CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GIÃN PHẾ QUẢN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GIÃN PHẾ QUẢN Đại cương: Giãn phế quản (GPQ) tình trạng tăng kính phế quản liên tục, vĩnh viễn không hồi phục nhiều phế quản có đường kính mm GPQ chia thành: GPQ hình túi, GPQ hình trụ GPQ hình tràng hạt Bệnh gây phá hủy tổ chức thành phế quản Chẩn đoán: 2.1 Chẩn đoán xác định: a) Lâm sàng: - Triệu chứng + Ho, khạc đờm kéo dài: triệu chứng quan trọng Đờm mủ màu xanh màu vàng, số trường hợp có ho đờm lẫn máu Lượng đờm ngày (< 10 ml/ngày), trung bình (10-150 ml/ngày) nhiều (> 150 ml/ngày) Để lắng đờm có lớp: lớp bọt; lớp nhầy mủ; lớp mủ đục Khạc đờm thường tăng lên có bội nhiễm Có số trường hợp ho khan không ho (GPQ thể khô thuỳ trên) Một số trường hợp có dấu hiệu viêm đa xoang làm hướng tới hội chứng xoang phế quản + Ho máu: triệu chứng bệnh Ho máu tái phát nhiều lần, kéo dài nhiều năm Mức độ ho máu nhiều từ ho máu nhẹ (< 50 ml); trung bình (50200 ml), ho máu nặng (> 200 ml), ho máu nặng (> 500 ml/ngày) và/hoặc gây suy hô hấp cấp + Khó thở: thường xuất muộn, biểu suy hô hấp tổn thương lan toả hai phổi; có tím + Sốt: có nhiễm khuẩn hô hấp, sốt thường kèm theo khạc đờm tăng /hoặc thay đổi màu sắc đờm + Đau ngực: dấu hiệu nhiễm khuẩn phổi vùng gần màng phổi túi phế quản giãn căng - Triệu chứng thực thể: + Khám phổi: thường thấy ran nổ, ran ẩm Ran ngáy, ran rít nghe thấy đợt cấp, có nghe thấy tiếng thổi giả hang, thấy hội chứng đơng đặc co rút có xẹp phổi + Móng tay khum: bệnh nhân bị bội nhiễm phế quản nhiều lần, kéo dài + Có thể có triệu chứng tâm phế mạn: phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi,… b) Cận lâm sàng: - Trên phim X-quang phổi chuẩn: thấy dấu hiệu gợi ý khẳng định chẩn đoán GPQ số trường hợp GPQ nhiều nặng Tuy nhiên chẩn đoán xác định GPQ thường phải dựa vào phim chụp cắt lớp vi tính lớp 1mm, độ phân giải cao Hình ảnh X-quang phổi: + Thành phế quản tạo thành đường song song (đường ray) + Thể tích thuỳ phổi có giãn phế quản nhỏ lại, đường mờ mạch máu phổi xít lại với có xẹp phổi + Có ổ sáng nhỏ giống hình ảnh tổ ong, có ổ sáng với mực nước ngang kích thước thường khơng q cm + Hình ảnh viêm phổi tái diễn hàng năm mùalạnh xung quanh khu vực giãn phế quản Các đám mờ hình ống biểu phế quản bị lấpđầy chất nhầy, mủ + Khoảng - 30% trường hợp chụp phổi chuẩn không thấy bất thường - Chụp cắt lớp vi tính vi tính lớp mỏng, độ phân giải cao: tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định giãn phế quản Các dấu hiệu gặp: + Đường kính phế quản lớn động mạch kèm + Các phế quản không nhỏ dần quy định phế quản đoạn dài cm có đường kính tương tự phế quản phân chia phế quản + Thấy phế quản cách màng phổi thành ngực cm + Thấy phế quản sát vào màng phổi trung thất 2.2 Chẩn đoán phân biệt: Chỉ đặt chưa chụp cắt lớp vi tính, cần phân biệt với: - Ap xe phổi: khó phân biệt giãn phế quản có đợt bội nhiễm cấp - Lao phổi - Kén khí phổi bội nhiễm: xác định chụp cắt lớptính Điều trị: 3.1 Điều trị bội nhiễm phế quản: * Lựa chọn kháng sinh: ban đầu dùng đường uống hay đường tiêm tùy theo mức độ nhiễm trùng, màu sắc đờm: - Các kháng sinh thường dùng giãn phế quản Cephalosporin hệ 2: Cefuroxim g/ngày; Cephalosporin hệ 3: Cefotaxim 3-6 g/ngày, Ceftazidim 3-6 g/ngày (chia lần), Ticarcillin-AcidClavulanic 4,8g-9,6g/ 24 - Kết hợp với kháng sinh nhóm Aminoglycosid: Gentamycin 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp lần Amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp lần pha truyền tĩnh mạch với Natriclorua 0,9% nhóm Quinolon: Ciprofloxacin g/ngày chia lần,Llevofloxacin 750 mg/ngày, Moxifloxacin 400 mg/ngày - Các thuốc khác dùng thay thế: Penicillin G 10-50 triệu đơn vị/ngày, pha truyền tĩnh mạch, kết hợp kháng sinh nhóm Aminoglycosid Nếu nghi vi khuẩn tiết Betalactamase thay Penicilin G Amoxicilin - acid Clavunalic Ampicilin - Sulbactam, liều dùng 3-6 g/ngày Nếu bệnh nhân khạc đờm mủ thối kết hợp nhóm Betalactam với Metronidazol 1-1,5 g/ngày truyền tĩnh mạch chia 2-3 lần, hoặcPenicilin G 10-50 triệu đơn vịkết hợp Metronidazol 11,5g/ngày truyền tĩnh mạch - Thay đổi kháng sinh dựa theo đáp ứng lâm sàng kết kháng sinh đồ có - Thời gian dùng kháng sinh: tùy theo trường hợp Thời gian dùng kháng sinh thông thường: 1-2 tuần Những trường hợp giãn phế quản nặng, vi khuẩn kháng thuốc: thường cần dùng kháng sinh dài ngày hơn, bội nhiễmdo Pseudomonas Aeruginosa, Staphylococcus areus: thời gian dùng kháng sinh tới tuần ·Dẫn lưu đờm: - Hướng dẫn cho bệnh nhân cách ho khạc đờm vỗ rung lồng ngực kết hợp với dẫn lưu theo tư thế: tuỳtheo vị trí tổn thương chọn tư thích hợp, thường để bệnh nhân nằm đầu dốc, cho đờm, mủ từ phế quản thoát dễ dàng - Kết hợp vỗ rung, lắc lồng ngực Mỗi ngày làm 2-3 lần, thời gian lần tăng dần, 5-10-20 phút, làm trước bữa ăn - Đây phương pháp dẫn lưu đơn giản có kết tốt BN cần làm thường xuyên hàng ngày kể khơng có bội nhiễm phế quản - Soi phế quản ống mềm có Trong q trình soi tiến hành hút dịch phế quản làm xét nghiệm vi sinh vật, bơm rửa lịng phế quản, giải phóng đờm mủ bít tắc * Điều trị bệnh nhân có hội chứng xoang phế quản (GPQ viêm đa xoang mạn tính) Có thể cho bệnh nhân uống Erythromycin 10 mg/kg/ngày, chia lần, kéo dài từ 6- 24 tháng bệnh nhân không bị tác dụng phụ thuốc Không dùng đồng thời với Theophyllin thuốc nhóm Xanthin nguy gây xoắn đỉnh 3.2 Điều trị tình trạng co thắt phế quản: - Khi bệnh nhân có khó thở, nghe phổi có ran rít, ran ngáy: cho thuốc giãn phế quản - Thuốc cường Beta-2: Salbutamol mg x viên/ngày, uống chia lần; Terbutalin mg x 24 viên/ngày, uống chia 2-4 lần - Thuốc kháng Cholinergic: Ipratropium bromid khí dung ml/lần x lần/ngày - Thuốc kháng Cholinergic kết hợp thuốc cường Beta- 2: Fenoterol/ Ipratropium, Salbutamol /Ipratropium: khí dung ml/lần x lần/ngày - Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: Bambuterol 10 mg uống viên/ngày 3.3 Điều trị ho máu: - Ho máu nhẹ: lượng máu ho khạc < 50 ml/ngày Nằm nghỉ, ăn lỏng, dùng thuốc giảm ho, an thần thuốc ngủ khơng có chống định (có dấu hiệu co thắt phế quản, suy hô hấp) - Ho máu mức độ trung bình: lượng máu ho khạc 50-200 ml/ngày: + Chăm sóc chung: + Transamin 250 mg x ống/ngày tiêm tĩnh mạch + Morphin 0,01 g tiêm da tĩnh mạch (thận trọng có suy hơ hấp mạn) - Dùng kháng sinh cho tất trường hợp ho máu từ mức độ trung bình trở lên để phịng nhiễm khuẩn - Ho máu nặng nặng: lượng máu ho khạc > 200 ml/ngày + Chăm sóc chung, morphin, thuốc co mạch: + Truyền dịch, truyền máu, bồi phụ khối lượng tuần hoàn + Hút đờm máu, đặt nội khí quản, mở khí quản để hút loại bỏ cục máu đơng gây bít tắc phế quản - Soi phế quản ống mềm: xác định vị trí chảy máu ,tạo điều kiện thuận lợi gây tắc động mạch phế quản phẫu thuật cắt phân thuỳ phổi Bơm thuốc co mạch giúp cầm máu tạm thời: dung dịch Epinephrin (Adrenalin) pha lỗng 0,1% Giải phóng máu đọng đường thở - Chụp động mạch phế quản BN ho máu nặng, ho máu dai dẳng, tái phát nhiều đợt Gây bịt tắc động mạch phế quản thấy hình ảnh búi phình, thơng động mạch - Xét nghiệm máu ngoại vi cấp để đánh giá mức độ thiếu máu bù - Bù khối lượng máu chế phẩm cao phân tử Phẫu thuật: Chỉ định cắt phân thuỳ, thuỳ bên phổi cho trường hợp giãn phế quản khu trú; giãn phế quản có ho máu nặng ho máu tái phát Phịng bệnh: - Khơng hút thuốc lá, thuốc lào, tránh mơi trường có nhiều bụi khói - Vệ sinh miệng, tai - mũi - họng - Điều trị triệt để ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng, miệng, bệnh đường hô hấp viêm phế quản cấp, áp xe phổi - Tiêm phòng cúm hàng năm để đề phòng đợt bội nhiễm giãn phế quản - Điều trị sớm lao sơ nhiễm trẻ em - Đề phòng lấy sớm dị vật phế quản có - Rèn luyện thân thể thường xuyên để tăng sức đề kháng thể Giữ ấm cổ ngực, đề phòng đợt bội nhiễm bị giãn phế quản ... chuẩn vàng chẩn đoán xác định giãn phế quản Các dấu hiệu gặp: + Đường kính phế quản lớn động mạch kèm + Các phế quản không nhỏ dần quy định phế quản đoạn dài cm có đường kính tương tự phế quản. .. khơng có bội nhiễm phế quản - Soi phế quản ống mềm có Trong trình soi tiến hành hút dịch phế quản làm xét nghiệm vi sinh vật, bơm rửa lòng phế quản, giải phóng đờm mủ bít tắc * Điều trị bệnh nhân... - Ap xe phổi: khó phân biệt giãn phế quản có đợt bội nhiễm cấp - Lao phổi - Kén khí phổi bội nhiễm: xác định chụp cắt lớptính Điều trị: 3.1 Điều trị bội nhiễm phế quản: * Lựa chọn kháng sinh: