CHẾT ĐUỐI PHẦN I 1/ĐỊNH NGHĨA CÁC THUẬT NGỮ LIÊN QUAN VỚI TAI NẠN CHÌM DROWNING (CHẾT ĐUỐI) ]là chết ngộp thở bị chìm chất dịch NEAR DROWNING (ST CHẾT ĐUỐI) : sống sót (ít tạm thời) sau tai nạn khiến bị chìm nước Nạn nhân chết đuối, sau sống sót biến cố, có nguy quan trọng phát triển loạn quan (organ dysfunction) nghiêm trọng tử vong sau Suýt chết đuối định nghĩa sống sót 24 sau bị chìm nước, có khuynh hướng xảy nơi người trẻ hoàn toàn khỏe mạnh IMMERSION SYNDROME (HỘI CHỨNG CHẾT CHÌM) : chết đột ngột sau bị chìm vào nước lạnh, có lẽ thứ phát ngừng tim vô tâm thu thần kinh phế vị WET DROWNINGS ( CHẾT ĐUỐI ƯỚT ) :là chết đuối nước hít vào biến cố ; 80% đến 90 % chết đuối xếp loại chết đuối ướt Trong chết đuối ướt, nước bị hít vào phổi, làm biến lớp surfactant, làm cho truyền khí phế nang bị giảm, gây nên xẹp phổi ventilation-perfusion mismatch DRY DROWNINGS ( CHẾT ĐUỐI KHÔ ) :là chết đuối ngạt thở gây nên co thắt quản mà khơng hít nước vào Khoảng 10% nạn nhân phát khởi co thắt quản sau ngụm nước không hít nước vào Chết đuối khơ kết co thắt quản, gây nên thiếu oxy-huyết thương tổn thần kinh với mức độ khác nhau, chiếm đến 20% thương tổn bị chìm nước 2/ CĨ BAO NHIỀU NGƯỜI CHẾT ĐUỐI Mỗi năm Hoa Kỳ, 8.000 người bị chết đuối (> 500.000 giới) Đó nguyên nhân dẫn đầu chết tai nạn lứa tuổi Chết đuối nguyên nhân đứng hàng thứ hai chết tai nạn nơi người từ đến 44 tuổi, bị vượt qua tử vong tai nạn xe cộ Hàng năm có khoảng 50.000 người nạn nhân chết đuối sống sót biến cố chìm 3/ AI CHẾT ĐUỐI VÀ TẠI SAO ? Tỷ lệ chết đuối cao hai nhóm tuổi: thiếu niên (teenagers) trẻ chập chững (toddlers) Ở thiếu niên (15-24 tuổi), gần 80% nạn nhân chết đuối chết đuối nam giới Các thiếu niên nam nạn nhân hành vi có nguy bơi, chèo thuyền, lặn hoạt động khác có liên quan với nước Rượu yếu tố góp phần 60% tất trường hợp chết đuối thiếu niên Trong số nạn nhân chết đuối, 40% trẻ nhỏ tuổi Các trẻ chập chững có nguy bị chết đuối chất thích tị mị khơng có khả vật lý tự tách khỏi nơi nguy hiểm hồ tắm, thùng nước, bồn tắm, nhà cầu, hay máy giặt Phải luôn xét đến khả bị ngược đãi (abuse) đánh giá nạn nhân chết chìm trẻ em Người ta ước tính 59% trường hợp chết chìm nơi trẻ tuổi xảy nơi bồn tắm, 56% số trường hợp chết đuối kết ngược đãi trẻ em Sau yếu tố nguy khác lứa tuổi : bơi bồn tắm nước nóng co giật hạ nhiệt chấn thương bệnh tim mạch rượu ngược đãi/lơ trẻ em tăng thơng khí (hyperventilation) đái đường thuốc ma túy tự tử Ở Hoa Kỳ, 50.00 hồ tắm hàng năm thêm vào 4,5 triệu hồ tắm có Tỷ lệ gia tăng bồn tắm nước nóng, du thuyền, mơn thể thao trời làm gia tăng nhiều số người có nguy bị chết đuối Tỷ lệ chết đuối cao nam giới, trẻ em tuổi, thiếu niên từ 15 đến 24 tuổi, người già có nguy cao chết đuối bồn tắm Chết đuối nước thường xảy chết đuối nước mặn, vùng ven biển 4/ AI SẼ SỐNG SÓT SAU MỘT THƯƠNG TỔN DO CHÌM ? Các nạn nhân bị chìm 65 phút có khả sống sót (90%) Sau bị chìm lâu hơn, tỷ lệ sống sót hạ xuống nhanh Các trẻ nhỏ có khả sốt sót thiếu niên, thường tuyên bố chết nơi xảy tai nạn Sự khác rõ rệt tỷ lệ sống sót trẻ nhỏ thiếu niên hay người lớn giải thích tình bị chìm khác 5/ CÁI GÌ LÀM CHẾT MỘT NẠN NHÂN CHẾT ĐUỐI ? Sự nối tiếp nhanh chóng biến cố sau bị chìm : giảm oxy- huyết, co thắt quản, hít vào chất dịch, tuần hồn khơng hiệu quả, thương tổn não, chết não, xảy vòng 5-10 phút Chuỗi biến cố làm trì hỗn thời gian dài hơn, đặc biệt trẻ em, nạn nhân bị chìm nước lạnh nạn nhân uống số lượng đáng kể barbiturates Trước người ta nhấn mạnh cách không đắn ý nghĩa chết đuối nước mặn so với nước khác sinh lý bệnh lý nước hít vào.Trong trường hợp hít vào nước ngọt, dịch nhược trương khuếch tán vào tuần hồn, làm gia tăng thể tích máu, làm giảm nồng độ chất điện giải huyết Điều gây nên lớp surfactan dẫn đến xẹp phế nang (atélectasie) Nước muối kéo dịch vào phế nang, làm giảm thể tích máu làm gia tăng nồng độ chất điện giải Dịch thấm xuất gây nên tác dụng bệnh lý lên màng phế nang phổi, gây nên phù phổi tim (noncardiogenic pulmonary edema) Trong số nạn nhân chết đuối, 10 đến 20% khơng hít nước vào, hầu hết nạn nhân chết đuối không hít đủ chất dịch để gây nên biến đổi thể tích máu hay chất điện giải shunt phổi đe dọa đến tính mạng.Tử vong thường kết ngạt thở gây nên co thắt quản (laryngospasm) đóng mơn (glottis closure) Mặc dầu chế thường xảy ra, trường hợp hồi sức thành công (80% đến 90% tất bệnh nhân).Tuy nhiên, nước hít vào chất kích thích phổi gây nhiễm trùng đáng lễ, điều làm gia tăng shunt phổi, dẫn đến tình trạng giảm oxy-huyết (hypoxemia) 6/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA CHẾT ĐUỐI TRONG NƯỚC MẶN VÀ TRONG NƯỚC NGỌT ? Không có khác Trong cơng trình nghiên cứu quy mô lớn, Modell không ghi nhận khác triệu chứng lâm sàng người bị chết đuối nước mặn hay nước Kinh nghiệm lâm sàng xác nhận chìm nước mặn lẫn nước đưa đến phù phổi Thiếu máu xảy ra, chất điện giải thường bình thường Lời giải thích hầu hết người khơng hít nước vào với thể tích lớn Hơn nữa, đáp ứng phổi với chìm, đặc biệt phát sinh phù phổi, có liên quan với yếu tố khác độ mặn nước hít vào Những khác sinh lý bệnh lý hít nước (nhược trương) nước biển (ưu trương) thường có ý nghĩa lâm sàng nơi người, lượng dịch hít vào nơi hầu hết bệnh nhân nhỏ Tác dụng nguyên phát hai trường hợp phá hủy nội mạc mạch máu hịa lỗng chất surfactan phổi, dẫn đến hậu xẹp phổi đẩy máu (perfusion) đến phế nang thơng khí Các vật lạ cát, rong rêu, vi sinh vật, dầu, hay chất hóa học dịch hít vào gây thêm thương tổn phổi Nước ngọt, hấp thụ, gây nên lỗng máu (hemodilution) dung huyết huyết quản Hít nước biển vào với số lượng lớn đưa đến giảm thể tích máu (hypovolemia) máu (hemoconcentration) Các tính chất lâm sàng hai trường hợp chết đuối tương tự Khi nước hít vào, chất dịch nhanh chóng hấp thụ phế nang, gây nên tăng thể tích máu (hypervolemia) huyết quản, tình trạng nhược trương (hypotonicity), pha loãng chất diễn giải, tan huyết mạch máu Hít vào nước biển gây nên tác dụng ngược lại nước bị kéo vào phế nang từ mạch máu, gây nên giảm thể tích máu (hypovolemia), máu (hemoconcentration), tình trạng ưu trương (hypertonicity) Phù phổi xảy chết đuối nước nước mặn Phù phổi chết đuối nước phù phổi hỗn hợp, thương tổn màng phế nang[*]mao mạch với phá hủy lớp surfactan tải (surcharge) Phù phổi chết đuối nước mặn xảy nước kéo tức khắc từ tuần hoàn vào lòng phế nang gây phù tức thời với hoạt động surfactan bình thường 7/ CHẾT ĐUỐI TRONG NƯỚC LẠNH LÀ GÌ ? Rõ ràng vài bệnh nhân sống sót hồi sức tim sau bị chìm lâu họ bị chìm nước lạnh Tuy nhiên, Orlowski ghi nhận trường hợp cá biệt hoi xảy nước băng giá (icy waters) Nếu bị chìm nước lạnh giá (dưới độ C), hạ nhiệt (hypothermie) xảy nhanh chóng mang lại bảo vệ chống lại giảm oxy mơ Những trường hợp nạn nhân bị chìm lâu nước lạnh hồi sức thành cơng mà khơng có di chứng báo cáo Tuy nhiên số trường hợp cịn ỏi Chìm đột ngột nước lạnh lý thuyết kích thích phản xạ lặn (diving reflex) động vật có vú, máu từ ngoại biên chuyển trung tâm Tình trạng hạ nhiệt gây nên làm giảm nhu cầu chuyển hóa, làm giảm thuơng tổn giảm oxy mô trường hợp ngạt thở lâu dài Nước lạnh có tác dụng có hại Đáng kể tình trạng tim bi kích thích hạ nhiệt, suy kiệt trạng thái tâm thần bị biến đổi Hồi sức nạn nhân chết đuối bị hạ nhiệt nên tiếp tục bệnh nhân làm ấm lại cách đầy đủ 8/ XỬ TRÍ MỘT TRƯỜNG HỢP CHẾT ĐUỐI TRONG NƯỚC LẠNH KHÁC VỚI TRONG NƯỚC NÓNG NHƯ THỂ NÀO ? Một bệnh nhân bị chìm nước thật băng giá nên xử trí cách tích cực khả sống sót tốt Mặc dầu thiếu kiện, hầu hết đồng ý tất nạn nhân bị chìm nước lạnh giá khơng nên tuyên bố chết họ trở nên “ ấm chết ” Các cố gắng hồi sức kéo dài tối đa, bao gồm tim phổi nhân tạo (cardiopulmonary bypass), định chìm nước lạnh giá khơng có hiệu chìm nước ấm Các nạn nhân chìm nước lạnh, bị hạ nhiệt ngừng tim cần hồi sức lâu dài tích cực nhiệt độ trở lại bình thường xem khơng cịn sống Đừng ngưng BLS bệnh nhân “ vô vọng ” nhiệt độ trung tâm đạt 32 độ C Sự hồi phục hoàn toàn báo cáo sau hồi sức cấp cứu lâu dài bệnh nhân bị hạ nhiệt Sự sống sót trẻ nhỏ tuổi báo cáo sau bị chìm 66 phút nước lạnh độ C Một phụ nữ 29 tuổi hồi phục thần kinh hoàn toàn sau hồi sức sau ngừng tim kéo dài liên kết với hạ nhiệt bất ngờ (accidental hypothermia) 13,7 độ C Chìm nước lạnh gây nên giảm nhanh nhiệt độ trung tâm nạn nhân, hạ nhiệt tồn thân tử vong xảy trước bị chết đuối thật 9/ HẠ NHIỆT CÓ TÁC DỤNG BẢO VỆ NHƯ THẾ NÀO ? Hạ nhiệt (hypothermia) bảo vệ chống lại giảm oxy mơ (hypoxia), bệnh nhân bị chìm thường tình trạng hạ nhiệt Tuy nhiên, để hạ nhiệt có tác dụng bảo vệ phải xảy trước khởi đầu thương tổn não tim giảm oxy mô Điều không xảy trường hợp chìm nước khơng băng giá; hạ nhiệt lúc báo trước tiên lượng xấu, khơng tốt 10/ NHỮNG GÌ XẢY RA TRONG MỘT TRƯỜNG HỢP CHẾT ĐUỐI ? Biến cố bị chìm bất ngờ kéo dài Nạn nhân bắt đầu vùng vẫy hoảng sợ Mệt mỏi bắt đầu, đói khơng khí (air hunger) phát sinh Sau hít vào phản xạ thắng nín thở Nạn nhân nuốt nước