Đang tải... (xem toàn văn)
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hút đờm là một kỹ thuật công việc thường ngày của điều dưỡng Hút đờm nhằm giải phóng các chất tiết đường hô hấp, làm thông thoáng đường dẫn khí và hạn chế nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp[.]
ĐẶT VẤN ĐỀ Hút đờm kỹ thuật công việc thường ngày điều dưỡng Hút đờm nhằm giải phóng chất tiết đường hơ hấp, làm thơng thống đường dẫn khí hạn chế nguy nhiễm trùng đường hô hấp ứ đọng đờm dãi bệnh nhân khơng cịn khả tự làm đường dẫn khí động tác ho khạc, đặc biệt bệnh nhân phải thở máy, hôn mê dùng an thần liều cao Việc hút đờm bệnh nhân thở máy ảnh hưởng trực tiếp đến thay đổi oxy hóa máu từ ảnh hưởng đến kết điều trị đe dọa tính mạng người bệnh, đặc biệt người bệnh nặng như: Viêm phổi nặng cúm, viêm phổi ARDS, uốn ván thở máy… Trước đây, có sonde hút đờm hở nên lần hút đờm phải bỏ máy thở khỏi bệnh nhân, làm gián đoạn trình thở máy làm PEEP gây ảnh hưởng đến nồng độ oxy máu bệnh nhân, việc hút đờm phải được áp dụng theo quy trình hút đờm Thường thời gian lần hút đờm không 15 giây để tránh việc ngắt máy thở khỏi bệnh nhân lâu Tuy bệnh nhân phải chịu gián đoạn thở máy PEEP làm xẹp lại phế nang có xu đóng Điều nguy hiểm bệnh nhân có tổn thương phổi nặng ARDS đòi hỏi thở máy với PEEP cao Hơn sonde hở nên việc cầm thao tác trực tiếp sonde làm vấy bẩn sonde làm gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện Ngày nay, với đời sonde hút kín mang lại nhiều tiện ích khắc phục nhược điểm sonde hút đờm hở, góp phần hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, góp phần mang lại hiệu điều trị Trong suốt trình hút đờm bệnh nhân nối với máy thở nên không bị gián đoạn thời gian thở máy không PEEP nên ảnh hưởng đến oxy hóa máu bệnh nhân Hiện chưa có quy trình hút đờm riêng sonde hút đờm kín nên điều dưỡng áp dụng quy trình hút đờm hở cho sonde hút đờm kín Tuy sonde hút đờm kín nằm bao kín nên việc thực thao tác kỹ thuật khó khăn sonde hút đờm hở, việc thực quy trình sonde hút đờm hở tương đối khó thực quy trình hút đờm sonde hút đờm hở chưa phù hợp với loại sonde hút đờm kín Do chưa có khảo sát tính hợp lí việc áp dụng quy trình hút đờm hở cho sonde hút đờm kín nên chúng tơi tiến hành nghiên cứu này, nhằm mục tiêu: Mô tả thực trạng áp dụng quy trình hút đờm hở trên sonde hút đờm kín bệnh nhân thở máy khoa ĐTTC bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương Đánh giá ảnh hưởng việc hút đờm qua sonde hút đờm kín đến số số hô hấp lâm sàng bệnh nhân nói CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan thở máy 1.1.1 Khái niệm thở máy Thở máy (hay cịn gọi thơng khí nhân tạo học) biện pháp thơng khí máy bệnh nhân thở tự nhiên thở tự nhiên không đảm bảo nhu cầu cung cấp oxy thải khí CO2 [4] Thơng khí nhân tạo áp dụng quy luật lưu chuyển khí nhờ chênh lệch áp lực Có hai phương thức thơng khí nhân tạo: Thơng khí nhân tạo áp lực âm: Máy thở tạo áp lực âm lồng ngực, nhờ dẫn truyền tạo áp lực âm khoang màng phổi, phế nang tạo chênh lệch áp lực với mơi trường ngồi Nhờ khơng khí từ ngồi vào phổi bệnh nhân hít vào Đến thở ra, máy thở để áp lực ngồi lồng ngực bệnh nhân áp lực môi trường Nhờ sức đàn hồi phổi lồng ngực bệnh nhân, tạo áp lực dương phế nang đẩy khí từ phổi Phương thức áp dụng cho loại “phổi thép” trước đây, khơng cịn áp dụng thực hành lâm sàng [2] Thơng khí nhân tạo áp lực dương: Trong hít vào, máy thở tạo áp lực dương đẩy khơng khí vào phổi bệnh nhân, thở ra, máy thở mở thơng đường dẫn khí bệnh nhân mơi trường, sức đàn hổi phổi lồng ngực bệnh nhân, tạo áp lực dương phế nang đẩy khí từ phổi Phương thức áp dụng cho hầu hết loại máy thở [2] 1.1.2 Khái niệm PEEP vai trị PEEP Khái niệm PEEP: Bình thường thở máy, áp lực thở vào dương để tạo chênh lệch áp lực đẩy khí vào phổi bệnh nhân, thở áp lực không tác động lực đàn hồi phổi lồng ngực bệnh nhân tạo áp lực dương nhỏ để khí từ phổi bệnh nhân ngồi Đến cuối thở áp lực phế nang cân với áp lực bên (bằng 0) dịng khí thở dừng lại Vai trị PEEP: Trong trường hợp bệnh nhân có tổn thương phổi nặng (ARDS) Có nhiều phế nang lớp surfactant nên thường xun có xu đóng lại Vì thầy thuốc phải trì áp lực dương liên tục thở bệnh nhân để giúp phế nang khơng đóng lại, chí cịn giúp mở phế nang đóng Áp lực dương gọi PEEP (Positive End Expiratory Pressure) PEEP giúp tăng số lượng phế nang mở, tăng diện tích trao đổi oxy tăng áp lực riêng phần oxy phế nang nên giúp tăng khả trao đổi oxy phổi bệnh nhân Do vai trị PEEP, thở máy bệnh nhân nặng, có ARDS, cần hạn chế tối đa rị rỉ đường dẫn khí q trình hút đờm, khí dung gây PEEP 1.2 Tổng quan SpO2 1.2.1 Khái niệm SpO2: Khi dòng máu qua phổi, phần hemoglobin gắn với oxy tạo thành oxyhemoglobin Tỷ lệ % hemoglobin gắn với oxy gọi oxygen saturation 1.2.2 Lịch sử nguyên lý đo SpO2: Khoảng thập kỷ 1850, nhà vật lý người Nga I.M.Sechenov phát triển bơm máu chân khơng, sau dùng cho mục đích nghiên cứu Năm 1864, nhà vật lý toán học người Ai-len George Gabriel Stokes phát chức hô hấp hemoglobin Năm 1867, nhà vật lý người Đức Karl von Vierordt phát triển kỹ thuật cơng cụ để theo dõi tuần hồn máu, sử dụng nguồn sáng để phân biệt máu bão hịa với máu khơng bão hịa Năm 1898, nhà sinh lý học người Anh Halden phát nguyên lý hóa học cho giải phóng oxy khỏi phức oxy với hemoglobin J Barcoft sử dụng nguyên lý để kiểm tra thành phần khí máu Năm 1932, nhà sinh lý học người Đức L.Nicolai sử dụng phương pháp quang học để ghi lại tiêu thụ oxy bàn tay Năm 1935, thiết bị phát triển Carl Matthes để đo độ oxy bão hịa máu khơng xâm lấn cách cho ánh sáng màu chiếu xuyên qua thể với đầu dò tai Năm 1939, K.Matthews F.Gross sử dụng phép đo ánh sáng việc kiểm tra dái tai [5] Từ năm 1974, Aoyagy Michio Kishi phát nguyên lý hấp thụ ánh sáng với mức độ bão hòa oxy khả hấp phụ bước sóng thay đổi khác thay đổi với bước sóng Để tránh hấp thụ ánh sáng mô xung quanh, nhà khoa học sử dụng quang phổ kế hai bước sóng ơng đề xuất dùng bước sóng 660 940nm [9] Để đo tỷ lệ oxyhemoglobin người ta ứng dụng nguyên lý máy đo: Dùng nguồn sáng chiếu ánh sáng bước sóng 660 nm 940nm qua tổ chức (ngón tay dái tai), thông qua việc đo mức độ hấp thụ ánh sáng hai bước sóng trên, vi xử lý máy đo tính tốn tỷ lệ hemoglobin bão hồ oxy máu tổ chức Tuy nhiên giá trị đo phản ánh tỷ lệ oxyhemoglobin động mạch, tĩnh mạch, mao mạch nên thiết bị đo đại tích hợp thêm đầu dò đo mạch đập đo hấp thụ sóng ánh sáng dịng máu có mạch đập (động mạch) Giá trị đo SpO2 (Saturation pulse oxygen) 1.2.3 Mối tương quan SpO2 PaO2 Phép đo SpO2 phương pháp đo không xâm nhập Nó đánh giá tỷ lệ hemoglobin bão hịa oxy không đo trực tiếp lượng oxy thể tích máu SpO2 cho phép phát sớm khơng định lượng mức độ thiếu oxy máu tương quan SpO2 PaO2 tương quan tuyến tính Hơn đo SpO2 dựa vào mạch đập nên tụt huyết áp có tình trạng co mạch ngoại vi mạnh đo SpO2 cho kết khơng xác Các yếu tố khác sắc tố da, sơn móng tay, tình trạng hạ nhiệt độ gây co mạch ảnh hưởng đến kết đo SpO2 [6] Tuy vậy, ngưỡng định, SpO2 PaO2 (áp lực riêng phần oxy máu) có mối tương quan định nên việc đo SpO2 dự đốn PaO2 ngưỡng định Và việc đo SpO2 theo dõi liên tục cho kết nên có vai trị quan trọng theo dõi bệnh nhân thở máy theo dõi, xử trí bệnh nhân cấp cứu Hình 1.1 : Tương quan SpO2 PaO2 [13] 1.2.4 Theo dõi SpO2 bệnh nhân thở máy Ở người bình thường, giá trị SpO2 thường khoảng 93-98% Trên thực tế, SpO2 PaO2 có tương quan tương đối khoảng định ngưỡng đo SpO2 từ 90% đến 98% giá trị SpO2 có tương quan gần tuyến tính với mức PaO2 từ 60-90mmHg [3] Chính việc đo SpO2 ngưỡng đánh giá cách tương đối áp lực riêng phần oxy máu bệnh nhân 1.3 Hút đờm bệnh nhân thở máy 1.3.1 Các vấn đề hút đờm bệnh nhân thở máy Thở máy q trình ngược lại với hơ hấp sinh lí bệnh nhân Trong người bình thường, hít vào áp lực phế nang âm người thở máy, áp lực lại dương Hơn bệnh nhân thở máy thường có tình trạng suy hơ hấp nặng nên có nhiều rối loạn điều khiển nhịp thở: Tần số thở tăng lên, nhu cầu thời gian thở vào, thời gian thở thể tích chu kỳ thở thay đổi, tần số thở, Vt Ti máy thở thầy thuốc điều khiển, tạo khơng đồng máy thở bệnh nhân đòi hỏi thầy thuốc phải dùng an thần, giảm đau liều cao, chí thuốc giãn với bệnh nhân Vì phản xạ ho khạc bệnh nhân bị ức chế dẫn đến tình trạng không thải chất tiết đường hô hấp Nhiều bệnh nhân tình trạng bệnh lí có mê sâu phản xạ Tình trạng địi hỏi phải hút đờm dãi thường xun Trước sử dụng sonde hút đờm hở, lần hút đờm phải tháo máy thở khỏi bệnh nhân Do suốt trình hút đờm, bệnh nhân không thở máy Hơn lần bỏ máy lại làm áp lực dương phổi bệnh nhân (mất PEEP) gây tình trạng đóng phế nang ảnh hưởng lớn đến khả trao đổi oxy bệnh nhân Chính quy trình hút đờm cho bệnh nhân địi hỏi phải tuân thủ nghiêm ngặt thời gian thực lần hút Hiện nay, nhiều bệnh viện áp dụng rộng rãi sonde hút đờm kín Với loại sonde này, không cần ngắt bệnh nhân khỏi máy thở Bệnh nhân tiếp tục thở máy suốt trình hút đờm khả PEEP thấp nên ảnh hưởng thời gian hút đờm lên bệnh nhân khơng cịn q trầm trọng trường hợp dùng sonde hút đờm hở 1.3.2 Tổng quan loại sonde hút đờm Sonde hút đờm loại ống thơng, có nhiều lỗ bên, kích thước nhỏ để luồn quan ống nội khí quản canun mở khí quản vào tiểu phế quản để hút chất tiết đường hơ hấp Có nhiều loại ống sonde hút đờm khác áp dụng lâm sàng Sonde hút hở khơng có cửa sổ bên: Hình 1.2 Sonde hút hở khơng có cửa sổ bên Sonde hút hở, có sổ bên: Hình 1.3 Sonde hút hở, có sổ bên Sonde hút kín: Hình 1.4 Sonde hút kín: 1.4 Các quy trình hút đờm bệnh nhân thở máy Hút đờm bệnh nhân thở máy thao tác loại bỏ chất tiết đường hơ hấp khí, phế quản bệnh nhân thở máy Nó giúp trì thơng thơng thống đường dẫn khí, giúp đảm bảo trao đổi oxy thải carbonic bệnh nhân tốt Nó giải phóng đờm dãi ứ đọng làm giảm nguy viêm phổi ứ đọng đờm dãi Ngồi cịn kích thích phản xạ ho giúp thải đờm từ nhánh phế quản nhỏ khí quản phế quản lớn Tuy nhiên việc đưa ống thơng từ ngồi vào phổi bệnh nhân làm gia tăng nguy đưa vi trùng vào phổi bệnh nhân, địi hỏi phải đảm bảo vơ trùng nghiêm ngặt [7] Hiện có nhiều tài liệu đề cập quy trình hút đờm khác bệnh nhân thở máy 1.4.1 Quy trình hút đờm theo tác giả Elizabeth Jacquelin Mill: Theo tác giả Elizabeth Jacquelin Mill [7] “ Nursing procedure 2004”: bước quy trình hút đờm sau: Trước hút: Đánh giá bệnh nhân cần hút đờm hút đờm có y lệnh bác sĩ Đánh giá số sinh tồn bệnh nhân, âm thở bệnh nhân để so sánh sau hút Đánh giá giá trị khí máu mức độ bão hòa oxy máu bệnh nhân, đánh giá khả ho bệnh nhân điều đánh giá khả vận chuyển đờm từ nhánh phế quản nhỏ xuống nhánh phế quản lớn khí quản Rửa tay Đeo trang thiết bị bảo hộ phù hợp, đảm bảo trấn tĩnh, an thần cho bệnh nhân Điều chỉnh bệnh nhân lên tư Fowler tình trạng bệnh nhân cho phép Mở nắp chai dung dịch nước muối sinh lí nước cất Mở gói chứa phương tiện vô trùng Mở bao chứa sonde vô khuẩn Đảm bảo kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt để mở gói chứa ống sonde, cầm sonde găng vơ trùng Nếu dùng sonde hút lần: Mở bao ống thông, Đeo găng tay, sau dùng tay khơng thuận bên găng hữu trùng tay thuận găng vô trùng Trải săng vô trùng lên ngực bệnh nhân để có thêm khu vực thao tác vơ trùng Dùng bàn tay thuận lấy ống sonde hút khỏi bao, cuộn lại để khơng chạm vào vật hữu trùng Dùng bàn tay không thuận vào việc: đổ nước nước muối sinh lí vào cốc chứa, tháo lắp ống máy thở vào ống nội khí quản/ canule mở khí quản lắp sonde hút vào máy hút Dùng tay không thuận cài đặt áp lực hút, thông thường 80-120 mmHg Áp lực hút lớn hút chất tiết tốn lại gây tổn thương niêm mạc đường hô hấp Nhúng đầu ống thông vào dung dịch nước muối sinh lí nước cất vơ trùng, bịt sổ bên để hút chút dung dịch vào lịng sonde hút để bơi trơn lòng sonde giúp chất tiết hút qua dễ dàng Nếu bệnh nhân thở máy, làm tăng oxy máu bệnh nhân cách chỉnh tỷ lệ oxy khí thở vào lên 100% người trợ thủ bỏ máy thở, bóp bóng ambu với lưu lượng oxy 15l/ph nhịp Với bệnh nhân thở máy có PEEP phải bóp bóng có van PEEP Dùng tay không vô trùng tháo máy thở khỏi bệnh nhân, dùng tay vô trùng nhẹ nhàng đưa sonde vào sâu ống nội khí quản canule mở khí quản đến thấy có cản trở Tay không vô trùng cầm ống máy hút bịt sổ bên, đồng thời giữ cố định đầu ống nội khí quản Tay vơ trùng cầm ống sonde rút xoay nhẹ nhàng để tránh gây tổn thương niêm mạc bệnh nhân Động tác hút không kéo dài 10 giây để tránh tình trạng thiếu oxy máu Nên tiếp tục cung cấp oxy lần hút để ngăn ngừa giảm tình trạng thiếu oxy Quan sát tình trạng bệnh nhân sau thao tác hút Các biến chứng xảy trình hút đờm: + Khi hút đờm, đồng thời ta hút oxy nên bệnh nhân xuất tình trạng thiếu oxy, biểu tình trạng sụt giảm SpO2 10 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1 Các thông tin chung bệnh nhân 3.1.1 Tuổi giới bệnh nhân nghiên cứu Có 100 bệnh nhân khảo sát thao tác hút đờm nghiên cứu (mỗi bệnh nhân hút lượt tư thế), có 18 bệnh nhân nữ, 82 bệnh nhân nam Hình 3.1 : Phân bố giới tính bệnh nhân Bảng 3.1 Phân bố độ tuổi Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % 60 24 24 Tổng 100 100 15 3.1.2 Chẩn đoán lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.2 Chẩn đoán lâm sàng Chẩn đoán lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Viêm phổi 26 26 Viêm não/ màng não 25 25 Uốn ván 24 24 Nhiễm khuẩn huyết 19 19 Hôn mê gan 3 Bệnh khác 3 100 100 Tổng 3.1.3 Các thông số thở máy Bảng 3.3 Loại máy thở sử dụng Loại máy thở Số BN dùng Tỷ lệ % Puritan Bennett 840 36 36 Drager Evita 32 32 Drager Savina 28 28 T-bird Vela 2 Esprit 1 Newport E150 1 100 100 Tổng Bảng 3.4 Các phương thức thơng khí nhân tạo dùng Phương thức TKNT Số BN dùng Tỷ lệ % VCV-AC 55 55 PCV-AC 34 34 PSV 6 SIMV 3 VC+ 2 Tổng 100 100 16 Hình 3.2 Mức FiO2 bệnh nhân thở máy 3.2 Thời gian thực hút đờm kín Bảng 3.6 Thời gian thực thao tác hút đờm Tư BN hút Thời gian đưa Thời gian hút đờm Tổng thời gian thực sonde vào (s) (s) (s) Nằm ngửa 8,1 + 2,3 16,3 + 3,2 24,4 + 5,5 Nghiêng phải 7,4 + 1,7 15,5 + 3,0 22,9 + 4,6 Nghiêng trái 7,3 + 1,8 15,6 + 3,3 22,9 + 4,9 Tính chung tư 7,7 + 2,1 15,8 + 3,1 23,4 + 4,9 Tổng thời gian lần thao tác hút đờm với tư : 47,7 + 8,0 giây (ngắn nhất: 30 giây, dài 70 giây Bảng 3.7 Tỷ lệ thực tiêu chuẩn hút đờm lần 15 giây Tư BN hút Hút < 15s Hút > 15 s 15-20s 21-30s >30s Nằm ngửa (n=100) 20 68 Nghiêng phải (n=100) 27 69 Nghiêng trái (n=100) 29 62 Tính chung tư (3%) 76 (25%) 199 (66%) 16 (5%) 17 3.3 Thay đổi SpO2 bệnh nhân hút đờm Bảng 3.8 Thay đổi SpO2 lần hút đờm Bảng 3.9 Tác động hút đờm đến SpO2 máu Lần hút SpO2 trung bình p (*) Trước hút đờm 95,7 + 3,8 Sau hút tư ngửa 96,2 + 3,5 > 0,05 Sau hút tư nghiêng phải 95,7 + 3,9 > 0,05 Sau hút tư nghiêng trái 95,6 + 4,3 > 0,05 (*)So sánh ghép cặp với giá trị SpO2 trước hút đờm Bảng 3.10 Ảnh hưởng thời gian hút đờm đến SpO2 Thời gian hút Mức sụt giảm SpO2 (%) < 15 s 1,0 + 4,7 15-20 s 0,8 + 3,1 >0,05 21-30s 0,9 + 4,0 >0,05 >30s 1,1 + 4,0 >0,05 p Giữa thời gian hút đờm với SpO2 khơng có mối tương quan tuyến tính (với R = 0,12 phép thử tương quan Peason) 18 Bảng 3.11 Tác động thời gian hút đờm nhóm bệnh nhân thở với FiO2 khác nhau: Thời gian hút đờm FiO2 (%) < 15s 15-20s 21-30s >30s 80 0/3 1/9 5/19 6/6 3.4 Thay đổi PEEP bệnh nhân hút đờm 3.4.1 Sự thay đổi PEEP hút đờm Bảng 3.12 Sụt giảm PEEP lần hút đờm Giá trị PEEP Giá trị TB Thấp Cao Trong hút tư ngửa 4,5 + 5,2 -4 13 Trong hút tư nghiêng phải 5,7 + 6,0 -5 20 Trong hút tư nghiêng trái 4,9 + 5,1 -4 11 Tính chung 5,0 + 5,4 -5 20 3.4.2 Ảnh hưởng thời gian hút đờm đến PEEP Bảng 3.13 Ảnh hưởng thời gian hút đến PEEP Thời gian hút Mức sụt giảm PEEP (%) < 15 s (n=9) 3,2 + 4,7 15-20 s (n=76) 5,1 + 4,0 >0,05 21-30s (n= 165) 5,7 + 4,6 >0,05 >30s (n= 17) 9,2 + 5,0 30s (n= 17) 3.6.2 Tỷ lệ tai biến xảy Trong 300 lần hút đờm, khơng có trường hợp xuất tai biến: nhịp chậm, co giật, chảy máu, vv 20