ĐẶT VẤN ĐỀ Đại dịch HIV/AIDS đang là vấn đề y tế xã hội mang tính toàn cầu Theo báo cáo của chương trình phối hợp Liên Hợp Quốc và Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) về HIV/AIDS, số người đang sống với HI[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đại dịch HIV/AIDS vấn đề y tế xã hội mang tính tồn cầu Theo báo cáo chương trình phối hợp Liên Hợp Quốc Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) HIV/AIDS, số người sống với HIV giới tính đến tháng 12 năm 2008 33,4 triệu người [35] Tính đến hết năm 2007 có 30 triệu người tử vong AIDS Ước tính tồn cầu, ngày có thêm 15000 người nhiễm HIV 95% số nhiễm nước nghèo nước phát triển [32] Tại Châu Á, châu lục có số lượng người nhiễm HIV đơng thứ giới [32], ước tính có 4,7 triệu người sống chung với HIV năm 2008 có 350.000 người mắc [62] Tại Việt Nam, tình hình nhiễm HIV khơng khả quan hơn, số người nhiễm HIV không tiếp tục gia tăng, mà cịn xu hướng trẻ hóa, xuất nhóm người có nguy thấp phụ nữ có thai, niên tuổi nghĩa vụ quân đường lây nhiễm chủ yếu đường tiêm chích [1] Nhiễm HIV không trực tiếp giết chết người, bệnh nhiễm trùng hội bệnh liên quan với HIV/AIDS làm suy yếu thể nguyên nhân dẫn đến tử vong Trong năm gần đây, nhờ có thuốc kháng HIV sống người nhiễm cải thiện, tỷ lệ người sống số tăng lên rõ rệt [61] Tuy nhiên, theo kết điều tra, bệnh nhiễm trùng hội, vi rút viêm gan B (VGB) viêm gan C (VGC) nguyên nhân hàng đầu nhập viện tử vong người nhiễm HIV giai đoạn [38] Ở người có tình trạng đồng nhiễm VGB VGC với HIV dẫn đến tình trạng phá hủy tế bào gan nhanh chóng hơn, bao gồm ung thư gan dẫn đến tử vong nhanh [46] Theo kết điều tra, số người nhiễm HIV ước tính có khoản - triệu người đồng nhiễm VGB, - triệu đồng nhiễm với VGC [44], [48] Các kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đồng nhiễm VGB VGC bệnh nhân HIV không khác khu vực địa lý, quốc gia, mà cịn có khác giũa vùng, địa phương quốc gia [56] Ở Châu Âu Châu Mỹ, đồng nhiễm HIV - VGB chiếm 6% - 14% tổng số bệnh nhân HIV [45], đồng nhiễm HIV - VGC giao động từ 25% đến 50% tổng số bệnh nhân HIV [41], [59] Tuy nhiên Thái Lan tỉ lệ 8,7% 7,8% [56] Tại Việt Nam, điều tra gần cho thấy 88% trường hợp nhiễm HIV có liên quan với nghiện chích ma túy (NCMT) [65] Đây đường lây quan trọng dẫn đến tình trạng đồng nhiễm vi rút viêm gan B C nhóm người nhiễm HIV Tuy nhiên, cịn cơng trình nghiên cứu tình trạng đồng nhiễm VGB VGC người HIV, chúng tơi tiến hành đề tài “Tình trạng đồng nhiễm viêm gan B viêm gan C người nhiễm HIV/AIDS Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương” với mục tiêu sau : Tìm hiểu tình trạng đồng nhiễm VGB, VGC bệnh nhân HIV Biểu lâm sàng cận lâm sàng đồng nhiễm VGB, VGC bệnh nhân HIV CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ, tổn thương bệnh học, lâm sàng điều trị HIV/AIDS 1.1.1 Dịch tễ HIV/AIDS a/ Căn nguyên gây bệnh HIV RNA virus, thuộc họ Retroviridae HIV gồm hai typ: HIV - HIV – HIV – có nhóm M,O,N nguyên phổ biến Nhóm M có 10 phân typ, đặt tên từ A đến J Nhóm O có nhiều phân typ Phân typ A phân bố Nam Phi Ấn độ, phân typ B,C,E phân bố Đông Nam Á Nam Á Hình dạng cấu trúc HIV: HIV hình cầu, đường kính 80 – 120nm, gồm lớp: Hình 1.1: Hình dạng cấu trúc HIV [3] Vỏ ngồi: lớp lipid kép, có 72 gai nhú, chất Glycoprotein, trọng lượng 160 kilodalton (kDA), gồm phân tử gp 120 gp 41 nằm xuyên qua lớp vỏ Vở (capside): gồm lớp hình cầu protein trọng lượng phân tử 18 kDA lớp hình trụ protein trọng lượng phân tử 24 kDA Nhân virut: chứa sợi RNA (mỗi sợi có gen) men chép ngược Tương tự retrovirus khác, gen HIV - mã hố protein gồm có: – Nhóm gen cấu trúc: gồm ba gen gag, pol env – Nhóm gen khơng-cấu-trúc: gen điều hồ tat, rev, nef gen khác – HIV có men chép: chất enzyme để mã hoá RNA vi rút thành DNA Men Protease để cắt polyprotein thành protein cấu trúc chức Men Integrase tích hợp DNA tạo thành vào DNA vật chủ b/ Đường lây bệnh: có đường lây bệnh – Lây nhiễm qua đường tình dục: HIV tìm thấy dịch tiết sinh dục Các yếu tố tăng nguy nhiễm HIV bệnh STDs gây viêm loét sinh dục, số hành vi tăng nguy nhiễm nghiện rượu, chích ma tuý… – Lây nhiễm qua đường máu chế phẩm máu: người nghiện chích ma tuý dùng chung bơm kim tiêm nguyên nhân hay gặp, truyền máu hiến ghép phủ tạng nhiễm HIV lây truyền sang người tiếp nhân – Lây truyền mẹ - con: HIV lây truyền từ người mẹ sang giai đoạn mang thai, chuyển cho bú c/ Tình hình dịch HIV/AIDS Dịch HIV/AIDS xuất từ đầu thập niên 80 kỷ 20, nhanh chóng lan rộng khơng gian thời gian Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) xác định đại dịch nguy hiểm toàn cầu thống gọi bệnh nhiễm HIV với mã số phân loại quốc tế ICD-10 B20B24 [66] Theo báo cáo chương trình phối hợp Liên Hợp Quốc HIV/AIDS,[61] kể từ bắt đầu dịch đến năm 2009 có gần 60 triệu người bị nhiễm HIV 25 triệu người chết nguyên nhân liên quan đến HIV Trong năm 2008, số người sống với HIV 33.4 triệu người, số mắc 2,7 triệu người triệu người tử vong liên quan với AIDS Ngồi có khoảng 430.000 trẻ em sinh nhiễm HIV, 2.1 triệu trẻ em 15 sống chung với HIV.[61] Tình hình nhiễm HIV Việt Nam Quy luật bùng phát dịch HIV/AIDS nước ta rõ ràng, HIV xâm nhập vào quần thể có hành vi nguy cao lan khắp cộng đồng [10] Theo ước tính tiểu ban giám sát HIV/AIDS, đến năm 2010 Việt Nam có khoảng 1.200.000 đến 1.500.000 người nhiễm HIV Tóc độ lây truyền qua đường tình dục tỷ lệ phụ nữ trẻ em nhiễm HIV/AIDS tăng nhanh [1],[5],[6] Tất 64 tỉnh, thành phố toàn quốc, 96% số tổng số 659 quận/huyện 66% tổng số 10,732 xã/phường có báo trường hợp nhiễm HIV Trong số ca nhiễm HIV báo cáo, 78,9% độ tuổi từ 20-39, nam giới chiếm 85.2% tổng số trường hợp nhiễm HIV phát Số người trẻ nhiễm HIV ngày gia tăng lây truyền qua đường tình dục khác giới bắt đầu xuất nhiều [2] Nhóm người nghiện chích ma túy (NCMT) có tỷ lệ nhiễm trung bình 28.6%, nhóm phụ nữ mại dâm 4,4%, khác theo địa phương Riêng năm 2006, tỷ lệ nhiễm HIV nhóm nam đồng giới (MSM) Hà Nội TPHCM 9% 5% [1] Ở nước ta, nhiễm HIV có xu hướng trẻ hóa, chủ yếu độ tuổi từ 20-29 Nam giới có tỷ lệ cao nữ giới (84,69% so với 14,86%) [1] 1.1.2 Tổn thương bệnh học bệnh HIV/AIDS Các bệnh đường hô hấp: Viêm xoang, tai, mũi, họng, bệnh phổi Nguyên nhân vi trùng, nấm, vi rút Tim mạch: 25-75% có bệnh tim, thường gặp dãn tim kèm theo suy tim ứ huyết, gặp tràn dịch màng tim giai đoạn muộn Nguyên nhân lao, suy tim ứ huyết, nhiễm C neofomans, lymphoma, sarcơm Kaposi Bệnh đường tiêu hố: bạch sản nang long, viêm thực quản, nhiễm trùng ruột non ruột già Nguyên nhân vi trùng, nấm, vi rút đơn bào Bệnh gan mật: người nhiễm HIV thường có tình trạng đồng nhiễm HIV VGB, HIV - VGC, ngồi cịn đồng nhiễm HDV, HEV vi rút khác Tình trạng đồng nhiễm vi rút viêm gan làm bệnh lý HIV tiến triển nhanh nặng Bệnh hệ tạo máu gây rối loạn tạo máu, giảm tiểu cầu, thứ phát sau nhiễm trùng, thuốc bệnh ác tính Bệnh da: gặp 90% bệnh nhân Tổn thương sẩn, ban dạng sởi… nhiều nguyên nhân khác gây nên Bệnh thần kinh: bệnh lý chất trắng đa ổ tiến triển, tổn thương thần kinh nguyên phát myelin thoái hoá, nhiều nguyên nhân, hay gặp Toxoplassmosis, Cryptococcus neoformans, Bệnh ác tính: gồm sarcôm Kaposi hay gặp tổn thương phổi, ống tiêu hoá Lymphoma gặp khoảng 6% bệnh nhân AIDS, cao gấp 120 lần người bình thường Nhiễm trùng human papilloma virus, gây loạn sản niêm mạc cổ tử cung, hậu mơn có xu hướng chuyển sang ung thư xâm lấn Ngồi cịn tổn thương nhiều quan khác tiết niệu - sinh dục, nội tiết chuyển hóa, xương khớp [3] 1.1.3 Lâm sàng tiến triển bệnh HIV/AIDS Nhiễm HIV gây suy giảm miễn dịch, hậu cuối gây tử vong nhiễm trùng hội (NTCH) khối u Thời gian trung bình từ nhiễm HIV đến khí phát triển thành AIDS khoảng 10 năm Biểu bệnh phụ thuộc vào bệnh NTCH, biện pháp chăm sóc, dự phịng điều trị Diễn biến tự nhiên nhiễm HIV chia làm giai đoạn [11] Giai đoạn sơ nhiễm: Khoảng 20 – 50% có biểu lâm sàng với triệu chứng thô sơ bệnh cảnh nhiễm vi rút khác − Hội chứng nhiễm vi rút: người nhiễm có sốt nhẹ, đau đầu, mệt mỏi, hạch sưng vài nơi (cổ, nách) phát ban dạng sởi sẩn ngứa da − Xét nghiệm: Bạch cầu đơn nhân tăng, số lượng tế bào CD4 giảm, tải lượng vi rút tăng cao máu xét nghiệm phát kháng thể âm tính Giai đoạn nhiễm HIV khơng triệu chứng Bệnh nhân khơng có biểu lâm sang Giai đoạn kéo dài từ – 10 năm tùy thuộc vào hành vi nguy người nhiễm Xét nghiệm: Số lượng tế bào CD4 hồi phục, tải lượng vi rút máu giảm giai đoạn cấp xét nghiệm phát kháng thể trở nên dương tính Thời kỳ có triệu chứng lâm sàng bao gồm giai đoạn AIDS: Thời kỳ bắt đầu xuất bệnh NTCH, bệnh ác tính triệu chứng liên quan với HIV Trong giai đoạn tải lượng vi rút máu tăng cao trở thành nguồn lây bệnh cho xã hội [11] Để theo dõi tiên lượng bệnh, TCYTTG khuyến cáo cần dựa vào phân độ lâm sàng xét nghiệm tế bào CD4 Nhiễm HIV người lớn phân thành giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào triệu chứng bệnh liên quan đến HIV người nhiễm [7] Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV [2] Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng - Khơng có triệu chứng - Hạch to tồn thân dai dẳng Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ - Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng thể) - Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm họng) - Zona (Herpes zoster) - Viêm khoé miệng - Loét miệng tái diễn - Phát ban dát sẩn, ngứa - Viêm da bã nhờn - Nhiễm nấm móng Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển - Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng thể) - Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài tháng - Sốt không rõ nguyên nhân đợt liên tục kéo dài tháng - Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn - Bạch sản dạng lông miệng - Lao phổi - Nhiễm trùng nặng vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết) - Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi viêm quanh - Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x10 /L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x10 /L) khơng rõ ngun nhân Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng - Hội chứng suy mòn HIV (sút cân >10% trọng lượng thể, kèm theo sốt kéo dài tháng, tiêu chảy tháng không rõ nguyên nhân) - Viêm phổi Pneumocystis jiroveci (PCP) - Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở mơi miệng, quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài tháng, đâu nội tạng) - Nhiễm Candida thực quản (hoặc candida khí quản, phế quản phổi) - Lao phổi - Sarcoma Kaposi - Bệnh Cytomegalovirus (CMV) võng mạc quan khác - Bệnh Toxoplasma hệ thần kinh trung ương - Bệnh lý não HIV - Bệnh Cryptococcus phổi bao gồm viêm màng não - Bệnh Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả - Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển - Tiêu chảy mạn tính Cryptosporidia - Tiêu chảy mạn tính Isospora - Bệnh nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, nấm Histoplasma phổi) - Nhiễm trùng huyết tái diễn (gồm nhiễm Sallmonella thương hàn) - U lympho não u lympho non-Hodgkin tế bào B - Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô) - Bệnh Leishmania lan toả khơng điển hình - Bệnh lý thận HIV - Viêm tim HIV Tình trạng miễn dịch người lớn nhiễm HIV đánh giá thông qua số tế bào CD4 Bảng 1.2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS người lớn [2] Mức Bình thường suy giảm không đáng kể Suy giảm nhẹ Suy giảm tiến triển Suy giảm nặng Số tế bào CD4/mm3 > 500 350 - 499 200 - 349 < 200 1.1.4 Điều trị HIV/AIDS a/ Mục đích nguyên tắc điều trị ARV (thuốc kháng vi rút) [2] Mục đích điều trị ARV: - Ức chế vi rút nhân lên trì tải lượng vi rút máu mức thấp - Phục hồi chức miễn dịch, giảm nguy mắc bệnh NTCH - Cải thiện chất lượng sống người bệnh, tăng tỷ lệ sống sót Nguyên tắc điều trị ARV: - Điều trị ARV phần dịch vụ chăm sóc hỗ trợ y tế, tâm lý xã hội - Điều trị ARV định người bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, xét nghiệm sẵn sàng điều trị, áp dụng điều trị ngoại trú - Điều trị ARV điều trị suốt đời Phác đồ phải có loại thuốc người bệnh phải tuân thủ điều trị để đảm bảo hiệu điều trị, tránh kháng thuốc - Người nhiễm HIV điều trị ARV phải áp dụng biện pháp dự phòng để ngăn ngừa lây nhiễm virút cho người khác - Người nhiễm HIV điều trị ARV tình trạng miễn dịch chưa phục hồi cần phải tiếp tục điều trị dự phòng bệnh NTCH b/ Các thuốc kháng HIV: Các thuốc ARV chia thành nhóm [2],[5] Nhóm ARV ức chế men chép ngược, gồm: 00 - Chất ức chế men chép ngược tương tự nucleoside: gồm Zidovudine (AZT), Lamivudine (3TC), Stavudine (D4T), Abacavir (ABC), Didanosine (DDI), Zalcitabine (DDC), Emtricitabine (FTC), Tenofovir - Chất ức chế men chép ngược không tương tự nucleoside gồm Nevirapine, Efavirenz Delavirdine Nhóm ức chế men protease (Protease Inhibitors - PI): gồm Lopinavir, Atazanavir, Amprenavir, Fosamprenavir, Indinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir Nhóm thuốc ngăn cản hồ màng: enfuvirtide nghiên cứu c/ Các phác đồ điêu trị cụ thể giai đoạn Việt nam Phác đồ chính: AZT + 3TC + NVP d4T + 3TC + NVP Các phác đồ thay Phác đồ AZT + 3TC + EFV d4T + 3TC + EFV Phác đồ TDF + 3TC+ NVP TDF + 3TC+ EFV Phác đồ AZT+ 3TC+ TDF 1.2 Dịch tễ, bệnh sinh, lâm sàng điều trị Viêm gan B 1.2.1 Dịch tễ viêm gan B a/ Căn nguyên gây bệnh: VGB thuộc họ Hepadnaviridae, virut hướng gan có cấu trúc DNA cấu tạo 3.200 đơi acid nucleic, trọng lượng phân tử x 106 dalton [16] Đây virut gây bệnh cho người gây bệnh số lồi linh trưởng khác Trong huyết bệnh nhân giai đoạn hoạt động nhân đơi VGB, kính hiển vi điện tử người ta tìm thấy kiểu cấu trúc: [22] ... ? ?Tình trạng đồng nhiễm viêm gan B viêm gan C người nhiễm HIV/ AIDS B? ??nh viện B? ??nh nhiệt đới Trung ương? ?? với m? ?c tiêu sau : Tìm hiểu tình trạng đồng nhiễm VGB, VGC b? ??nh nhân HIV Biểu lâm sàng c? ??n... kinh trung ương - B? ??nh lý não HIV - B? ??nh Cryptococcus phổi bao gồm viêm màng não - B? ??nh Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả - B? ??nh lý não chất trắng đa ổ tiến triển - Tiêu chảy mạn tính Cryptosporidia... trường hợp b? ??nh gan b? ?, vi? ?c ghép gan c? ? hiệu điều trị c? ?ch b? ??n vững [22] 1.3 Dịch tễ, b? ??nh sinh, lâm sàng điều trị Viêm gan C 1.3.1 Dịch tễ viêm gan C a/ C? ?n nguyên gây b? ??nh VGC thu? ?c họ Flaviviridae,