BỆNH án GOUT

BỆNH ÁN NỘI KHOA I/ HÀNH CHÁNH Họ tên bệnh nhân: TRẦN VĂN LÙNG Tuổi: 68 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Nông dân Địa chỉ: Ấp Phước Trung, Xã Thạnh Phú, Huyện Cờ Đỏ, Thành phố Cần Thơ Ngày vào viện: 11 00 phút, ngày 19/04/2022 II/ CHUYÊN MÔN Lý lo vào viện: sưng, đau khớp gối, khớp cổ chân bên Bệnh sử: - Cách nhập viện ngày, bệnh nhân ngủ nửa đêm đau đột ngột dội, bỏng rát khớp cổ chân khớp gối bên, khơng lan, sờ thấy nóng, kèm theo sưng đỏ, khơng sốt, đau liên tục, tăng dần, khơng có tư giảm đau, hạn chế vận động, sinh hoạt Bệnh nhân khơng xử trí thêm, đợi tới sáng khám phòng khám tư, tiêm bắp mũi (không rõ loại) mông, sau tiêm, bệnh nhân cảm thấy giảm đau, khơng cịn nóng, giảm sưng, đỏ - Cách nhập viện giờ, bệnh nhân cảm thấy đau nhiều hơn, đau nhức bên khớp, mỏi bên bị run chân lúc bắt đầu đi, không cứng khớp vào buổi sáng, đứng khoảng 5-10s bệnh nhân được, vài bước, khớp cổ chân đau nhức kèm theo đau nhói cổ chân chân chạm đất, khơng đau âm ỉ Bệnh nhân khơng uống thuốc hay xử trí gì, nằm nghỉ ngơi đến lúc cách nhập viện đau nhức cổ chân nhiều nằm nghỉ bệnh nhân đau tự bước nên người nhà đưa vào Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ - Tình trạng nhập viện: (Lúc 11 00 phút, ngày 19/4/2022) + Đau nhức khớp gối, khớp cổ chân, khơng lan, bàn chân có nhiều nốt đa kích thước rải rác + Đường huyết mao mạch 368 mg/dl sau bệnh nhân chuyển khoa Nội tiết - Diễn tiến bệnh phòng: + Tại Khoa Nội tiết: (19/4 – 22/4/2022) • Giảm đau nhức khớp gối • Đau âm ỉ cổ chân, nhói cổ chân lại, lại cần có người đỡ • Than đau âm ỉ vùng thắt lưng không lan, tăng vận động, thay đổi tư thế, giảm nghỉ ngơi • Ăn uống • Tiêu tiểu bình thường + 22/4/2022: Chuyển khoa Cơ Xương khớp điều trị tiếp + 22/4-04/05/2022: • Giảm đau nhức khớp gối, đau âm ỉ cổ chân, nhói cổ chân lại, lại cần có người đỡ • Đau âm ỉ vùng thắt lưng khơng giảm • Ăn uống - Tình trạng tại: • Cịn đau nhức khớp gối • Khơng cịn sưng, đau âm ỉ cổ chân, nhói cổ chân lại • Đau âm ỉ vùng thắt lưng khơng giảm, cần người hỗ trợ • Ăn uống • Tiêu tiểu bình thường - Tiền sử: a Bản thân: + Nội Khoa: • #20 năm: Xuất nốt rải rác bàn chân không đau nên bệnh nhân không khám điều trị • #10 năm: Sưng, đỏ, đau khớp gối khớp cổ chân chẩn đoán Viêm khớp gút cấp Bệnh viện Đa khoa TP Cần Thơ điều trị 5-7 ngày hết đau uống thuốc theo toa • Trong 10 năm, diễn nhiều đợt cấp sưng, đỏ, đau khớp gối khớp cổ chân, lại khó khăn, đợt cấp cách khoảng tháng điều trị thuốc chích phịng khám tư gần nhà Sau chích bệnh nhân hết đau ăn uống ngon miệng Trong 1-2 tháng gần đây, khoảng cách lần đau giảm cịn 1-2 tuần • #2 năm: Tăng huyết áp chẩn đoán Bệnh viện Huyện Cờ Đỏ Huyết áp tâm thu cao đo 160 mmHg, huyết áp tâm thu dễ chịu 110-120 mmHg, điều trị uống thuốc liên tục Amlodipin 5mg 01 viên sáng + Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý + Thói quen: • Hút thuốc 24 gói.năm 48 năm, tiếp tục hút đến • Khơng uống rượu bia • Ăn uống kém, hạn chế đồ ăn nhiều đạm 20 năm gần • Sinh hoạt vận động: vác lúa từ năm 17 tuổi đến 60 tuổi • Mức sống: trung bình • Sử dụng thuốc: hay chích thuốc phịng khám tư b Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan c Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan III/ KHÁM LÂM SÀNG: Lúc gờ 00 phút, ngày 04/05/2019 (ngày thứ ) Khám toàn trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da mỏng dễ bầm, niêm hồng nhạt - Không rậm lơng vùng bất thường, móng sần sùi, bóng - Mặt trịn, ửng đỏ, béo phì trung tâm, nhiều vết loét, vết xước cánh tay, cẳng chân - Mảng bầm xuất huyết cẳng tay, cằng chân - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không chạm - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 lần/phút Huyết áp 120/80 mmHg Nhiệt độ 37,5 Nhịp thở 18 lần/phút BMI = 19.9 (CC: 1m66, CN: 55 kg) Khám Cơ – Xương – Khớp: 2.1 Khám chi - Chi cân đối, hai bên, không biến dạng, teo đối xứng, nhiều mảng bầm xuất huyết cẳng tay - Sờ chi ấm, sờ ấn không đau - Cơ lực chi, gốc chi hai bên, sức 4/5 - Barre chi không bên yếu 2.2 Khám chi - Chi cân đối, hai bên, teo cơ, biến dạng bàn chân với nốt dày có hạt màu trắng, chắc, khơng di động, khơng nóng, khơng đau + Bàn chân (P): #3*3cm: Mắt cá ngoài, #3*3 cm: Khớp bàn ngón V, #3*2cm: Khớp bàn ngón I, #2*2cm: cạnh ngồi mặt mu bàn chân nốt kích thước nhỏ rải rác khắp ngón chân + Bàn chân (T): #2*3 cm: Mắt cá nốt kích thước nhỏ rải rác khắp ngón chân - Sưng bên khớp gối, trơn láng, khơng nóng, khơng đau chạm - Dấu hiệu bập bềnh bánh chè (+)… - Sờ chi ấm - Sức 4/5 - Nghiệm pháp Mingazzini không bên yếu - Lasegue (-) - Giới hạn vận động lại đau 2.3 Khám cột sống thắt lưng - Cột sống biến dạng, không cong theo đường cong sinh lý, không sẹo mổ cũ, không u cục - Cơ cạnh sống không sưng, không đỏ - Hạn chế vận động thắt lưng, động tác cúi ngửa, nghiêng trái, phải - Ấn không đau dọc cột sống cạnh sống vùng lưng, cạnh thắt lưng - Schober nghiệm pháp chạm đất không thực - Lasegue (-), nghiệm pháp Bradgard (-) Khám tim mạch: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hồn bàng - hệ, khơng ổ đập bất thường Rung miu (-), Harzer (-) Diện đập mỏm tim 2cm2 khoang liên sườn V đường trung đòn (T) Tim đều, T1, T2 đều, rõ, tần số 90 lần/phút, không âm thổi bất thường Mạch ngoại vi đều, bắt rõ Khám hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ Rung bên Gõ bên Rì rào phế nang, êm dịu phế trường Khám tiêu hóa Bụng bè, di động theo nhịp thở, khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ Nhu động ruột 15 lần/ phút, không âm thổi ĐM chủ bụng Gõ không đục vùng thấp Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách sờ không chạm Khám thần kinh: Không rung giật nhãn cầu Nghiệm pháp ngón tay mũi (-), dấu Babinski (-) Ấn dọc theo đường rễ thần kinh tọa không đau Tê bì, giảm cảm giác chi, bàn tay, bàn chân Khám thận – tiết niệu: Hố thắt lưng cân xứng, bên, không sẹo mổ cũ Bập bềnh thận (-), rung thận (-), chạm thận (-) - Khơng âm thổi ĐM thận IV/ TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân Nam 68 tuổi vào viện lý sưng, đau khớp gối, khớp cổ chân bên Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Kiểu hình Cushing: mặt trịn, ửng đỏ, béo phì trung tâm, da mỏng dễ bầm, teo tứ chi - Triệu chứng khớp: + Đau kiểu viêm (đau liên tục, tăng dần, hạn chế vận động) khớp gối, khớp cổ chân bên + Đau kiểu học vùng cột sống thắt lưng (đau tăng vận động, thay đổi tư thế, giảm nghỉ ngơi, khơng sưng nóng đỏ, khơng dấu hiệu tồn thân) - Hạt da đa kích thước mật độ chắc, có hạt màu trắng không đau, không di động rải rác bàn chân - Triệu chứng Cơ – xương – khớp: + Sưng đau khớp gối, cổ chân bên + Biến dạng bàn chân, teo tứ chi, giới hạn vận động chi - HC cột sống thắt lưng: Than đau âm ỉ, liên tục vùng thắt lưng, tăng đổi tư thế, giảm nghỉ ngơi, ấn khơng đau vị trí L1-S1 Giới hạn vận động cúi ngửa, nghiêng, xoay trái, phải - Triệu chứng thần kinh: Tê bì, giảm cảm giác chi, bàn tay, bàn chân đối xứng kiểu mang găng mang vớ - Tiền sử: + Nội Khoa: a Bản thân: • #20 năm: Xuất hạt da rải rác bàn chân • #10 năm: Chẩn đoán Viêm khớp gút cấp Bệnh viện Đa khoa TP Cần Thơ • Trong 10 năm, diễn nhiều đợt cấp sưng, đỏ, đau khớp gối khớp cổ chân, điều trị chích phịng khám tư gần nhà đau • #2 năm: Tăng huyết áp chẩn đoán Bệnh viện Huyện Cờ Đỏ, điều trị uống thuốc liên tục + Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý + Thói quen: • Hút thuốc 24 gói.năm 48 năm • Ăn uống kém, hạn chế đồ ăn nhiều đạm 20 năm gần • Sinh hoạt vận động: vác lúa từ năm 17 tuổi đến 60 tuổi • Sử dụng thuốc: hay chích thuốc phịng khám tư V/ CHẨN ĐỐN: a Chẩn đốn sơ bộ: Đợt cấp Viêm khớp gút mạn nguyên phát theo tiêu chuẩn ACR/ EULAR 2015 chưa ghi nhận biến chứng + Thối hóa cột sống thắt lưng nguyên phát chưa ghi nhận biến chứng + TD Đái tháo đường type biến chứng thần kinh ngoại biên + Cushing nghĩ thuốc b Chẩn đoán phân biệt: Đợt tiến triển Viêm khớp dạng thấp theo ACR/ EULAR 2010 chưa ghi nhận biến chứng + Theo dõi thoát vị đĩa đệm TL L1-S1 + TD Đái tháo đường type biến chứng thần kinh ngoại biên + Cushing nghĩ thuốc VI/ BIỆN LUẬN - Nghĩ Đợt cấp Viêm khớp gút mạn nguyên phát theo tiêu chuẩn ACR/ EULAR 2015 chưa ghi nhận biến chứng đau kiểu viêm (đau liên tục, tăng dần, hạn chế vận động) khớp gối, khớp cổ chân bên, hạt da đa kích thước mật độ chắc, có hạt màu trắng khơng đau, khơng di động rải rác bàn chân Thỏa tiêu chuẩn bước bước với tổng số điểm 8đ: + Tiêu chuẩn đầu vào: có nhiều đợt sưng đau + 2đ: Viêm khớp bàn ngón chân + 2đ: đỏ da, khó khăn lại + 4đ: có hạt tophi - Nghĩ Thối hóa cột sống thắt lưng ngun phát đau kiểu học vùng cột sống thắt lưng (đau tăng vận động, thay đổi tư thế, giảm nghỉ ngơi, khơng sưng nóng đỏ, khơng dấu hiệu toàn thân) bệnh nhân lớn tuổi - Theo dõi Đái tháo đường type biến chứng thần kinh ngoại biên bệnh nhân lớn tuổi, biểu khơng rõ ràng, phát tình cờ đường huyết mao mạch 368 mg/dl kết hợp tê bì, giảm cảm giác chi, bàn tay, bàn chân đối xứng kiểu mang găng mang vớ cần kết hợp thêm CLS chẩn đoán xác định - Nghĩ Cushing thuốc lâm sàng biểu kiểu hình Cushing: mặt trịn, ửng đỏ, béo phì trung tâm, da mỏng dễ bầm, teo tứ chi, bệnh nhân có tiền sử chích thuốc giảm đau khớp, sau chích hết đau ăn uống ngon miệng - Cần phân biệt với: + Đợt tiến triển Viêm khớp dạng thấp theo ACR/ EULAR 2010 đau kiểu viêm vùng khớp gối, cổ chân, liên tục, tăng đêm, sưng nóng đỏ đau kèm nốt rải rác bàn chân bệnh nhân không cứng khớp buổi sáng, đợt diễn tiến chủ yếu chi + TD thoát vị đĩa đệm vùng TL L1-S1 bệnh nhân đau thắt lưng kiểu học đau kiểu học vùng cột sống thắt lưng (đau tăng vận động, thay đổi tư thế, giảm nghỉ ngơi, khơng sưng nóng đỏ, khơng dấu hiệu tồn thân) tiền sử mang vác nặng 42 năm VII/ ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán: - Xét nghiệm Acid Uric máu - Tốc độ máu lắng - Xét nghiệm dịch khớp - X-quang khớp gối - Siêu âm khớp gối: tìm dấu hiệu đường đơi - X-quang Cột sống thắt lưng thẳng, nghiêng - Đường máu mao mạch lúc đói (5h) - Định lượng HbA1C, CRP - Định lượng RF, anti CCP - Định lượng Cortisol 8h Cận lâm sàng thường quy: - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: - Tổng phân tích nước tiểu - Điện giải đồ: Na+, K+, Cl- Ure, Creatinin, AST, ALT - Bộ mỡ: LDL-c, HDL, Triglycerid - Đông cầm máu: PT, APTT, INR VIII/ KẾT QUẢ CLS - Xét nghiệm Acid Uric máu: Nam: 180-420 umol/L Nữ: 150 – 300 umol/L - Xét nghiệm Glucose mao mạch: 5h 16h - Xét nghiệm khác: Creatinin Na+ K+ ClAST ALT 19/4/2022 21/4/2022 703 umol/L 529 umol/L 19/4/2022 368 mg/dL 186 mg/dL 20/4/2022 145 mg/dL 80 mg/dL 19/4/2022 84 umol/L 139 mmol/L 3.6 mmol/L 98 mmol/L 121 U/L 144 U/L 22/4/2022 85 umol/L 141 mmol/L 3.7 mmol/L 100 mmol/L 50 U/L 74 U/L Cholesterol (