81.3%, hemodynamic success was 83.3%, wound healing rate was 79.2% Primary patency rates at 3, 6, 12 months was 96%, 80.4%, 68.6% respectively Limb salvage at 30 days, 6, 12 months was 95%, 96.4%, 85.7 % respectively The survival rate was 95% Conclusions: Endovascular intervention TASC D in chronic total occlusion of the femoral - popliteal artery has a high success rate, is safe and effective Keywords: chronic total occlusion, femoral-popliteal artery, TASC D, endovascular intervention cm tắc hoàn tồn mạn tính ĐM khoeo ĐẶT VẤN ĐỀ tổn thương ba nhánh động mạch gối Bệnh động mạch chi mạn tính chỗ chia) thách thức can thiệp nội (BĐMCDMT) tình trạng bệnh lý động mạch Theo khuyến cáo ESC (2011), can mạch chủ chậu động mạch cung đùi thiệp mạch điều trị tổn thương tầng đùi khoeo lịng động mạch bị hẹp, tắc gây giảm định cho loại tổn thương TASC A, tưới máu phận phía hạ lưu Bệnh B, C, đặt giá đỡ nội mạch đầu khuyến nhân BĐMCDMT có khơng biểu cáo cho tổn thương TASC B Đối với tổn thương triệu chứng lâm sàng, số huyết TASC D định BN có nhiều áp cổ chân - cánh tay (ABI) giảm so với giá trị bệnh kết hợp tiến hành bác sĩ có bình thường(1) BĐMCDMT Việt Nam nói kinh nghiệm (mức độ khuyến cáo IIb, mức độ riêng giới nói chung chứng C)(5) Khuyến cáo SCAI (2014), năm gần có xu hướng tăng dần số lượng tổn thương phức tạp TASC C, D bệnh nhân mức độ phức tạp bệnh can thiệp(6) Theo ESC (2017), khuyến cáo Nguyên nhân tuổi thọ trung bình tăng, tỷ lệ can thiệp nội mạch đầu bệnh nhân tắc mắc bệnh lý chuyển hóa tăng chế độ dinh mạn tính động mạch tầng đùi – khoeo dài 30%(2) thương động mạch đùi - khoeo dài ≥ 25 cm (mức Có nhiều phương pháp điều trị BĐMCDMT: độ khuyến cáo IIb, mức độ chứng C)(7) Với nội khoa, phẫu thuật, can thiệp nội mạch Chỉ tiến kỹ thuật can thiệp mạch, đặc định tái thông theo AHA (2016) bao gồm: đau biệt kỹ thuật qua tổn thương lớp nội cách hồi không đáp ứng điều trị nội khoa, đau mạc, dụng cụ giúp dây dẫn đường quay trở nghỉ, mô(3) Điều trị can thiệp nội lại lòng thật loại giá đỡ nội mạch làm mạch xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn, phục giảm nhược điểm kỹ thuật can thiệp, hồi chi sớm, thực chí can thiệp tổn thương phức bệnh nhân có nguy cao phẫu tạp TASC D(8) thuật Can thiệp động mạch đùi - khoeo Ở Việt Nam, từ đầu năm 2010 có can thiệp động mạch ngoại biên chi nhiều trung tâm bắt đầu áp dụng phương pháp phổ biến hiệu chiếm gần 40% can thiệp nội mạch điều trị BĐMCDMT 50% tổn thương BĐMCDMT điều trị(4) Tại bệnh viện Chợ Rẫy, triển khai kỹ thuật Tổn thương tắc hồn tồn mạn tính (CTO) can thiệp nội mạch điều trị BĐMCDMT từ động mạch tầng đùi – khoeo TASC D (Tắc hoàn năm 2012 Nhiều tác giả nước báo cáo tồn mạn tính ĐM đùi chung ĐM đùi kết can thiệp nội mạch điều trị nơng, có tổn thương ĐM khoeo, dài 20 BMMCDMT chưa có nghiên cứu 264 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học đánh giá hiệu phương pháp can thiệp nội mạch bệnh nhân tắc hoàn tồn mạn tính động mạch tầng đùi khoeo TASC D Vì vậy, chúng tơi đặt câu hỏi nghiên cứu: “Phương pháp can thiệp nội mạch có hiệu bệnh nhân tắc hoàn toàn mạn tính động mạch đùi - khoeo TASC D?” Để trả lời câu hỏi trên, tiến hành thực nghiên cứu với ba mục tiêu: (1) Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh tắc hồn tồn mạn tính động mạch đùi - khoeo TASC D (2) Đánh giá kết ngắn hạn can thiệp nội mạch qua da điều trị bệnh tắc hồn tồn mạn tính động mạch đùi - khoeo TASC D (3) Xác định yếu tố liên quan đến tỷ lệ tái thông nguyên phát bảo tồn chi ĐỐI TƢỢNG- PHƢƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân (BN) tắc động mạch (ĐM) tầng đùi – khoeo TASC D, điều trị can thiệp nội mạch khoa Phẫu thuật Mạch máu bệnh Viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2019 - 03/2021 Tiêu chuẩn chọn mẫu Được chẩn đoán tắc động mạch đùi khoeo phân loại tổn thương TASC D dựa vào hình ảnh học Được định phục hồi lưu thông mạch máu (giai đoạn đau cách hồi không đáp ứng với điều trị nội khoa; đau nghỉ giai đoạn mô) can thiệp nội mạch Có đầy đủ hồ sơ bệnh án phục vụ cho trình nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ BN có tổn thương hẹp, tắc tầng chủ - chậu kèm theo, BN phẫu thuật bắc cầu động mạch bệnh nhân cắt cụt chi đầu Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca Phương pháp thực Tất 60 BN chọn vào mẫu nghiên cứu thu thập liệu đặc điểm bệnh nhân, Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 đặc điểm can thiệp, theo dõi kết chu phẫu kết sau năm can thiệp Bệnh nhân thực kỹ thuật can thiệp nội mạch điều trị tắc động mạch đùi – khoeo TASC D với quy trình sau: Bệnh nhân nằm ngửa, tê chỗ lidocain 2%, mê nội khí quản Sử dụng heparin tĩnh mạch 50100UI/kg Chọn đường vào xuôi dòng động mạch đùi bên, động mạch đùi đối bên, động mạch cánh tay và/hoặc đường vào ngược dòng động mạch khoeo, động mạch chày bên Chọc kim đặt ống dẫn 5-7Fr vào đường vào động mạch chọn Luồn dây dẫn qua vị trí tổn thương động mạch tầng đùi khoeo hướng dẫn hệ thống chụp số hóa xóa Ziehm Vision R Đưa ống thông đến tiếp cận tổn thương, chụp kiểm tra đánh dấu vị trí tổn thương hình Đưa bóng theo dây dẫn đến vị trí tổn thương, nong bóng động mạch đùi khoeo giữ 60 giây Xả bóng rút bóng, chụp kiểm tra kết sau nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch có định Chụp kiểm tra trước kết thúc phẫu thuật Rút dây dẫn ống dẫn, băng ép vị trí chọc kim Các biến số nghiên cứu Các biến số đặc điểm bệnh nhân như: giới tính, tuổi, yếu tố nguy bệnh lý kèm, triệu chứng lâm sàng, số ABI, phân loại lâm sàng theo Rutherford, vị trí chiều dài tổn thương mạch máu hình ảnh học Các biến số đặc điểm can thiệp bao gồm: phương pháp vơ cảm, số lượng đường vào, vị trí can thiệp, kỹ thuật dây dẫn, phương pháp can thiệp nong bóng đơn hay đặt giá đỡ nội mạch, đặc điểm giá đỡ nội mạch, thời gian can thiệp, biến chứng can thiệp Các biến số đánh kết sau can thiệp bao gồm: thành công mặt kỹ thuật, thành công mặt lâm sàng, thành công mặt huyết động, tỷ lệ lành vết thương, tỷ lệ tái thông nguyên phát, tỷ lệ bảo tồn chi, tỷ lệ sống Phương pháp thống kê Thu thấp xử lý số liệu phần mềm 265 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Nghiên cứu Y học Bảng Yếu tố nguy bệnh kèm SPSS 26 Yếu tố nguy bệnh kèm Tăng huyết áp Hút thuốc Đái tháo đường Bệnh mạch vành Rối loạn lipid máu Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh động mạch cảnh Bệnh thận mạn Biến số định tính trình bày dạng tần số, tỷ lệ % Biến số định lượng trình bày dạng giá trị trung bình độ lệch chuẩn Các biến định tính kiểm tra tương quan phép kiểm chi bình phương phép kiểm xác Fisher Biến định lượng kiểm tra tương quan phép kiểm t-test, ANOVA Giá trị p ≤0,05 xem có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 01/2019 đến tháng 03/2021 có 60 BN thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đưa vào nghiên cứu Trong 60 bệnh nhân can thiệp nội mạch chi trình điều trị Như có tổng cộng 60 bệnh nhân 60 chi đưa vào nghiên cứu, với đặc điểm sau: Tuổi trung bình 72,5 ± 11,6 tuổi, tuổi nhỏ 46 tuổi, tuổi lớn 97 tuổi Trong nhóm nghiên cứu có 42 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 70% 18 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 30% Tỷ lệ nam/nữ khoảng 2,3/1 Giá trị (44) 73,3 % (35) 58,3 % (20) 33,3 % (11) 18,3 % (10) 16,7 % (6) 10 % (6) 10 % (5) 8,3 % Bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi với thời gian khởi phát trung bình 5,91 ± 6,46 tháng, đau nghỉ với thời gian khởi phát trung bình 2,05 ± 1,73 tháng, loét hoại tử chân có thời gian khởi phát triệu chứng trung bình 2,25 ± 2,41 tháng Về lâm sàng, bệnh nhân có phân loại Rutherford độ chiếm tỷ lệ thấp 18,3%, Rutherford độ độ chiếm tỷ lệ cao 28,3%, bệnh nhân có lâm sàng thiếu máu mạn tính đe dọa chi (Rutherford độ 4, 5, 6) chiếm 81,7% Chỉ số ABI trước can thiệp trung bình 0,36 ± 0,13, thấp 0, cao 0,67 Bảng Vị trí, chiều dài tổn thương cắt lớp điện toán Tổn thương Động mạch đùi nông Động mạch đùi – khoeo Động mạch khoeo đơn N=60 45 11 Tỷ lệ (%) 75,0 18,33 6,67 Chiều dài (mm) 218,8 ± 17,1 226,4 ± 31,4 172,5 ± 22,1 Trung bình (mm) 217 ± 23,7 Về đặc điểm can thiệp, phần lớn bệnh nhân vô cảm tê chỗ chiếm 80%, mê nội khí quản chiếm 20% Số chi can thiệp đường vào động mạch chiếm 78,3%, đường vào động mạch chiếm 20%, số chi can thiệp đường vào chiếm thấp 1,7% Có 28 chi chiếm 46,6% dùng đường vào động mạch đùi đối bên, 32 chi chiếm 53,3% dùng đường vào động mạch đùi bên, 21,6% chi sử dụng kỹ thuật can thiệp ngược dòng phối hợp từ động mạch chày sau động mạch khoeo nhân phẫu thuật hybrid: 11 bệnh nhân chiếm 18,3% bóc nội mạch động mạch đùi chung, bệnh nhân chiếm 1,7% lấy huyết khối động mạch đùi Có bệnh nhân chiếm 8,3% cắt lọc vết thương với can thiệp nội mạch Can thiệp động mạch đùi nông chiếm tỷ lệ lớn 91,7%, can thiệp động mạch khoeo chiếm 25%, có bệnh nhân chiếm 10% can thiệp động mạch gối kèm theo Kỹ thuật dây dẫn lòng mạch chiếm cao 55%, dây dẫn nội mạc chiếm 45% Có 20% bệnh Tại vị trí động mạch đùi có 78,5% bệnh nhân đặt giá đỡ nội mạch, 21,4% nong bóng đơn Ở vị trí động mạch khoeo có 100% chi nong bóng đơn Như vậy, tổng số 60 bệnh nhân can thiệp nội 266 Bảng Phương pháp can thiệp Phương pháp can thiệp Nong bóng đơn Nong bóng + đặt giá đỡ nội mạch ĐM đùi ĐM khoeo N=56 Tỷ lệ (%) N=4 Tỷ lệ (%) 12 21,4% 100% 44 78,5% 0% Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học mạch có 16 chi nong bóng đơn chiếm 26,7% 44 chi đặt giá đỡ nội mạch chiếm 73,3% Đường kính bóng trung bình 5,2 ± 0,6 mm, đường kính giá đỡ nội mạch trung bình 5,8 ± 0,4 mm Số lượng giá đỡ nội mạch cần sử dụng cho chi trung bình 1,1 ± 0,8 cái, chiều dài trung bình 183,8 ± 65,7 mm Hình Động mạch đùi - khoeo trước sau can thiệp Thời gian can thiệp trung bình 159,3 ± 60,1 phút, nhanh 50 phút dài 360 phút Biến chứng can thiệp có trường hợp bóc tách thành mạch chiếm 5% xử trí đặt giá đỡ nội mạch Khơng có Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 biến chứng chảy máu, thủng mạch trình can thiệp Kết sau can thiệp thành công mặt kỹ thuật chiếm 88,3%, can thiệp thất bại có chi chiếm 11,7% Trong có chi khơng dây dẫn qua tổn thương, chi không dây dẫn vào lại lịng thật ABI trung bình sau can thiệp 0,72 ± 0,24, cải thiện ABI sau can thiệp so với trước can thiệp có ý nghĩa thống kê, p