5 giãn phế quản BV NTP 2020

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI Trước điều trị người bệnh cần có xét nghiệm: Giải phẫu bệnh hay tế bào học CTM, glycemie, SGOP, SGPT, Creatinine, Ion đồ, phosphatase kiềm CT ngực đánh giá xâm lấn u nguyên phát hạch di Nội soi phế quản (nếu chưa có) Siêu âm bụng, siêu âm tim, ECG Trong trường hợp cần thiết nên lựa chọn đánh giá thêm bằng: Xạ hình xương, CT não, MRI não hay PET-CT PHẦN 1: UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ (UTPKTBN) Tiên lượng bệnh chiến lược điều trị dựa vào giai đoạn cụ thể, cần phải: Xác định TNM và giai đoạn theo Hiệp Hội Ung thư Quốc tế : Bảng 1: tóm tắt TNM Ung thư Phổi (phiên 7) 2010 (xem thêm phụ lục) Mô tả TX Chỉ có tế bào học ác tính T1 Bướu £ 3cm T1a Bướu £ 2cm T1b Bướu 2cm 3cm T2 Bướu phế quản gốc cách carina từ 2cm trở lên, xâm lấn tạng, xẹp phần phổi T2a Bướu 3cm tới 5cm T2b Bướu 5cm tới 7cm T3 T4 Bướu lớn 7cm, xâm lấn thành ngực, hoành, màng tim, màng phổi trung thất, phế quản gốc cách carina 2cm, xẹp toàn phổi, nốt thùy Xâm lấn trung thất, tim, mạch máu lớn, carina, khí quản, thực quản, thân đốt sống, nốt khác thùy phổi bên bướu N1 Hạch phế quản, hạch rốn phổi bên N2 Hạch trung thất, hạch carina bên N3 Hạch trung thất hay hạch rốn phổi đối bên, hạch bậc thang hay hạch thượng đòn 98 M1 Di M1a Di nốt thùy đối bên, nốt màng phổi hay tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim ác tính M1b Di xa Bảng 2: Xếp giai đoạn Ung thư tiềm ẩn TX N0 M0 Giai đoạn Tis N0 M0 Giai đoạn IA T1a,b N0 M0 Giai đoạn IB T2a N0 M0 Giai đoạn IIA T2b N0 M0 T1a,b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N1 M0 T3 N0 M0 Giai đoạn IIIA T1a,b; T2a,b N2 M0 Giai đoạn IIB T3 N1,N2 M0 T4 N0, N1 M0 Giai đoạn IIIb T4 Giai đoạn IV N2 M0 Mọi T N3 M0 Mọi T Mọi N M1 Các định nghĩa hóa trị: • Hố trị triệu chứng: giai đoạn tiến xa, tái phát di Với ý nghĩa: o Xoa dịu triệu chứng o Kéo dài thời gian sống thêm o Có tính hiệu - chi phí: cần phải cân nhắc kỹ cho bệnh nhân 99 • Hố trị tân hỡ trợ: dùng trường hợp còn phẫu thuật mà bướu lớn phẫu thuật có nguy cơ, hóa trị trước phẫu thuật nhằm tăng khả cắt rộng bướu, giảm nguy tái phát di xa • Hố trị hỗ trợ: giai đoạn sớm phẫu thuật được, dùng sau phẫu thuật 20 ngày Các định điều trị: - GĐ IA: (T1ab,N0): • Phẫu thuật: Bờ diện cắt âm tính: theo dõi Bờ diện cắt dương tính : phẫu thuật lại hay xạ trị • Nếu có chống chỉ định phẫu thuật ® Xạ trị cắt đốt cao tần ± Hoá trị - GĐ IB: (T2a,N0), GD IIA (T2bN0): • Phẫu thuật: o Bờ diện cắt âm tính theo dõi hay hóa trị bệnh nhân có nguy cao: giải phẫu bệnh biệt hóa (u nội tiết thần kinh), xâm lấn mạch máu, xâm lấn tạng o Bờ diện cắt dương tính : Phẫu thuật lại ± hóa trị Xạ trị cắt đốt cao tần ± hóa trị ( dùng cho IIA) • Nếu có chớng định phẫu thuật ® Xạ trị cắt đốt cao tần ± Hoá trị - GĐ IIA (T1ab-T2a, N1), GĐ IIB (T3,N0; T2b N1), GĐ IIIA (T1-3, N0-1): • Phẫu thuật: o Bờ diện cắt âm ® Hố trị o Bờ diện cắt dương: Phẫu thuật lại + hóa trị Hay hóa - xạ trị đồng thời + hóa trị • Khơng phẫu thuật được: Xạ trị ± Hố trị o Hóa xạ trị đồng thời, sau xét chỉ định phẫu thuật Phẫu thuật + hóa trị Khơng phẫu thuật được: hóa trị tiếp o Hóa trị tân hỡ trợ 2- chu kỳ: xét phẫu thuật 100 Phẫu thuật được: a Bờ diện cắt âm: theo dõi b Bờ diện cắt dương: - Phẫu thuật lại - Hay hóa xạ trị đồng thời Không phẫu thuật được: xạ trị + hóa trị cho đủ chu kỳ - GĐ IIIA (T1-3, N2): N2 CT, nên đánh giá N2 PET-CT hay MRI não, soi trung thất • N2 (+) không chứng M1 PET-CT hay MRI não: o Hóa xạ trị đồng thời o Hay hóa trị tân hỗ trợ (2chu kỳ) ± xạ trị: Bệnh khơng tiến triến: Phẫu thuật ± hóa trị hay ± xạ trị ( chưa xạ trị) Nếu bệnh tiến triển chỗ: xạ trị (nếu chưa) ± hóa trị Bệnh tiến xa: điều trị bệnh hóa trị bước • N2 (-) điều trị giai đoạn II - GĐ IIIB(T1-3,N3): làm PET-CT hay MRI não: khơng có chứng M1® sinh thiết hay FNA hạch N3 • N3 âm tính: điều trị giai đoạn I-IIIA • N3 dương tính: hóa xạ trị đồng thời, sau hóa trị - GĐ IIIB (T4, N2-3): làm PET-CT hay MRI não: khơng có chứng M1® sinh thiết hay FNA hạch N3,N2: • N3(-), N2(-): điều trị IIIA • N3(-), N2(+) hay N3(+): Hóa xạ trị đồng thời ® hóa trị - GĐ IVa: (tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim ác tính) GĐIVb nhiều nơi • KPS≥ 60% o Hố trị triệu chứng o Di não: chống phù não + xạ trị não o Tràn dịch màng phổi tái lập hay tràn dịch màng phổi lượng nhiều: làm xơ hóa màng phổi 101 • KPS < 60%: điều trị nội khoa nâng đỡ - GĐ IVb di nốt đơn độc: • Di não đơn độc: o Phẫu thuật lấy nốt di sau xạ trị não toàn bộ, hay phẫu tia ba chiều (stereotactic radiosurgery) • o Hay phối hợp phẫu tia ba chiều + xạ não o Hay xạ phẫu tia đơn Di thượng thận: (có chẩn đốn xác định sinh thiết hay phẫu thuật): o Điều trị sang thương thượng thận tổn thương phổi chữa khỏi dựa vào xếp hạng T, N o • Hay hóa trị Điều trị sang thương phổi sau xử lý nốt di căn: o (T1-2, N0-1), (T3,N0): Phẫu thuật cắt sang thương phổi hóa trị Hay xạ trị Hay hóa trị phẫu thuật lấy sang thương phổi o Các trường hợp còn lại hóa trị Đánh giá trước chu kỳ hóa trị: 4.1 Các xét nghiệm máu: CTM, glycemie, SGOP, SGPT, Creatinine máu, Ion đồ, phosphatase kiềm 4.2 Dấu hiệu sinh học bướu: CEA, Cyfra 21-1 4.3 X-quang phổi, siêu âm tim, ECG Sau chu kỳ hóa trị: CT lồng ngực, siêu âm bụng Nên làm xạ hình xương có triệu chứng đau nhức xương hay có tình trạng tăng canci máu Chú ý: trước truyền hoá chất nên dùng thuốc chống sốc, thuốc chống nơn trước: • Corticoides (Dexamethasone, solumedrol) TM chậm trước 30 phút • Ondansetron (Emeset, Osetron) TM chậm trước 30 phút • Có thể dùng thêm: o Dimedrol 10 mg ống TB o Cimetidine 300 mg TM 102 • • Bắt buộc phải dùng thuốc sau trước truyền hóa chất họ Taxan o Dimedrol 10 mg ống TB o Dexamethasone 20 mg TM chậm trước 30 phút o Ondansetron (Emeset, Osetron) TM chậm trước 30 phút o Cimetidine 300 mg TM Khi dùng cisplatin phải truyền Nacl 0,9% hay G 5% (1-2 lít) ngày trước sau dùng, kèm theo thuốc lợi tiểu hay Manitol để ngừa suy thận Theo dõi, điều trị tái phát và di căn: • Bệnh sử, khám lâm sàng chụp CT lồng ngực cản quang mỗi 6-12 tháng năm đầu Theo dõi bệnh sử khám lâm sàng CT ngực không cản quang hàng năm • Đánh giá tình trạng hút thuốc tái khám, tư vấn hướng dẫn cai thuốc Trong trường hợp UTPKTBN tái phát, thể trạng bệnh nhân còn tốt ( KPS≥ 60%) cần đánh giá lại tồn lúc điều trị ban đầu: PHÁC ĐỜ HÓA TRỊ PHỐI HỢP VỚI XẠ TRỊ Hóa - xạ trị đồng thời: Cisplatin + Etoposid + xạ trị đồng thời o Cisplatin 50mg/m2 N: 1,8,29 36; o Etoposide 50mg/m2 N 1-5, 29-33; Cisplatin + Vinblastine + xạ trị đồng thời o Cisplatin 100mg/m2 N: 1,29; o Vinblastine 5mg/m2 tuần x Paclitaxel + Carboplatin + xạ trị đồng thời o Paclitaxel 45-50 mg/m2 /tuần truyền giờ; o Carboplatin AUC=2mg/ml/phút truyền 30 phút/tuần Hóa trị/ xạ trị tuần tự: Cisplatin + Vinblastine + xạ trị sau kết thúc hóa trị o Cisplatin 100mg/m2 N: 1,29; o Vinblastine 5mg/m2/tuần N: 1, 8, 15, 22, 29 Paclitaxel + Carboplatin + xạ trị kết thúc hóa trị chu kỳ 21 ngày 103 o Paclitaxel 200 mg/m2(trên giờ) N1 o Carboplatin AUC 6, N1; Hóa - xạ trị đồng thời hóa trị Cisplatin + Etoposid + xạ trị đồng thời+ hóa trị tiếp 2chu kỳ • o Cisplatin 50mg/m2 N: 1,8, 29 36; o Etoposide 50mg/m2 N 1-5, 29-33;, Tiếp theo hóa trị Cisplatin 50mg/m2 etoposide 50mg/m2 chu kỳ Paclitaxel + Carboplatin + xạ trị đồng thời+ hóa trị tiếp • o Paclitaxel 45-50 mg/m2 /tuần; o Carboplatin AUC Tiếp theo Paclitaxel 200mg/m2 carboplatin AUC PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ HỖ TRỢ (4 chu kỳ) Phác đồ khuyến cáo dùng: chu kỳ 28 ngày x chu kỳ Cisplatin + Vinorelbine • Cisplatin 50mg/m2 N: 1, 8; • Vinorelbine 25mg/m2 N:1, 8, 15, 22 • Cisplatin 100mg/m2 N:1 • Vinorelbine 30mg/m2 N:1, 8, 15, 22 Hoặc: Hoặc: chu kỳ 21 ngày: • Cisplatin 75-80mg/m2 N1 • Vinorelbine 25-30mg/m2 N:1, chu kỳ 28 ngày x chu kỳ Cisplatin + Etoposide: o Cisplatin 100mg/m2 N: 1; o Etoposide 100mg/m2 N:1-3 chu kỳ 21 ngày x chu kỳ Cisplatin + Vinblastine: o Cisplatin 80mg/m2 N: 1, 22, 43, 64; o Vinblastine 4mg/m2/tuần N 1, 8, 15, 22 sau mỡi tuần sau N43 chu kỳ 21 ngày x chu kỳ Cisplatin + Gemcitabine: o Cisplatin 75mg/m2 N1; 104 o Gemcitabine 1250mg/m2 N 1,8 chu kỳ 21 ngày x chu kỳ Cisplatin + Docetaxel: o Cisplatin 75mg/m2; N1 o Docetaxel 75 mg/m2, N1 PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ TRIỆU CHỨNG (BỆNH TIẾN XA) TƯƠNG TỰ PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ HỖ TRỢ DÙNG 4-6 chu kỳ) Đối với loại mô học carcinôm tuyến, carcinôm tế bào lớn UTPKTBN chỗ loại mô học đặc biệt khác Ta dùng: chu kỳ 21 ngày Pemetrexed + Cisplatin o Pemetrexed 500mg/m2 N1, o Cisplatin 75mg/m2 N1 Chú ý: • tuần trước dùng Pemetrexed dùng 350mg – 1000mg acid folic uống mỗi ngày tuần sau kết thúc Pemetrexed • Cung cấp Vitamin B12: 1000mg tiêm bắp mỗi tuần tuần sau kết thúc Pemetrexed • Uống dexamethasone mg ngày trước ngày sau dùng Pemetrexed Trong phác đồ, thay cisplatin carboplatin AUC Phác đồ dùng cho bệnh nhân có bệnh lý kèm theo hay không dung nạp cisplatin: chu kỳ 21 ngày x chu kỳ Paclitaxel + Carboplatin o Paclitaxel 200mg/m2 N1 o Carboplatin AUC N1 * Các phác đồ dùng hóa trị tân hỗ trợ chu kỳ trước điều trị chỗ THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ Theo dõi lâu dài: • Theo dõi ung thư: o Bệnh sử, khám lâm sàng chụp CT lồng ngực có cản quang mỗi 6-12 tháng năm Theo dõi bệnh sử khám lâm sàng CT ngực không cản quang hàng năm o Đánh giá tình trạng hút thuốc tái khám, tư vấn hướng dẫn cai thuốc 105 • • Miễn dịch: o Chủng ngừa cúm hàng năm o Chủng ngừa phế cầu trùng nhắc lại cần Hướng dẫn cải thiện sức khỏe: o Duy trì trọng lượng thể o Hoạt động thể lực: luyện tật thể lực vừa phải 30 phút mỗi ngày o Chế độ ăn chủ yếu thực vật o Hạn chế rượu Bệnh tái phát chỗ vùng: • • Tắc nghẽn nội phế quản: phương thức điều trị: o Xạ trị áp sát lòng phế quản o Xạ trị lồng ngực o Nội soi phẫu thuật can thiệp Tái phát phẫu thuật: o Phẫu thuật o Xạ trị ngồi lồng ngực • Tái phát hạch trung thất: hóa xạ trị đồng thời (nếu chưa xạ trị) • Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên: o Hóa xạ trị đồng thời (nếu chưa xạ trị) o Xạ trị o Đặt Stent tĩnh mạch chủ • Ho máu trầm trọng • Xạ trị ngồi • Xạ trị áp sát lòng phế quản • Làm thuyên tắc • Phẫu thuật • Nội soi phẫu thuật can thiệp Sau điều trị bệnh tái phát chỡ vùng: • Nếu khơng có chứng di nhiều nơi: theo dõi hay hóa trị • Di nhiều nơi: xem điều trị bệnh tiến xa di 106 Di xa: • Triệu chứng chỡ: xạ trị ngồi giảm nhẹ • Di não lan tỏa: xạ trị giảm nhẹ • Di xương: 1.Điều trị chỗ (xạ trị giảm đau phẫu thuật chỉnh hình cố định xương gãy) 2.Điều trị tồn thân (liệu pháp hormon hóa trị, biphosphonat) Điều trị triệu chứng (giảm đau, điều trị hỡ trợ, calcitonine biphosphonat) • Điều trị đau thuốc theo phác đồ bậc thang giảm đau Tổ chức Y tế Thế giới o Bậc 1: Paracetamol liều người lớn 500 – 1000mg mỗi 4-6 cần không 4000mg/ngày o Bậc 2: Paracetamol + codein tramadol liều dùng 1-2 viên mỗi 4-6 không viên/ngày, dùng không ngày, giảm liều bệnh nhân suy gan, suy thận, người lớn tuổi o Bậc 3: Morphin dẫn xuất morphin (morphin sulphat 10mg, liều tùy theo mức độ đau bệnh nhân, sử dụng dạng uống tiêm, liều dao động 5-30mg, mỗi cần) hay thuốc dán Lưu ý: • Thuốc giảm đau ưu tiên loại đường uống Đau mạnh sử dụng bậc • Thuốc chống viêm không steroide hiệu trường hợp đau xương Chọn thuốc sau: Diclofenac 100 – 150mg/ngày; Piroxicam 20mg/ngày; Meloxicam 7,5 – 15 mg/ngày; Celecoxib 200-400mg/ngày; Etoricoxib 60mg/ngày Dùng đường uống tiêm bắp (không nên tiêm q ngày) • Thuốc corticoide có hiệu giảm đau đau xương, nội tạng thần kinh, khơng có ưu tiên loại corticoide hay liều xác định • Kết hợp thuốc chống trầm cảm: Ở bệnh nhân có biểu lo lắng hay trầm cảm nhiều: Amitriptyline 25mg, liều 1-4 viên/ngày, sulpiride 50mg, ngày 2-4 viên • Thuốc giảm đau thần kinh (pregabalin, gapentin): Có thể chỉ định cho bệnh nhân có biểu đau thần kinh • Bisphosphonates – dùng tĩnh mạch mỡi 3-4 tuần phối hợp với hóa trị 107 Đánh giá đáp ứng điều trị ban đầu: - Xquang ngực - CT ngực /gan/thận có cản quang: bất lúc cần - MRI não hay CT não có dự định xạ não phòng ngừa - Khảo sát phương tiện hình ảnh khác liên quan đánh giá vị trí ban đầu có chỉ định lâm sàng - Công thức máu Ion đồ, chức hơ hấp, creatine, NSE • Bệnh ởn định: theo dõi sau điều trị: o Bệnh sử, khám lâm sàng, xquang ngực, xét nghiệm máu cần o Thời gian theo dõi _ 1-2 năm đầu: 3-4 tháng lần _ 3-5 năm sau: tháng lần Sau hàng năm • Nốt phổi nên xem nguyên phát • Tham vấn vấn đề cai thuốc • PET/CT khơng nên theo dõi thường qui Nếu thấy thất bại điều trị • Bệnh đáp ứng hoàn toàn hay phần: xạ trị não phòng ngừa Sau theo dõi sau điều trị • Bệnh tiến triển: xem điều trị tiếp theo/ chăm sóc giảm nhẹ Điều trị tiếp theo/ chăm sóc giảm nhẹ A Bệnh tái phát: • Hóa trị liên tục hai chu kỳ đáp ứng tốt hay hay bệnh tiến triển hay tăng độc tính ® điều trị theo thử nghiệm lâm sàng hay chăm sóc giảm nhẹ bao gồm xạ triệu chứng chỡ • Hay thử nghiệm lâm sàng • Hay chăm sóc giảm nhẹ B Bệnh tiến triển: • Chăm sóc giảm nhẹ • Hay thử nghiệm lâm sàng 116 • Hay hóa trị Phụ lục: phác đồ hóa trị UTPTBN A Hóa trị là liệu pháp điều ban đầu: Giai đoạn khu trú (4-6 chu kỳ) Phác đồ EP: Etoposide 100- 120 mg/m2 TTM(60 phút) N1- Cisplatine 60 - 80 mg/ m2 TTM (60 phút) N1 100 mg/m2 TTM(60 phút) N1- TTM (30-60 phút) N1 Hay Etoposide Carboplatine AUC =5 hay Hay hóa trị kết hợp xạ trị khuyến cáo dùng cisplatin/etoposide Khơng khuyến cáo dùng thuốc kích tủy hóa xạ đồng thời Giai đoạn lan tràn (4-6 chu kỳ) Phác đồ EP: Etoposide 80- 100 mg/m2 TTM(60 phút) N1- Cisplatine 75mg/ m2 TTM (60 phút) N1 Etoposide 100mg/m2 TTM(60 phút) N1- Cisplatine 25mg/ m2 TTM (60 phút) N 1-3 Etoposide 100 mg/m2 TTM(60 phút) N1- Carboplatine AUC =5 hay TTM (30-60 phút) N1 Hay Hay Phác đồ PI (irinotecan) Cisplatine 60mg/ m2 TTM (60 phút) N1 Irinotecan 60mg/ m2 TTM (60 phút) N 1, 8, 15 Cisplatine 30mg/ m2 TTM (60 phút) N 1, Irinotecan 65mg/ m2 TTM (60 phút) N 1, Hay Hay 117 Carboplatine AUC =5 TTM (30-60 phút) N1 Irinotecan 50mg/ m2 TTM (60 phút) N 1, 8, 15 B Hóa trị tiếp theo: - Tham khảo thử nghiệm lâm sàng - Tái phát < 2-3 tháng, KPS 60-100: Paclitaxel Docetaxel Topotecan Irinotecan Ifosfamiid Gemcitabine - Tái phát từ tháng tới tháng: Topotecan uống, TTM Paclitaxel Docetaxel Irinotecan Gemcitabine Vinorelbine Etoposide uống CAV CAV: Cyclophosphamide 1000 mg/m2 TTM (30 phút) N1 Doxorubicine 40 mg/m2 TM (10 phút) N1 TM N1 Vincristine 1mg/ m2 (tối đa 2mg) Chu kỳ 21 ngày Thời gian điều trị : – chu kỳ - Tái phát tháng: điều trị ban đầu C Chăm sóc hỗ trợ • Tư vấn cai thuốc • Không nên dùng thuốc kích tích tăng hồng cầu , bạch cầu xạ trị • Hội chứng tăng tiết ADH khơng thích hợp • Hạn chế nước • Truyền muối cho bệnh nhân có triệu chứng • Demeclocycline 118 • Điều trị kháng bướu • Hội chứng Cushing • Cân nhắc dùng ketoconazole • Cố gắng điều trị trước bắt đầu điều trị kháng bướu • Điều trị giảm đau theo hướng dẫn Bộ Y tế • Điều trị tâm lý PHẦN 3: BƯỚU THẦN KINH NỘI TIẾT Ở PHỔI Carcinôm thần kinh nội tiết grade cao (tế bào lớn) điều trị UTPKTBN Carcinôm thần kinh nội tiết grade thấp (bướu carcinoid điển hình) trung bình (bướu carcinoid khơng điển hình) đánh giá lại bằng: • CT ngực bụng, soi phế quản • Soi trung thất hạch trung thất phì đại thấy CT • Kiểm tra octreotide • PET scan Giai đoạn I – IIIA: phẫu thuật nạo hạch: • Loại mơ học garde thấp (điển hình) theo dõi sau phẫu thuật • Loại mơ học garde trung bình ( khơng điển hình): Giai đoạn I: theo dõi Giai đoạn II, III: hóa trị Cisplatin/etoposide ± xạ trị Giai đoạn IIIB, IV, hay khơng thể phẫu thuật • Điều trị tồn thân • Cân nhắc octreotide octreotide dương tính hay có triệu chứng hội chứng carcinoid Giải phẫu bệnh kết hợp tế bào nhỏ không tế bào nhỏ: điều trị tế bào nhỏ 119 Phụ lục: Bảng đánh giá số hoạt động thể: Theo Karnofsky Chỉ số Theo WHO, ECOG Hoạt động bình thường khơng có triệu chứng, khơng dấu hiệu 100 bệnh Hoạt động bình thường khơng có triệu chứng Mức Có dấu hiệu triệu chứng bệnh, hoạt động bình 90 thường Có triệu chứng, giảm sút hoạt động thể, tự đảm đương Có dấu hiệu triệu chứng bệnh cản trở gắng sức, giảm sút 80 trì sinh hoạt hàng ngày hoạt động bình thường Khơng thể hoạt động bình thường hay chủ động, tự chăm 70 Không thể làm việc, tự đảm bảo sóc cho phần lớn sinh hoạt hàng ngày, cần trợ Cần trợ giúp không thường giúp không thường xuyên thời gian xuyên tự thực 60 nằm nghỉ ban ngày 50% phần lớn nhu cầu cá nhân Cần trợ giúp săn sóc y tế thường xun Khơng hoạt động được, cần trợ giúp chăm sóc đặc biệt Mất sức nặng , cần nằm viện săn sóc đặc biệt Rất yếu, đòi hỏi nằm viện săn sóc tăng cường đặc biệt 50 Khơng tự chăm sóc được, cần trợ giúp thường xuyên phải nằm viện, bệnh tiến triển nhanh, thời gian nằm 40 nghỉ ban ngày 50% 30 Nằm chỗ, cần chăm sóc tăng cường 20 Hấp hối 10 Tử vong đặc biệt Tử vong 120 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Bá Đức, Hoá chất điều trị bệnh ung thư Nhà xuất y học Hà nội 2000: trang 64-74 Nguyễn Chấn Hùng, Ung bướu học nội khoa Nhà xuất y học 2004; trang 224233 ASTA Medica Oncology, Selected Schedules of Therapy for Malignant Tumours, 9th Update 1999, p 8-12 Klaus Herdrich, Heinz Weinberger, (2010) “Lung cancer”, Selected Schedules in the Therapy for Malignant Tumours, 15th Update 2010, pp 276-298 Kuhr T., Thaler J., (2007), “Chemotherapy protocols”, Caritas Chists Urget Nos, pp 56-70 PreiB J , Dornoff W., Hagmann FG., Schmieder A., Cancer therapy- Pocket GuideUnabridged English Version of the 10th Original Edition, 68-77 NCCN (2014), “Non-Small cell lung cancer”, Clinical practice guideline in oncology NCCN (2014), “ Small cell lung cancer”, Clinical practice guideline in oncology Sobin L.H, Gospodarowicz, Witekind Ch (2009)- International Union Against Cancer, “Pleural Mesothelioma”, TNM Classification of Malignant Tumours, 7th , Wiley- blakwell, pp 138-146 121 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GIÃN PHẾ QUẢN ĐẠI CƯƠNG: 1.1 Định nghĩa: Giãn phế quản (GPQ) bệnh lý biểu giãn không hồi phục hay nhiều phế quản từ cấp đến cấp (từ phế quản phân thùy đến phân thùy) kèm với dày thành phế quản 1.2 Nguyên nhân: 1.2.1 Nguyên nhân mắc phải - Viêm hoại tử thành phế quản, thường nhiễm khuẩn như: cúm, sởi, ho gà, phế quản phế viêm -Viêm phổi hít kéo dài, bệnh lý trào ngược dày thực quản, bệnh lý dị ứng phổi Aspergillus - Chít hẹp phế quản u, dị vật, lao phế quản, hạch trung thất, phía chỡ chít hẹp dễ bị nhiễm khuẩn đồng thời áp lực nội phế quản tăng gây giãn phế quản - Do tổn thương xơ quanh phế quản: di chứng lao phổi , áp xe phổi 1.2.2 Nguyên nhân bẩm sinh Chiếm 5-10% - Hội chứng Kartagener: giãn phế quản + viêm xoang đảo lộn phủ tạng - Hội chứng Mounier-Kuhn: khí phế quản phì đại bất thường cấu trúc mơ liên kết - Xơ nang phỗi - Hội chứng Young: giãn phế quản + viêm xoang + vô tinh trùng - Thiếu gammaglobuline… LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 2.1 Lâm sàng 2.1.1 Triệu chứng Triệu chứng bật ho, khạc đờm kéo dài, thường khạc đờm vào sáng sớm, số lượng thay đổi theo diển tiến bệnh Đờm lắng thành lớp từ xuống dưới: bọt-nhầy-mủ Đôi gặp giãn phế quản thể khơ (ho khạc đàm), biểu triệu chứng ho máu (lượng đến nhiều) 260 Ho nhiều, khó thở, tăng số lượng đàm, sốt , ho máu biểu nặng kịch phát 2.1.2 Triệu chứng thực thể Nghe phổi: có ran ẩm, ran nổ đáy phổi, bên hai bên Vị trí nghe tương đối cố định Nếu giãn phế quản lan toả kèm bội nhiễm thấy ran rít, ran ngáy Ngón tay dùi trống biến dạng lồng ngực ngày hiêm phát 2.2 Cận lâm sàng 2.2.1 X-quang X-quang chuẩn: Thường khơng thấy biểu bất thường hình ảnh X-quang chuẩn Hình ảnh vịng nhẩn Giãn dày đường dẫn khí (hình ảnh đường ray xe điện) Hình ảnh ngón găng tay Chụp cắt lớp vi tính: Nhằm xác định chẩn đốn giãn phế quản ; vị trí tổn thương ; hình ảnh bất thường nhu mơ , phế quản; tình trạng ứ đọng chất tiết phế quản cấp 5-6; hình ảnh ứ khí ( bệnh lý phế quản nhỏ) Hình ảnh bất thường giãn phế quản là: phế quản giãn to (hình ảnh đường ray hình ảnh nhẫn hạt cườm), dày thành phế quản, diện phế quản ngoại biên (hình ảnh đâm chồi phế quản nhỏ bị ứ đọng chất tiết dịch) Vị trí tổn thương gợi ý nguyên nhân: tổn thương đỉnh phối nghĩ nhiều đến xơ nang phổi hay dị ứng phổi Aspergillus, khu trú đỉnh phối thương di chứng lao, khu trú thùy nguyên nhân di chứng nhiểm siêu vi trẻ em 2.2.2 Đo thơng khí phổi Nếu tổn thương khu trú khơng thay đổi chức hô hấp Nếu tổn thương lan tràn thường có rối loạn thơng khí tắc nghẽn Nếu có tổn thương di chứng nhu mơ hay màng phổi kèm có hội chứng hổn hợp 2.2.3 Xét nghiệm đàm: Trong kịch phát hay giai đoạn ổn định (đối với bệnh nhân có nhiều kịch phát) tìm tạp khuẩn, NTM, kháng sinh đồ để điều trị kháng sinh thích hơp 2.2.4 Tầm sốt bệnh đồng mắc hay khai thác tiền sử bệnh: lao ,NTM BPTNMT , Hen, viêm khớp dạng thấp, trào ngược dày thực quản, bệnh lý viêm đường ruột 261 CHẨN ĐỐN 3.1 Chẩn đốn xác định Chẩn đốn định hướng dựa vào lâm sàng X-quang phổi chuẩn Chẩn đoán xác định dựa vào chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao Chẩn dốn ngun nhân thường phức tạp: theo dõi pH thực quản; phân tích hoạt động lơng chuyển; tiền gia đình; đo nồng độ globuline IgG, IgM , IgA, IgE; xét nghiệm cấy đàm tìm tạp trùng, lao, nấm; nồng độ clor/ mô hôi; test da với kháng nguyên Aspergillus… Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt với viêm phế quản mạn, lao phổi , áp xe phổi, hen phế quản… 3.3 Đánh giá độ nặng Tuổi 80(0đ) 50-80(1đ) Số lần nhập viện Khơng(0đ) Có (5đ) tháng sử dụng cho bệnh nhân khó thở kéo dài 4.2.4 Thuốc kháng viêm Chỉ sử dụng trường hợp đồng mắc với hen hay BPTNMT 4.2.5 Vaccin phòng cúm phế cầu: áp dụng cho tất bệnh nhân giãn phế quản 264 4.2.6 Điều trị hỡ trợ: Oxy liệu pháp thơng khí khơng xâm lấn nhà bệnh nhân giãn phế quản có suy hơ hấp mạn tính 4.3 Điều trị ngoại khoa - Chỉ định: giãn phế quản khu trú có biến chứng ho máu nặng đe dọa tính mạng dai dẳng, nhiễm trùng tái phát nhiều lần - Phương pháp: Cắt thuỳ phân thuỳ phổi Ghép phổi: chuyển đơn vị ghép phổi bệnh nhân 65 tuổi, FEV11.24mmol/l (110mg/dl) + Cholesterol: < 5.18 mmol/l (200mg/dl) + Chylomicron: + - Xét nghiệm máu: + Điện giải đồ: giảm natri canci máu + Protein máu: giảm ĐIỀU TRỊ 4.1Điều trị bảo tồn • Dẫn lưu dịch màng phổi • Nhịn ăn hồn tồn • Ni ăn đường tĩnh mạch: albumin, triglyceride chuỗi trung bình • Bù nước điện giải theo kết điện giải đồ • Vitamins • Bơm dính khoang màng phổi bệnh lý ác tính điều trị hóa xạ khơng kết 4.2 Điều trị ngoại khoa • Chỉ định: + Điều trị bảo tồn sau ngày không kết + Tràn dịch dưỡng chấp biến chứng phẫu thuật trước đó: khơng chờ điều trị bảo tồn • Phương pháp: nội soi lồng ngực hay mở ngực 332 • Kỹ thuật: thắt ống ngực, bóc thành màng phổi gây dính, làm dính màng phổi hóa chất, mở thông khoang màng phổi xuống ổ bụng Điều trị ngun • Hóa trị hay xạ trị: bệnh lý ác tính lymphoma, sarcoidosis • Phẫu thuật bóc u trung thất khối u lành tính TÀI LIỆU THAM KHẢO Emmet E McGrath*, Zoe Blades, Paul B Anderson Chylothorax: Aetiology, diagnosis and therapeutic options Respiratory Medicine (2010) 104, 1e8 Light R Chylothorax and Pseudochylothorax In Pleural Diseases, 5rd ed Baltimore: Williams & Wilkins, 2007:179-210 333 ... TRỊ GIÃN PHẾ QUẢN ĐẠI CƯƠNG: 1.1 Định nghĩa: Giãn phế quản (GPQ) bệnh lý biểu giãn không hồi phục hay nhiều phế quản từ cấp đến cấp (từ phế quản phân thùy đến phân thùy) kèm với dày thành phế quản. .. giãn phế quản ; vị trí tổn thương ; hình ảnh bất thường nhu mơ , phế quản; tình trạng ứ đọng chất tiết phế quản cấp 5- 6; hình ảnh ứ khí ( bệnh lý phế quản nhỏ) Hình ảnh bất thường giãn phế quản. .. với viêm phế quản mạn, lao phổi , áp xe phổi, hen phế quản? ?? 3.3 Đánh giá độ nặng Tuổi 80(0đ) 50 -80(1đ) Số lần nhập viện Khơng(0đ) Có (5? ?)