Bệnh học giãn phế quản

Tổng quan về bệnh học giãn phế quản bao gồm các phần:1. Định nghĩa2. Dịch tễ học3. Sinh bệnh học4. Bệnh căn học5. Triệu chứng lâm sàng6. Chẩn đoán 7. Điều trị8. Theo dõiTài liệu thích hợp cho sinh viên và học viên cao học ngành y tham khảo

MỤC LỤC Trang Định nghĩa giãn phế quản Bệnh giãn phế quản (GPQ) định nghĩa tình trạng phế quản bị giãn không hồi phục phá hủy thành phần đàn hồi thành phế quản[18, 29] Mặc dù bệnh có khả gây tình trạng nguy hiểm cho bệnh nhân thời gian trước GPQ quan tâm tất khuyến cáo chẩn đoán, điều trị, dự phòng GPQ dựa khuyến cáo bệnh xơ nang phổi bệnh xơ nang phổi có chế sinh bệnh giống với GPQ[35] Chỉ vài năm gần đây, GPQ tìm hiểu nhiều nhà khoa học nhận thấy GPQ bệnh hoàn toàn không liên quan đến bệnh xơ nang phổi, bệnh GPQ gọi GPQ không xơ nang[25] Dịch tễ học giãn phế quản Mặc dù nhà khoa học nhận thấy bệnh GPQ có xu hướng tăng lên nhiều quốc gia, số liệu số mắc GPQ phạm vi toàn cầu chưa thể chứng minh điều Hầu số liệu GPQ báo cáo nước phát triển, nước phát triển thiếu việc chuẩn hóa chăm sóc y tế việc tiếp cận với dịch vụ chăm sóc y tế nên việc thu thập số liệu GPQ gặp nhiều khó khăn Một nghiên cứu Phần Lan báo cáo tỷ suất mắc GPQ nước 3,9/100.000 dân/năm dân số chung 0,49/100.000 dân/năm người có độ tuổi < 15[4] Tại Mỹ, thống kê cho thấy ước tính có khoảng 110.000 người mắc bệnh Số liệu thống kê cho thấy bệnh phổ biến người lớn tuổi nhóm tuổi 18-34 có tỷ suất mắc GPQ 4,2 ca/100.000 dân nhóm tuổi > 75 có tỷ suất mắc lên đến 272 ca/100.000 dân[38] Một nghiên cứu khác Mỹ cho thấy số nhập viện GPQ không ngừng tăng lên từ năm 1993 đến 2006 đến số nhập viện 16,5/100.000 dân[32] Tại Anh ước tính có từ 1,06 đến 1,3 ca/100.000 dân[6] Một nghiên cứu New Zealand ước tính tỷ suất mắc trẻ em 3,7 ca/100.000 dân, số mắc thay đổi tùy theo dân tộc với tỷ suất mắc cao trẻ em Thái Bình Dương 17,8 ca/100.000 dân[37] Tại Úc, nghiên cứu cho thấy trẻ em xứ Úc có tỷ suất mắc cao lên đến 1.470/100.000 dân, nhiên tỷ suất ước tính cho nước Úc chưa tính được[7] Từ nghiên cứu trên, nhận xét đưa số nhóm dân chẳng hạn người xứ Alaska, người Maori New Zealand, người xứ Úc có tỷ lệ mắc bệnh cao Về số tử vong bệnh GPQ, nghiên cứu Anh xứ Wales có phân tích tỷ lệ tử vong GPQ nhận thấy tỷ lệ tăng lên khoảng 3% năm (từ 2001 – 2007) Tuy nhiên việc ước tính số tử vong gặp nhiều khó khăn đa số người mắc bệnh thường không đến khám bệnh viện[30] Sinh bệnh học giãn phế quản Việc nghiên cứu chế sinh bệnh học GPQ có lẽ phát triển mạnh giai đoạn 1930 – 1960 Nghiên cứu bật giai đoạn nghiên cứu Reid vào năm 1950 thông qua việc giải phẩu tử thi phát hình thái khác GPQ Theo Reid, GPQ có ba hình thái đặc trưng sau đây: 1) dạng ống với đặc trưng phế quản giãn theo kiểu duỗi thẳng, 2) dạng co giãn với đặc trưng phế quản lúc co lúc giãn không theo quy luật 3) dạng nang với đặc trưng phế quản bị giãn có dạng nang chùm[29] Trong ba dạng này, dạng ống sau thông qua chụp cắt lớp độ phân giải cao (HRCT) phát dạng phổ biến Đến năm 1952, Whitwell tiến hành loạt nghiên cứu 200 mẫu bệnh phẩm phổi thu sau phẫu thuật để tìm hiểu chế bệnh sinh GPQ[39] Whitwell nhận thấy có tượng viêm nhiễm nghiêm trọng thành phế quản, chủ yếu đường hô hấp nhỏ Hiện tượng phế quản giãn mô tả khiếm khuyết hẳn elastin bệnh tiến triển có tình trạng phá hủy sụn phế quản Khi Whitwell GPQ lại dẫn đến tình trạng mô Ông nhận thấy có biến đổi khác xơ hóa thành phế quản, viêm phổi nhánh phế quản ngoại biên xẹp phổi Whitwell vào đặc điểm phân bệnh GPQ thành loại loại nang, túi xẹp Trong loại ông quan sát thấy loại nang phổ biến loại tương ứng với thể hình ống phân loại Reid Whitwell quan sát thấy dạng nang có đặc trưng tồn nang lympho thành phế nang Ông nhận thấy trình viêm nhiễm bắt đầu đường hô hấp nhỏ Quá trình viêm nhiễm làm phóng thích chất trung gian chẳng hạn protease gây tổn thương đường hô hấp lớn dẫn đến elastin thành phần khác chẳng hạn sụn phế quản từ gây GPQ Theo thời gian tiến triển bệnh, nang lympho lớn dần gây tắc nghẽn thông khí đường hô hấp nhỏ Kết cục cuối tượng viêm nhiễm phát tán đường hô hấp xâm nhiễm vào hệ thống mô kẽ phổi gây viêm phổi mô kẽ Toàn trình tóm tắt hình Hình 3.1 Các biến đổi sinh bệnh học GPQ dạng nang theo mô tả Whitwell A) Ban đầu nhiễm trùng đường hô hấp B) Nhiễm trùng dẫn đến phóng thích chất trung gian gây viêm chẳng hạn protease làm tổn thương đường hô hấp lớn gây giãn phế quản C) Hiện tượng nhiễm trùng tiếp tục gây viêm nhiễm đường hô hấp nhỏ làm đường hô hấp nhỏ trở nên dày lên kết hợp tượng xâm nhiễm qua trung gian tế bào hình thành nang lympho thành phế quản dẫn đến tắc nghẽn thông khí D) Kết cục cuối trình phát tán viêm nhiễm đường hô hấp vào mô kẽ gây viêm phổi mô kẽ (Nguồn: King PT (2009) "The pathophysiology of bronchiectasis" Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 4, 411–9.[13]) Các tế bào tham gia vào trình viêm nhiễm bao gồm bạch cầu trung tính, tế bào lympho đại thực bào Các bạch cầu trung tính tế bào tiết chất trung gian protease/elastase gây GPQ Các tế bào lympho đại thực bào đóng vai trò xâm nhiễm vào thành phế quản Các nghiên cứu giai đoạn sau thời Whitwell xác minh tế bào lympho tế bào T chúng “tác giả” gây nang lympho thành phế quản Whitwell mô tả Các nghiên cứu sau Whitwell tiếp tục bổ sung kiến thức sinh bệnh học GPQ phát phân bố tình trạng GPQ tùy thuộc vào các nguyên khác nhau, ví dụ viêm phổi dị ứng với aspergillus kết hợp với GPQ trung tâm phổi Căn vào điều này, GPQ mô tả khu trú (chỉ xảy thùy) lan tỏa (xảy nhiều thùy khác nhau) Loại phổ biến loại lan tỏa thường tập trung thùy phổi[10] Dựa phát Whitwell nghiên cứu khác, năm 1986 Cole đề mô hình tiếng mang tên “vòng lẩn quẩn” để giải thích chế bệnh sinh GPQ[9] Theo mô hình Cole, tác động từ môi trường lên đối tượng có tiền sử cảm nhiễm mặt di truyền với tác động làm giảm thải qua đường lông mao – dịch nhầy dẫn đến cư trú kéo dài vi sinh vật phế quản nhánh đường hô hấp Các vi sinh vật gây tình trạng viêm nhiễm mạn tính làm tổn thương mô suy giảm khả di động hệ thống lông mao đường hô hấp Quá trình lại gây tượng bội nhiễm (nhiễm loại tác nhân nhiều lần) làm viêm nhiễm tăng lên gây tổn thương phổi trầm trọng Toàn diễn biến sinh bệnh học “vòng lẩn quẩn” quan sát dựa lâm sàng bệnh nhân có khoảng thời gian với triệu chứng kiểm soát (giai đoạn ổn định) xen kẽ với đợt kịch phát (giai đoạn kịch phát) với triệu chứng bệnh gia tăng dội Hình 3.2 Mô hình giải phẫu bệnh giải thích chế “vòng lẩn quẩn” Cole A) Cơ chế thải lông mao – dịch nhầy bình thường B) Cơ chế thải lông mao – dịch nhầy bất thường GPQ (Nguồn: Smith MP (2011) "Non-cystic fibrosis bronchiectasis" J R Coll Physicians Edinb, 41, 132–9[34]) Viêm nhiễm phá hủy thành phế quản Nhiễm trùng viêm nhiễm đường hô hấp dai dẳng Viêm nhiễm mức đường hô hấp Giảm thải lông mao – dịch nhầy Nhiễm trùng đường hô hấp mạn tính Hình 3.3 Sơ đồ mô tả “vòng lẩn quẩn” Cole (Nguồn: Smith MP (2011) "Non-cystic fibrosis bronchiectasis" J R Coll Physicians Edinb, 41, 132–9[34]) Các nghiên cứu vài thập niên gần phát thêm khía cạnh củng cố thêm giả thuyết chế bệnh sinh Whitwell đưa Khi đo chức phổi trường hợp GPQ, nhà khoa học nhận thấy chức hô hấp phổi giảm dần theo thời gian thể qua việc sụt giảm số thở gắng sức giây đầu (FEV1)[17] Điều trái ngược với chất bệnh GPQ phế quản bị giãn rộng suốt diễn tiến bệnh Lý giải điều này, nghiên cứu tình trạng tắc nghẽn thông khí chủ yếu xảy đường hô hấp nhỏ nơi xảy tình trạng thành phế quản dày lên chứa đầy dịch nhầy Như thấy lý giải khoa học đại lý giải Whitwell hoàn toàn giống Whitwell giả định trình nhiễm trùng gây viêm nhiễm làm hẹp đường hô hấp nhỏ làm giãn đường hô hấp lớn Bệnh học giãn phế quản Một số nghiên cứu cho thấy có từ – 50% ca bệnh GPQ nguyên nhân[20, 26], có nghiên cứu cho thấy có đến 80% số trường hợp GPQ nguyên nhân gây bệnh rõ ràng[17] Các trường hợp lại có nguyên nhân gây bệnh đa dạng khác Các nguyên nhân thực gọi yếu tố nguy gây bệnh bệnh GPQ bệnh mạn tính kéo dài việc bệnh nhân nhớ lại nguyên nhân khiến thân mắc bệnh thường không xác, dẫn đến xác định nguyên xác bệnh Tại nước chậm phát triển, nhiễm trùng nguyên nhân gây GPQ phổ biến nhất[5], nước phát triển Mỹ rối loạn miễn dịch, bệnh tự miễn suy giảm miễn dịch mắc phải, lại nguyên nhân phổ biến nhất[20] Việc đánh giá xác định nguyên nhân bệnh quan trọng định cách điều trị tiên lượng bệnh Các nguyên nhân gây bệnh biết GPQ phân thành nhóm sau đây[15]: − Hậu nhiễm trùng: bao gồm nhiễm trùng đường hô hấp virus từ nhỏ (ví dụ sởi, cúm, ho gà), nhiễm trùng trước với Mycobacteria viêm phổi nặng vi khuẩn, viêm phế quản phổi dị ứng Aspergillus fumigatus, hội chứng Swyer-James (là biểu mạn tính bệnh viêm phế quản viêm phổi trẻ em, mô tả giảm tăng sinh phổi bên giảm bắt sáng chụp hình ảnh phổi); − Suy giảm miễn dịch: bao gồm bệnh nhiễm HIV, suy giảm globulin miễn dịch; − Di truyền: bao gồm bệnh bệnh xơ nang phổi, rối loạn vận động lông mao hội chứng bất động lông mao kèm không kèm hội chứng Kartagener (một tình trạng bệnh lý rối loạn nhiễm sắc thể lặn mô tả tam chứng rối loạn vận động lông mao, đảo phủ tạng viêm xoang sàng - xoang hang), suy giảm Alpha-1− − − − antitrypsin; Tổn thương hít vào thở ra; Rối loạn mô liên kết: bao gồm bệnh viêm khớp dạng thấp, hội chứng Sjogren's; Bệnh viêm ruột: bao gồm bệnh viêm ruột kết hoại tử, bệnh Crohn; Tắc nghẽn phế quản trung tâm: bao gồm bệnh tắc nghẽn ngoại vật, bệnh sỏi phế quản, bệnh hẹp phế quản, u bướu phế quản, viêm hạch lympho ngoại biên; − Các bệnh khác: hội chứng Mounier-Kuhn’s (được mô tả giãn bất thường khí quản phế quản chính), hội chứng Williams-Campbell (được mô tả khiếm khuyết suy yếu sụn phế quản, dẫn đến sụp phế quản), hội chứng móng vàng, bệnh phổi tiềm ẩn, hội chứng Ehlers-Danlos, hội chứng Marfan, hội chứng Young (tình trạng bệnh lý di truyền mô tả tình trạng thiếu tinh trùng kèm nhiễm trùng xoang phổi tái phát mạn tính) Hình 4.4 Nội soi phế quản phụ nữ 73 tuổi mắc viêm phổi giãn phế quản thùy phổi phải ngoại vật Hình ảnh cho thấy bướu lành tính làm tắc nghẽn phế quản thùy Sau phẫu thuật gắp hai mảnh hạt đậu phế quản bệnh nhân Bệnh nhân không nhớ ăn đậu cách 18 năm (Nguồn: Courtesy of Charles Marquette, MD) Hình 4.5 Giãn phế quản trung tâm bệnh nhân viêm phế quản phổi dị ứng aspergillus Trên hình thấy nhiều phế quản hệ thứ ba thứ tư bị giãn (Nguồn: Courtesy of Paul Stark, MD) Hình 4.6 Hình chụp HRCT ngực bệnh nhân mắc xơ nang phổi cho thấy tình trạng giãn phế quản dạng nang nhẹ Thành phế quản dày lên thùy phần thùy (Nguồn: Courtesy of Paul Stark, MD) Triệu chứng lâm sàng giãn phế quản 5.1 Triệu chứng Triệu chứng toàn thân − Sốt: bệnh nhân sốt giai đoạn ứ đọng mủ đàm phế quản không khạc Thân nhiệt bệnh nhân thường khoảng 38 0C, lên đến 39 – 40 0C Ngoài đợt bệnh nhân không sốt 10 − Bệnh nhân thường gầy yếu, mệt mỏi, nhức đầu, chán ăn Ở trẻ em thường thấy chậm lớn, chậm dậy thì, lồng ngực bên tổn thương bé bên lành, cân nặng chiều cao so với trẻ tuổi bình thường Triệu chứng quan hô hấp − Ho đàm: triệu chứng lâm sàng yếu bệnh Có đến 80% số bệnh nhân có triệu chứng Bệnh nhân thường ho vào buổi sáng có nhiều đàm mủ ứ đọng phế quản giãn vào đợt bội nhiễm Số lượng đàm khạc thay đổi tùy vào bệnh nhân, nhiên số lượng trung bình vào khoảng 20 - 100 ml/ ngày, hay nhiều đợt kịch phát (> 150 ml/ngày) Những trường hợp ho nhiều đàm gọi loại GPQ “thể ướt” Tính chất đàm thường có màu vàng ngà, có trắng, có màu xanh thường có mùi hôi Nếu để lắng sau đàm phân thành lớp từ xuống là: đàm bọt, đàm thành dịch nhầy trong, đàm mủ nhầy, đàm mủ đặc − Ho máu: khoảng 20-50% bệnh nhân GPQ có triệu chứng ho máu Những trường hợp ho máu mà đàm gọi loại GPQ “thể khô”, trước loại thường bị nhầm với lao phổi Số lượng máu ho thường có trường hợp ho máu với số lượng lớn Mức độ ho máu phân thành ho máu nhẹ (< 50ml/ngày), trung bình (50-200ml/ngày), nhiều (> 200ml/ngày), nặng (>200ml/ngày) Một số bệnh nhân ho máu lẫn đàm (8% số trường hợp), vào đợt bị bội nhiễm Ho máu hình thức tia máu đỏ tươi chứng tỏ có đợt viêm xảy tia máu với số lượng nhiều chứng tỏ có tượng xuất huyết hệ thống Ho máu tái phát nhiều lần kéo dài nhiều năm − Đau tức ngực, khó thở: khoảng 50-70% bệnh nhân có triệu chứng đau tức ngực 20% có triệu chứng khó thở[22] Các triệu chứng thường xuất đợt bội nhiễm nặng Hai triệu chứng thường xuất muộn, biểu suy hô hấp tổn thương lan tỏa hai phổi 5.2 Triệu chứng thực thể − Khoảng 50% số bệnh nhân khám phổi phát nhiều ran ẩm, có có số ran khô giảm tiếng rì rào phế nang khu vực có GPQ Nếu có xẹp phổi thấy có hội chứng đông đặc co kéo tương ứng với vùng phổi xẹp 19 Hít vào vật thể lạ Vô tiêu hóa Nội soi phế quản có tiền sử Phát vật lạ đường hô 30 -45% GPQ khu trú Loại trừ nguyên nhân hấp Chẩn đoán loại trừ 6.5 Chẩn đoán phân biệt Trong chẩn đoán bệnh GPQ cần phân biệt với số bệnh phổi có triệu chứng lâm sàng tương tự chế sinh bệnh học khác Việc chẩn đoán phân biệt dựa hình ảnh chụp X – quang phổi Các bệnh cần phải chẩn đoán phân biệt bao gồm: − Các bệnh phổi hậu nhiễm trùng lao phổi, bệnh phổi nhiễm phức hợp M avium, hội chứng Swyer-James − Các bệnh tắc nghẽn phổi chẳng hạn bướu phế quản sau, tắc nghẽn ngoại vật − Giãn phế quản liên tục bệnh phổi mô kẽ, bệnh xơ hóa phổi, hen suyễn, viêm phế quản phổi dị ứng aspergillus hội chứng Kartagener Bệnh Giãn phế quản Hình ảnh học Các biến đổi dạng nang + vòng nhẫn đặc trưng Thành phế quản giãn dày Viêm phế quản phổi Có hình ảnh giãn phế quản trung tâm phổi + dấu hiệu đông dị ứng Aspergillus đặc + thể hang vùng phổi trung tâm vùng phổi 20 Bệnh xơ hóa phổi Dấu hiệu đông đặc thể hang không rõ rệt vùng phổi + phế quản giãn thành phế nang dày lên vùng phổi Khí phế thủng Tăng thâm nhiễm toàn phần phổi + khiếm khuyết động mạch thâm nhiễm nặng khiếm khuyết mạch máu quanh rốn phổi Viêm phế quản Dấu hiệu mạch máu phế quản + đường thẳng nằm ngang xuất phát từ rốn phổi phải không phân định ranh giới rõ rệt 21 tượng viêm mạn tính gây Hậu nhiễm lao Sưng hạch trung thất hạch hai bên phổi + hạt nhỏ không đồng + thể hang + tràn dịch màng phổi vùng phổi Điều trị GPQ Việc điều trị cho tất bệnh nhân phải bao gồm hai khía cạnh điều trị bảo tồn điều trị đợt kịch phát 22 7.1 Điều trị bảo tồn Mục đích điều trị bảo tồn GPQ giảm triệu chứng, ngăn ngừa kịch phát, bảo tồn chức phổi cải thiện chất lượng sống mặt sức khỏe cho bệnh nhân 7.1.1 Tập thể dục cải thiện chế độ dinh dưỡng Mọi bệnh nhân mắc GPQ cần phải chăm sóc với chế độ ăn giàu dinh dưỡng hợp lý đồng thời phải thường xuyên khuyến khích bệnh nhân tập thể dục Các nghiên cứu cho thấy tập phục hồi chức phổi (một chương trình tập luyện với cường độ vừa phải vòng tuần) có khả tăng cường sức bền, khả thực tập dẫn lưu tư cho bệnh nhân, tăng thải qua đường lông mao phổi Việc cải thiện chế độ dinh dưỡng làm cải thiện số BMI (chỉ số BMI tăng lên) từ tăng cường thể lực cho bệnh nhân GPQ[2] 7.1.2 Phương pháp vận động trị liệu Các phương pháp vận động trị liệu, phổ biến tập dẫn lưu tư thế, đóng vai trò quan trọng việc tăng khả thải đường hô hấp thông qua việc giúp bệnh nhân tống đàm Các tập thực - lần /ngày, lần khoảng 15 - 30 phút Bệnh nhân hướng dẫn cách ho, khạc đờm sâu vỗ rung lồng ngực Tùy theo vị trí GPQ mà lựa chọn tư cho phù hợp với nguyên tắc vùng GPQ đặt vị trí cao Nếu vùng GPQ phía sau bệnh nhân đặt nằm xấp, vùng GPQ phía trước bệnh nhân đặt nằm ngửa Sau dùng hai bàn tay khum lại, vỗ vào ngực bệnh nhân, kết hợp rung lắc ngực Hiện số kỹ thuật vận động trị liệu sử dụng thay cho phương pháp dẫn lưu tư truyền thống kỹ thuật thở chu kỳ chủ động (giữ thở 20 – 30 giây sau thở sâu, lập lại thành chu kỳ), sử dụng thiết bị hỗ trợ máy rung (thiết bị thiết kế còi, có chứa viên bi, tạo lực rung tác động sâu vào phổi thổi liên tục), áo rung (áo tạo áp lực thay đổi gây lực rung đặn lên ngực bệnh nhân) giúp dẫn lưu đàm trở nên dễ dàng hơn[27] Tuy nhiên việc lựa chọn biện pháp nêu phải tùy thuộc vào sở thích bệnh nhân 7.1.3 Sử dụng thuốc giãn phế quản 23 Vai trò thuốc giãn phế quản điều trị GPQ chưa thể kiểm chứng hoàn toàn, nhiên thuốc dùng làm phương pháp điều trị hỗ trợ vận động trị liệu làm giảm triệu chứng khó thở Nếu bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở, xét nghiệm chức phổi cần tiến hành để xác định bệnh nhân sử dụng thuốc β2 – agonist đường hít và/hoặc thuốc anticholinergic hay không Tuy nhiên hai thuốc làm giảm triệu chứng khó thở cho dù có làm cải thiện số FEV1 hay không Bệnh nhân trước hết cần sử dụng thuốc thời gian ngắn thấy hiệu cải thiện lâm sàng sử dụng thời gian dài Một số phác đồ sử dụng thuốc giãn phế quản bao gồm: − − − − − Salbutamol dạng hít: 200 μg/ 4-6 phun 2,5 mg/6 - Arformoterol dạng hít: phun 15 μg/12 Salbutamol/Ipratropium dạng hít: 200/40 μg/6 Ipratropium dạng hít: 40 μg/6 Tiotropium dạng hít: 18 μg (1 viên) hít lần/ngày 7.1.4 Sử dụng thuốc lợi tiểu thẩm thấu Việc sử dụng thuốc lợi tiểu thẩm thấu chẳng hạn hypertonic saline mannitol cải thiện thải qua lông mao thông qua việc gây kích thích ho, cải thiện khả dung nạp bệnh nhân trước điều trị thuốc giãn phế quãn salbutamol Hypertonic saline dạng phun chứng minh có khả giảm chất trung gian viêm nhiễm, giảm số lượng vi khuẩn đàm cải thiện số chất lượng sống bệnh nhân[28] Tuy nhiên hypertonic saline gây co thắt ngực khò khè số bệnh nhân 7.1.5 Sử dụng macrolide đường uống dài ngày Kết số nghiên cứu gần cho thấy macrolide đường uống có lợi việc điều trị GPQ bệnh nhân có Pesudomonas Lợi ích macrolide cải thiện tương đối số FEV1, giảm lượng đàm, giảm số đợt kịch phát Hiện liều lượng, loại thuốc cụ thể, thời gian điều trị thuốc nhóm macrolide chưa nghiên cứu Tuy nhiên, sử dụng macrolide cần đặc biệt cẩn thận mẫu đàm cấy có vi khuẩn Mycobacteria Khi cần phải ngừng sử dụng macrolide để hạn chế tối đa nguy 24 kháng thuốc dòng vi khuẩn này[33] Phác đồ tạm thời chấp nhận phổ biến azithromycin uống 250 mg/ngày uống 500 mg lần/tuần 7.1.6 Sử dụng kháng sinh dạng hít dài ngày Hầu hết bệnh nhân GPQ bị nhiễm mạn tính với vi khuẩn giai đoạn ổn định Việc điều trị bệnh nhân nhiễm vi khuẩn thường tiến hành vòng 28 ngày với kháng sinh dạng hít, sau dừng điều trị 28 ngày lại điều trị tiếp tục Liệu trình điều trị chứng tỏ có khả làm giảm số viêm nhiễm làm giảm nguy đợt kịch phát bệnh[31] Một lưu ý trước sử dụng kháng sinh dạng hít cần phải tiến hành kháng sinh đồ để lựa chọn loại thuốc kháng sinh phù hợp với tác nhân gây nhiễm trùng Sử dụng kháng sinh dạng hít chứng minh có tác dụng cải thiện triệu chứng hô hấp bệnh nhân GPQ nặng, nhiên số bệnh nhân bị tác dụng phụ ho, khò khè, mệt lả đáp ứng với thuốc, chí dẫn đến kháng thuốc Một số phác đồ sử dụng là: − Tobramycin dạng hít: phun 300 mg/12 sử dụng 28 ngày sau ngừng 28 ngày − Colistimethate Sodium: liều tùy thuộc sở y tế − Aztreonam: phun 75 mg/8 sử dụng 28 ngày sau ngừng 28 ngày − Gentamicin: phun 80 mg/12 sử dụng 28 ngày sau ngừng 28 ngày 7.1.7 Sử dụng corticosteroids dạng hít Hiện thử nghiệm lâm sàng sử dụng corticosteroid dạng hít GPQ chứng minh tác dụng làm giảm thể tích đàm 24 cải thiện chất lượng sống mặt sức khỏe bệnh nhân, nhiên costicosteroid không cải thiện số FEV1 số lần kịch phát Các nghiên cứu sử dụng costicosteroids liều cao (fluticasone 500 μg lần/ngày beclometasone 750 µg lần/ngày) liều tối ưu cần phải nghiên cứu thêm Việc điều trị costicosteroid kéo dài vòng tháng, đặc biệt bệnh nhân có chứng tắc nghẽn đường hô hấp bệnh nhân GPQ nặng 25 7.2 Điều trị bệnh nhân đợt kịch phát Điều trị kháng sinh khẩn cấp khuyến cáo hàng đầu bệnh nhân kịch phát Hiện chế tác động, lựa chọn kháng sinh, thời gian sử dụng, sử dụng thuốc hay hai thuốc cách tốt để đánh giá đáp ứng điều trị bệnh nhân nhà khoa học nghiên cứu 7.2.1 Sử dụng thuốc kháng sinh ngắn ngày Cấy đàm tìm vi khuẩn phải thực từ khởi phát kịch phát tiến hành điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa kết cấy đàm trước có Chỉ nên thay đổi phác đồ điều trị bệnh nhân không đáp ứng lâm sàng Khi phải dựa vào kết cấy đàm kháng sinh đồ phát vi khuẩn gây bệnh để sử dụng kháng sinh tương ứng với vi khuẩn Sau bảng khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị GPQ theo kinh nghiệm dựa kết cấy kháng sinh đồ trước đó[21] Vi khuẩn Streptococcus Thuốc hàng thứ Thuốc hàng thứ hai Amoxicillin 500 mg lần/ngày Clarithromycin 500 mg lần/ngày pneumoniaeor (β-lactamase-âm tính) Amoxicillin 1g lần/ngày Haemophilus influenzae g lần/ngày bệnh nặng Co-amoxiclav 625 mg lần/ngày (β-lactamase-dương tính) Moraxella catarrhalis Doxycycline 100 mg lần/ngày Clarithromycin 500 mg lần/ngày Ciprofloxacin 500 mg lần/ngày Ceftriaxone 1–2 g OD (Tiêm tĩnh Staphylococcus aureus MRSA điều trị đường uống mạch) Flucloxacillin 500 mg lần/ngày Clarithromycin 500 mg lần/ngày