Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng ngang

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo ghi nhận WHO, ung thư đại trực tràng ung thư phổ biến đứng thứ tỷ lệ mắc hai giới, đứng thứ tỷ lệ tử vong 50% số ung thư đại tràng Theo SEER năm 2014 có khoảng 136.830 trường hợp ung thư đại trực tràng mắc 50.310 trường hợp tử vong [1] Tại Việt Nam, theo số liệu năm 2010 nước có khoảng 5.434 người mắc đứng hàng thứ hai giới, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi nam nữ tương ứng 19,0 14,7 100.000 dân [2] ĐT ngang đoạn ĐT từ ĐT góc gan đến ĐT góc lách bao gờm ĐT góc gan, ĐT ĐT góc lách, chiếm 19,6% tổng số UTĐT [3] Tuy nhiên, UTĐT ngang thường tiển triển âm thầm nên phần lớn bệnh nhân đến viện bệnh giai đoạn muộn (hơn 60% bệnh nhân UTĐT ngang đến viện u đã giai đoạn T3, T4) Các triệu chứng UTĐT ngang thường không đặc hiệu, vị trí giải phẫu đặc biệt có liên quan chặt chẽ với nhiều quan phận khác nên chẩn đoán UTĐT ngang gặp nhiều khó khăn, dễ nhầm với các bệnh lý khác đặc biệt ung thư dày Theo nghiên cứu Nhật Bản, có khoảng 1% UTĐT ngang chẩn đoán nhầm ung thư dày mà khơng có bất khác biệt triệu chứng lâm sàng [4] Chẩn đoán UTĐT ngang dựa vào các triệu chứng lâm sàng, các chứng hình ảnh học cuối cần xác nhận GPB Tuy nhiên, đến các phương pháp chẩn đoán hình ảnh mang tính khách quan trung thực nội soi cũng độ xác cũng chỉ có 55,6% chẩn đoán định khu ĐT ngang [5] Do việc chẩn đoán định khu khơng xác gây khó khăn chiến lược phẫu thuật Do đặc thù vị trí giải phẫu, cấp máu bên cạnh các quan điểm tiêu chuẩn phương diện ung thư học nên chiến lược phẫu thuật UTĐT ngang chưa thống nhất rộng rãi Vấn đề vét hạch UTĐT ngang gặp nhiều khó khăn mà số hạch vét phẫu thuật cắt đoạn UTĐT ngang thấp nhất so với các vị trí khác toàn khung ĐT [6] Phương pháp phẫu thuật thích hợp nhất để miệng nối khơng bị căng thiểu dưỡng thách thức cho phẫu thuật viên Hiện có nhiều nghiên cứu phẫu thuật UTĐTT nói chung chưa có báo cáo đánh giá riêng UTĐT ngang Bệnh viện Đại học Y Hà Nội bệnh viện K Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng chẩn đoán, cũng điều trị UTĐT ngang thực nghiên cứu sau: “Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng ngang” với hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân UTĐT ngang điều trị phẫu thuật Đánh giá kết điều trị phẫu thuật bệnh nhân UTĐT ngang Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phôi thai học giải phẫu đại tràng ngang 1.1.1 Phôi thai học của đại tràng ngang Ruột nguyên thủy ống kín đầu, gờm đoạn theo hướng đầu đuôi là: ruột trước, ruột ruột sau ĐT ngang cấu tạo từ ruột ruột sau Sự phát triển ruột đặc trưng dài rất nhanh dẫn đến tạo thành quai ruột nguyên thủy Ở đỉnh quai ruột ngun thủy nối thơng với túi noãn hồng qua cuống noãn hoàng Ðoạn quai ruột nguyên thủy phát triển thành tá tràng phần ruột non Ðoạn quai ruột nguyên thủy phát triển thành phần hồi tràng, manh tràng, ruột thừa, ĐT xuống, ĐT góc gan đoạn 2/3 phải ĐT Do phát triển chiều dài nhanh chóng, khoang bụng trở thành chật hẹp không đủ sức chứa, nên ống ruột uốn khúc nhiều lần tạo các quai ruột các đoạn ruột tiến vào phần khoang ngồi phơi nằm dây rốn gây thoát vị sinh lý (vào khoảng tuần thứ 6) Cùng với quá trình phát triển chiều dài, quai ruột nguyên thủy bắt đầu tiến hành chuyển động xoay góc khoảng 270 độ xung quanh trục động mạch mạc treo ruột trên, theo hướng ngược chiều kim đồng hồ Khoảng cuối tháng thứ đời sống bụng mẹ, các quai ruột thoát vị thụt vào khoang màng bụng phát triển khoang màng bụng Ruột sau kéo dài tới màng nhớp tạo đoạn 1/3 trái ĐT giữa, ĐT góc lách, ĐT xuống, ĐT sigma, trực tràng đoạn ống hậu mơn 1.1.2 Hình thể ngoài và của đại tràng ngang 1.1.2.1 Hình thể ngồi ĐT ngang dài khoảng 50cm bắt đầu từ góc ĐT phải đến góc ĐT trái Đường kính ĐT giảm dần dọc theo chiều dài ĐT ngang, đường kính trung bình ĐT góc gan 5,6cm, ĐT góc lách 4,2cm Mặt ngồi ĐT có các dải dọc, các bướu bờm mỡ Các đoạn cố định ĐT ngang bao gồm 1/3 ĐT ngang bên phải, 2/3 ĐT ngang trái đoạn ĐT cố định [7] 1.1.2.2 Hình thể Về mô học đại tràng ngang cấu tạo lớp [8] - Thanh mạc: Là lá tạng phúc mạc bao quanh đại tràng, dính với lớp tổ chức liên kết mạc - Lớp cơ: Có loại sợi + Sợi dọc: Tụ thành dải dọc chạy theo chiều dài đại tràng + Sợi vòng: Bao quanh đại tràng ruột non mỏng - Lớp niêm: Là lớp liên kết chứa nhiều mạch máu, thần kinh các nang bạch huyết - Lớp niêm mạc: Gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhày tạo thành các tuyến Liberkuhn Hình 1.1:Giải phẫu đại tràng (Theo Sahaja CS -2008) [9] 1.1.3 Dẫn lưu bạch huyết Dẫn lưu bạch huyết ĐT ngang phân chia thành hệ thống: Một thành ĐT thành ĐT Các lưới mao mạch thành ĐT lớp lớp mạc từ bờ tự đến bờ mạc treo dọc các cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh ĐT Từ bạch mạch đến các hạch chỗ phân chia các nhánh ĐM gọi các hạch trung gian, rồi từ các hạch các đường bạch huyết đến các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng nơi xuất phát động mạch MTĐTT động mạch MTĐTD gọi hạch trung tâm Quá trình di chuyển tế bào ung thư nhìn chung theo thứ tự các chặng hạch đơi có trường hợp nhảy cóc - Việc cắt bỏ rộng rãi đoạn ĐT phụ thuộc vào cấp máu đại tràng cần lấy bỏ toàn hạch bạch huyết vùng Sự hiểu biết đầy đủ giải phẫu, cấu trúc, vị trí, mạch máu chi phối ĐT giúp quá trình phẫu thuật an toàn hiệu [10] 1.1.4 Giải phẫu đại tràng ngang  Hình thể vị trí ĐT ngang dài khoảng 50cm bắt đầu từ góc ĐT phải chạy ngang qua bụng sang vùng hạ sườn trái tới đầu trước lách quặt xuống sau tạo thành góc ĐT trái Trên đường qua bụng ĐT ngang trĩu xuống theo hình cung lõm lên sau Mặt trước ĐT ngang có mạc nối lớn che phủ dính vào Qua mạc nối lớn mặt ĐT ngang từ phải qua trái liên quan với gan, túi mật, bờ cong lớn dày, đầu lách Mặt ĐT ngang liên quan với ruột non Mặt sau 1/3 ĐT ngang phải phần cố định dính vào mặt trước thận đoạn cuống tá tràng, 2/3 trái ĐT ngang đoạn di động bao bọc phúc mạc treo vào đầu tụy bờ thân tụy mạc treo ĐT ngang [7]  Mạch máu o ĐT ngang nuôi dưỡng các nhánh động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng Động mạch góc ĐT phải (nhánh động mạch mạc treo tràng trên) đến góc ĐT phải cho ngành lên xuống nối tiếp với các động mạch lân cận tạo thành các cung mạch ĐT Động mạch đại tràng tách từ động mạch mạc treo tràng cổ tụy chạy mạc treo ĐT ngang tới gần ĐT ngang chia làm nhánh tận nối tiếp với các nhánh động mạch góc ĐT phải trái tạo thành các cung mạch tướng ứng Động mạch lên (tách từ động mạch ĐT trái – nhánh động mạch MTTD) chạy đến góc ĐT trái chia nhánh tiếp nối với các nhánh động mạch đại tràng [7] o Các tĩnh mạch ĐT ngang đổ TM mạc treo tràng tĩnh mạch mạc treo tràng theo nhánh động mạch cấp máu tương ứng [7] o Bạch huyết: cũng giống các phần khác ĐT dẫn lưu bạch huyết ĐT ngang cũng có các chặng hạch tương tự đã trình bày phần trước Hạch vùng UTĐT ngang gờm các nhóm: Cạnh đại tràng, dọc theo ĐM đại tràng giữa, động mạch ĐT trái, động mạch ĐT phải, động mạch mạc treo tràng mạc treo tràng cuối nhóm hạch cạnh động mạch chủ bụng 1.2 Dịch tễ sinh bệnh học ung thư đại tràng ngang 1.2.1 Dịch tễ học Ung thư đại tràng ngày có xu hướng tăng lên các nước phát triển phát triển, phân bố rất khác biệt các nước các Châu lục Tại Mỹ tỉ lệ mắc UTĐT góc gan 2,5/100.000 dân, tỉ lệ mắc UTĐT 5/100.000 dân, tỉ lệ mắc UTĐT góc lách 2/100.000 dân, tỉ lệ mắc UTĐT UTĐT góc lách có xu hướng giảm đi, tỉ lệ mắc UTĐT góc gan có xu hướng tăng lên đến 21,3% qua 30 năm [11] Nghiên cứu 28.925 bệnh nhân UTĐT nói chung cho thấy lứa tuổi thường gặp UTĐT góc gan, ĐT ĐT góc lách từ 60-80 tuổi, ĐT góc gan ĐT góc lách gặp nam nhiều nữ nhiên ĐT tỉ lệ nữ nhiều nam [3] Ở Việt nam, chưa có nghiên cứu tỉ lệ mắc UTĐT ngang nói riêng, năm có khoảng 7.367 bệnh nhân mắc mới, 4.131 bệnh nhân chết bệnh UTĐTT Tỷ lệ mắc chết UTĐTT đứng vị trí thứ nam, sau ung thư gan, phế quản, dày; đứng vị trí thứ nữ sau ung thư gan, phế quản, vú, dày, ung thư cổ tử cung [1] 1.2.2 Sinh bệnh học Cho đến nay, người ta thấy có vấn đề: Dinh dưỡng, các thương tổn tiền ung thư yếu tố di truyền có liên quan đến sinh bệnh học UTĐTT Yếu tố dinh dưỡng Ung thư ĐTT liên quan chặt với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, làm tăng lượng axit mật, làm thay đổi phát triển các vi khuẩn ruột, các vi khuẩn biến đổi các axit mật thành các chất chuyển hoá có khả tác động tới tăng sinh các tế bào biểu mơ ruột Những thực phẩm có chứa các chất gây ung thư, chuyển hóa Benzopyren, Nitrosamin, Aflatoxin…., chất có lạc mốc, dưa khú, thức ăn lên men, chế độ ăn chất xơ, thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy ung thư Uống nhiều rượu, nghiện thuốc lá nguyên nhân thuận lợi gây ung thư [12] 1.2.2.1 Các thương tổn tiền ung thư Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn Đây bệnh lý đại trực tràng có liên quan đến sinh bệnh ung thư Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy bị ung thư bệnh nhân viêm đại trực tràng chảy máu (20-25% ung thư hoá sau thời gian 10 năm) [13] Polyp đại trực tràng Polyp đại trực tràng thương tổn tiền ung thư Có loại Polyp tuyến (Adenoma), polyp tăng sản (Hyperplastic polyps) polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyps) Nguy ung thư hoá polyp tuỳ theo kích thước loại mơ học Loại polyp tăng sản ác tính hoá polyp nhung mao có nguy ung thư hoá 25-40% Những polyp có kích thước >2cm, nguy ung thư cao [14] 1.2.2.2 Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng sinh bệnh ung thư đại trực tràng, với gen sinh ung thư các hội chứng di truyền bao gồm: Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (Familial adenomatous Polypsis: FAP) hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền khơng có polyp (Hereditary nonplyposis colorectal carcinome: HNPCC) [14] Các hội chứng di truyền ung thư đại trực tràng * Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp (hội chứng Lynch): Về tiền sử gia đình có nhiều hệ mắc ung thư đại trực tràng Có thể phối hợp ung thư khác ung thư dày, ruột non, thận, buồng trứng [14] * Bệnh đa polyp đại trực tràng mang tính gia đình (FAP) gờm hàng trăm, hàng ngàn polyp, các polyp thường nhỏ đường kính khoảng 1cm, có cuống, gặp lứa tuổi trước 30, tỷ lệ ung thư hoá cao, nhất sau tuổi 35 *Hội chứng Peutz Jeghers: Bệnh di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường Bệnh nhân có rất nhiều polyp tồn ống tiêu hoá, đặc biệt ruột non kèm theo các vết sắc tố da, niêm mạc miệng [10], [14] *Juvenile polyposis: Như Hội chứng Peutz Jeghers, xảy thiếu niên, polyp chủ yếu đại tràng, nguy cao chuyển thành ung thư [14] *Cowden syndrome: Nhiều polyp tồn đường tiêu hóa, khơng có nguy chuyển thành ung thư [14] *Hội chứng Gardner: Gờm đa polyp kèm theo các u bó sợi (desmoid tumor) *Hội chứng Turcot: Gồm các đa polyp đại trực tràng u não Bệnh di truyền gen lặn nhiễm sắc thể thường [14] *Muir-Torre syndrome: Kèm theo polyp đại tràng có các khối u da [14] Gen sinh ung thư  Gen sinh ung thư (oncogenes) Gen RAS Gia đình gen Ras gờm loại K-ras, N-ras, H-ras Ras loại gen sinh ung thư nằm nhiễm sắc thể 12, 13, 61, mã hoá cho loại protein G, có chức điều hòa đường truyền tín hiệu phân bào Nhưng bị đột biến, mất khả kiểm soát phân bào, dẫn đến tế bào phân chia liên tục vô độ dẫn đến ung thư Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 50% các u tuyến kích thước 1cm ung thư biểu mơ sớm có đột biến gen Ras xét nghiệm [10], [15]  Gen ức chế sinh ung thư (suppressor gene) Gen APC (Adenomatous poliposis coli) Đây gen đóng vai trò quan trọng phát triển sớm UTĐTT Người ta tìm thấy có đột biến 80% gen APC các khối UTĐTT Gen APC gen kháng ung thư nằm nhánh dài nhiễm sắc thể số (5q21) Gen APC mã hoá loại protein có chức làm kết dính các tế bào, đột biến gen APC, gặp bệnh đa polyp đại trực tràng tính chất gia đình, các u tuyến UTĐTT không di truyền [10], [15] Gen P53 Gen P53 gen kháng ung thư nằm nhánh ngắn nhiễm sắc thể 17 Khi gen P53 hoạt động bình thường giữ phát triển tế bào giới hạn bao gồm hãm chu kỳ tế bào, tạo điều kiện cho việc sửa chữa DNA, chết theo chương trình, già tế bào, biệt hóa tế bào…do người ta coi gen P53 bảo vệ cho gen phát triển bình thường Các nghiên cứu cho thấy hầu hết ung thư đại trực tràng giai đoạn di có đột biến gen P53, tỷ lệ đột biến gen P53 chiếm 70-75% Sự bất hoạt gen P53 yếu tố tiên lượng xấu bệnh [15], [16] Gen DCC (Deleted in colorectal cancer) Gen DCC loại gen kháng ung thư nằm nhánh dài nhiễm sắc thể 18, gặp phổ biến 73% UTĐTT, 47% các u tuyến lớn ung thư hóa Một số nghiên cứu cho thấy UTĐTT có tổn thương đột biến gen DCC có liên quan bệnh giai đoạn muộn, tiến triển, di xa tiên lượng xấu Một nghiên cứu khác chỉ gen DCC có vai trò tiên lượng, các UTĐT giai đoạn sớm giai đoạn II, có mất gen DCC có hiệu bệnh nhân điều trị hóa chất bổ trợ [15], [16] Gen SMAD4 SMAD2 Đây gen kháng ung thư nằm nhánh dài nhiễm sắc thể 18 SMAD4 tìm thấy 10%- 15% UTĐTT, SMAD2 tìm thấy 10g/l 3.≥10ng/ml Giải phẫu bệnh sau mổ: Số tiêu bản: Độ xâm lấn: Niêm mạc 2.Cơ Số hạch di căn: không 3.Thanh mạc 2.1-3 4.Vượt mạc 3.≥4 Độ mô học: 1.Độ ác tính thấp Độ ác tính cao Phẫu thuật: Tổn thương U phẫu thuật Vị trí: Kích thước ĐT góc gan ĐT 1.≤5cm 3.ĐT góc lách 2.>5cm Mức độ xâm lấn u mổ T1 T2 3.T3 1.N1 2.N2 3.N3 Có Không 4.T4 Mức di hạch Di xa Cách thức phẫu thuật : 1.Cắt ½ ĐT trái 2.PT cắt nửa ĐT phải Cắt ½ ĐT trái mở rộng 4.PT cắt nửa ĐT phải mở rộng Cắt đoạn ĐT ngang 6.PT nối tắt, HMNT Chẩn đoán giai đoạn : 1.Giai đoạn I Giai đoạn II 2.Giai đoạn III 4.Giai đoạn IV Theo dõi tai biến, biến chứng sau mổ 1.chảy máu sau mổ 2.Viêm phúc mạc 4.nhiễm trùng vết mổ Rò miệng nối 3.tắc ruột sớm Hậu phẫu thường Điều trị hỗ trợ sau mổ 1.Khơng điều trị Có điều tri B Nhập viện lần Lý vào viện: Thời gian xuất tái phát di 1.1 năm 2.2 năm 3.3 năm 4 năm 5Năm 4 năm 5Năm 3.Thời gian sống thêm toàn 1.1 năm 2.2 năm 3.3 năm BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI TRN TH HU Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung th đại tràng ngang LUN VN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI – 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Thị Hậu, học viên bác sĩ nội trú khóa 39 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Lê Văn Quảng Cơng trình khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác đã công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, đã xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2017 Học viên Trần Thị Hậu CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt ĐT ĐTT BN CEA AJCC CK CS ĐƯ GĐ ECOG Tiếng Việt Tiếng Anh Đại tràng Đại trực tràng Bệnh nhân Kháng nguyên biểu mô phôi Carcino Embryonic Antigen Hiệp hội Ung thư Mỹ American Joint Commitee on Cancer Chu kỳ Cộng Đáp ứng Giai đoạn Liên hiệp hội ung thư học Eastern Cooperative Oncology Group IARC phía đơng Tổ chức nghiên cứu ung thư International Agency for Research on KPS MBH NS OS DFS PT SEER quốc tế Chỉ số tồn trạng Karnofski Mơ bệnh học Nội soi Sống thêm tồn Sống thêm khơng bệnh Phẫu thuật Cancer Karnofski Performance Status Overall Survival Disease Free Survival Surveillance, Epidemiology, and End UICC Results Program Uỷ ban phòng chống ung Union International Contre la Cancer UT UTBM WHO thư quốc tế Ung thư Ung thư biểu mô Tổ chức Y tế giới World Health Orgnization MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BANG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ANH ... Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng ngang với hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân UTĐT ngang điều trị phẫu thuật Đánh giá kết điều trị phẫu thuật. .. kỹ thuật No Touch phẫu thuật ung thư đại tràng [31] Tiêu chuẩn phẫu thuật triệt UICC 1992 - Triệt R0: Lấy bỏ hết khối ung thư đại thể vi thể - Không triệt R1: Phẫu thuật lấy hết ung thư đại. .. lách