Bài viết trình bày việc so sánh hiệu quả cai máy thở của phương thức Smartcare/PS với phương thức PS thông thường. Đánh giá một số yếu tố liên quan và sự thay đổi một số thông số tuần hoàn, khí máu và cơ học hô hấp của các bệnh nhân được cai máy thành công so với cai máy thất bại.
SO SÁNH HIỆU QUẢ CAI MÁY THỞ CỦA PHƯƠNG THỨC THƠNG KHÍ SMARTCARE-PS VỚI HỖ TRỢ ÁP LỰC THƠNG THƯỜNG Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY KÉO DÀI SAU MỔ Nông Thanh Trà TÓM TẮT 60 bệnh nhân chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: 30 bệnh nhân cai máy phương thức Smartcare/PS, 30 bệnh nhân cai máy phương thức PS: Đều có chung tỷ lệ thành công 80% thất bại 20%.Thời gian cai máy thành cơng nhóm Smartcare 43,2 ± 9,6 ngắn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với 54,4 ± 12 bệnh nhân cai máy thành cơng nhóm PS thơng thường So với bệnh nhân cai máy thành công, bệnh nhân cai máy thất bại: Chưa giải nguyên nhân nhiễm khuẩn phổi, co thắt phế quản Thay đổi có ý nghĩa thống kê số thơng số tuần hồn, khí máu học hơ hấp Từ khóa: Smartcare/PS SUMMARY Sixty patients were separated two groups: Thirty patients were weaned off ventilotar by Smartcare/PS method; thirty patients were weaned off ventilotar by PS method There was the same rate between two groups: the rate of success was 80%, the rate of fail was 20% The successful weaning time in Smartcare/PS group (43.2 ± 9.6 hours) was be seen shorter than it is in PS group (54.4 ± 12 hours), (p< 0.05) In unsuccessful weaning group, some unresolved causes were lung infection, bronchospam Compare with successful weaning group, weaning failure group had a number of index changes significantly like that heart rate, meaning blood pressure, PaO2, MV, fspn, RSBI, Ppeak, Pmean Keywords: Smartcare/PS ĐẶT VẤN ĐỀ Trước tháo máy thở, bệnh nhân cần phải cai máy dần Cai máy q trình ngừng dần hỗ trợ thơng khí học nhằm chuyển cơng thở từ máy sang bệnh nhân Mục đích hỗ trợ thơng khí học giảm tải bơm hô hấp, cai máy đưa lại gánh nặng cho bơm hô hấp bệnh nhân Trên giới Việt nam, phương thức cai máy có hỗ trợ áp lực (PS) khuyến cáo sử dụng phổ biến Phương thức cai máy tự động Smartcare/PS (tức máy thở tự điều chỉnh áp lực hỗ trợ tùy theo đáp ứng bệnh nhân) xuất từ năm 2003 đưa vào Việt Nam vài năm gần Trong nghiên cứu So sánh hiệu cai máy thở phương thức thơng khí Smartcare-PS với hỗ trợ áp lực thông thường bệnh nhân thở máy kéo dài sau mổ với hai mục tiêu So sánh hiệu cai máy thở phương thức Smartcare/PS với phương thức PS thông thường Đánh giá số yếu tố liên quan thay đổi số thông số tuần hồn, khí máu học hơ hấp bệnh nhân cai máy thành công so với cai máy thất bại ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 60 bệnh nhân chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: 30 bệnh nhân cai máy phương thức Smartcare/PS, 30 bệnh nhân cai máy phương thức PS Tiêu chuẩn chọn BN: Thở máy ≥ ngày đáp ứng test sàng lọc cho sẵn sàng cai thở máy Tiêu chuẩn loại trừ: BN khơng đáp ứng test sàng lọc, khơng có nhịp tự thở, chấn thương cột sống cổ cao gây liệt hơ hấp, bệnh tim mạn tính, nghi ngờ có định mổ lại, chờ mổ tổn thương chưa giải lần mổ đầu, trọng lượng thể < 15 kg Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, đối chứng, mù đơn, ngẫu nhiên thực 02 nhóm: Nhóm bệnh nhân cai máy phương thức Smartcare/PS, nhóm bệnh nhân cai máy phương thức PS Cac thông số đánh giá: + Tỷ lệ cai máy thành công thất bại + Thời gian cai máy + Thay đổi thông số học phổi lúc kết thúc cai máy gồm: MV, fspn, Vt, fspn/Vt, Ppeak Pmean đường thở, P0.1, MIP, sức cản phổi R độ giãn nở C phổi lồng ngực + Thay đổi khí máu động mạch lúc kết thúc cai máy + Thay đổi huyết áp trung bình tần số tim lúc kết thúc cai máy + Nguyên nhân cai máy thất bại + Sự khác tuổi độ nặng APACHE II bệnh nhân cai máy thất bại so với cai máy thành công + Sự khác huyết áp, tần số tim bệnh nhân cai máy thất bại so với cai máy thành công + Sự khác khí máu bệnh nhân cai máy thất bại so với cai máy thành công + Sự khác thông số học phổi bệnh nhân cai máy thất bại so với cai máy thành công - Tuổi, giới, cân nặng (khai thác từ người nhà bệnh nhân tính theo trọng lượng thể lý tưởng) Tiến hành - Hàng sáng, người nghiên cứu thực test sàng lọc Sau xác định bệnh nhân sẵn sàng cai máy (readiness for weaning) bệnh nhân ngẫu nhiên chia làm hai nhúm chn phng yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 141 thc Smartcare/PS (nhóm 1) phương thức PS thơng thường (nhóm 2) Không thực cai máy vào ban đêm * Phác đồ PS: + Người nghiên cứu cài đặt: chế độ dự phòng (standby) phương thức thở máy trước cai máy; giới hạn báo động fspn, áp lực thể tích khí; + Người nghiên cứu phải đặt mức PS ban đầu < 25 cmH2O (thường 10 - 20 cmH2O, không kể mức PEEP cmH2O có), sau hạ dần PS lần Nếu PS trước > 20 cm H2O hạ dần PS mức cmH2O giờ, PS trước ≤ 20 cmH2O hạ dần PS mức cm H2O đạt PS thấp cmH2O ( cmH2O có phin lọc) bệnh nhân có nội khí quản cmH2O có mở khí quản giải phóng máy thở khỏi bệnh nhân Các mức PS ban đầu trình cai máy ln điều chỉnh để trì bệnh nhân phạm vi fspn 15 - 30 nhịp/phút, Vt > ml/kg khơng có dấu hiệu cai máy thất bại (nếu khơng phải tăng PS lên giá trị trước đó) *Phác đồ Smartcare/PS: Các bước cai máy Smartcare: Bác sỹ hồi sức (người nghiên cứu) bắt đầu chọn phương thức Smartcare/PS, nhập liệu gồm: + Cân nặng, chiều cao, bệnh lý kèm - Sau máy thở tự thực bước cai thở máy + Bước 1: Ổn định bệnh nhân “vùng dễ chịu” cách điều chỉnh mức PS dựa vào thông số fspn, Vt EtCO2 + Bước 2: Giảm xâm lấn máy thở cách thử xem liệu bệnh nhân dung nạp PS thấp mà nằm “vùng dễ chịu” + Bước 3: Thử xem sẵn sàng thơi thở máy cách trì bệnh nhân mức giới hạn PS thấp Khi thất bại: Đánh giá sau giải nguyên nhân, tiếp tục cho tự thở phương thức Smartcare/PS PS Các thời điểm lấy thông số chủ yếu xét nghiệm khí máu động mạch: Ngay lúc bắt đầu cai máy lúc kết thúc cai máy dù thành công hay thất bại KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tỷ lệ cai máy thành cơng thất bại hai nhóm Nhận xét: Tỷ lệ thành công thất bại hai nhóm Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 2.1 Đặc điểm giới, tuổi, cân nặng Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới, cân nặng Đặc điểm Tuổi (năm) X ± SD (min – max) Giới: nam/nữ Cân nặng (kg) X ± SD (min – max) Smartcare/PS (n= 30) PS thông thường (n = 30) p 49,91 ± 22,7 (3 – 86) 48,77 ± 21,5 – 92) > 0,05 23/7 22/8 > 0,05 62,54 ± 14,3 (16 – 78) 61,45 ± 8,6 (37 – 82) > 0,05 Nhận xét: Khơng có khác biệt tuổi, giới, cân nặng nhóm Smartcare/PS nhóm PS Bệnh nhân nam hai nhóm Smartcare/PS (76,7) PS (73,3) chiếm đa số Hiệu cai máy phương thức Smartcare/PS so với phương thức PS thông thường Bảng 2: Thời gian thở máy 24 BN cai máy thành công BN cai máy thất bại nhóm Thời gian thở máy nhóm (ngày) Cai máy thành công (24 BN) Cai máy thất bại (6 BN) p 12,3 ± 1,0 PS thông thường (n = 30) 13,2 ± 1,2 > 0,05 12,6 ± 3,5 13,8 ± 3,2 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Smartcare/PS (n = 30) Nhận xét: Khơng có khác biệt thời gian thở máy nhóm thành cơng, nhóm thất bại hai phương thức Smartcare/PS PS Bảng 3: Thời gian cai máy 24 BN cai máy thành công BN cai máy thất bại nhóm Thời gian cai máy nhóm (giờ) Cai máy thành công (24 BN) Cai máy thất bại (6 BN) p 43,2 ± 9,6 PS thông thường (n = 30) 54,4 ± 12 < 0,05 84 ± 33,6 55,2 ± 14,4 > 0,05 < 0,05 > 0,05 Smartcare/PS (n = 30) 142 p Nhận xét: Thời gian cai máy nhóm thành cơng theo phương thức Smartcare/PS thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm thành công theo phương thức PS Thời gian cai máy nhóm thành cơng thấp nhóm thất bại có ý nghĩa thống kê theo phương thức Smartcare/PS Khơng có khác thời gian cai máy nhóm thành công thất bại theo phương thức PS Không có khác biệt thời gian cai máy nhóm thất bại theo phương thức Smartcare/PS phương thức PS Bảng 4: Số lần điều chỉnh PS trung bình ngày nhóm Smartcare/PS PS Số lần Smartcare/PS trình cai máy (n = 30) Biểu đồ 1: Tỷ lệ thành công thất bại hai nhóm p Số lần điều chỉnh PS/ ngày 38,3 ± 12,6 PS thông thường (n = 30) p 5,7 2,8 < 0,05 yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 Nhận xét: Số lần điều chỉnh PS trung bình ngày nhóm Smartcare/PS máy tự động thực cao có ý nghĩa thống kê so với số lần điều chỉnh PS trung bình ngày nhóm PS bác sỹ thực Một số yếu tố liên quan đến cai máy thất bại thay đổi tuần hồn, khí máu học hô hấp bệnh nhân cai máy thành công so với cai máy thất bại Cả hai nhóm có 60 bệnh nhân, có 48 bệnh nhân cai máy thành công 12 bệnh nhân cai máy thất bại Bảng 5: Nguyên nhân cai máy thất bại 12 BN Nguyên nhân Nhiễm khuẩn phổi Co thắt phế quản Khác PS thông thường (6 BN) 1 (17%) (25%) Smartcare/PS (6 BN) Tổng số (12 BN) (58%) Nhận xét: Nhiễm khuẩn phổi nguyên nhân chủ yếu gây thất bại hai nhóm Bảng 6: So sánh tần số tim, huyết áp trung bình (HATB) bệnh nhân cai máy thành công cai máy thất bại Cai máy thành Cai máy thất bại công (48 BN) (12 BN) Thông số Ngay lúc Ngay Ngay Ngay p2 học bắt đầu trước lúc bắt trước kết cai* kết thúc đầu cai* thúc cai cai Tần số tim 94,2 ± 95 ± 97,7 ± 109,7 ± < (nhịp/ph) 14,7 12,4 11,3 25 0,05 p > 0,05 p1 < 0,05 HATB 92,7 ± 97,4 ± 92,5 ± 105,2 ± < (mmHg) 12,1 12,6 16 14,7 0,05 p > 0,05 p1 < 0,05 Nhận xét: Khơng có khác tần số tim huyết áp trung bình thời điểm lúc bắt đầu cai so với lúc kết thúc cai nhóm Smartcare/PS Tần số tim huyết áp trung bình bệnh nhân cai máy thất bại tăng có ý nghĩa thống kê thời điểm lúc kết thúc cai máy so với thời điểm bắt đầu cai máy Tần số tim huyết áp trung bình bệnh nhân cai máy thành cơng thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân cai máy thất bại thời điểm lúc kết thúc cai Bảng 7: So sánh khí máu bệnh nhân cai máy thành công cai máy thất bại Khí máu pH dtePaO2 (mmHg) Cai máy thành Cai máy thất bại (12 công (48 BN) BN) Ngay Ngay Ngay lúc bắt Ngay p2 lúc bắt lúc kết đầu cai* lúc kết đầu thúc thúc cai cai* cai 7,55 ± 7,53 ± 7,54 ± 0,3 7,5 ± > 0,4 0,03 0,14 0,05 p1 > 0,05 p1 > 0,05 155,3 ± 139 ± 165 ± 23,5 115 ± < 13,4 25,3 19,3 0,05 p1 > 0,05 p1 < 0,05 PaO2/FiO2 PaCO2 (mmHg) 333,5 ± 325 ± 11,5 107 p1 > 0,05 33,9 ± 34,8 ± 6,9 5,1 p1 > 0,05 353,2±113,6 264,5 ±29,3 p1 > 0,05 38,8 ± 11 39,1 ±10,4 p1 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhận xét: Khơng có khác biệt số pH, PaO2, PaCO2, PaO2/FiO2 nhóm thành cơng thời điểm trước cai máy so với thời điểm sau cai máy Khơng có khác biệt số pH, PaCO2, PaO2/FiO2 bệnh nhân cai máy thất bại thời điểm trước cai máy so với thời điểm sau cai máy PaO2 bệnh nhân cai máy thất bại thời điểm sau cai máy thấp có ý nghĩa thơng kê so với thời điểm trước cai máy PaO2 bệnh nhân cai máy thất bại thời điểm sau cai máy thấp có ý nghĩa thơng kê so với PaO2 bệnh nhân cai máy thành công thời điểm sau cai máy Bảng 8: So sánh thông số học hô hấp bệnh nhân cai máy thành công cai máy thất bại Cai máy thành Cai máy thất bại công (12 BN) (48 BN) Thông số Ngay Ngay Ngay Ngay học lúc bắt trước lúc bắt trước đầu kết thúc đầu kết cai* cai cai* thúc cai 17 ± 5,5 ± 17,6 ± 22,8 ± Mức PS 2,2 1,3 2,7 2,3 (cmH2O) p1 < 0,05 p1 > 0,05 11,4 ± 9,1 ± 9,9 ± 12,6 ± 2,1 2,1 1,2 4,6 MV (L/ph) p1 < 0,05 p1 < 0,05 22 ± 24,7 ± 21,6 ± 30,5 ± 4,3 6,4 6,3 fspn (nhịp/ph) p1 > 0,05 p1 < 0,05 2,44 ± 3,1 ± 2,1 ± 3,2 ± 0,3 0,5 0,3 0,6 P0,1 (cmH2O) p1 > 0,05 p1 > 0,05 70,3 ± 84,2 ± 65 ± 91,6 ± 28,9 21,4 31,6 24,2 RSBI p1 > 0,05 p1 < 0,05 18,3 ± 7,4 ± 20,1 ± 20 ± 2,9 0,3 6,4 Ppeak (cmH2O) p1 < 0,05 p1 > 0,05 10,1 ± 6,2 ± 10,9 ± 10,2 ± Pmean 2,3 2,3 3,1 0,8 (cmH2O) p1 < 0,05 p1 > 0,05 20,5 ± 23,5 ± 19,7 ± 18,6 ± MIP (cmH2O) 4,4 1,7 2,6 1,6 p1 < 0,05 p1 > 0,05 51,3± 67,4 ± 53,7 ± 54 ± 21 15,7 20,1 30,5 C (ml/cmH2O) p1 < 0,05 p1 > 0,05 7,4 ± 6,2 ± 8,7 ± 8,9 ± R 2,6 2,4 3,5 3,7 (cmH2O/L/sec) p1 > 0,05 p1 > 0,05 p2 < 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhận xét: Các số PS, MV, fspn, RSBI, Ppeak, Pmean MIP thời điểm sau cai bệnh nhân cai máy thành công tăng, giảm có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân cai máy thất bại Các số P0,1, C, R thời điểm sau cai yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toµn qc 2016 143 bệnh nhân cai máy thành cơng khơng có khác biệt so với P0,1, C, R thời điểm sau cai bệnh nhân cai máy thất bại BÀN LUẬN Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 1.1 Tuổi giới Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi 49,41 ± 22,1 nhóm Smartcare/PS 48,77 ± 22,3 nhóm PS Tuổi trung bình nhóm thất bại nghiên cứu cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm thành cơng: 43,63 ± 21 nhóm thành cơng chung so với 68,53 ± 22,2 nhóm thất bại chung Phân bố giới nghiên cứu chúng tơi nam chiếm 76,7% với nhóm Smartcare/PS, 73,3% với nhóm PS Những lợi điểm cai thở máy theo phương thức Smartcare/PS Giảm thời gian cai thở máy: Trong nghiên cứu so sánh cai máy Smartcare/PS với cai máy PS thơng thường phịng HSTC, Lellouche cộng thấy Smarcare/PS giúp giảm thời gian cai máy từ ngày xuống ngày (p < 0,05) tổng thời gian thở máy từ 12 ngày xuống 7,5 ngày (p < 0,05), số ngày nằm phịng HSTC (15,5 ngày so với 12 ngày, p < 0,05) tỷ lệ đặt lại nội khí quản nhu cầu an thần tương tự hai nhóm [1] Jouvet cộng nghiên cứu trẻ em thấy thời gian thở máy 5,1 ± 4,2 ngày nhóm cai máy tự động hóa 6,7 ± 11,5 ngày nhóm cai máy truyền thống [2] Burns KE [3] phân tích tổng hợp từ 10 nghiên cứu đánh giá SmartCare thấy phương thức SmartCare giảm thời gian cai máy thở 2,68 ngày, khoảng tin cậy 95% -3,99, -1,37 đến; p