Đánh giá kết quả của điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng sigma

11 T VN Theo ghi nhn ca WHO, ung th i trc trng l ung th ph bin ng th v t l mc c hai gii, ng th v t l t vong v trờn 50% s ú l ung th i trng Theo SEER nm 2014 cú khong 136.830 trng hp ung th i trc trng mi mc ú 50.310 trng hp t vong [1] Ti Vit Nam, theo s liu nm 2010 trờn c nc cú khong 5.434 ngi mi mc ng hng th c hai gii, ú t l mc chun theo tui ca nam v n tng ng l 19,0 v 14,7 trờn 100.000 dõn [2] Theo gii phu thỡ khung i trng chia lm nhiu on, v chỳng cú khỏc bit nh v chc nng theo v trớ T Sigma l on cui ca i trng, hỡnh ch S ni phn cui i trng xung vi phn trc trng cao(cỏch rỡa hu mụn 15-17cm) T Sigma cng l ni hay gp ung th ton khung i trng [3-5] Tuy l v trớ hay gp ung th nhng cú t l ỏng k bnh nhõn UTT Sigma n vin giai on tin trin, khụng cũn kh nng iu tr trit cn hay thm cỏc trng hp cp cu nh tc rut [6] Chn oỏn UTT núi chung da vo cỏc triu chng lõm sng, cỏc bng chng v hỡnh nh hc v cui cựng cn xỏc nhn ca GPB Tuy nhiờn, thc hnh lõm sng thỡ vic chn oỏn nh khu U cng rt quan trng xỏc nh chin lc iu tr phự hp v gim c cỏc tai bin, bin chng Nh vy, vic nhn nh c cỏc triu chng giỳp nh hng v trớ U trờn lõm sng v ch nh cỏc xột nghim phự hp i n chn oỏn cui cựng l iu rt cn thit vi cỏc bỏc s Trong thc t lõm sng, khụng th ph nhn vic chn oỏn nh khu chớnh xỏc T Sigma cũn gp nhiu khú khn Theo y vn, triu chng lõm sng ca UTT Sigma khỏ a dng, cú mt s triu chng gi ý phõn bit vi ung th v trớ khỏc nh i tin tỏo, lng, nhy mỏu, au bng qun h chu trỏi, bỏn tc rut kiu Koenig, bin chng tc rut, hay t s thy u h chu trỏi Tuy nhiờn, ụi ch da vo lõm sng thỡ hon ton cú th nh hng nhm v trớ u Ngay c n cỏc phng phỏp chn oỏn hỡnh nh mang tớnh khỏch quan v trung thc nh ni soi ụi cng gp khú khn khng nh ung th ti i trng Sigma Ni soi ng mm cú th kim tra ton b khung T nhng khú xỏc nh chớnh xỏc v trớ u ng soi b cong gõy sai s Ni soi ng cng cho kt qu chớnh xỏc hn nhng khụng kim tra ht c T Sigma v k thut khú Do ú vic chn oỏn nh khu khụng chớnh xỏc s gõy khú khn chin lc phu thut Do nhng c thự v v trớ gii phu, cp mỏu v bờn cnh ú l cỏc quan im v tiờu chun v phng din ung th hc nờn chin lc phu thut UTT Sigma cũn cha c thng nht rng rói ú l ct on T hay ct na T trỏi,lm ming ni khụng b cng v thiu dng, s lng ti thiu 12 hch theo khuyn cỏo chung cũn l thỏch thc cho phu thut viờn[7] Thờm na, xu hng phu thut ni soi ngy cng phỏt trin ngy thỡ hiu qu PTNS UTT Sigma cũn tranh lun Hin ti cú nhiu nghiờn cu v phu thut UTTT núi chung nhng cha cú bỏo cỏo no ỏnh giỏ riờng v UTT Sigma ti Bnh vin i hc Y H Ni Xut phỏt t thc tin lõm sng chn oỏn, cng nh iu tr UTT Sigma nh trờn chỳng tụi mun thc hin nghiờn cu nh sau: ỏnh giỏ kt qu ca iu tr phu thut ung th i trng Sigma vi hai mc tiờu sau: Mụ t mt s c im lõm sng v cn lõm sng trờn bnh nhõn UTT Sigma ỏnh giỏ kt qu iu tr phu thut trờn bnh nhõn UTT Sigma Chng TNG QUAN TI LIU 1.1 MT S C IM GII PHU 1.1.1 Hỡnh th ngoi v ca i trc trng 1.1.1.1 Hỡnh th ngoi i trng (T) l phn gn cui ca ng tiờu hoỏ, tip theo hi trng gúc hi manh trng i ti trc trng T di trung bỡnh 1,5 m thay i tu theo tui, cỏ th, chng tc Ton b T to thnh hỡnh ch U ngc, quõy quanh tiu trng, bao gm manh trng vi rut tha, T lờn, T ngang, T xung v T sigma Trong ú c chia hai phn chớnh: i trng phi (TP) v i trng trỏi ng kớnh T ln hn nhiu so vi tiu trng, rng nht l manh trng v gim dn theo khung T n T sigma v hp nht on tip giỏp búng trc trng Mt ngoi ca T cú cỏc di c dc, cỏc bu v bm m Cỏc on di ng ca T bao gm manh trng, T ngang v T sigma Cỏc on c nh vo thnh bng sau ca i trng l T lờn v T xung [8] Vic chuyn t T sigma sang trc trng c ỏnh du bng s hp nht ca di c dc T sigma sang c vũng dc sau ca trc trng [8], [9] 1.1.1.2 Hỡnh th V mụ hc i trng c cu to bi lp [8]: - Thanh mc: l lỏ tng ca phỳc mc bao quanh i trng, dớnh vi lp c bi t chc liờn kt di mc - Lp c: cú loi si + Si dc: t thnh di c dc chy theo chiu di ca i trng, n trc trng nú to thnh cỏc di nh, phõn b u n trờn b mt trc trng + Si vũng: bao quanh i trng nh rut non nhng mng hn, nhng xung n trc trng cỏc th c cng dy v ti phn ng hu mụn thỡ to thnh c tht trn hu mụn nm phớa ca c tht võn hu mụn - Lp di niờm: l mt lp liờn kt cha nhiu mch mỏu, thn kinh v cỏc nang bch huyt - Lp niờm mc: gm cỏc biu mụ tr n ch tit nhy to thnh cỏc tuyn Liberkuhn Hỡnh 1.1: Gii phu i trng (Theo Sahaja v CS -2008) [10] 1.1.2 Dn lu bch huyt Dn lu bch huyt ca T phõn chia thnh h thng: mt thnh T v mt thnh ngoi T Cỏc li mao mch trờn thnh T lp c v lp di mc i t b t n b mc treo dc cỏc cung vin, to thnh chui hch cnh T T ú bch mch i n cỏc hch ch phõn chia cỏc nhỏnh M gi l cỏc hch trung gian, ri t cỏc hch ny cỏc ng bch huyt i n cỏc hch nm cnh ng mch ch bng ni xut phỏt ca ng mch MTTT v ng mch MTTD gi l hch trung tõm Quỏ trỡnh di chuyn ca t bo ung th nhỡn chung theo th t cỏc chng hch nhng ụi cú trng hp nhy cúc - Vic ct b rng rói on i trng ph thuc vo s cp mỏu i trng v cn ly b ton b hch bch huyt ti vựng S hiu bit y v gii phu, cu trỳc, v trớ, mch mỏu chi phi i trng giỳp quỏ trỡnh phu thut c an ton v hiu qu [11] 1.1.3 Gii phu T Sigma Hỡnh th v v trớ: T Sigma l on cui ca i trng, hỡnh ch S, chy tip theo T xung t eo trờn Nú to nờn mt quay di khong 30-40 cm v thng nm chu hụng Trc ht nú i xung trờn thnh trỏi ca chu hụng, sau ú i ngang qua chu hụng gia trc trng v bng quang nam, hoc trc trng v t cung n v cú th i ti thnh phi ca chu hụng tựy tng ngi, Cui cựng nú cong sau ti ng gia ngang mc xng cựng th thỡ cong xung v tn cựng trc trng Khp ni sigma- trc trng l ch tn cựng ca mch treo T sigma, ch cỏc di sỏn ca T sigma ta trn vo thnh mt di rng to thnh c dc bao quanh chu vi trc trng, v trớ ny thng cỏch rỡa hu mụn 15-17cm T sigma di ng c vỡ cú mc treo T sigma bỏm vo thnh sau bng v chu hụng T sigma liờn quan phớa bờn vi cỏc mch mỏu chu ngoi, thn kinh bt, bung trng hoc ng dn tinh trỏi phớa sau liờn quan vi cỏc mch chu trong, niu qun, c qu lờ, v ỏm ri cựng phớa di vi bng quang nam hoc t cung n phớa trờn v bờn phi nú tip xỳc vi quay hi trng cui cựng Mch mỏu o ng mch cp mỏu cho i trng sigma thng cú t 2-5 nhỏnh tỏch trc tip t ng mch mc treo trng di Khi ti gn thnh i trng chỳng mi tỏch cỏc ng mch hỡnh vong cung ni vi nhau, ngoi cng cho cỏc nhỏnh tng t ni vi nhỏnh ca M trc trng trờn v M i trng trỏi, cui cựng cỏc ng mch vũng cung ny cho cỏc nhỏnh tn i thng vo thnh trc trng Nh vy, vũng ni bờn cu cỏc mch nuụi i trng núi chung ớt hn rt nhiu so vi ca rut non, cng vỡ th cng rt d gõy thiu mỏu ming ni v gõy cỏc bin chng sau m o Cỏc tnh mch sigma v TM mc treo trng di o Bch huyt: cng ging nh cỏc phn khỏc ca i trng dn lu bch huyt ca T sigma cng cú cỏc chng hch tng t nh ó trỡnh by phn trc Theo AJCC 10, hch vựng i vi UTT sigma gm cỏc nhúm: cnh i trng, dc theo M Sigma, M trc trng trờn v cui cựng l nhũm mc treo trng di trc vo cỏc hch cnh m ch 1.2 DCH T V SINH BNH HC UNG TH I TRC TRNG 1.2.1 Dch t hc Ung th i trc trng ngy cng cú xu hng tng lờn c cỏc nc phỏt trin v ang phỏt trin, s phõn b rt khỏc bit gia cỏc nc v gia cỏc Chõu lc, l ung th ph bin th nam, th n, v l nguyờn nhõn gõy cht th cỏc bnh ung th T l mc cao nht Australia, New Zealand, cỏc nc Chõu u, Bc M, t l thp Chõu Phi, Nam Trung , t l mc trung bỡnh Chõu M La Tinh, ụng , ụng Nam , Tõy , Nam Phi T l mc nam cao hn n 1.4/1 [1] Vit nam, theo s liu cụng b ca T chc nghiờn cu ung th Quc t (Globocan 2012- IARC), mi nm cú khong 7367 bnh nhõn mc mi, 4131 bnh nhõn cht cn bnh ung th i trc trng T l mc v cht UTTT ng v trớ th nam, sau ung th gan, ph qun, v d dy; ng v trớ th n sau ung th gan, ph qun, vỳ, d dy, ung th c t cung T l mc chun theo tui nam 8.7/100.000 dõn v n 9.6/100.000 dõn T l mc bt u tng nhanh sau tui 35, t cao nht tui 65 v gim dn sau tui 75 c gii, t l mc ung th i trc trng cú xu hng tng cao n [1], 1.2.2 Sinh bnh hc Cho n nay, ngi ta thy cú : Dinh dng, cỏc thng tn tin ung th v yu t di truyn cú liờn quan n sinh bnh hc ung th i trc trng Yu t dinh dng Ung th i trc trng liờn quan cht vi ch n nhiu tht, m ng vt, lm tng lng axit mt, lm thay i s phỏt trin ca cỏc vi khun rut, cỏc vi khun ny cú th bin i cỏc axit mt thnh cỏc cht chuyn hoỏ cú kh nng tỏc ng ti s tng sinh ca cỏc t bo biu mụ rut Nhng thc phm cú cha cỏc cht gõy ung th, chuyn húa nh Benzopyren, Nitrosamin, aflatoxin., nhng cht ny cú lc mc, da khỳ, thc n lờn men, ch n ớt cht x, thiu cỏc Vitamin, A,B, C,E, thiu canxi lm tng nguy c ung th Ung nhiu ru, nghin thuc lỏ l nhng nguyờn nhõn thun li gõy ung th [12] 1.2.2.1 Cỏc thng tn tin ung th Viờm i trc trng chy mỏu v bnh Crohn õy l nhng bnh lý ca i trc trng cú liờn quan n sinh bnh ung th Nhiu nghiờn cu cho thy nguy c b ung th nhng bnh nhõn viờm i trc trng chy mỏu (20-25% ung th hoỏ sau thi gian 10 nm) [13] Polyp i trc trng Polyp i trc trng l nhng thng tn tin ung th Cú loi Polyp tuyn (Adenoma), polyp tng sn (Hyperplastic polyps) v polyp lon sn phụi (Hamartomatous polyps) Nguy c ung th hoỏ ca polyp tu theo kớch thc v loi mụ hc Loi polyp tng sn ớt ỏc tớnh hoỏ hn polyp nhung mao cú nguy c ung th hoỏ 25-40% Nhng polyp cú kớch thc >2cm, nguy c ung th cao [14] 1.2.2.2 Yu t di truyn Yu t di truyn úng vai trũ quan trng sinh bnh ung th i trc trng, vi gen sinh ung th v cỏc hi chng di truyn bao gm: Bnh a polyp i trc trng gia ỡnh (Familial adenomatous Polypsis: FAP) v hi chng ung th i trc trng di truyn khụng cú polyp (Hereditary nonplyposis colorectal carcinome: HNPCC) [14] Cỏc hi chng di truyn ung th i trc trng * Hi chng ung th i trc trng di truyn khụng polyp: (hi chng Lynch): V tin s gia ỡnh cú nhiu th h mc ung th i trc trng Cú th phi hp nhng ung th khỏc nh ung th d dy, rut non, thn, bung trng [14] * Bnh a polyp i trc trng mang tớnh gia ỡnh (FAP) gm hng trm, hng ngn polyp, cỏc polyp thng nh ng kớnh khong 1cm, cú cung, gp la tui trc 30, t l ung th hoỏ cao, nht l sau tui 35 * Hi chng Peutz Jeghers: bnh di truyn gen tri nhim sc th thng Bnh nhõn cú rt nhiu polyp ton b ng tiờu hoỏ, c bit l rut non kốm theo cỏc vt sc t da, niờm mc ming [11], [14] * Juvenile polyposis: nh Hi chng Peutz Jeghers, nhng xy thiu niờn, polyp ch yu i trng, nguy c cao chuyn thnh ung th [14] * Cowden syndrome: nhiu polyp ton b ng tiờu húa, nhng khụng cú nguy c chuyn thnh ung th [14] * Hi chng Gardner: gm a polyp kốm theo cỏc u bú si (desmoid tumor) * Hi chng Turcot: Gm cỏc a polyp i trc trng v u não Bnh di truyn gen ln trờn nhim sc th thng [14] * Muir-Torre syndrome: kốm theo polyp i trng cũn cú cỏc u trờn da [14] Gen sinh ung th Gen sinh ung th (oncogenes): Gen RAS Gia ỡnh gen ras gm loi K-ras, N-ras, H-ras Ras l mt loi gen sinh ung th nm nhim sc th 12, 13, 61, mó hoỏ cho mt loi protein G, cú chc nng iu hũa ng truyn tớn hiu phõn bo Nhng b t bin, nú mt kh nng kim soỏt s phõn bo, dn n t bo phõn chia liờn tc vụ dn n ung th Nhiu nghiờn cu cho thy khong 50% cỏc u tuyn kớch thc hn 1cm v nhng ung th biu mụ sm cú t bin gen ras xột nghim [15], [11] Gen c ch sinh ung th (suppressor gene): Gen APC (Adenomatous poliposis coli) õy l gen úng vai trũ quan trng s phỏt trin sm ca ung th i trc trng Ngi ta tỡm thy cú t bin 80% gen APC cỏc ung th i trc trng Gen APC l mt gen khỏng ung th nm trờn nhỏnh di ca nhim sc th s (5q21) Gen APC mó hoỏ mt loi protein cú chc nng lm kt dớnh gia cỏc t bo, t bin gen APC, gp bnh a polyp i trc trng tớnh cht gia ỡnh, cỏc u tuyn v ung th i trc trng khụng di truyn [11], [15] Gen P53 Gen P53 l gen khỏng ung th nm nhỏnh ngn ca nhim sc th 17 Khi gen P53 hot ng bỡnh thng nú gi s phỏt trin t bo gii hn bao gm hóm chu k t bo, to iu kin cho vic sa cha DNA, cht theo chng trỡnh, s gi ca t bo, s bit húa t bodo vy ngi ta coi gen P53 nh mt bo v cho b gen phỏt trin bỡnh thng Cỏc nghiờn cu cho 10 thy hu ht ung th i trc trng giai on di cn cú t bin gen P53, t l t bin gen P 53 chim 70-75% S bt hot ca gen P53 l mt yu t tiờn lng xu ca bnh [15], [16] Gen DCC (Deleted in colorectal cancer) Gen DCC l mt loi gen khỏng ung th nm nhỏnh di ca nhim sc th 18, gp ph bin 73% ung th i trc trng, 47% cỏc u tuyn ln ung th húa Mt s nghiờn cu cho thy ung th i trc trng cú tn thng t bin gen DCC cú liờn quan bnh giai on mun, tin trin, di cn xa tiờn lng xu Mt nghiờn cu khỏc ch gen DCC cú vai trũ tiờn lng, cỏc ung th i trng giai on sm giai on II, nu cú mt gen DCC thỡ s cú hiu qu nu bnh nhõn c iu tr húa cht b tr [15], [11] Gen SMAD4 v SMAD2 õy l gen khỏng ung th nm trờn nhỏnh di ca nhim sc th 18 SMAD4 c tỡm thy 10%-15% ung th i trc trng, SMAD2 tỡm thy [...]... pháp phẫu thuật Những phương pháp phẫu thuật cơ bản điều trị ung thư đại tràng -Phẫu thuật cắt ½ đại tràng phải : Cắt đại tràng phải được chỉ định cho ung thư đại tràng từ manh tràng đến đại tràng góc gan Phẫu thuật gồm cắt đoạn cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, phần bên phải của đại tràng ngang, nối hồi tràng- đại tràng ngang bên bên hoặc tận tận 20 Hình 1.2: Cắt đại tràng. .. Phẫu thuật đoạn đại tràng sigma- trực tràng: Áp dụng cho ung thư ở đoạn cuối của đại tràng sigma hoặc phần tiếp nối giữa đại tràng sigma với trực tràng Phẫu thuật cắt đại tràng sigma, sau đó nối đại tràng xuống với trực tràng - Phẫu thuật đại tràng ngang: Chỉ định cho ung thư nằm ở giữa đại tràng ngang, là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ đại tràng ngang bao gồm cả góc gan và góc lách, sau đó nối đại tràng. .. chọn phẫu thuật sau Hình 1.3: Cắt đại tràng trái + Phẫu thuật cắt đại tràng trái: Bao gồm cắt bỏ từ phần trái của đại tràng ngang đến hết đại tràng sigma, nối đại tràng ngang- trực tràng bằng miệng nối tận bên hay tận tận 21 + Cắt đại tràng trái cao: Chỉ định cho ung thư ở đại tràng góc lách Phẫu thuật gồm cắt phần trái đại tràng ngang và đại tràng xuống, nối đại tràng ngang với đại tràng sigma - Phẫu. .. mạc ống trực tràng, bảo tổn cơ thắt 22 Hình 1.5: Phẫu thuật cắt gần toàn bộ đại tràng - Phẫu thuật đại tràng mở rộng: Chỉ định cho khối u nguyên phát lan rộng tại chỗ, là phẫu thuật cắt triệt căn khối ung thư tại đại tràng kèm theo cắt bỏ các tổ chức ung thư ngoài đại tràng do u xâm lấn lan rộng ra xung quanh - Phẫu thuật Hartmann: Chỉ định ung thư đại tràng sigma hoặc đoạn tiếp giáp trực tràng Khối... mạch đại tràng trái và nhánh trái của động mạch đại tràng giữa Ung thư đại tràng sigma, thắt động mạch mạc treo tràng dưới ngay phía dưới động mạch đại tràng trái 1.7.1.1 Tiêu chuẩn phẫu thuật triệt căn của UICC 1992 - Triệt căn R0: Lấy bỏ hết khối ung thư về đại thể và vi thể - Không triệt căn R1: Phẫu thuật lấy hết ung thư về đại thể, nhưng còn ung thư trên vi thể - Không triệt căn R2: Còn u về đại. .. cấp máu của đoạn ĐT có u Kỹ thuật “No Touch” khi giải phóng ĐT và thắt mạch sát gốc trước đó được cho là làm giảm nguy cơ di bào của tế bào ung thư Ung thư ĐT phải cần phải thắt động mạch hồi đại tràng, động mạch đại tràng phải, nhánh phải của động mạch đại tràng giữa kèm theo mạc treo tương ứng Đối với ung thư đại tràng ngang, cần thắt mạch đại tràng giữa và mạc treo đại tràng ngang Ung thư đại tràng. .. nối đại tràng trái với đại tràng phải Hình 1.4: Cắt đại tràng ngang - Phẫu thuật gần toàn bộ và toàn bộ đại tràng: Chỉ định với các trường hợp nhiều ổ ung thư ở cả đại tràng phải và đại tràng trái hoặc ung thư phối hợp với nhiều ở polip ở các phần khác của đại tràng, nhất là bệnh đa polip tuyến gia đình Phẫu thuật cắt toàn bộ đại trực tràng, ống hậu môn được nối trực tiếp với hồi tràng sau khi đã được... tràng phải - Phẫu thuật cắt ½ đại tràng phải mở rộng: Tương tự như cắt đại tràng phải, nhưng cắt rộng hơn một phần đại tràng ngang có khi tới gần đại tràng góc lách, hoặc cắt khối di căn gan đơn độc - Phẫu thuật đại tràng trái: Chỉ định cho ung thư đại tràng từ góc lách tới đại tràng sigma Nạo vét hạch, lấy rộng tổ chức u và mạc treo ruột Đối với đại trực tràng: chỉ định tùy vị trí và kích thư c khối... bệnh nhân ung thư đại tràng Sigma nguyên phát được điều trị PT tại bệnh viện K và bệnh viện ĐH Y Hà Nội từ 01/2010 đến 01/2016 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân - Được chẩn đoán là UT ĐT Sigma xác định trong khi PT dựa theo mốc: phần đầu ĐT Sigma là chỗ liên tiếp với phần cố định của ĐT xuống, phần cuối đại tràng Sigma là khớp nối Sigma- Trực tràng( tương đương chỗ kết thúc của mạc treo ĐT sigma, cách... 15-17cm) Kết quả GPB là ung thư biểu mô nguyên phát của ĐT Sigma - Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ, biên bản phẫu thuật chi tiết, có mô tả tổn thư ng đầy đủ - Có thông tin sau điều trị - Chấp nhận tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Không phải UTĐT Sigma hoặc UTĐTT nhiều vị - Thể mô bệnh học không phải UTBM - Bệnh nhân được điều trị hóa chất tiền phẫu - Bệnh nhân có chống chỉ định với phẫu thuậtthuật