Tính cấp thiết của nghiên cứu
Sức khỏe là một thành phần quan trọng của vốn con người (Grossman, 1972a ; Acton, 1975) Sức khỏe tốt hơn giúp cá nhân làm việc hiệu quả và năng suất hơn Vì vậy mỗi cá nhân có sức khỏe tốt hơn cũng cũng góp phần gia tăng năng suất lao động và thu nhập của một quốc gia Sức khỏe của một cá nhân là một hàm số được xác định bởi nhiều yếu tố đầu vào bao gồm chăm sóc y tế, thực phẩm, điều kiện nhà ở và tập luyện, trong đó chăm sóc y tế là một trong những yếu tố quyết định chính trong hàm sản xuất sức khỏe (Lawrence, 1980) Santerre và Neun (2010), Ahmed và cộng sự
(2005) cho rằng một công ty sử dụng nhiều yếu tố đầu vào khác nhau, chẳng hạn như vốn và lao động để sản xuất một sản phẩm, thì một cá nhân sử dụng các yếu tố đầu vào chăm sóc sức khỏe để tạo ra sức khỏe Khi các yếu tố khác không đổi, tình trạng sức khỏe cá nhân cho biết lượng sức khỏe tối đa có thể được tạo ra từ số lượng dịch vụ chăm sóc y tế được tiêu thụ.
Như vậy, chăm sóc y tế là yếu tố đầu vào quan trọng để gia tăng sức khỏe.
Do đó mà các cá nhân sẽ tìm kiếm đến các dịch vụ y tế và chi tiêu cho các dịch vụ y tế để duy trì và nâng cao sức khỏe của mình Dịch vụ y tế (DVYT) cũng là một loại hàng hóa và là một hàng hóa đặc biệt Người cung ứng hàng hóa này có nhiều thông tin về sản phẩm mà họ cung ứng Tuy nhiên, người tiêu dùng - người bệnh thường có rất ít thông tin về sản phẩm mình cần dùng nên hầu như họ không chủ động trong việc lựa chọn và quyết định loại dịch vụ cho mình mà họ phụ thuộc khá nhiều vào người cung ứng dịch vụ Trên thực tế việc sử dụng dịch vụ y tế của các cá nhân chịu sự tác động của nhiều yếu tố khác nhau.
Xét đến tầm quan trọng của chăm sóc y tế, cả các nhà hoạch định chính sách và các nhà nghiên cứu đều hướng nhiều sự chú ý đến câu hỏi làm thế nào để đảm bảo khả năng tiếp cận rộng rãi với các dịch vụ y tế Các sáng kiến nghiên cứu và chính sách ban đầu tập trung vào nhu cầu cải thiện khả năng tiếp cận thể chất thông qua việc mở rộng mạng lưới các cơ sở y tế Tuy nhiên, ngày càng có nhiều nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe chỉ ra rằng cung không đủ cầu và điều này có nghĩa là việc cung cấp khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tối đa vẫn là một thách thức đối với Chính phủ ở nhiều nước thu nhập thấp. Ở Việt Nam, kể từ khi Đổi Mới, hệ thống y tế đã đạt được nhiều tiến bộ trong việc nâng cao năng lực và hiệu quả hoạt động Mặc dù đã đạt được nhiều thành tựu đáng kể, nhưng hệ thống chăm sóc sức khỏe của Việt Nam vẫn còn nhiều thách thức
(Minh và cộng sự, 2015) Vẫn còn một bộ phận dân cư còn gặp rào cản khi tiếp cận dịch vụ y tế, chi tiêu y tế (CTYT) vẫn tăng cao và đang là gánh nặng tài chính đối với nhiều gia đình, đẩy nhiều gia đình từ không nghèo chuyển sang nghèo (Hoang Van Minh và cộng sự, 2012) Để giảm gánh nặng chi tiêu y tế của người dân và tăng cơ hội tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế, nhiều quốc gia đã đưa ra nhiều chính sách khác nhau, trong đó có chính sách bảo hiểm y tế Trong thời gian gần đây, tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) ở Việt Nam tăng nhanh, năm 2018, tỷ lệ bao phủ BHYT là 87% (VHLSS
2018) Tuy nhiên, chi tiêu y tế mà người bệnh tự chi trả vẫn chiếm tỉ lệ cao trong tổng chi tiêu y tế Thêm vào đó, với đặc thù là một nước đang phát triển, thu nhập của người dân ở mức thấp, trình độ phát triển xã hội chưa đồng đều dẫn đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế còn khác nhau giữa các nhóm dân cư. Ô nhiễm môi trường không khí cũng được chỉ ra là nguyên nhân quan trọng gây ra những tác động tiêu cực đáng kể đến sức khỏe con người và môi trường, đặc biệt là ở các nước đang phát triển (Xu và cộng sự, 2013) Ô nhiễm không khí là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với gánh nặng bệnh tật toàn cầu Nó có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe con người, đặc biệt là những người nghèo và dễ bị tổn thương như người già và trẻ em Ô nhiễm không khí gây ra các ảnh hưởng tới sức khỏe dẫn đến tăng chi phí chăm sóc sức khỏe cũng như giảm năng suất lao động, gây ra chi phí xã hội lớn và gây ra áp lực lớn cho nền kinh tế (He và cộng sự, 2019) Việt Nam cũng là nước đang phát triển và đang trong quá trình công nghiệp hóa diễn ra mạnh mẽ Trong những năm gần đây, tăng trưởng kinh tế cao gây ra nhiều vấn đề về môi trường Đặc biệt là khu vực các tỉnh miền Bắc Việt Nam Khu vực này có nhiều khu công nghiệp phát triển mạnh. Thêm vào đó, với đặc điểm không khí nhiệt đới gió mùa ẩm làm gia tăng nồng độ bụi trong không khí Ô nhiễm không khí tăng làm gia tăng nhu cầu về dịch vụ y tế của người dân.
Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu về các nhân tố tác động tới cầu y tế trên thế giới và ở Việt Nam Nghiên cứu của David (1993) cho rằng giới tính có ảnh hưởng tới CTYT cá nhân ở nông thôn Mocan và cộng sự (2004) chỉ ra cầu DVYT bị tác động bởi thu nhập, tình trạng sức khỏe và tình trạng kinh tế của mỗi các nhân trong các hộ gia đình ở khu vực thành thị Laokri và cộng sự (2018) cho thấy các biến đặc điểm của cá nhân và hộ gia đình như tuổi, khu vực địa lý, quy mô hộ gia đình, điều kiện kinh tế có tác động tới chi tiêu y tế Các nghiên cứu chỉ ra có nhiều nhóm yếu tố có tác động đến hành vi sử dụng DVYT của cá nhân như: đặc điểm về nhân khẩu học,đặc điểm hộ gia đình, tình trạng sức khỏe, bảo hiểm y tế Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu đề cập đến tác động của yếu tố ô nhiễm môi trường tới cầu dịch vụ y tế Vì vậy, việc xem xét ảnh hưởng của ô nhiễm môi trường tới việc sử dụng DVYT và CTYT trong bối cảnh hiện nay là rất quan trọng để từ đó đưa ra những khuyến nghị chính sách tới những cơ quan liên quan.
Ngoài ra, ở Việt Nam trong nhiều năm gần đây, có nhiều bệnh nhân lựa chọn khám chữa bệnh ở các bệnh viện tuyến trên, khiến các cơ sở tuyến dưới có tỷ lệ sử dụng thấp Tình trạng này làm suy giảm hiệu lực và hiệu quả của hệ thống y tế Vì vậy việc xem xét một cách có hệ thống các yếu tố ảnh hưởng đến sự lựa chọn của bệnh nhân để tổng hợp hiểu biết khoa học về việc tiếp cận hệ thống y tế ở ở Việt Nam là rất quan trọng Việc đánh giá các yếu tố quyết định cầu đối với các dịch vụ chăm sóc y tế sẽ giúp đưa ra và thực hiện các chương trình khuyến khích thích hợp để khuyến khích việc sử dụng tốt hơn các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của các cá nhân.
Với những vấn đề nêu trên, để xem xét các nhân tố tác tác động tới cầu dịch vụ y tế ở Việt Nam, đặc biệt trong bối cảnh ô nhiễm môi trường ngày càng gia tăng ảnh hưởng đến sức khỏe cũng như hành vi sức khỏe của con người hiện nay, tác giả đã lựa chọn đề tài: “ Phân tích các nhân tố tác động tới cầu y tế ở Việt Nam” để nghiên cứu.Cầu y tế ở đây được xem xét là cầu về DVYT, được xem xét thông qua việc sử dụngDVYT của các cá nhân, cụ thể là lượng dịch vụ y tế mà cá nhân sử dụng được đo lường thông qua số lần thăm khám và số tiền cá nhân chi tiêu cho y tế Ngoài ra việc lựa chọn cơ sở y tế để thăm khám cũng được xem xét ở đây khi nghiên cứu về cầu y tế.
Mục tiêu nghiên cứu
Xuất phát từ thực trạng sử dụng dịch vụ y tế của Việt Nam trong thời gian gần đây, luận án được thực hiện nhằm mục tiêu chính là đánh giá các nhân tố tác động của các nhân tố tới cầu y tế ở Việt Nam, đặc biệt xem xét yếu tố môi trường ảnh hưởng như thế nào tới cầu y tế ở Việt Nam hiện nay Để đạt được mục tiêu đó, luận án sẽ đi thực hiện các mục tiêu cụ thể sau:
- Xây dựng khung lý thuyết đánh giá các nhân tố tác động tới cầu y tế ở Việt Nam.
- Phân tích thực trạng sử dụng DVYT ở Việt Nam và đánh giá tác động của các nhân tố tới cầu y tế ở Việt Nam.
- Đưa ra các khuyến nghị chính sách cho các cơ quan liên quan.
Các câu hỏi nghiên cứu
Để đạt được các mục tiêu nghiên cứu đề cập ở trên, luận án tập trung trả lời các câu hỏi nghiên cứu sau: nào?
- Thực trạng hệ thống y tế và thực trạng sử dụng dịch vụ y tế ở Việt Nam như thế
- Các yếu tố đại diện cho đặc điểm cá nhân, đặc điểm hộ gia đình, bảo hiểm y tế,yếu tố ô nhiễm không khí có tác động như thế nào tới chi tiêu y tế, tần suất sử dụng dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế và lựa chọn cơ sở y tế của cá nhân ở Việt Nam?
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp thu thập dữ liệu: Các dữ liệu về hệ thống y tế, sử dụng dịch vụ y tế của cá nhân, dữ liệu về đặc điểm dân cư, hộ gia đình, dữ liệu về ô nhiễm không khí được tác giả thu thập từ các dữ liệu có sẵn từ Tổng cục thống kê và Trung tâm Dữ liệu trong Hệ thống Dữ liệu và Thông tin Hệ thống Quan sát Trái đất của NASA.
Phương pháp phân tích tổng hợp: Luận án tổng hợp các nghiên cứu trước đây để chỉ ra khoảng trống nghiên cứu, trình bày cơ sở lý thuyết về cầu y tế Đồng thời trong quá trình phân tích thực trạng cầu y tế, luận án tổng hợp để chỉ ra những kết luận quan trọng về các yếu tố tác động tới cầu y tế để từ đó đưa ra các khuyến nghị chính sách. Phương pháp thống kê mô tả: Nghiên cứu sử dụng phần mềm Stata 14 và excel để xử lý dữ liệu từ đó phân tích, thống kê, mô tả số liệu để thấy rõ thực trạng hệ thống y tế Việt Nam cũng như thực trạng tình hình sử dụng dịch vụ y tế ở Việt Nam.
Phương pháp phân tích định lượng: Luận án sử dụng phần mềm Stata 14 để ước lượng sự tác động của các nhân tố tới cầu y tế thông qua các mô hình kinh tế lượng.Thông qua sử dụng các mô hình hồi quy như mô hình poisson, mô hình hai phần và mô hình logit đa bậc, kết quả thu được từ việc phân tích các dữ liệu trên giúp trả lời các câu hỏi đưa ra trong phần trên.
Kết cấu của luận án
Luận án được bố cục thành 5 chương như sau:
Chương 1: Tổng quan nghiên cứu về cầu y tế
Chương 2: Cơ sở lý thuyết và mô hình cầu y tế
Chương 3: Tổng quan hệ thống y tế ở Việt Nam.
Chương 4: Phân tích các nhân tố tác động tới cầu y tế ở Việt Nam
Chương 5: Khuyến nghị và kết luận
TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ CẦU Y TẾ
Các nghiên cứu lý thuyết về cầu y tế
Việc tổng quan các mô hình lý thuyết về hành vi sử dụng dịch vụ y tế sẽ cung cấp các cách tiếp cận để xác định các biến, xác định mối quan hệ tương đối giữa chúng và đánh giá các chương trình và chính sách liên quan đến việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế Các mô hình có thể cung cấp các nền tảng lý thuyết để tiến hành các nghiên cứu mô tả, phân tích hoặc đánh giá về hoạt động và hiệu suất của hệ thống cung cấp dịch vụ y tế.
Bốn loại mô hình đã được phát triển và áp dụng trong việc xác định mối tương quan giữa các nhóm các yếu tố dự báo có thể có về hành vi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe và trong việc hướng dẫn thực hiện nghiên cứu phân tích và đánh giá trong lĩnh vực này (Aday và Awe, 1997) Các mô hình đó là: (i) các mô hình ra quyết định của bệnh nhân, dựa trên lý thuyết và nghiên cứu xã hội học; (ii) mô hình niềm tin về sức khỏe, dựa trên lý thuyết tâm lý xã hội; (iii) các mô hình kinh tế về nhu cầu chăm sóc y tế (do Grossman phát triển); và (iv) mô hình hành vi sử dụng dịch vụ y tế (do Andersen và các đồng nghiệp của ông phát triển) Trong đó mô hình nhu cầu chăm sóc y tế (do Grossman phát triển) và mô hình hành vi sử dụng dịch vụ y tế (do Andersen và các đồng nghiệp của ông phát triển) đã hướng dẫn việc tiến hành nhiều nghiên cứu dịch vụ y tế về tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Mô hình cầu sức khỏe của Grossman (1972)
Xây dựng từ mô hình đầu tư vốn con người của Becker năm 1965, Grossman
(1972) đã đưa ra mô hình đầu tiên về cầu sức khỏe, phân biệt vốn sức khỏe với các dạng vốn nhân lực khác (Grossman, 1972) Mô hình cầu về sức khỏe của Grossman dựa trên một số giả định cơ bản nhất định Một trong những giả định trung tâm của mô hình là các cá nhân là những người sản xuất ra sức khỏe Giả định khác là các cá nhân thừa hưởng một nguồn sức khỏe ban đầu và giảm dần theo thời gian với tốc độ ngày càng tăng Nguồn cung cấp sức khỏe cũng có thể được tăng lên thông qua các hành vi đầu tư (sức khỏe là nội sinh) Tử vong xảy ra khi sức khỏe suy giảm xuống dưới một điểm nhất định.
Trong mô hình, hàm sản xuất sức khỏe phụ thuộc vào các biến số môi trường nhất định Yếu tố quan trọng nhất là trình độ học vấn của người sản xuất có ảnh hưởng đến hiệu quả của quá trình sản xuất Sức khỏe được yêu cầu vì hai lý do, đó là vì nó là hàng hóa tiêu dùng đi trực tiếp vào chức năng sở thích của mỗi cá nhân (ngày ốm là nguồn gốc của sự bất mãn) và như một mặt hàng đầu tư xác định tổng thời gian dành cho các hoạt động thị trường và phi thị trường Cuối cùng, người tiêu dùng được cho là có đầy đủ kiến thức về chức năng sản xuất sức khỏe của họ và họ có cơ hội lập kế hoạch vô hạn cho các quyết định đầu tư cho sức khỏe của mình.
Grossman định nghĩa sức khỏe một cách rộng rãi bao gồm tuổi thọ và số ngày không ốm đau trong một năm nhất định được người tiêu dùng yêu cầu và sản xuất (Grossman, 1972) Sức khỏe là một hàng hóa và nó được đưa vào hàm lợi ích Lựa chọn tiêu dùng của người tiêu dùng được thể hiện thông qua hàm lợi ích sau:
U = U (H, X) (1) Trong đó H là hàm sản xuất sức khỏe trong đó có đầu vào là dịch vụ y tế và X là mức tiêu thụ của các hàng hóa khác.
Sức khỏe tốt là quan trọng bởi vì một cá nhân có được sự hài lòng từ sức khỏe tốt hơn Là một khoản đầu tư tốt, sức khỏe được xác định bằng tổng lượng thời gian có sẵn cho các hoạt động thị trường và phi thị trường Trong mô hình, một cá nhân được thừa hưởng một lượng sức khỏe ban đầu giảm dần theo tuổi tác và tăng lên khi đầu tư vào sức khỏe.
Một đóng góp quan trọng cho các mô hình cầu DVYT là Grossman đã lập luận rằng những gì người tiêu dùng thực sự yêu cầu khi họ mua dịch vụ chăm sóc y tế là sức khỏe (Grossman, 1972a) Các giả thuyết đã được đưa ra trong mô hình nhu cầu chung về sức khỏe và chăm sóc sức khỏe bao gồm: (i) khi con người già đi và sức khỏe suy giảm, họ sẽ tăng mức tiêu thụ chăm sóc y tế để bù đắp cho sự suy giảm; (ii) khi trình độ học vấn của mọi người tăng lên, nhu cầu chăm sóc y tế của họ sẽ giảm vì họ có nhận thức tốt hơn trong việc chăm sóc sức khỏe; và (iii) khi thu nhập của người dân tăng, mức tiêu thụ chăm sóc y tế của họ sẽ tăng lên vì họ sẽ đặt giá trị gia tăng vào những ngày khỏe mạnh.
Tuổi tác có quan hệ tỷ lệ nghịch với nhu cầu sức khỏe Điều này có nghĩa là nhu cầu về sức khỏe giảm đi khi con người già đi vì tuổi tác làm giảm các khoản đầu tư cho sức khỏe Những người lớn tuổi kém hiệu quả hơn trong việc chuyển đầu tư sức khỏe sang nguồn cung cấp sức khỏe Nếu tuổi tác tăng lên, chi phí cận biên của việc nắm giữ thêm một đơn vị dự trữ sức khỏe cũng tăng lên Do đó, tuổi tác làm giảm nhu cầu về sức khỏe ở cả phương án tiêu dùng và đầu tư Tuy nhiên, mô hình dự đoán rằng nguồn cung cấp sức khỏe giảm dần theo độ tuổi và mọi người dự kiến sẽ yêu cầu chăm sóc sức khỏe nhiều hơn khi họ lớn lên.
Giáo dục trong mô hình có liên quan tích cực đến nhu cầu về nguồn cung cấp sức khỏe ở cả hai phương án Tăng cường giáo dục giúp nâng cao kiến thức về sản xuất sức khỏe và nó cho phép các cá nhân lựa chọn các quyết định tiêu thụ sức khỏe nhiều hơn, làm giảm tỷ lệ hao mòn vốn y tế Nếu một người có trình độ học vấn cao hơn, người đó cũng có thể được coi là người sản xuất hiệu quả hơn các khoản đầu tư cho sức khỏe Hàm ý của giáo dục trong mô hình là những cá nhân có số năm học nhiều hơn có khả năng sử dụng hiệu quả các nguồn lực để sản xuất y tế và ít đòi hỏi các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hơn. Ảnh hưởng của thu nhập đến nhu cầu về sức khỏe là khác nhau trong hai biến thể của mô hình Trong trường hợp tiêu dùng thuần túy, thu nhập làm giảm nhu cầu về sức khỏe bởi vì thu nhập tương lai càng cao thì chi phí biên của việc nắm giữ hàng hóa sức khỏe càng cao Mặt khác, thu nhập có quan hệ thuận chiều với nhu cầu về sức khỏe vì việc tăng lương làm tăng động lực cho các cá nhân làm việc và khuyến khích sức khỏe bằng cách tăng lợi nhuận của vốn sức khỏe Do đó, những người lao động có mức lương cao hơn sẽ có xu hướng tăng lượng dự trữ sức khỏe tối ưu của họ Cuối cùng, giá dịch vụ y tế ảnh hưởng tiêu cực đến nhu cầu y tế do giá dịch vụ y tế cao hơn làm tăng chi phí đầu tư cho y tế.
Như vậy, sức khỏe tốt là hàng hóa lâu bền mà mọi người sản xuất bằng cách sử dụng kết hợp hàng hóa thị trường và thời gian, và gia tăng bằng cách đầu tư Nhu cầu về chăm sóc y tế bắt nguồn từ nhu cầu về sức khỏe tốt Mọi người luôn yêu cầu sức khỏe tốt, do đó họ đưa ra lựa chọn trong việc mua các hàng hóa và dịch vụ khác nhau trên thị trường bao gồm các dịch vụ chăm sóc y tế, với nguồn lực hạn chế Sau đó con người kết hợp với thời gian cho các hoạt động sản xuất sức khỏe để chúng đạt được công dụng tối đa Sức khỏe tốt làm cho mọi người cảm thấy tốt hơn, nó cũng mang lại cho mọi người những ngày khỏe mạnh hơn để làm việc và tăng thu nhập (Grossman, 1972b).
Mô hình dự trữ sức khỏe của Grossman rất quan trọng vì nó đưa ra các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến nhu cầu về sức khỏe và chăm sóc sức khỏe Khi nhu cầu về sức khoẻ tăng lên thì nhu cầu về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cũng tăng lên do đó nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ là một nhu cầu xuất phát Một cá nhân có thể xác định nguồn vốn y tế tối ưu của mình bằng sự lựa chọn của họ Từ mô hình này, việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe được coi là quyết định lựa chọn của các cá nhân có nhu cầu và sản xuất sức khỏe Tóm lại, nhu cầu về chăm sóc sức khỏe được giả định trong lý thuyết này phụ thuộc vào các biến tuổi, giới tính, giáo dục, thời gian, giá cả và thu nhập.
Mô hình hành vi sử dụng dịch vụ y tế của Ardersen
Mô hình này ban đầu được phát triển để hiểu các yếu tố xã hội, cá nhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ y tế ở Hoa Kỳ (Andersen, 1968) Andersen và Newman, (1973) cho rằng việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong bất kỳ xã hội nhất định nào là một hiện tượng hành vi phức tạp Mô hình cung cấp một cái nhìn tổng quan về các yếu tố xã hội có liên quan để tìm kiếm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Khung lý thuyết mô tả quá trình sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe là sự tương tác nhân quả của ba cấp độ khác nhau là xã hội, hệ thống chăm sóc sức khỏe (các yếu tố chương trình) và các yếu tố quyết định cá nhân.
Mô hình này cho rằng việc sử dụng dịch vụ của mọi người là một hàm số của ba nhóm yếu tố: huynh hướng sử dụng dịch vụ của họ (các biến thiên hướng), các yếu tố cho phép hoặc cản trở việc sử dụng (các biến tạo điều kiện) và nhu cầu được chăm sóc của họ (các biến cần- biến nhu cầu) Các biến khuynh hướng bao gồm các yếu tố nhân khẩu học và cấu trúc xã hội (ví dụ: việc làm, tầng lớp xã hội, nghề nghiệp, chủng tộc) và niềm tin sức khỏe Các biến cho phép bao gồm cả các nguồn lực dành riêng cho cá nhân (ví dụ: thu nhập, bảo hiểm, nguồn chăm sóc thường xuyên) và các thuộc tính của cộng đồng nơi họ sinh sống (ví dụ: nguồn cung cấp bác sĩ và giường bệnh) Nhu cầu chăm sóc có thể dựa trên nhận thức của bản thân các cá nhân hoặc các đánh giá chẩn đoán của bác sĩ Do đó, mặc dù có thể có một số cá nhân có xu hướng tìm kiếm sự chăm sóc cao hơn, nhưng vẫn phải có phương tiện, tức là, các nguồn lực cho phép để họ làm điều đó.
Khi các biến thiên hướng và biến cho phép có đầy đủ, tuy nhiên, việc sử dụng dịch vụ sẽ chỉ xảy ra nếu cá nhân nhận thấy có nhu cầu điều trị hoặc họ đã được bác sĩ lâm sàng đánh giá là cần điều trị Mối quan hệ qua lại giữa ba loại yếu tố ngữ cảnh này sẽ quyết định khả năng chăm sóc sức khỏe của cá nhân và việc sử dụng các dịch vụ sức khỏe.
Trong các phiên bản sau của mô hình trong những năm 1970, hệ thống chăm sóc sức khỏe đã được đưa vào mô hình một cách rõ ràng nhằm ghi nhận tác động quan trọng của các yếu tố tổ chức và tài chính đối với việc phân phối và cung cấp dịch vụ (Andersen và cộng sự, 1970 ; Andersen và Newman, 1973 ; Aday và Andersen, 1974). Các thước đo sử dụng dịch vụ y tế (loại, địa điểm, mục đích và khoảng thời gian chăm sóc) đã được xây dựng và sự hài lòng được thêm vào như một chỉ số quan trọng (chủ quan) khác về trải nghiệm tìm kiếm dịch vụ chăm sóc của cá nhân.
Các nghiên cứu thực nghiệm về cầu y tế
1.2.1 Các nghiên cứu về mức độ sử dụng dịch vụ y tế
Từ trước tới nay có nhiều nghiên cứu thực nghiệm xem xét các nhân tố tác động tới cầu dịch vụ y tế Các nghiên cứu chỉ ra việc tiêu dùng DVYT của một cá nhân chịu sự tác động của nhiều nhân tố khác nhau bao gồm các nhân tố từ phía cầu, các yếu tố từ phía cung và các nhân tố thuộc về môi trường sống.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng đặc điểm của cá nhân có ảnh hưởng tới việc sử dụng DVYT Mwabu và cộng sự (2003) đã áp dụng phương pháp hồi quy phân vị và phương pháp hồi quy OLS để xem xét các nhân tố tác động tới cầu DVYT của một mẫu dân cư gồm cả thành thị và nông thôn Nghiên cứu chỉ ra rằng các đặc điểm của cá nhân như tuổi, giáo dục, tình trạng hôn nhân, tôn giáo, thu nhập, nghề nghiệp, khu vực sinh sống có tác động tới số lần thăm khám của các cá nhân Tuy nhiên nghiên cứu này mới chỉ xem xét cầu y tế là số lượt thăm khám mà chưa xem xét liệu rằng các yếu tố đó có ảnh hưởng tới mức CTYT của các cá nhân hay không.
Feng và Qin (2010) đã kiểm tra tác động của giáo dục đến cầu chăm sóc sức khỏe và chỉ ra mối quan hệ nhân quả và tích cực giữa giáo dục và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe Nghiên cứu này cho rằng có mối quan hệ tích cực giữa kiến thức y tế của người tiêu dùng và cầu chăm sóc sức khỏe Người tiêu dùng có nhiều thông tin về sức khỏe có xu hướng tiêu thụ nhiều dịch vụ y tế hơn Do nhu cầu chăm sóc sức khỏe cũng có thể bị ảnh hưởng bởi kiến thức và nhận thức của từng cá nhân, mà kiến thức và nhận thức lại là kết quả của quá trình giáo dục Do vậy giáo dục có thể ảnh hưởng tới cầu y tế Nhiều nghiên cứu về nhu cầu chăm sóc sức khỏe kết luận rằng những người có trình độ học vấn cao hơn yêu cầu được chăm sóc sức khỏe nhiều hơn (Hjortsberg, 2003 ; Mocan và cộng sự, 2004) Trong các hộ gia đình, không chỉ giáo dục của chủ hộ mà giáo dục của các thành viên trong hộ gia đình cũng quyết định chi tiêu chăm sóc y tế Trong các nghiên cứu thực nghiệm, số năm học là một chỉ số đánh giá trình độ học vấn Tuy nhiên, Feldstein (2011) chỉ ra mối quan hệ tiêu cực giữa giáo dục và cầu chăm sóc sức khỏe cho thấy rằng khi trình độ học vấn tăng lên, cầu chăm sóc sức khỏe ít hơn Tác giả sử dụng chi tiêu y tế như một đại diện của cầu chăm sóc sức khỏe và đã chỉ ra rằng những người trong độ tuổi từ 45 đến 64 với trình độ học vấn cao hơn có chi tiêu y tế trung bình ít hơn Kết quả này được cho là do những người có trình độ học vấn cao thường thăm khám bác sỹ thay vì đến bệnh viện và do đó góp phần giảm tổng chi phí chăm sóc sức khỏe tổng thể hoặc cầu dịch vụ y tế.
Kevany và cộng sự (2012) cho thấy việc sử dụng DVYT có liên quan chặt chẽ với các nhân tố kinh tế xã hội và tình trạng việc làm của cá nhân khi nghiên cứu việc sử dụng các DVYT ở nông thôn Zimbabwe Các tác giả đã áp dụng phương pháp hồi quy logistic cho dữ liệu thu thập từ cuộc khảo sát hộ gia đình một cách ngẫu nhiên tại huyện Mutoko của một tỉnh của Zimbabwe với các biến mô tả tình trạng kinh tế là: tiền lương, tình trạng việc làm và tài sản Mẫu nghiên cứu cho phân tích này bao gồm tất cả nam và nữ đủ điều kiện từ 18 đến 32 tuổi trả lời các câu hỏi về i) tình trạng kinh tế xã hội, ii) thu nhập và thu nhập, iii) tình trạng việc làm và iv) sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe Mẫu nghiên cứu bị hạn chế về độ tuổi từ 18 đến 32, do đó nghiên cứu này có thể chưa loại trừ các mối liên hệ có thể có giữa tình trạng kinh tế xã hội và việc sử dụng chăm sóc sức khỏe ở các nhóm tuổi khác, đặc biệt là ở trẻ em và người già. Ngoài ra nghiên cứu vẫn chưa đề cập tới các nhân tố từ phía cung có thể ảnh hưởng tới việc sử dụng DVYT như chi phí đi lại tới CSYT, khả năng truy cập vào các CSYT. Tur-Sinai và cộng sự (2018) xem xét các tác động trực tiếp và gián tiếp của thu nhập, giới tính và tình trạng kinh tế xã hội đối với các chi phí y tế tự chi trả của các hộ gia đình độc thân tức hộ gia đình chỉ có một thành viên Nghiên cứu xem xét tác động của các nhân tố lên CTYT theo nhóm tuổi Trong nghiên cứu này, mẫu nghiên cứu được chia theo 3 nhóm tuổi từ 20-29 tuổi, 30-64 tuổi và 65 tuổi trở lên CTYT được chia thành chi cho BHYT, chi cho dịch vụ nha khoa, các dịch vụ sức khỏe và chi cho sức khỏe khác Kết quả chỉ ra rằng CTYT tăng theo tuổi và tác động của tuổi đến các loại CTYT là khác nhau đáng kể Tồn tại mối tương quan trực tiếp giữa thu nhập, giới tính và tình trạng kinh tế xã hội với CTYT, tùy thuộc vào từng nhóm tuổi cụ thể. Trong các nghiên cứu thực nghiệm, tuổi được đề cập là một trong những yếu tố quyết định chính đến nhu cầu chăm sóc y tế Người ta cho rằng mối quan hệ giữa tuổi tác và việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe là tích cực Điều này có nghĩa là mọi người yêu cầu chăm sóc sức khỏe nhiều hơn khi họ già đi.
Vấn đề giới được quan tâm nhiều trong kinh tế y tế, đặc biệt là trong các nghiên cứu về nhu cầu chăm sóc y tế Hầu hết các nghiên cứu thực nghiệm đều coi giới tính của các cá nhân là yếu tố quyết định chính đến nhu cầu chăm sóc sức khỏe Phelps
(1992) cho rằng phụ nữ ở bất kỳ độ tuổi cụ thể nào ít được chăm sóc hơn nam giới, do đó phụ nữ sống lâu hơn đáng kể so với nam giới Tuy nhiên, các nghiên cứu ở Trung Quốc, Ấn Độ, Tanzania và Liberia cho thấy nam giới ít tìm đến các phương pháp điều trị sẵn có (David, 1993; Mocan, 2000 và Sahn và cộng sự., 2002) Phụ nữ ở các nước thu nhập thấp và trung bình không được tiếp cận bình đẳng với dich vụ y tế, họ ít được ưu tiên hơn trong việc sử dụng dịch vụ y tế (Azad và cộng sự, 2020).
Vấn đề giới cũng liên quan đến khía cạnh khác của lựa chọn chăm sóc sức khỏe, đó là chi tiêu chăm sóc sức khỏe cho trẻ em trai và trẻ em gái trong một hộ gia đình. Alderman và Gertler (1989) báo cáo rằng thu nhập và độ co giãn theo giá của nhu cầu chăm sóc sức khỏe ở Pakistan đối với trẻ em gái lớn hơn đối với trẻ em trai Điều này có nghĩa là sức khỏe tốt của trẻ em gái được coi là ít cần thiết hơn sức khỏe của trẻ em trai Bằng chứng này không phải là hiện tượng phổ biến ở tất cả các nước nhưng nó có khả năng xảy ra ở các nước đang phát triển, đặc biệt là ở các vùng nông thôn, nơi trẻ em trai có điều kiện giáo dục và chăm sóc sức khỏe thuận lợi hơn trẻ em gái. Để xem xét các nhân tố tác động tới CTYT quá mức (chi tiêu tự chi trả cho y tế của cá nhân vượt một ngưỡng được cho là cao) cho chăm sóc y tế ngoại trú tại 4 tỉnh của Cộng hòa Dân chủ Congo, Laokri và cộng sự (2018) đã sử dụng hồi quy Logistic để ước lượng Nghiên cứu này đã đưa vào mô hình nhiều biến bao gồm các biến thể hiện đặc điểm cá nhân, hộ gia đình và đặc điểm của CSYT Kết quả cho thấy các biến đặc điểm của cá nhân và hộ gia đình như tuổi (được chia thành trẻ em và người già), khu vực địa lý, quy mô hộ gia đình, điều kiện kinh tế (mức giàu có) có tác động tới chi tiêu quá mức cho y tế.
Tóm lại, các nghiên cứu trên chỉ ra rằng các đặc điểm của cá nhân như tuổi, giáo dục, tình trạng hôn nhân, tôn giáo, thu nhập, nghề nghiệp, khu vực sinh sống có ảnh hưởng tới cầu dịch vụ y tế.
Các đặc điểm của hộ gia đình cũng được tìm thấy là những nhân tố có ảnh hưởng quan trọng tới việc sử dụng DVYT
Rout (2008) đã xem xét tác động của giáo dục và thu nhập tới CTYT ở cấp độ hộ gia đình Tác giả sử dụng phương pháp hồi quy tuyến tính cho mẫu gồm 375 hộ gia đình bao gồm cả khu vực nông thôn và thành thị tại Orissa - Ấn Độ và đã chỉ ra thu nhập và giáo dục của chủ hộ có tác động tích cực đáng kể tới CTYT của các hộ gia đình ở cả khu vực nông thôn và thành thị.
Ogundari và Abdulai (2014) đã sử dụng dữ liệu cấp hộ gia đình từ Nigeria để kiểm tra các mô hình chi tiêu cho giáo dục và dịch vụ chăm sóc sức khỏe Mẫu nghiên cứu bao gồm các hộ gia đình nông thôn và thành thị trong cả nước Nghiên cứu sử dụng mô hình Double-Hurdle cho phép phân tích cả hai quyết định chi tiêu và chi bao nhiêu cho các dịch vụ giáo dục và chăm sóc sức khỏe Kết quả cho thấy thu nhập hộ gia đình, số thành viên trong hộ và trình độ học vấn chủ hộ tác động tích cực đến quyết định về việc có nên chi tiêu và chi bao nhiêu cho giáo dục và chăm sóc y tế của hộ gia đình Nghiên cứu cũng phát hiện rằng các thành viên trong các gia đình có chủ hộ là nữ được chi tiêu nhiều hơn cho giáo dục và chăm sóc sức khỏe so với chủ hộ là nam giới Onwujekwe và cộng sự (2010) nghiên cứu các nhân tố tác động tới CTYT và chiến lược để đối phó với CTYT tại ba bang của Nigeria chỉ ra rằng tình cá nhân có tình trạng kinh tế xã hội tốt hơn sẵn sàng chi tiêu cho y tế hơn Nghiên cứu này cũng cho thấy rằng các hộ nghèo nhất thường sử dụng các DVYT từ nhà cung cấp cấp thấp và không chính thức như các thầy lang, trong khi các hộ có điều kiện kinh tế tốt nhất có nhiều khả năng sử dụng các dịch vụ của các nhà cung cấp chính thức và cấp cao hơn như trung tâm y tế và bệnh viện Tuy nhiên, nghiên cứu này đã bỏ qua khá nhiều nhân tố quan trọng ảnh hưởng tới CTYT như sự khác biệt về địa lý.
Parker và Wong (1997) đã nghiên cứu CTYT ở cấp độ hộ gia đình tại Mexico cho 2 nhóm khác nhau là nhóm có BHYT và nhóm không có bảo hiểm với các biến kiểm soát là các biến nhân khẩu học Tác giả cho thấy CTYT ở cấp độ hộ gia đình tại Mexico chịu ảnh hưởng rất lớn bởi thu nhập của hộ, đối với nhóm không có bảo hiểm thì thu nhập của hộ co giãn với CTYT nhiều hơn là nhóm có bảo hiểm.
Như vậy, các nghiên cứu đã chỉ ra các đặc điểm của hộ gia đình như quy mô hộ, giáo dục của chủ hộ, tình trạng kinh tế hộ, giới tính của chủ hộ cũng ảnh hưởng tới việc tiêu dùng DVYT của các cá nhân cũng như CTYT của hộ.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố từ phía cung tức từ phía CSYT cũng là nhân tố quan trọng có tác động tới mức độ sử dụng dịch vụ y tế
Mwabu và cộng sự (2003) để thấy rõ các khía cạnh khác nhau của tác động của giá viện phí đến cầu DVYT của một mẫu dân cư nông thôn và thành thị với việc kiểm soát các biến liên quan khác như biến thu nhập và nhân khẩu học Phương pháp hồi quy phân vị và phương pháp hồi quy OLS đều cho thấy các tác động tiêu cực của giá viện phí đối với việc sử dụng DVYT, tuy nhiên sự tác động là rất nhỏ Ngoài các đặc điểm cá nhân thì nghiên cứu cũng chỉ ra khoảng cách đến CSYT và bảo hiểm là các nhân tố quan trọng có tác động đến số lượt thăm khám của các cá nhân.
Lépine và Le Nestour (2013) đã sử dụng mô hình logit để nghiên cứu các tác động không quan sát được ở cấp độ gia đình và cộng đồng ảnh hưởng tới hành vi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở của người dân khu vực nông thôn ở Senegal đã cho thấy tình trạng kinh tế hộ gia đình và chất lượng chăm sóc sức khỏe có tác động tới xác suất tìm kiếm DVYT để điều trị Giá DVYT giảm 70% sẽ làm tăng khả năng sử dụng DVYT của cả mẫu lên 1,34%, đối với nhóm người giàu là 0,4% và 1,74% đối với nhóm cận nghèo Ngoài ra, nghiên cứu này cũng cho thấy rằng chi phí đi lại là yếu tố quan trọng tác động tới khả năng tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi chi phí đi lại trung bình tăng lên sẽ làm giảm khả năng tìm kiếm dịch vụ chăm sóc chữa bệnh So với nhiều nghiên cứu trước, nghiên cứu này đưa vào khá nhiều biến đại diện cho phía cung tức đặc điểm của các CSYT như chất lượng bệnh viện, giá DVYT, chi phí đi lại tới CSYT gần nhất từ đó đánh giá chính xác hơn việc quyết định sử dụng DVYT.
Khoảng trống nghiên cứu
Dựa trên tổng quan nghiên cứu trên rõ ràng vẫn còn những khoảng trống trong nghiên cứu về các nhân tố tác động tới cầu y tế Cụ thể, tổng quan các tài liệu cho thấy việc nghiên cứu về các nhân tố tác động tới cầu y tế vẫn còn các khoảng trống nghiên cứu sau:
Thứ nhất, cho đến nay, với hiểu biết của tác giả, gần như vẫn chưa có nghiên cứu nào xem xét một cách đầy đủ các nhân tố tác động tới cầu y tế của cá nhân trên các khía cạnh khác nhau bao gồm lượng dịch vụ y tế mà cá nhân sử dụng và lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế của các cá nhân Phần lớn các nghiên cứu chỉ xem xét các nhân tố tác động tới việc sử dụng DVYT ở một khía cạnh nào đó của cầu dịch vụ y tế như chi tiêu y tế của hộ, hoặc tổng chỉ tiêu y tế của cá nhân bao gồm qua điều trị tại các cơ sở y tế và tự chữa trị Việc kết hợp nghiên cứu mức độ sử dụng dịch vụ y tế và lựa chọn cơ sở y tế có thể đưa ra các phát hiện để đưa ra các khuyến nghị chính sách giúp tăng khả năng chăm sóc y tế cho các cá nhân.
Thứ hai, rất ít các nghiên cứu xem xét các yếu tố thuộc về môi trường sống như chất lượng không khí có ảnh hưởng tới chi tiêu y tế như thế nào Có một số nghiên cứu trên thế giới đã xem xét ảnh hưởng của ô nhiễm không khí tới CTYT, tuy nhiên các nghiên cứu này mới chỉ xem xét tác động tới CTYT công, CTYT của quốc gia, hay CTYT của hộ gia đình Theo tìm hiểu của tác giả, tác giả chưa thấy có nghiên cứu nào xem xét tác động của chất lượng môi trường sống tới CTYT ở cấp độ cá nhân.
Thứ ba, phần lớn các nghiên cứu trước đây được nghiên cứu tại các nước kém phát triển và đang phát triển Nghiên cứu trong các bối cảnh khác nhau, thời gian khác nhau có thể đưa ra các phát hiện khác nhau Các nghiên cứu đầy đủ về cầu y tế ở Việt Nam và nghiên cứu cho miền Bắc Việt Nam còn khá ít Vì vậy, nghiên cứu này sẽ đi phân tích các nhân tố tác động tới việc sử dụng dịch vụ y tế nội trú và ngoại trú của người dân miền Bắc Việt Nam.
Qua phần tổng quan nghiên cứu, luận án được thực hiện nhằm hoàn thiện hơn các khoảng trống nghiên cứu được nêu ra trên đây.
Chương này xem xét các luận điểm lý thuyết và thực nghiệm về các yếu tố ảnh hưởng đến cầu y tế Phần đầu tiên của chương trình bày các mô hình lý thuyết về cầu y tế, trong đó luận án đề cập tới hai lý thuyết chính bao gồm: lý thuyết về cầu sức khỏe và cầu chăm sóc sức khỏe của Grossman và lý thuyết về hành vi sử dụng dịch vụ y tế của Ardersen Phần hai trình bày tổng quan các nghiên cứu thực nghiệm trên thế giới và tại Việt Nam Việc xem xét cả tài liệu lý thuyết và thực nghiệm sẽ giúp xác định các biến số và phương pháp luận được sử dụng trong việc mô hình hóa nhu cầu đối với các dịch vụ y tế Thông qua tổng quan nghiên cứu, tác giả thấy rằng:
- Có nhiều nghiên cứu tìm hiểu về các nhân tố tác động tới việc sử dụng dịch vụ y tế được thực hiện cả trong và ngoài nước, đặc biệt được tìm hiểu nhiều ở các nước có thu nhập thấp và các nước đang phát triển Có khá ít các nghiên cứu xem xét đầy đủ các nhân tố khác nhau tác động tới việc sử dụng dịch vụ y tế Các nghiên cứu ở các bối cảnh khác nhau cũng cho ra các kết quả khác nhau.
- Các nghiên cứu đã chỉ ra có nhiều nhân tố khác nhau tác động tới việc sử dụng dịch vụ y tế, bao gồm: bảo hiểm y tế, các nhân tố thuộc về đặc điểm cá nhân, đặc điểm hộ gia đình, đặc điểm nhà cung ứng dịch vụ, môi trường.
- Môi trường được chỉ ra có tác động tới sức khỏe và chi tiêu y tế, tuy nhiên gần như chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu tác động của ô nhiễm môi trường không khí tới chi tiêu y tế ở cấp độ cá nhân.
CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ MÔ HÌNH CẦU Y TẾ
Khái quát chung về cầu y tế
Cho đến nay vẫn chưa có khái niệm chính thức nào về sức khỏe Theo WHO,
“Sức khoẻ là trạng thái thoải mái toàn diện về thể chất, tinh thần và xã hội chứ không chỉ đơn thuần là không có bệnh tật hay ốm đau” Tuy nhiên, khái niệm này vẫn còn đang nhiều tranh cãi Theo Grossman (1972b), sức khỏe là một thành phần của vốn con người và vốn này sẽ giảm dần theo thời gian Sức khỏe vừa là hàng hóa tiêu dùng và hàng hóa đầu tư Theo Grad (2002), sức khỏe là một quyền cơ bản của con người mà con người có quyền tiếp cận đến mức cao nhất có thể, đồng thời sức khỏe là một mục tiêu xã hội rất quan trọng liên quan đến toàn bộ thế giới và đòi hỏi sự tham gia của nhiều ngành kinh tế-xã hội.
Sức khỏe có vai trò hết sức quan trọng đối với con người Sức khỏe tốt hơn sẽ mang lại năng suất lao động cao hơn và gia tăng thu nhập cho cá nhân Những người trưởng thành khỏe mạnh hơn có nhiều khả năng tham gia vào lực lượng lao động và có năng suất cao hơn, sống lâu hơn và tiết kiệm nhiều hơn cho khi nghỉ hưu; trong khi những đứa trẻ khỏe mạnh hơn có nhiều khả năng có kết quả đi học và nhận thức tốt hơn, dẫn đến tỷ lệ tử vong ở trẻ em thấp hơn và giảm mức sinh Các quốc gia giàu có hơn cũng có khả năng thu hút lượng đầu tư trực tiếp nước ngoài lớn hơn, vì các nhà đầu tư tránh các môi trường mà lực lượng lao động có khả năng bị suy yếu do gánh nặng bệnh tật và khả năng tiếp cận chăm sóc sức khỏe bị hạn chế (Alsan và cộng sự,
2006) Một nghiên cứu về sự lây nhiễm của người lớn ở các khu vực lưu hành bệnh sốt rét cho thấy căn bệnh này làm giảm nguồn cung lao động khoảng 5% (Bloom và Canning, 2004) Sức khỏe tăng đóng góp đáng kể vào tăng trưởng kinh tế (Hansen,
2014 ; Hansen và Lứnstrup, 2015) Arthur và Oaikhenan (2020) phỏt hiện tuổi thọ bỡnh quân đầu người được cải thiện và tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh và trẻ dưới 5 tuổi giảm dẫn đến tốc độ tăng tổng sản phẩm quốc nội bình quân đầu người tăng Ốm đau có thể có tác động xấu đến việc học, và những tác động này sau này có thể ảnh hưởng đến kinh tế của cá nhân Sức khỏe tốt hơn có thể làm cho người lao động làm việc hiệu quả hơn, thông qua ít ngày nghỉ hơn hoặc thông qua việc tăng năng suất trong khi làm việc Chế độ dinh dưỡng được cải thiện và giảm thiểu bệnh tật, đặc biệt là ở trẻ nhỏ,dẫn đến cải thiện sự phát triển nhận thức, tăng cường khả năng học hỏi Những đứa trẻ khỏe mạnh cũng đến trường nhiều hơn vì chúng có ít ngày nghỉ học do sức khỏe yếu hơn.
Khái niệm dịch vụ y tế
Theo thời gian, sức khỏe của con người bị giảm sút, con người thường tìm đến các dịch vụ y tế để chăm sóc sức khỏe để mong muốn có sức khỏe tốt hơn, do vậy DVYT được coi là đầu vào của sức khỏe bên cạnh các đầu vào khác như tập luyện, dinh dưỡng Tuy nhiên, DVYT không phải là một thuật ngữ kinh tế mà DVYT là một khái niệm rất rộng.
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO, 2009): “Dịch vụ y tế bao gồm tất cả các dịch vụ về chẩn đoán, điều trị bệnh tật và các hoạt động chăm sóc, phục hồi sức khoẻ”. Chúng bao gồm các dịch vụ y tế cá nhân và các dịch vụ y tế công cộng Appelbaum
(2002) cho rằng DVYT là bất kỳ dịch vụ chăm sóc, điều trị hoặc thủ tục nào của nhà cung cấp dịch vụ này:
(i) Để chẩn đoán, đánh giá, phục hồi chức năng, quản lý, điều trị hoặc duy trì tình trạng thể chất hoặc tinh thần của một cá nhân; hoặc là (ii) Các dịch vụ đó ảnh hưởng đến cấu trúc hoặc bất kỳ chức năng nào của cơ thể con người (iii) bao gồm việc tham gia vào nghiên cứu, xem xét rủi ro và lợi ích của việc tham gia, đưa ra triển vọng hợp lý về lợi ích y tế trực tiếp cho một cá nhân.
Filmer và cộng sự (1998) đã định nghĩa chăm sóc sức khỏe bao gồm ba yếu tố riêng biệt: (i) chăm sóc điều trị đơn giản thường áp dụng tại các cơ sở chính, (ii) các hoạt động dự phòng nhằm cải thiện sức khỏe, và (iii) các chiến dịch y tế công cộng. Theo Saravanan và Kumar (2016) DVYT là các dịch vụ nhằm thực hiện để duy trì hoặc cải thiện sức khỏe thông qua chẩn đoán, điều trị và ngăn ngừa bệnh tật, ốm đau, thương tích và các suy giảm thể chất và tinh thần khác ở con người DVYT là một hoạt động bao gồm các công việc được thực hiện trong chăm sóc sức khỏe được cung ứng bởi các chuyên gia trong ngành y tế cũng như các cơ sở y tế, cụ thể DVYT bao gồm chăm sóc ban đầu, chăm sóc trung cấp và chăm sóc cao cấp, cũng như trong y tế công cộng Dịch vụ y tế bao gồm nhiều loại dịch vụ (ngoại trú, nội trú, dự phòng…) can thiệp bất kỳ lúc nào trong suốt thời gian sống từ khi sinh ra (hoặc thụ thai trong một số trường hợp) đến khi chết và bao gồm các phương pháp điều trị từ dịch vụ phòng ngừa bệnh tật đến chăm sóc giảm nhẹ (Santerre và Neun, 2010).
Có nhiều định nghĩa khác nhau về dịch vụ y tế, trong phạm vi nghiên cứu của luận án, dịch vụ y tế được hiểu là tất cả các dịch vụ y tế do các CSYT cung cấp.
Khái niệm chi tiêu y tế
Có nhiều quan điểm khác nhau về chi tiêu y tế Chi tiêu cho y tế cũng được chia thành nhiều loại chi tiêu khác nhau Các nước trên thế giới dùng nhiều cách khác nhau để thu hút nguồn tiền chi cho y tế, thường được chia ra thành “công” và “tư” Khi nguồn tiền dùng để chi trả cho chăm sóc sức khỏe đến từ thuế chính phủ, hoặc từ bảo hiểm y tế xã hội, thì được gọi là chi tiêu công cho y tế Nếu chi trả cho chăm sóc sức khỏe lại sử dụng nguồn tiền đến từ hộ gia đình hoặc tiền trả trực tiếp của bệnh nhân, hoặc từ bảo hiểm y tế tư nhân hoặc từ sự đóng góp của các cá nhân, tổ chức tư nhân trong nền kinh tế thì goi là chi tiêu y tế tư nhân Tổng tất cả các khoản chi tiêu cho y tế mà chính phủ và tư nhân thì được gọi là tổng chi tiêu y tế của quốc gia.
Theo Worbank có đưa ra khái niệm về chi tiêu y tế của hộ gia đình Chi tiêu y tế của hộ gia đình là bất kỳ khoản chi trực tiếp nào của các hộ gia đình, bao gồm tiền thưởng và hiện vật, cho các bác sĩ y tế và nhà cung cấp dược phẩm, thiết bị điều trị cũng như hàng hóa và dịch vụ khác với mục đích chính là góp phần phục hồi hoặc nâng cao tình trạng sức khỏe của các cá nhân hoặc nhóm dân cư Nó là một phần của chi tiêu y tế tư nhân.
Bộ y tế (2014) có đưa ra khái niệm: “Chi y tế trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình là khoản tiền hộ gia đình chi cho khám bệnh, phòng bệnh, phục hồi chức năng và các khoản chi phí khác có liên quan bao gồm: Chi mua thẻ bảo hiểm y tế (không bao gồm phần được hỗ trợ của nhà nước, của các doanh nghiệp, các tổ chức xã hội từ thiện…); Chi trả viện phí trực tiếp (bao gồm cả tiền giường điều trị) cho các cơ sở khám chữa bệnh công và tư.; Chi mua thuốc, vật tư tại các cửa hàng bán thuốc, vật tư y tế để tự chữa bệnh.; Chi phí phòng bệnh khác như: tiêm chủng các loại vắc xin mà nhà nước không bao cấp, mua hóa chất để diệt muỗi, bọ gậy; Chi trả tiền thuốc, công cho cán bộ y tế đến khám chữa bệnh tại nhà hoặc cho thầy lang”.
Chi y tế của hộ gia đình chiếm một tỷ lệ lớn trong tổng chi phí y tế do vậy đây là chỉ tiêu quan trọng để tính toán tổng chi phí y tế của quốc gia do Chỉ tiêu này được sử dụng phục vụ cho việc phân tích, đánh giá gánh nặng chi y tế từ hộ gia đình và mức độ công bằng trong khám chữa bệnh.
Chi tiêu y tế này được chia thành 2 loại:
+ Chi tiêu y tế cho điều trị: bao gồm các khoản chi tiêu liên quan trực tiếp đến việc chăm sóc y tế như chi tiêu cho phòng bệnh, cho điều trị, cho chăm sóc và cho phục hồi chức năng …
+ Chi tiêu y tế không cho điều trị: bao gồm các khoản chi tiêu mà cá nhân phải chi trả không liên quan đến khám chữa bệnh nhưng có liên quan đến quá trình khám và điều trị bệnh như các khoản chi phí cho đi lại, ăn, ở trọ… của người bệnh và những người nhà bệnh nhân tham gia chăm sóc người bệnh.
Có nhiều tiêu chí để phân loại chi tiêu cho y tế:
+ Theo độ tuổi: CTYT có thể được phân loại thành CTYT cho trẻ em, CTYT cho người lớn, CTYT cho người già.
Mô hình cầu y tế
Lý thuyết kinh tế vi mô nói rằng các tác nhân kinh tế, bao gồm cả bệnh nhân hành xử tối ưu, tức là họ chọn các lựa chọn mà mang lại lợi ích cao nhất từ những thứ có sẵn cho họ (Varian, 2010) Giả định rằng người tiêu dùng nhận thức được tất cả lựa chọn thay thế có sẵn và có thể đánh giá chúng Người tiêu dùng lựa chọn tiêu dùng hàng hóa làm sao để lợi ích thu về được là lớn nhất với ràng buộc ngân sách.
Trong kinh tế y tế, giả định rằng các cá nhân có thu nhập nhất định để tài trợ cho yếu tố sản xuất sức khỏe và các hoạt động tiêu dùng khác Các cá nhân nhận được lợi ích từ việc tiêu dùng hàng hóa DVYT và các hàng hóa khác (Santerre và Neun,2010).Theo mô hình tiêu thụ sản xuất sức khỏe của (Grossman, 1972a), người tiêu dùng tối đa hóa lợi ích liên thời gian với ràng buộc về ngân sách cả một vòng đời.Hàng hóa DVYT là đầu vào của sức khỏe nên được đưa vào hàm lợi ích một cách gián tiếp thông qua vốn sức khỏe.
2.2.1 Mô hình các nhân tố tác động tới mức độ sử dụng dịch vụ y tế
Mức độ sử dụng dịch vụ y tế hay lượng dịch vụ y tế mà cá nhân có nhu cầu sử dụng trong nghiên cứu này được đo lường bằng số lần khám chữa bệnh và mức chi tiêu cho các dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế của các cá nhân Phần lý thuyết đã chỉ ra, theo Grossman (1972a) cầu về y tế là cầu thứ cấp vì cá nhân mong muốn có sức khỏe tốt hơn nên họ có cầu cho chăm sóc y tế, tức cầu về y tế xuất phát từ cầu sức khỏe của cá nhân Trong điều kiện các yếu tố khác coi như không đổi thì chăm sóc y tế tốt hơn sẽ cho sức khỏe tốt hơn, do vậy chăm sóc y tế như là đầu vào của sức khỏe Trong mô hình Grossman (1972a), sức khỏe vừa là một loại hàng hóa vừa sử dụng cho mục đích tiêu dùng và đầu tư Là một hàng hóa tiêu dùng, một cá nhân sẽ sử dụng ngân sách của họ để tiêu dùng cho hàng hóa là sức khỏe và các hàng hóa khác Chăm sóc y tế giúp sản xuất ra sức khỏe và do đó tạo ra độ thỏa dụng cho người tiêu dùng (Santerre và Neun, 2010) Khi xem xét sức khỏe là một hàng hóa đầu tư thì sức khỏe cũng bị hao mòn theo tuổi tác Sức khỏe yếu hơn sẽ làm giảm thời gian tham gia vào các hoạt động của một cá nhân Vì vậy đầu tư là cần thiết để phục hồi kho sức khỏe của cá nhân. Như vậy, sức khỏe là một hàng hóa tiêu dùng và đầu tư Các cá nhân tiêu dùng hàng hóa sức khỏe đồng thời các cá nhân cũng tiêu dùng nhiều hàng hóa khác, các cá nhân sẽ thu được lợi ích từ việc tiêu dùng các hàng hóa đó Với những phân tích trên, ta có hàm biểu diễn độ thỏa dụng (hàm lợi ích) của một cá nhân khi tiêu dùng các hàng hóa khác nhau như sau:
Trong đó U là lợi ích có được từ việc tiêu dùng các hàng hóa khác nhau; H là hàm sản xuất sức khỏe; X đại diện cho tất cả các hàng hóa khác.
Hàng hóa sức khỏe sẽ được tái đầu tư thông qua một hàm sản xuất sức khỏe. Hàm sức khỏe là hàm của một loạt các yếu tố đầu vào, bao gồm chất lượng môi trường (Pope và Dockery, 2005 ; Brunekreef và Holgate, 2002) Theo Grossman (1972) và Wagstaff (1986), hàm sản xuất sức khỏe có thể được biểu diễn như sau:
� = �(�, ,� ,� ,� ) (2)Trong đó Y là đầu vào chăm sóc y tế, I là đặc điểm của hộ gia đình; S là biến số nhân khẩu học xã hội bao gồm các yếu tố như tuổi tác, giới tính và giáo dục; C là viết tắt của đặc điểm cộng đồng và môi trường sống; là các yếu tố không quan sát được.Như vậy sức khỏe là một loại hàng hóa trong giỏ hàng hóa của một cá nhân.Theo lý thuyết hành vi người tiêu dùng thì người tiêu dùng luôn tối đa hóa độ thỏa dụng thu được từ việc tiêu dùng các hàng hóa khác nhau với ràng buộc về ngân sách, do đó vấn đề tối đa hóa lợi ích của người tiêu dùng sẽ được thể hiện thông qua hàm sau:
��� � = �(�(�), )� (3) Với các ràng buộc sau:
� = �( ,� ,� ,� C, ) (5) Trong ràng buộc thứ nhất, B là thu nhập ngoại sinh; P x , P y là giá của các hàng hóa khác và hàng hóa chăm sóc y tế.
Mức lợi ích là không thể đo lường được, giả sử người tiêu dùng có thể cảm nhận được lợi ích thu được từ tiêu dùng giỏi hàng hóa của mình nên họ lựa chọn tiêu dùng hàng hóa chăm sóc y tế và các hàng hóa khác để tối đa hóa lợi ích nhận được với các yếu tố cho khác cho trước Vì vậy lượng hàng hóa tiêu dùng hàng hóa sức khỏe mà người tiêu dùng quyết định lựa chọn tiêu dùng phản ánh lợi ích họ nhận được từ hàng hóa này với các yếu tố khác cho trước Do đó ta có thể biểu diễn lượng hàng hóa chăm sóc y tế mà người tiêu dùng muốn tiêu dùng theo hàm số sau:
�� = �( ,� ,� ,� C, ) (6) Trong đó D i đề cập đến nhu cầu chăm sóc y tế ; I là đặc điểm hộ gia đình; B là ngân sách hoặc thu nhập; S đại diện cho các biến nhân khẩu học; C đại diện cho các đặc điểm cộng đồng và môi trường sống và là yếu tố không quan sát được.
2.2.2 Mô hình lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế
Các cá nhân khi sử dụng dịch vụ y tế, họ cũng phải đối mặt với sự lựa chọn nhà cung cấp Lý thuyết lựa chọn cố gắng mô hình hóa quá trình quyết định của một cá nhân trong một ngữ cảnh cụ thể Ở một mức độ nào đó, tất cả các quyết định hoặc thậm chí hầu hết các hành động chúng ta thực hiện trong cuộc sống đều liên quan đến sự lựa chọn (Thurstone, 1927) Trong các mô hình lựa chọn, người ra quyết định sẽ lựa chọn trong một tập hợp các phương án thay thế Để phù hợp với một khung lựa chọn, tập hợp các lựa chọn thay thế cần phải thể hiện ba đặc điểm: (i) lựa chọn thay thế cần phải loại trừ lẫn nhau (người tiêu dùng chỉ chọn một lựa chọn thay thế trong số những lựa chọn có sẵn), (ii) lựa chọn thay thế phải đầy đủ, và (iii) số lượng lựa chọn thay thế phải là hữu hạn (số lựa chọn thay thế tương đối nhỏ để người tiêu dùng biết tất cả các lựa chọn thay thế).
Các mô hình lựa chọn được lấy từ khung mô hình lợi ích ngẫu nhiên với nội dung là những người ra quyết định được giả định là tối đa hóa lợi ích Thiết lập cơ bản của mô hình là người ra quyết định, được gán là n, đối mặt với một lựa chọn trong số J các lựa chọn thay thế Người ra quyết định có được một mức độ thỏa dụng nhất định từ mỗi lựa chọn thay thế Các lợi ích mà người ra quyết định n thu được từ lựa chọn j bất kỳ là U nj , (j=1…J) Người ra quyết định biết đến lợi ích này chứ không phải nhà phân tích Người ra quyết định chọn lựa chọn có độ thỏa dụng là cao nhất: họ chọn lựa chọn i nếu và chỉ nếu U ni > U nj Xác xuất lựa chọn là P ni = Prob (U ni > U nj ) = Prob (U ni - U nj >0) chỉ phụ thuộc vào sự khác biệt về lợi ích (độ thỏa dụng) Thực tế là chỉ có sự khác biệt về vấn đề lợi ích là có ý nghĩa đối với việc xác định các mô hình lựa chọn nhất định Điều đó có nghĩa là các lựa chọn được thực hiện không dựa trên các lựa chọn thay thế, mà đúng hơn là dựa trên các đặc tính hoặc thuộc tính của các lựa chọn này (Luce, 1959).
Theo Grossman (1972b) sức khỏe vừa là hàng hóa tiêu dùng và hàng hóa đầu tư. Con người muốn sức khỏe nhằm ba mục tiêu chính, khỏe để có thể tham gia vào nhiều hoạt động có ích, khỏe để làm việc và tăng thu nhập, khỏe để sống lâu hơn Chăm sóc sức khỏe được coi như là đầu vào của sức khỏe vì vậy con người sẽ có cầu chăm sóc sức khỏe Tuy nhiên, khi có nhu cầu về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe họ lại có nhiều lựa chọn khác nhau Một cá nhân khi quyết định khám bệnh ở các cơ sở y tế, họ có thể chọn CSYT tư nhân, CSYT công tuyến xã, huyện, tỉnh hoặc trung ương.
Bệnh nhân sẽ lựa chọn nhà cung cấp DVYT dựa trên tối đa hóa lợi ích của mình. Một cá nhân sẽ tiêu dùng nhiều hàng hóa khác nhau bao gồm hàng hóa sức khỏe và hàng hóa khác, với giả thiết theo đuổi mục tiêu tối đa hóa lợi ích Hàm lợi ích của cá nhân sẽ được thể hiện như sau:
Trong đó, H ij là mức độ sức khỏe được mong đợi bởi cá nhân i sau khi được điều trị bởi CSYT j E là chi tiêu cho các hàng hóa và dịch vụ i khác với giả định rằng nhà cung cấp thứ j được lựa chọn.
Trước tiên người tiêu dùng quyết định tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe chính thức thay vì không chăm sóc Với quyết định này, người này sẽ chọn nhà cung cấp với kỳ vọng nhà cung cấp đó sẽ mang lại sự hài lòng cao nhất Giả sử rằng có j+1 lựa chọn thay thế khả thi, hàm tối đa hóa lợi ích được đưa ra như sau:
Trong đó U * là mức lợi ích cao nhất mà cá nhân có thể có được Bằng việc so sánh các mức lợi ích khác nhau có được từ mỗi CSYT từ 1 đến j, một cá nhân sẽ lựa chọn CSYT cho mức lợi ích cao nhất. sau:
Dựa trên phương trình (1), hàm sản xuất sức khỏe có thể được hình thành như
Khung phân tích
Từ tổng quan các nghiên cứu thực nghiệm và cơ sở lý thuyết, đề tài đưa ra khung phân tích cho nghiên cứu như sau :
Hình 2.1: Khung phân tích các nhân tố tác động tới cầu y tế
Nguồn: Tác giả tự tổng hợp Với mô hình này, có 5 nhóm nhân tố tác động tới cầu dịch vụ y tế của cá nhân, bao gồm: Đặc điểm của hộ gia đình, đặc điểm của cá nhân, cá nhân có tham gia bảo hiểm y tế hay không, đặc điểm cơ sở y tế, chất lượng môi trường sống Dựa trên khung phân tích trên, các giả thuyết sau được nghiên cứu trong luận án
Giả thuyết H1: Việc tham gia bảo hiểm y tế làm tăng tần suất dịch vụ y tế và giảm thiểu chi phí y tế cho cá nhân.
Giả thuyết H2: Đặc điểm của hộ gia đình có tác động tới cầu y tế của cá nhân
Giả thuyết H3: Đặc điểm cá nhân có tác động tới cầu y tế của cá nhân
Giả thuyết H4: Đặc điểm cơ sở y tế có tác động tới cầu y tế của cá nhân
Giả thuyết H5: Chất lượng môi trường không khí có tác động tới cầu y tế của các cá nhân
Chương 2 tập trung trình bày cơ sở lý thuyết về dịch vụ y tế, cầu y tế và xây dựng mô hình cầu y tế cho nghiên cứu thực nghiệm ở các chương sau Cụ thể như sau:
- Trong phần đầu, luận án đã trình bày những nội dung cơ bản về cầu y tế: khái niệm, đặc điểm dịch vụ y tế, đo lường cầu y tế Luận án chỉ ra dịch vụ y tế là một hàng hóa đặc biệt khác với các hàng hóa khác, từ đó luận án chỉ ra cách đo lường cầu về y tế.
- Phần tiếp theo luận án đã dựa trên tổng quan ở chương 1, các lý thuyết được đưa ra ở chương 1 để xây dựng mô hình cầu y tế bao gồm mô hình các nhân tố tác động tới lượng dịch vụ y tế mà cá nhân sử dụng và mô hình các nhân tố tác động tới lựa chọn cơ sở y tế Các mô hình này sẽ được sử dụng để đánh giá các nhân tố tác động tới cầu y tế ở Việt Nam trong chương 4.
TỔNG QUAN HỆ THỐNG Y TẾ Ở VIỆT NAM
Khái quát về đặc điểm kinh tế xã hội
Trong nhiều thập niên trở lại đây, Việt Nam đã có nhiều thay đổi vượt bậc về kinh tế, xã hội Cuộc đổi mới toàn diện nền kinh tế năm 1986, sau đó là mốc sự kiện Việt Nam gia nhập WTO cùng nhiều chính sách mới đã tạo điều kiện thuận lợi, nhanh chóng giúp Việt Nam phát triển từ một trong những quốc gia nghèo nhất trên thế giới trở thành quốc gia thu nhập trung bình thấp Đời sống người dân được cải thiện, y tế, giáo dục được nâng cao và phủ rộng toàn dân Các chính sách về xóa đói, giảm nghèo giúp giảm bất bình đẳng trong các tầng lớp dân cư và giữa các vùng miền trong cả nước Tuy nhiên bên cạnh đó còn nhiều vấn đề về kinh tế - xã hội phát sinh như vẫn còn bất bình đẳng trong dân cư, tỷ lệ người già tăng cao.
Bảng 3.1 Thu nhập bình quân đầu người theo giá so sánh năm 2010 Đơn vị: nghìn đồng
Nông thôn 1070 1302 1446 1662 1946 2142 Đồng bằng sông Hồng 1580 1939 2317 2663 3112 3272
Trung du và miền núi Phía Bắc 905 1037 1145 1346 1598 1664
Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền
Tây Nguyên 1088 1355 1425 1623 1887 1951 Ðông Nam Bộ 2304 2617 2927 3198 3775 3958 Đồng bằng Sông Cửu Long 1247 1482 1651 1905 2336 2449
Nguồn: Tổng cục Thống kê
Bảng số liệu trên cho thấy trong khoảng thời gian 2010-2019, thu nhập bình quân đầu người của cả nước đã tăng từ 1,387 triệu đồng lên 2,707 triệu đồng, tức tăng gần gấp đôi sau 10 năm.
Thu nhập bình quân đầu người cả khu vực nông thôn và thành thị đều tăng, tốc độ gia tăng của khu vực nông thôn cao hơn so với sự gia tăng ở khu vực thành thị Tuy nhiên có thể thấy sự chênh lệch khá lớn về mức thu nhập giữa khu vực nông thôn và thành thị Trong các vùng miền thì Đông Nam Bộ và Đồng Bằng sông Hồng có mức thu nhập bình quân đầu người cao nhất cả nước Điều này là do hai khu vực này có hai thành phố lớn là Hà Nội và Thành Phố Hồ Chí Minh, ngoài ra đây còn là những vùng tập trung nhiều khu công nghiệp lớn Thu nhập bình quân đầu người tăng giúp nâng cao đời sống dân cư, tăng cường khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của các cá nhân Tuy nhiên, thu nhập bình quân đầu người của Việt Nam hiện nay vẫn là mức thu nhập trung bình thấp so với các nước trên thế giới.
Bảng 3.2 Một số chỉ tiêu kinh tế - xã hội
Số năm đi học bình quân 7,5 7,6 8,3 8,4 8,5 8,6 8,6 9
Số năm đi học kỳ vọng 11,2 11,3 11,3 11,4 11,5 11,5 11,5 12,2
Thu nhập quốc gia bình quân đầu người (triệu đồng)
Hệ số bất bình đẳng trong phân phối thu nhập
Chi tiêu bình quân đầu người một tháng theo giá hiện hành (nghìn đồng)
Nguồn: Tổng cục thống kê
Tuổi thọ trung bình từ khi sinh ra là một chỉ tiêu quan trọng để đánh giá mức sống, mức phát triển của một quốc gia Bảng số liệu trên cho thấy, tuổi thọ trung bình của người dân Việt Nam có xu hướng tăng trong vòng 20 năm Năm 1999, tuổi thọ trung bình của người dân Việt Nam là 68,5 nhưng đến năm 2019, tuổi thọ đã tăng lên 73,6 tuổi Điều này cũng một phần là do thu nhập của người dân tăng nên người dân được chăm sóc về dinh dưỡng tốt hơn Tuổi thọ cũng là một yếu tố quan trọng để đánh giá về dịch vụ y tế Do đó qua đây cũng cho thấy, sự phát triển của hệ thống y tế cũng là nhân tố quan trọng giúp người dân được chăm sóc sức khỏe tốt hơn, kéo dài tuổi thọ của con người Đây là thành công lớn của Việt Nam trong việc cải thiện chất lượng dân số Tuy nhiên điều này kéo theo các vấn đề như già hóa dân số tức số lượng người già tăng nhanh, đây lại là đối tượng có sức khỏe yếu, thường mắc nhiều bệnh Điều này gây áp lực chăm sóc sức khỏe cho người già lên hệ thống y tế.
Số năm đi học trung bình của người dân Việt Nam cũng tăng qua các năm, năm
2012 là 7,5 năm đến năm 2019 là 9 năm Qua đây cho thấy trình độ giáo dục của người dân càng được cải thiện Tuổi thọ và số năm đi học tăng thể hiện người dân Việt Nam ngày càng được chăm sóc về y tế và tiếp cận dịch vụ giáo dục tốt hơn Ngoài ra, thu nhập của người dân tăng lên, tỷ lệ hộ nghèo giảm từ 14,2% năm 1999 xuống còn 4,7% năm 2019 Đây là tín hiệu tích cực trong đời sống dân cư Qua đó góp phần giảm bất bình đẳng trong các tầng lớp dân cư trong việc tiếp cận các dịch vụ xã hội.
Hình 3.1 Biểu đồ tháp dân số của Việt Nam
(Nguồn: Liên hợp quốc Phòng Kinh tế và các vấn đề Xã hội, 2015]
Tháp dân số Việt Nam trong hình 3.1 thể hiện số dân số trong các nhóm tuổi khác nhau từ năm 2000 và dự báo cho tới năm 2030 Biểu đồ này cho thấy số người trong các nhóm tuổi lớn hơn 60 đang có xu hướng tăng cao Nam 2000, tháp dân số có hình giống hình tam giác, năm 2015, dân số trong độ tuổi từ 20 đến 34 tuổi tăng nhanh, năm 2025, nhóm dân số trong độ tuổi từ 30-đến 50 chiếm tỷ trọng khá lớn, dự báo dân số năm 2034 thì tháp dân số có hình dạng khác hẳn so với năm 2000, dân số trong độ tuổi từ 40 tuổi trở lên tăng cao Điều này cho thấy Việt Nam có thể phải đối mặt với vấn đề già hóa dân số trong tương lai Già hóa dân số có thể gây ra áp lực đối với hệ thống y tế trong tương lai.
Bảng 3.3 Tỷ lệ giới tính nam/nữ
Nông thôn 99,6 100,0 100,1 100,2 100,4 100,6 100,8 101,0 Đồng bằng sông Hồng 97,9 98,1 98,3 98,4 98,6 98,7 98,9 99,1
Trung du và miền núi Phía Bắc 102,0 101,9 101,9 101,9 101,9 101,8 101,8 101,7
Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền Trung 95,6 96,1 96,4 96,7 97,0 97,3 97,6 97,9
Nguồn: Tổng cục thống kê
Nhìn vào bảng số liệu trên có thể thấy, tỷ lệ giới tính nam/nữ có sự thay đổi qua các năm Năm 2011, tỷ lệ nam/nữ là 98% trên cả nước, tức 100 nữ thì có 98 nam, tới năm 2019 thì tỷ lệ này tăng lên 99,1% Tỷ lệ này ở nông thôn lớn hơn so với thành thị, đặc biệt vùng Trung du và miền núi phía Bắc là cao nhất cả nước Điều này cho thấy sự phân biệt về giới tính có xu hướng rõ rệt ở khu vực nông thôn và vùng núi Tỷ lệ này tăng phản ánh sự thay đổi cơ cấu dân số theo giới tính Sự thay đổi này sẽ kéo theo các vấn đề về xã hội khác.
Môi trường Ô nhiễm môi trường đặc biệt là ô nhiễm không khí là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra gánh nặng bệnh tật toàn cầu Tổng gánh nặng tử vong do ô nhiễm không khí xung quanh và hộ gia đình chỉ xếp thứ tư sau rủi ro do chế độ ăn uống, thuốc lá và huyết áp cao (WHO, 2016) Năm 2013, ước tính việc tiếp xúc với ô nhiễm không khí xung quanh và trong nhà khiến nền kinh tế thế giới thiệt hại về phúc lợi khoảng 5,11 nghìn tỷ đô la Mỹ Ở Nam và Đông Á, chi phí này tương ứng với 7,4% và 7,5% tổng sản phẩm quốc nội (GDP) của các nước này (World Bank, 2016) Ô nhiễm không khí tạo ra gánh nặng lớn cho sức khỏe thế giới Ở nhiều nơi, bao gồm cả các thành phố và cả các vùng nông thôn lân cận, việc tiếp xúc với ô nhiễm không khí đã và đang là mối đe dọa chính của môi trường đối với sức khỏe, gây ra 6,5 triệu ca tử vong mỗi năm, cứ
5 giây thì có một ca tử vong Tiếp xúc lâu dài với mức độ cao của các hạt mịn trong không khí góp phần gây ra một loạt các ảnh hưởng đến sức khỏe, bao gồm các bệnh về đường hô hấp, ung thư phổi và bệnh tim Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới việc tiếp xúc với ô nhiễm không khí gây ra 6,5 triệu ca tử vong sớm hàng năm trên toàn thế giới Việc tiếp xúc với ô nhiễm không khí không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của người dân trên thế giới mà còn mang lại những chi phí kinh tế khổng lồ và thể hiện lực cản đối với sự phát triển, đặc biệt là đối với các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình và các bộ phận dân cư dễ bị tổn thương như trẻ em và người già.
Sự phát triển kinh tế xã hội mạnh mẽ ở Việt Nam trong nhiều năm trở lại đây đã kéo theo các vấn đề về môi trường Sự phát triển kinh tế-xã hội diễn ra phổ biến ở nhiều ngành, nhiều cấp nhưng không kèm theo các giải pháp triệt để về bảo vệ môi trường đã dẫn đến tình trạng ô nhiễm môi trường ngày càng trầm trọng Nguyên nhân gây ô nhiễm môi trường chủ yếu là hoạt động sản xuất của nhà máy tại các khu công nghiệp, hoạt động làng nghề Cùng với sự tăng trưởng kinh tế, tốc độ đô thị hóa của Việt Nam diễn ra mạnh mẽ chưa từng có, từ mức 21,7% năm 1999 và đến năm 2014 đã đạt 33,1% (Tổng cục Thống kê, 2014) Ô nhiễm môi trường làm gia tăng các bệnh như các bệnh liên quan đường hô hấp, các bệnh nghề nghiệp, các bệnh về phổi điều này đã gây áp lực đối với ngành y tế Ô nhiễm môi trường không khí được xem là một trong những tác nhân hàng đầu có tác động tiêu cực đối với sức khỏe cộng đồng Đặc biệt ở các đô thị phát triển với mật độ dân cư cao, ở các khu, cụm công nghiệp, làng nghề, ô nhiễm không khí thường ở mức cao Hoạt động xây dựng, sửa chữa cầu đường, nhà ở, vận chuyển vật liệu và phế thải xây dựng, mật độ phương tiện tham gia giao đông ngày càng tăng cao phát tán khói bụi vào môi trường không khí, làm gia tăng ô nhiễm không khí xung quanh Thêm vào đó do ảnh hưởng của các yếu tố khí hậu và thời tiết (bao gồm chế độ bức xạ, nhiệt độ, lượng mưa), Việt Nam là nước nhiệt đới gió mùa ẩm, bụi mịn lơ lửng giữ lại trong không khí Điều này cũng góp phần làm cho tình trạng ô nhiễm môi trường không khí tăng, tăng nồng độ bụi trong không khí Ô nhiễm không khí đã và đang gây ra những ảnh hưởng nghiêm trọng đối với sức khỏe người dân và gia tăng đáng kể áp lực lên chi phí y tế của các hộ gia đình hiện nay.
Bên cạnh đó, Việt Nam là một trong những nước chịu ảnh hưởng nặng nề của biến đổi khí hậu (Phạm Văn Tân, 2013) Đây sẽ là nguy cơ hiện hữu đối với bảo đảm an ninh lương thực, xóa đói, giảm nghèo qua đó ảnh hưởng đến y tế Biến đổi khí hậu làm ảnh hưởng đến môi trường, gia tăng nhiệt độ, gây ảnh hưởng tới chất lượng không khí, qua đó có tác động tới sức khỏe Ô nhiễm không khí thay đổi môi trường và điều kiện phát triển của các tác nhân gây bệnh, trung gian truyền bệnh Biểu hiện của biến đổi khí hậu ở Việt Nam tương đối rõ nét trong 50 năm qua, hằng năm nhiệt độ trung bình năm tăng khoảng 0,5°C (Bộ Tài nguyên và Môi trường, 2016).
Lượng khí thải từ các tòa nhà dân cư và các dịch vụ thương mại, 8%
Lượng khí thải từ sản xuất điện và nhiệt, 34%
Lượng khí thải từ nguồn khác, 1%
Lượng khí thải từ giao thông, 23%
Lượng khí thải từ chế tác và xây dựng, 34%
Hình 3.2 Các nguồn gây ra ô nhiễm không khí ở Việt Nam
Nguồn: Ngân hàng Thế giới (2010-2016)
Hình 3.2 biểu diễn tỷ lệ phần trăm lượng khí thải từ các nguồn khác nhau Biểu đồ cho thấy có nhiều nguồn gây ra ô nhiễm không khí, trong đó, lượng khí thải nhiều nhất đến từ ngành chế biến, chế tạo và xây dựng và lượng khí thải từ sản xuất điện năng và nhiệt năng, đều chiếm khoảng 34% các nguồn gây ô nhiễm không khí Ngành chế biến, chế tạo được coi là trụ cột chính của nền kinh tế với mức tiêu thụ nhiên vật liệu cũng như lượng khí thải ra môi trường rất lớn Hoạt động tái chế cũng tạo sức ép đáng kể lên môi trường và phổ biến ở khu vực miền Bắc Trong những năm gần đây, hoạt động xây dựng ngày càng gia tăng, đặc biệt là ở các khu vực thành thị Ngành xây dựng gây áp lực môi trường không khí chủ yếu do các đơn vị thi công chưa thực hiện đầy đủ và nghiêm ngặt các biện pháp bảo vệ môi trường tại công trường xây dựng. Hoạt động dân sinh tập trung ở khu vực nông thôn, nơi nguyên liệu đun nấu và sản xuất vẫn chủ yếu dựa vào nhiên liệu hóa thạch, củi và các chất thải chưa được kiểm soát cũng như việc sử dụng năng lượng của các doanh nghiệp là nguyên nhân gây ra mức khí thải từ sản xuất điện năng và nhiệt năng tăng cao Lượng khí thải đến từ giao thông (CO, VOC, TSP từ xe máy và SO2, NO2 từ ô tô) chiếm một tỷ lệ khá lớn ở mức 23%.
Số lượng phương tiện giao thông gia tăng mạnh mẽ qua các năm góp phần suy giảm đáng kể chất lượng môi trường không khí Do áp lực từ quá trình đô thị hóa, số lượng nhà ở, dịch vụ thương mại tăng nhanh, mật độ dân số cao Điều này làm cho lượng khí thải từ các tòa nhà dân cư và dịch vụ thương mại cũng tăng cao gây ra ô nhiễm không khí, chiếm tỷ lệ 8% Lĩnh vực trồng trọt cũng gây ra vấn đề môi trường do tăng lượng phân bón hóa học, thuốc bảo vệ thực vật và lượng chất thải sau thu hoạch (gồm rơm rạ, cây khô) thiếu kiểm soát Lượng khí thải chiếm 1% đến từ các nguồn này Như vậy, có nhiều nguyên nhân gây ra ô nhiễm Nhưng các nguyên nhân này tập trung phần lớn tại các khu đô thị, khu công nghiệp và thành phố lớn.
Về ô nhiễm không khí, bụi PM2.5 thường được sử dụng để đánh giá về mức độ ô nhiễm không khí và cũng được đánh giá là tác nhân có ảnh hưởng tiêu cực nhất tới sức khoẻ con người Bụi PM2.5 có kích thước rất nhỏ, nguy hiểm, có khả năng thẩm thấu và đi sâu vào tận các phế nang trong phổi và vào máu Nồng độ bụi PM2.5 trong không khí càng cao sẽ làm gia tăng nguy cơ sức khoẻ gây ra các bệnh cấp tính và mãn tính.
Hình 3.3 Bản đồ nồng độ bụi PM2.5 trung bình năm 2016
Nguồn: Dữ liệu từ Vệ tinh NASA
Bản đồ chỉ ra rằng nồng độ bụi PM2.5 trung bình năm 2016, dữ liệu lấy từ vệ tinh NASA cho thấy nồng độ bụi mịn PM2.5 ở các tỉnh nằm trong khoảng từ 6,19 - 37,7àg/m3 Miền Bắc cú nồng độ bụi mịn PM2.5 cao nhất cả nước, sau đú giảm dần xuống khu vực miền trung và vào trong khu vực miền Nam Bản đồ cho thấy nồng độ bụi PM2.5 cao nhất là ở các địa phương có tốc độ đô thị hóa cao, tập trung nhiều dân cư, nhà máy hoặc khu công nghiệp Tại miền Bắc thì khu vực các tỉnh đồng bằng sôngHồng nơi có thành phố Hà Nội và các tỉnh công nghiệp vệ tinh là nơi có mật độ PM2.5 cao nhất và đồng thời cũng là cao nhất cả nước Tại miền Nam, nồng độ bụi mịn cao nhất là tại một số tỉnh thuộc vùng Đông Nam bộ và đồng bằng sông Cửu Long như Thành phố Hồ Chí Minh, Cần Thơ, Bình Dương.
Tổng quan về hệ thống y tế
3.2.1 Khái quát hệ thống y tế
Trước năm 1990, hệ thống y tế Việt Nam là hệ thống y tế tổ chức theo kiểu xã hội chủ nghĩa, dịch vụ y tế được cung cấp miễn phí toàn dân Kể từ sau khi Đổi Mới đến nay, hệ thống y tế đã có nhiều thay đổi, chính sách thu viện phí từ người bệnh được áp dụng, Nhà nước cho phép tự do hóa thị trường dược phẩm và hợp pháp hóa các hoạt động y tế tư nhân Từ đầu những năm 1990 cho đến nay, Việt Nam đã đạt được nhiều thành tựu trong phát triển kinh tế xã hội cũng như trong đó có lĩnh vực y tế Hệ thống y tế Việt Nam đã có nhiều chính sách đổi mới, dịch vụ y tế tư nhân được hoạt động cùng với hệ thống y tế công Hiện nay, hệ thống y tế Việt Nam hiện nay là sự kết hợp giữa các dịch vụ công và tư, trong đó dịch vụ công là chủ đạo.
Hệ thống y tế Việt Nam được xây dựng, mở rộng mạng lưới cơ sở y tế bao phủ khắp cả nước Cho đến nay, hệ thống y tế công lập được tổ chức theo các cấp từ cơ sở y tế tế thôn, bản, xã cho đến trung ương Hệ thống y tế công lập được tổ chức thành hai khu vực là y tế phổ cập và chuyên sâu Khu vực y tế phổ cập bao gồm cơ sở y tế tuyến xã/phường và y tế cơ sở y tế tuyến quận/huyện Khu vực này thực hiện nhiệm vụ đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe thường xuyên cho người dân địa phương, bao gồm chăm sóc sức khỏe ban đầu, điều trị và khám chữa bệnh cho người dân với các kỹ thuật thông thường, phổ biến nhưng có tác dụng tốt Khu vực thứ hai bao gồm các cơ sở y tế Tỉnh/ Thành phố trực thuộc Trung ương và tuyến trung ương Khu vực y tế này kết hợp hoạt động nghiên cứu khoa học và ứng dụng kỹ thuật hiện đại vào công tác khám chữa bệnh hỗ trợ cho các cơ sở y tế tuyến trước.
Theo tuyến kỹ thuật, hệ thống cơ sở y tế Việt Nam có thể được chia theo 4 tuyến Thứ nhất là cơ sở y tế Trung ương; thứ hai là cơ sở y tế tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; thứ ba là cơ sở y tế tuyến huyện/ quận và thứ tư là cơ sở y tế y tế xã/ phường và y tế thôn bản (Hình 3.4) Tuyến y tế cơ sở là tuyến y tế xã/phường.Theo Thông tư số 33/2015/TT-BYT : “Trạm y tế xã có trách nhiệm thực hiện các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh; kết hợp, ứng dụng y học cổ truyền trong phòng bệnh và chữa bệnh; chăm sóc sức khỏe sinh sản;cung ứng thuốc thiết yếu; quản lý sức khỏe cộng đồng và truyền thông, giáo dục sức khoẻ” Cơ sở y tế tuyến Trung ương là các cơ sở y tế đầu ngành, có trang thiết bị y tế tốt, đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo có trình độ chuyên môn cao.
Quản lý trực tiếp Quản lý gián tiếp
Hình 3.4 Sơ đồ hệ thống y tế Việt Nam
Số lượng cơ sở y tế qua các năm
Trong nhiều năm qua, Chính phủ đã có nhiều chính sách tăng cường đầu tư cho hệ thống y tế cơ sở (tuyến huyện và xã) để giảm quá tải ở các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh, đồng thời thúc đẩy tích hợp dịch vụ tổng thể trên toàn hệ thống và các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc Bên cạnh hệ thống y tế công lập, Nhà nước cũng tạo điều kiện phát triển hệ thống y tế tư nhân Số lượng bệnh viện y tế cả công lập và tư nhân không ngừng tăng trong nhiều năm gần đây Điều này góp phần tăng khả năng chăm sóc y tế của hệ thống y tế Việt Nam.
Số bệnh viện côngSố bệnh viện tư
Hình 3.5 Số lượng bệnh viện công và tư qua các năm
Nguồn: Niên giám thống kê y tế 2012-2018
Hình 3.5 cho thấy số lượng cơ sở y tế công lập liên tục tăng qua các năm Trong giai đoạn 2012-2018, số bệnh viện công tăng từ 1.068 lên 1192, tương ứng tăng khoảng 10,5% Số lượng cơ sở y tế tăng là kết quả của chính sách tăng cường đầu tư cơ sở y tế của Nhà nước Trong thời gian qua đối với mạng lưới cơ sở y tế công, các tuyến cơ sở y tế tuyến dưới được tăng cường cơ sở vật chất, trang bị máy móc thiết bị hiện đại, qua đó phục vụ tốt hơn cho nhu cầu chăm sóc y tế của người dân, giảm tải cho một số bệnh viện đầu ngành và bệnh viện tuyến trên.
Số lượng bệnh viện tư cũng có sự phát triển mạnh mẽ trong các năm gần đây. Trong giai đoạn 2012 – 2018 số lượng bệnh viện tư tăng gần gấp đôi, từ 128 bệnh viện năm 2012 lên 231 bệnh viện năm 2018, tương ứng tăng khoảng 80% Tuy nhiên các bệnh viện này chủ yếu cung cấp dịch vụ y tế ngoại trú và số lượng vẫn ít hơn nhiều so với khu vực công Năm 2018, cả nước có 231 bệnh viện tư nhân, chỉ chiếm 16,4% tổng số bệnh viện cả nước, với 12068 giường bệnh, chiếm 4% tổng số giường bệnh cả nước Hầu hết các bệnh viện tư nhân có quy mô nhỏ và nằm ở các khu vực thành thị.
Có một số bệnh viện tư nhân lớn và được trang bị tốt hơn, có nhân viên là các chuyên gia y tế có tay nghề cao được thu hút từ khu vực y tế nhà nước Trong những năm gần đây, hệ thống y tế tư nhân có sự phát triển mạnh về quy mô và chất lượng, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh với chất lượng dịch vụ cao cấp Nhiều tập đoàn kinh tế trong nước đã bắt đầu hình thành các chuỗi bệnh viện, phòng khám tư chất lượng cao trên khắp cả nước (Tập đoàn Vingroup và Tập đoàn Hoàn Mỹ) Tuy nhiên nếu tính các phòng khám tư nhân nhỏ thì số lượng các phòng khám tư nhân và các cơ sở y tế khác lớn hơn nhiều so với các phòng khám và bệnh viện công(Tổng cục Thống kê, 2014).
Bộ phận cơ sở y tế này chủ yếu cung cấp dịch vụ khám ngoại trú Các cơ sở y tế tư nhân này cung cấp dịch vụ cho bất kỳ người nào sẵn sàng và có khả năng chi trả ở cả khu vực thành thị và nông thôn Các cơ sở y tế tư nhân với tính chất linh hoạt, có thể khám chữa bệnh ngoài giờ, thêm vào đó, bác sỹ điều trị thường là bác sỹ uy tín được mời từ cơ sở y tế công lập Do vậy, thực tế cho thấy có nhiều người lựa chọn đến khám tại các cơ sở y tế tư nhân mặc dù họ sống gần các cơ sở y tế công (Ha và cộng sự,
2002) Khu vực tư nhân cung cấp các dịch vụ đa dạng bao gồm nhi khoa, chăm sóc người cao tuổi Chăm sóc sức khỏe sinh sản và tình dục, khám thai, kế hoạch hóa gia đình cũng như y học cổ truyền (Hoan và cộng sự, 2009), (Ngo và Hill, 2011).
Nhà nước cho phép phát triển khu vực y tế tư nhân sẽ hỗ trợ hệ thống y tế hỗn hợp nhằm đạt được bao phủ sức khỏe toàn dân Sự phát triển của hệ thống tư nhân trong thời gian qua đã tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân Một mặt, khu vực tư nhân có thể tăng cường công bằng bằng cách đáp ứng nhu cầu của những người có khả năng chi trả, cho phép các dịch vụ được tài trợ công tập trung vào những người có khả năng chi trả Một yếu tố chính khác ngoài sự gia tăng dân số tác động đến nhu cầu chăm sóc sức khỏe là tầng lớp trung lưu và giàu có ngày càng tăng, đặc biệt là ở các khu vực thành thị Khách hàng thuộc tầng lớp trung lưu và giàu có sẵn sàng trả nhiều tiền hơn để đáp ứng các yêu cầu cá nhân của họ và có kỳ vọng cao hơn về dịch vụ Do đó, khu vực tư nhân với các phòng khám và bệnh viện hiện đại là một lựa chọn có thể đáp ứng được nhu cầu này Tuy nhiên, cách tiếp cận này có thể làm tăng tổng chi phí chăm sóc sức khỏe, rút nhân viên y tế ra khỏi khu vực công và dẫn đến việc tăng hai bậc đối với các dịch vụ thiết yếu Khu vực tư nhân được tổ chức và quản lý tốt hơn cũng có thể giúp cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc có chất lượng cho người dân sống ở khu vực nông thôn - chiếm khoảng 66,3% dân số cả nước (Tổng cục thống kê, 2017).
Tuy nhiên, chất lượng của các dịch vụ y tế tư nhân cũng khác nhau tùy theo loại hình dịch vụ và bối cảnh địa phương Hiện nay còn tồn tại nhiều dịch vụ tư nhân có chất lượng không ổn định và hiện đang được quản lý kém (Nguyen Mai Phuong và Wilson, 2017) Nhìn chung, chất lượng của các dịch vụ y tế tư nhân thường kém hơn các dịch vụ công, đặc biệt là ở khu vực nông thôn (Tuan và cộng sự, 2005) Hơn nữa, bản chất của khu vực tư nhân hiện nay, với số lượng lớn các cơ sở tư nhân quy mô nhỏ và không được tổ chức, có nghĩa là việc cải thiện chất lượng một cách có hệ thống khó có thể dễ dàng đạt được nếu không có quy định của chính phủ và sự công nhận của bên thứ ba Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của khu vực tư nhân có thể đáp ứng một tỷ lệ lớn hơn nhu cầu chăm sóc sức khỏe tuy nhiên mối quan tâm về sự thay đổi trong chất lượng cũng cần chú trọng Bằng chứng thực nghiệm từ Việt Nam cho thấy các bệnh viện ngoài nhà nước tỏ ra linh hoạt hơn trong việc sử dụng lực lượng y tế của họ và trong việc thích ứng với các cơ hội tài trợ khác nhau Họ sử dụng các kết hợp khác nhau giữa các bác sĩ toàn thời gian, bán thời gian và đã nghỉ hưu để đáp ứng các trường hợp khác nhau Nhìn chung, các bệnh viện ngoài nhà nước có thời gian lưu trú trung bình ngắn hơn và tỷ lệ sử dụng bệnh nhân ngoại trú so với bệnh nhân nội trú cao hơn bệnh viện nhà nước Để tối đa hóa lợi nhuận, các phòng khám tư nhân và các cơ sở y tế khác được khuyến khích để quản lý các nguồn lực của họ một cách hiệu quả Tuy nhiên, động lực thúc đẩy lợi nhuận cũng khuyến khích dịch vụ quá mức, Do vậy, cần phải có chính sách để cân bằng hai mục tiêu này.
Số bác sỹ và giường bệnh qua các năm
Bảng 3.4 Số bác sỹ và số giường bệnh hàng năm
Số bác sỹ cho 10.000 dân 7,3 7,8 8 8,6 8,6 8,7
Số y sỹ và y tá cho 10.000 dân 23,9 24,7 25,1 25,6 25,4 25,2
Số giường bệnh (nghìn giường) 271,91 291,94 300,7 303,5 308,4 330,3
Số giường bệnh cho 10.000 dân 21,2 21,9 26,5 27 27,5 28
Nguồn: Niên giám thống kê y tế 2012-2018
Về cơ sở vật chất, hệ thống các cơ sở y tế ngày càng được tăng cường về số giường bệnh, và số cán bộ y bác sỹ Trong giai đoạn 2012-2018, số giường bệnh của các cơ sở y tế cũng tăng từ 271,9 lên 330,3 nghìn người Số lượng bác sĩ, y tá tại các cơ sở y tế tăng lên rõ rệt Số lượng bác sĩ và y tá lần lượt tăng khoảng 21% và 9% trong giai đoạn 2012-2016 Tốc độ tăng của đội ngũ cán bộ y tế cao hơn nhiều so với tốc độ tăng của dân số Do đó, số lượng bác sĩ và y tá trên 100.000 dân cũng tăng trong giai đoạn 2012-2018 Hệ thống cơ sở y tế ngày càng tăng, đội ngũ bác sỹ trên một vạn dân cũng tăng phản ánh hệ thống y tế ngày càng đáp ứng tốt hơn nhu cầu chăm sóc y tế của người dân.
3.2.2 Tài chính y tế ở Việt Nam
Tài chính cho y tế ở Việt Nam được hình thành từ nhiều nguồn khác nhau bao gồm nguồn tài trợ từ Nhà nước, tư nhân và các nguồn bên ngoài Hai nguồn tài chính công chính cho chăm sóc sức khỏe ở Việt Nam là ngân sách được cấp trực tiếp cho các nhà cung cấp dịch vụ, thông qua Bộ Y tế và Sở Y tế và Tài chính các tỉnh, và nguồn từ quỹ bảo hiểm y tế xã hội Ngoài ra, chi tiêu y tế mà các hộ gia đình phải chi trả cho chăm sóc sức khỏe cũng là một nguồn tài chính lớn cho y tế Các nguồn tài trợ khác bao gồm: các nguồn viện trợ ODA, bảo hiểm y tế tư nhân, chi tiêu tư nhân khác Trong những năm gần đây, hoạt động xã hội hóa hoạt động y tế được Chính phủ khuyến khích nhằm huy động mọi nguồn lực sẵn có trong xã hội Huy động xã hội là việc thúc đẩy và tạo điều kiện cho sự tham gia rộng rãi của nhân dân và toàn xã hội vào sự nghiệp phát triển y tế Về phía Chính phủ, Chính phủ đã đưa ra các chính sách tăng chi ngân sách cho chăm sóc sức khỏe cho các đối tượng chính sách, người nghèo, nông dân, đồng bào dân tộc thiểu số và người dân sống ở các vùng khó khăn.
Hình 3.6 thể hiện cơ cấu tài chính tài trợ cho y tế ở Việt Nam 2010-2018 Trong đó, tỷ lệ chi cho y tế hiện tại được tài trợ từ các nguồn công trong nước cho y tế bao gồm khoản chi của Nhà nước cho y tế, viện trợ nội bộ, chuyển nhượng, trợ cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện, các tổ chức phi lợi nhuận phục vụ hộ gia đình hoặc các chương trình tài trợ của doanh nghiệp cũng như các khoản đóng trước bắt buộc và đóng bảo hiểm y tế xã hội Chúng không bao gồm các nguồn lực bên ngoài do chính phủ chi cho y tế Chi tiêu công cho y tế từ các nguồn trong nước cũng giống như tỷ trọng chi tiêu y tế trong tổng chi tiêu công Nó chỉ ra mức độ ưu tiên của chính phủ trong việc chi tiêu cho y tế từ các nguồn lực công trong nước Số liệu chỉ ra rằng tài trợ từ các nguồn công trong nước chiếm tỷ trọng hơn 50% trong tổng chi tiêu y tế, cho thấy Chính phủ Việt Nam rất chú trọng chi tiêu và đầu tư cho lĩnh vực y tế.
Chi tiêu cho y tế hiện tại được tài trợ từ các nguồn tư nhân trong nước bao gồm chi tiêu từ các hộ gia đình, các tập đoàn và các tổ chức phi lợi nhuận Các khoản chi phí này có thể được trả trước cho bảo hiểm y tế tự nguyện hoặc thanh toán trực tiếp cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe Khoản chi tiêu này chiếm tỷ lệ trên 40% và đang có xu hướng tăng cao Các chính sách khuyến khích tư nhân tham gia cung ứng dịch vụ y tế cùng với chính sách tự chủ tài chính cho các cơ sở y tế công lập khiến cho viện phí tăng cao hàng năm cũng là nguyên nhân khiến cho chi tiêu y tế từ tư nhân ngày càng chiếm tỷ trọng cao trong tổng chi tiêu Điều này cho thấy tư nhân và chi tiêu y tế tư nhân ngày càng đóng vai trò quan trọng cho hệ thống y tếViệt Nam, qua đó đóng góp nâng cao chất lượng hệ thống y tế quốc gia, đồng thời giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước.
Nguồn tài trợ từ bên ngoài Tài trợ từ các nguồn tư nhân trong nước Tài trợ từ các nguồn công trong nước
Hình 3.6 Tỷ trọng các nguồn tài chính cho y tế ở Việt Nam
Nguồn: Ngân hàng thế giới
PHÂN TÍCH CÁC NHÂN TỐ TÁC ĐỘNG TỚI CẦU Y TẾ Ở VIỆT NAM
Dữ liệu nghiên cứu
Để phân tích các nhân tố tác động tới cầu y tế, nghiên cứu này sử dụng dữ liệu thứ cấp được trích từ Bộ dữ liệu điều tra mức sống hộ gia đình (VHLSS) do Tổng cục Thống kê thực hiện 2 năm một lần, cụ thể là VHLSS 2012, 2014, 2016, 2018 Đây là một cơ sở dữ liệu lớn liên quan đến nhiều mặt của đời sống kinh tế - xã hội như việc làm, giáo dục, mức sống, sức khỏe Bộ dữ liệu VHLSS gồm dữ liệu về xã và dữ liệu về hộ gia đình Dữ liệu xã có thể được liên kết với dữ liệu hộ gia đình Dữ liệu xã bao gồm nhân khẩu học, điều kiện kinh tế chung và các chương trình viện trợ, việc làm phi nông nghiệp, sản xuất nông nghiệp, cơ sở hạ tầng địa phương và giao thông, giáo dục, y tế và cơ sở y tế, và các vấn đề xã hội Thông tin về hộ gia đình bao gồm nhân khẩu học cơ bản, việc làm và tham gia lực lượng lao động, giáo dục, y tế, thu nhập, chi tiêu, nhà ở, tài sản cố định và hàng hóa lâu bền, sự tham gia của hộ gia đình trong các chương trình xóa đói giảm nghèo và đặc biệt là thông tin về tín dụng, kiều hối quốc tế, chuyển khoản tư nhân, lương hưu và xã hội trợ cấp mà các hộ gia đình đã nhận được trong 12 tháng trước khi phỏng vấn Đặc biệt, các cuộc điều tra có dữ liệu về sức khỏe hộ gia đình bao gồm việc tham gia bảo hiểm y tế, sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe và chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe Trong nghiên cứu này, sau khi đã lựa chọn các biến sẽ sử dụng trong mô hình, tác giả tiến hành xử lý và trích lọc thông tin từ bộ dữ liệu VHLSS 2016 ở các mục sau: Mục 1: Đặc điểm về nhân khẩu và thành viên hộ Mục 2: Giáo dục; Mục 3: Y tế và chăm sóc sức khoẻ; Mục 4: Thu nhập; Mục 5: Chi tiêu; Bộ dữ liệu xã.
Dữ liệu ô nhiễm không khí được trích xuất từ Trung tâm Dữ liệu trong Hệ thống Dữ liệu và Thông tin Hệ thống Quan sát Trái đất của NASA (van Donkelaar và cộng sự, 2016).
Trong phần phân tích thực trạng sử dụng dịch vụ y tế ở Việt Nam, luận án sử dụng dữ liệu năm 2012 đến 2018 để thấy được xu hướng về thực trạng sử dụng dịch vụ y tế qua các năm từ năm 2012 đến năm 2018 Ngoài ra, dữ liệu về các cơ sở y tế công cộng như số lượng trạm y tế và nhân viên y tế, bảo hiểm y tế được sử dụng Những dữ liệu này được có sẵn từ Niên giám thống kê được xuất bản bởi Tổng Cục Thống Kê và Niên giám thống kê y tế được xuất bản bởi Bộ y tế.
Do tính sẵn có của dữ liệu, dữ liệu ô nhiễm không khí được thu thập tới năm
2016, vì vậy tác giả sử dụng dữ liệu chéo cho năm 2016 để ước lượng Từ bộ dữ liệuVHLSS năm 2016, tác giả trích xuất dữ liệu về chi tiêu y tế của người dân miền Bắc
Việt Nam bao gồm các tỉnh vùng Đồng bằng sông Hồng và vùng núi và trung du phíaBắc để ước lượng các nhân tố tác động tới cầu y tế ở vùng này Miền Bắc Việt Nam có đặc điểm khí hậu cận nhiệt đới ẩm Đây là một kiểu khí hậu đặc trưng với mùa hè nóng ẩm và mùa đông lạnh Do hạn chế của bộ dữ liệu VHLSS là bộ dữ liệu điều tra hai năm một lần, dữ liệu lặp lại trong hai năm sẽ ít, đặc biệt đối với các cá nhân có sử dụng dịch vụ nội trú, tác giả sử dụng dữ liệu VHLSS 2016, sau khi loại bỏ các quan sát không có đầy đủ thông tin, số quan sát còn lại là 4176 quan sát.
Định nghĩa và mô tả các biến
Như phần cơ sở lý thuyết đưa ra, trong luận án này, cầu y tế được nghiên cứu trên hai khía cạnh Thứ nhất là số lượng dịch vụ y tế cá nhân sử dụng tại các cơ sở y tế, thứ hai là lựa chọn nhà cung cấp cơ sở y tế của cá nhân Số lượng dịch vụ y tế được đo lường bằng số lần thăm khám và số tiền chi tiêu y tế của các cá nhân cho các lần thăm khám tại các cơ sở y tế Dựa trên khung nghiên cứu ở phần trên, tác giả xem xét năm nhóm biến có khả năng tác động tới CTYT Nhóm thứ nhất là đặc điểm của hộ gia đình Nhóm thứ hai là điều kiện chăm sóc sức khỏe bao gồm biến tham gia BHYT. Nhóm thứ ba là đặc điểm của cá nhân như tuổi, giới tính, dân tộc…; nhóm thứ tư là các đặc điểm thuộc về phía cung ứng - CSYT như khoảng cách tới CSYT gần nhất (thể hiện mức độ sẵn có của CSYT), loại hình cơ sở y tế; nhóm thứ năm là đặc điểm môi trường sống như tình trạng môi trường không khí Đây những yếu tố quan trọng tác động tới khả năng tiếp cận DVYT và CTYT của cá nhân Do không có dữ liệu về chất lượng và giá chăm sóc của các loại hình nhà cung cấp khác nhau của Việt Nam cung cấp, luận án đã đưa biến loại hình cơ sở y tế vào mô hình đóng vai trò như một đại diện cho phép kiểm soát sự khác biệt về chất lượng chăm sóc và sự khác biệt về giá giữa các nhà cung cấp khác nhau Nhiều cá nhân có thể lựa chọn tự điều trị mà không đi thăm khám tại các cơ sở y tế Tự điều trị vẫn là một nguồn điều trị quan trọng đối với nhiều hộ gia đình ở Việt Nam và bảo hiểm y tế được phát hiện làm giảm tỷ lệ tự điều trị trong dân số được bảo hiểm (Chang & Trivedi, 2003; Jowett, Deolalikar, & Martinsson, 2004; Thuận, Lofgren, Lindholm, & Chuc, 2008) Tuy nhiên do thiếu dữ liệu ở cấp độ cá nhân về việc tự điều trị nên trong nghiên cứu này, tác giả chỉ xem xét việc chi tiêu y tế của cá nhân cho các dịch vụ y tế khi thăm khám tại các cơ sở y tế tư nhân và công lập.
Theo tổng quan và cơ sở lý thuyết, có thể có nhiều biến khác nhau được đưa vào mô hình cầu y tế, tuy nhiên do tính sẵn có của dữ liệu và việc đưa đồng thời nhiều biến vào mô hình có thể gây ra sự tương quan cao giữa các biến độc lập Vì vậy khi xử lý dữ liệu, luận án đưa các biến sau đây vào mô hình cầu y tế:
+ Biến số lần khám chữa bệnh của cá nhân tại các cơ sở y tế được đo lường bằng số lần thăm khám tại cơ sở y tế của một cá nhân trong 12 tháng được khảo sát.
+ Biến chi tiêu cho y tế được đo lường bằng logarit tự nhiên của chi phí điều trị tại cơ sở y tế, bao gồm chi phí tư vấn, chẩn đoán, thuốc men, đi lại và ăn ở trong 12 tháng… liên quan đến lần khám/chữa bệnh đó mà không tính đến việc cá nhân tự đi mua thuốc để chữa trị không qua thăm khám tại các cơ sở y tế.
+ Bảo hiểm y tế: Biến bảo hiểm y tế thể hiện cá nhân có tham gia bảo hiểm y tế hay không Nếu có tham gia bảo hiểm y tế thì biến này nhận giá trị bằng 1, ngược lại nhận giá trị bằng 0 Phần lớn các nghiên cứu trước đây chỉ ra bảo hiểm có tác động tích cực tới cầu dịch vụ y tế Bảo hiểm góp phần giảm chi tiêu y tế và tăng số lần thăm khám chữa bệnh Nghiên cứu này kỳ vọng rằng khi tham gia bảo hiểm y tế, chi phí khám chữa bệnh của người có bảo hiểm sẽ thấp hơn và họ sẽ đi khám thường xuyên hơn so với người không có bảo hiểm y tế Bệnh nhân sẽ có xu hướng lựa chọn khám tại các cơ sở khám chữa ban đầu như: xã, huyện, vì tại đây tỷ lệ đồng chi trả cao hơn. Nhóm đặc điểm hộ gia đình, bao gồm tình trạng kinh tế, giới tính chủ hộ, giáo dục của chủ hộ, quy mô hộ
+ Thu nhập của hộ: Thu nhập được đo bằng thu bình quân/người/hộ Để đánh giá tình trạng kinh tế của hộ ảnh hưởng như thế nào tới cầu dịch vụ y tế, luận án sử dụng biến đại diện là thu nhập bình quân đầu người của hộ mà không dùng biến chi tiêu bình quân, do biến chi tiêu bao hàm cả chi tiêu y tế trong đó, do vậy việc sử dụng chi tiêu bình quân của hộ có thể gây ra các sai lệch khi ước lượng Một số cá nhân có điều kiện kinh tế cao có thể sử dụng các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhiều hơn để giữ tình trạng sức khỏe tốt hơn Những người khác có thể ít sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe hơn do chi phí cơ hội cao hơn Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra thu nhập có ảnh hưởng đến sức khỏe quyết định sử dụng dịch vụ y tế của cá nhân Luận án kỳ vọng thu nhập bình quân có tác động tích cực tới cầu dịch vụ y tế và họ có xu hướng lựa chọn cơ sở y tế cao cấp hơn để điều trị và thăm khám, tức hộ có thu nhập trung bình cao thì khả năng chi trả tốt hơn, do vậy họ sẵn sàng chi tiêu nhiều hơn cho dịch vụ y tế và các dịch vụ y tế đắt tiền.
+ Giới tính chủ hộ: Chủ hộ là người có quyền quyết định chính trong gia đình về kinh tế và các vấn đề liên quan Giới tính của chủ hộ do vậy cũng sẽ ảnh hưởng tới các quyết định của các thành viên trong gia đình Do đặc điểm tính cách của nam và nữ khá khác nhau do vậy chủ hộ là nam hay nữ cũng sẽ ảnh hưởng tới các quyết định về sử dụng dịch vụ y tế của các cá nhân.
+ Giáo dục của chủ hộ: Trình độ học vấn của người được hỏi được thể hiện bằng bốn mức độ: không có trình độ học vấn (nhóm tham chiếu), tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ thông và đại học Giáo dục là một chỉ số thể hiện kiến thức và nhận thức của một người về chăm sóc sức khỏe Khi trình độ học vấn của bố mẹ càng cao thì họ càng nhận thức được tầm quan trọng của việc chăm sóc sức khỏe đối với gia đình Do vậy luận án kỳ vọng giáo dục của chủ hộ có tác động tích cực tới cầu dịch vụ y tế. + Quy mô hộ: Quy mô hộ gia đình là số người trong hộ gia đình Quy mô hộ gia đình có thể ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của các thành viên trong hộ gia đình vì nó liên quan đến vấn đề phân bổ nguồn lực trong hộ gia đình Những người thuộc hộ gia đình lớn hơn sẽ ít có khả năng đi khám bệnh vì sự cạnh tranh về nguồn lực trong hộ gia đình vì thế cầu dịch vụ y tế của các cá nhân sẽ thấp hơn Họ ít được lựa chọn khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế tốt hơn Thông thường tổng chi tiêu trong các hộ gia đình có thể lớn hơn, nhưng chi tiêu cho mỗi cá nhân trong hộ có quy mô lớn lớn hơn có thể là ít hơn do yếu tố phân bổ nguồn lực nêu trên.
Nhóm đặc điểm của cá nhân, bao gồm các đặc điểm về nhân khẩu học như tuổi, giới tính, trình độ giáo dục, dân tộc, nơi cư trú, tình trạng sức khỏe.
+ Dân tộc: Dân tộc được biểu thị bằng một biến giả bằng một nếu cá nhân là người dân tộc Kinh và bằng 0 nếu là người dân tộc khác.
Việt Nam là đất nước có hơn 50 dân tộc cùng chung sống, trong đó dân tộc Kinh chiếm đa số khoảng 86% Các dân tộc khác nhau có những đặc điểm và phong tục tập quán riêng Họ cũng có thái độ và thói quen về các vấn đề cuộc sống khác nhau và điều này có thể ảnh hưởng đến nhận thức về sức khỏe cũng như chăm sóc y tế Điều này cũng được chỉ ra trong nghiên cứu của Nguyen và cộng sự (2009) Ở Việt Nam, dân tộc Kinh chiếm đa số, đây là nhóm dân tộc thường có trình độ học vấn cao, điều kiện kinh tế xã hội tốt hơn Do đó, dự kiến sẽ có sự khác biệt về cầu y tế giữa nhóm dân tộc Kinh và nhóm dân tộc thiểu số.
+Nơi cư trú: Là biến giả nông thôn - thành thị Khu vực nông thôn có những đặc điểm kinh tế - xã hội riêng ảnh hưởng đến hành vi chi tiêu chăm sóc sức khỏe của người dân Người dân sống ở vùng thành thị thường có điều kiện kinh tế - xã hội tốt hơn, do vậy họ luận án kỳ vọng khả năng người dân khu vực thành thị sẽ có cầu y tế cao hơn so với người dân ở khu vực nông thôn.
+ Trình độ giáo dục: Được xác định giống như giáo dục đối với chủ hộ Tuy nhiên, với trẻ em từ 15 tuổi trở xuống, trình độ học vấn được đại diện bằng trình độ học vấn của chủ hộ Trình độ học vấn của cá nhân được kỳ vọng sẽ làm tăng nhu cầu chăm sóc sức khỏe vì những người có trình độ học vấn cao hơn hiểu được lợi ích của việc chăm sóc sức khỏe trong việc cải thiện tình trạng sức khỏe của một người.
+ Tuổi: Tuổi tác là một biến số quan trọng xác định tình trạng sức khỏe của một cá nhân, hành vi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe và chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe Biến này sẽ được sử dụng trong cả ba mô hình Trong luận án, tuổi của một cá nhân được tính bằng năm Nhu cầu chăm sóc sức khỏe thay đổi trong suốt vòng đời của con người Giống như bất kỳ hàng hóa lâu bền nào, sức khỏe của chúng ta hao mòn theo thời gian Khi chúng ta già đi, sức khỏe giảm sút, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của chúng ta sẽ tăng lên Trong các nghiên cứu thực nghiệm, tuổi được đề cập là một trong những yếu tố quyết định chính đến nhu cầu chăm sóc y tế Các nghiên cứu cho thấy có quan hệ giữa tuổi tác và việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe Mọi người yêu cầu chăm sóc sức khỏe nhiều hơn khi họ già đi Một số nghiên cứu chỉ ra mối quan hệ giữa tuổi và nhu cầu chăm sóc y tế là phi tuyến Thanh niên trong độ tuổi lao động được cho khỏe mạnh hơn trẻ em và người già (Nguyễn, 1999) Kết quả là, ở tuổi thiếu niên khi tuổi của một cá nhân tăng lên, họ có xu hướng chi tiêu ít hơn cho việc chăm sóc sức khỏe Tuy nhiên, đến một giới hạn tuổi nào đó, khi tuổi càng cao thì họ càng có xu hướng chi tiêu cho việc chăm sóc sức khỏe Biến tuổi bình phương được đưa vào do có thể có mối quan hệ phi tuyến giữa biến tuổi với cầu dịch vụ y tế.
+ Giới tính: Giới tính là một trong những biến số quan trọng ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và hành vi chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe Đây là một biến giả được đặt bằng 1 nếu một cá nhân là nam và 0 nếu ngược lại Nhiều nghiên cứu trước đây cho thấy giới tính có thể ảnh hưởng tới cầu dịch vụ y tế của các cá nhân Điều này một phần do sức khỏe của 2 giới là khác nhau Nam giới được cho rằng có sức khỏe tốt hơn nữ giới, nhưng nữ giới lại được đánh giá có tuổi thọ cao hơn nam giới Ngoài ra, sự bất bình đẳng giới cũng có thể ảnh hưởng tới chăm sóc sức khỏe của nam và nữ đặc biệt là ở các nước phát triển và các vùng nông thôn, nơi trẻ em trai thường có điều kiện giáo dục và chăm sóc sức khỏe thuận lợi hơn trẻ em gái Do đó, vấn đề giới có thể là yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở một nước đang phát triển như Việt Nam Luận án kỳ vọng giới ảnh hưởng tới cầu dịch vụ y tế của cá nhân, cụ thể nam giới có xu hướng được chăm sóc sức khỏe nhiều hơn và được lựa chọn khám tại cơ sở y tế tốt hơn.
+ Tình trạng sức khỏe: Số lần ốm đau cũng có thể đóng vai trò như một đại lượng cho tình trạng sức khỏe (Hjortsberg, 2003) Do tính sẵn có của dữ liệu VHLSS nên biến tình trạng sức khỏe của cá nhân được đại diện bằng số lần bị ốm nằm một chỗ không tham gia lao động, học tập được Tình trạng sức khỏe ảnh hưởng trực tiếp tới cầu về dịch vụ y tế Tình trạng sức khỏe kém hơn thì cầu về các dịch vụ y tế càng tăng và họ có xu hướng lựa chọn cơ sở y tế cấp cao hơn.
Nhóm đặc điểm của cơ sở y tế bao gồm: khoảng cách tới cơ sở y tế gần nhất, loại hình cơ sở y tế.
Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế ở Việt Nam
4.3.1 Số lần khám và chi tiêu y tế của người dân
Bảng 4.3 trình bày về số lần khám bệnh và chi tiêu y tế trung bình ngoại trú và nội trú của cá nhân trong 12 tháng tính đến thời điểm khảo sát.
Bảng 4.3 Số lần khám bình quân và chi tiêu y tế bình quân
Số lần khám ngoại trú
Số lần khám nội trú
Chi tiêu y tế ngoại trú
Chi tiêu y tế nội trú
Số lần khám ngoại trú
Số lần khám nội trú
Chi tiêu y tế ngoại trú
Chi tiêu y tế nội trú
Số lần khám ngoại trú
Chi tiêu y tế ngoại trú
Chi tiêu y tế nội trú
Số lần khám nội trú
Chi tiêu y tế ngoại trú
Chi tiêu y tế nội trú
1-Không có bằng 0,97 0,17 227,76 330,98 0,96 0,11 302,08 375,07 2- Học tiểu học 0,98 0,15 313,81 472,04 0,88 0,12 398,33 770,67 3- THCS/PTTH 0,83 0,13 358,51 621,09 0,88 0,17 613,83 921,18 4- Trên THPT 0,92 0,11 476,29 439,73 1,02 0,12 609,59 4084,21
Từ 1-4 thành viên 0,90 0,14 356,23 548,65 1,05 0,15 521,74 1150,86 Lớn> 5 thành viên 0,83 0,13 265,49 436,40 0,83 0,13 403,64 641,11
Nguồn: Tính toán từ dữ liệu VHLSS 2016,2018
Kết quả tính toán trong bảng 4.3 và phụ lục 6 cho thấy số lần khám ngoại trú và nội trú trung bình, chi tiêu y tế ngoại trú và nội trú nhìn chung có xu hướng tăng từ năm 2012 đến năm 2016 và cho tới năm 2018 Sự gia tăng này thể hiện ở tất cả các nhóm dân số Điều này cho thấy nhu cầu khám chữa bệnh và chi tiêu y tế có xu hướng tăng qua các năm.
Kết quả từ bảng trên cho thấy người dân ở thành thị có tần suất sử dụng dịch vụ y tế ngoại trú và chi tiêu y tế là cao hơn so với người dân ở nông thôn Cụ thể năm 2016 người dân ở thành thị có số lần đi khám chữa bệnh ngoại trú trung bình trong 12 tháng là 1,06 lần, trong khi đó người dân ở khu vực nông thôn là 0,83 lần Năm 2018 người dân ở thành thị có số lần đi khám chữa bệnh ngoại trú trung bình trong 12 tháng là1,25 lần, trong khi đó người dân ở khu vực nông thôn là 0,86 lần Chi tiêu y tế của người dân ở khu vực thành thị trung bình cao hơn ở nông thôn cho thấy người dân ở khu vực thành thị có khả năng chi trả cho các dịch vụ y tế và chăm sóc y tế tốt hơn so với người dân khu vực nông thôn.
Tương tự như vậy, người dân tộc Kinh cũng có tần suất khám chữa bệnh và mức chi tiêu y tế trung bình cao hơn so với người dân tộc thiểu số Chi tiêu y tế của người dân tộc Kinh cho dịch vụ y tế ngoại trú và nội trú năm 2016 lần lượt là 410,9 nghìn đồng và 609,98 nghìn đồng, năm 2018 lần lượt là 634,34 nghìn đồng và 1176,66 nghìn đồng, cao hơn gấp đôi đối với người dân tộc thiểu số Điều này một phần do các dịch vụ y tế ở nông thôn, vùng sâu vùng xa, nơi chủ yếu là người nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống có chất lượng và chi phí thấp hơn so với các cơ sở y tế ở thành thị.
Bảng trên cũng cho thấy người có bảo hiểm y tế có tần suất khám bệnh nội trú và ngoại trú và cao hơn so với người không có bảo hiểm y tế Số liệu cũng chỉ ra người có bảo hiểm y tế có số lần khám nội trú trung bình cao hơn so với số lần khám ngoại trú trung bình Điều này cho thấy phần lớn những người tham gia bảo hiểm y tế thường có bệnh nặng và thường phải điều trị nội trú nhiều hơn là ngoại trú Do vậy mà chi tiêu y tế nội trú trung bình của những người có bảo hiểm y tế vẫn cao hơn so với khám ngoại trú, và chi tiêu y tế nội trú trung bình của các những người có bảo hiểm y tế vẫn cao hơn so với người không có bảo hiểm y tế Điều này như đã giải thích ở trên, người tham gia bảo hiểm y tế thường là những người có bệnh nặng phải điều trị nội trú, bảo hiểm y tế góp phần giảm chi phí y tế Tuy nhiên hiện nay bảo hiểm y tế chỉ giảm chi phí ở một số hạng mục nhất định, ngoài ra người bệnh vẫn phải tốn kém các chi phí đi kèm như chi phí đi lại, ăn ở, chi phí cho người nhà chăm sóc Tần suất khám chữa bệnh nội trú cao hơn nên bệnh nhân có bảo hiểm y tế có chi tiêu y tế nội trú trung bình cao hơn.
Về tuổi, dữ liệu trong bảng 4.3 cũng cho thấy khi tuổi càng tăng thì tần suất khám chữa bệnh và chi tiêu y tế cũng tăng lên Điều này là do khi tuổi càng cao thì sức khỏe trở nên kém hơn, họ hay gặp các vấn đề về sức khỏe hơn.
Kết quả thống kê cũng chỉ ra khi thu nhập tăng lên thì tần suất khám chữa bệnh và chi tiêu cho y tế của cá nhân cũng tăng Điều này cho thấy người có điều kiện kinh tế càng tốt thì càng quan tâm đến sức khỏe và sẵn lòng hơn cho việc chi trả cho các chi phí y tế Người giàu có khả năng thanh toán cho dịch vụ y tế tốt hơn so với người nghèo Với nguồn ngân sách hạn hẹp, người nghèo có xu hướng tiêu dùng ít hơn cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Về giới tính, nữ giới có tỷ lệ khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú cao hơn nam giới nhưng chi tiêu y tế nội trú của nữ giới lại ít hơn so với nam giới Điều này có thể
Cơ sở y tế cấp xã/khu vực
Cơ sở y tế cấp quận huyện
Cơ sở y tế tuyến tỉnh
Cơ sở y tế tuyến trung ương
Có BHYTKhông có BHYT hiểu là do trong giai đoạn mang thai nữ giới thường ít nhất đi khám thai một lần, ngoài ra nữ giới thường chú trọng trong thăm khám sức khỏe hơn nên thường xuyên đi thăm khám ngoại trú hơn so với nam giới Tuy nhiên, nữ giới lại có mức chi tiêu y tế nội trú trung bình là thấp hơn so với nam giới, có thể là do nữ giới có sức khỏe tốt hơn, ít ốm đau hơn, mức độ trầm trọng của bệnh thường nhẹ hơn nam giới nên chi tiêu y tế trung bình của nữ giới thấp hơn.
Theo trình độ giáo dục bảng 4.3 cũng cho thấy trình độ giáo dục càng cao thì người dân càng quan tâm, thăm khám sức khỏe nhiều hơn và sẵn sàng chi tiêu cho y tế nhiều hơn Các thành viên trong các hộ gia đình có quy mô nhỏ dưới 5 thành viên cũng có tần suất khám chữa bệnh và mức chi tiêu y tế cho dịch vụ nội trú và ngoại trú cao hơn so với hộ có từ 5 thành viên trở lên Qua đây cho thấy hộ gia đình có quy mô nhỏ, các thành viên được thăm khám y tế thường xuyên hơn và hộ cũng sẵn sàng chi cho dịch vụ y tế.
4.3.2 Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế theo loại hình cơ sở y tế của người dân
Hình 4.1 dưới đây thể hiện tỷ lệ phần trăm của số lần khám ngoại trú theo loại hình cơ sở y tế.
Hình 4.1 Tỷ lệ số lần khám ngoại trú theo cơ sở y tế
Nguồn: Tính toán từ bộ dữ liệu VHLSS năm 2016
Hình 4.1 cho thấy phần lớn người dân tham gia bảo hiểm y tế chọn khi đi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở y tế cấp xã và quận/huyện, chiếm lần lượt 28,4% và
Cơ sở y tế tuyến xã/khu vực
Cơ sở y tế cấp quận huyện
Cơ sở y tế tuyến tỉnh
Cơ sở y tế tuyến trung ương
Cơ sở y tế tư nhân
24,5%, bệnh viện cấp tỉnh chiếm 14,8% và cấp trung ương chỉ chiếm 5,3% Tuy nhiên, tỷ trọng người lựa chọn khám ngoại trú tại CSYT tư nhân vẫn khá cao, chiếm 27% Tỷ lệ người lựa chọn khám tại CSYT cấp tỉnh là 13,3% và chỉ có 6,1% chọn khám tại CSYT cấp trung ương Tỷ lệ người không tham gia bảo hiểm khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã và tuyến quận/huyện khá thấp, chỉ có lần lượt là 13,5% và 14,8% Kết quả phân tích trên cho thấy do hiện nay bảo hiểm y tế chỉ chi trả cho người bệnh khám chữa bệnh ngoại trú ở cơ sở khám chữa bệnh ban đầu nếu khám đúng tuyến, nên họ thường chọn CSYT tuyến xã và tuyến huyện để được bảo hiểm y tế chi trả Chỉ khi có bệnh nặng, bệnh nhân mới được giới thiệu lên bệnh viện tuyến trên để khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế Do đó mà đối với người có bảo hiểm y tế, phần lớn khám chữa bệnh tại CSYT tuyến huyện Đó cũng là lý do mà tỷ lệ người không có bảo hiểm y tế lựa chọn khám tại CSYT trung ương cao hơn so với người có bảo hiểm y tế. Đối với người không có bảo hiểm y tế, phần lớn chọn khám chữa bệnh ngoại trú tại các CSYT tư nhân, chiếm 52,3% Trong thời gian gần đây hệ thống CSYT tư nhân phát triển mạnh mẽ hướng tới DVYT chất lượng cao đã thu hút một lượng khá lớn người dân tới khám và chữa bệnh, nhưng phần lớn là khám ngoại trú, khi bị ốm nặng phải điều trị nội trú họ vẫn lựa chọn CSYT công lập.
Hình 4.2 Tỷ lệ số lần khám nội trú theo CSYT
Nguồn: Tính toán từ bộ dữ liệu VHLSS năm 2016
Trong khi khám ngoại trú, tỷ lệ số lần khám tại các cơ sở y tế tư nhân khá cao thì tỷ lệ số lần khám nội trú tại các cơ sở y tế tư nhân rất thấp Do phần lớn các cơ sở y tế tư nhân, chưa đáp ứng được việc khám chữa bệnh nội trú Hình 4.2 cho thấy phần lớn những người có bảo hiểm y tế khám chữa bệnh nội trú tại bệnh viện cấp quận/ huyện (38,8%) và bệnh viện công cấp tỉnh (29,1%) Rất ít người có bảo hiểm y tế khám nội trú tại CSYT tư nhân, chỉ chiếm 8,1% Tỷ lệ người không có bảo hiểm y tế lựa chọn khám chữa bệnh nội trú tại CSYT tư nhân cũng cao hơn so với tỷ lệ người có bảo hiểm y tế, chiếm 13,8% Như vậy phần lớn bệnh nhân có bảo hiểm y tế sẽ chọn CSYT tuyến huyện, do với phần lớn người tham gia bảo hiểm đây là tuyến CSYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, tại đây họ được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm khám chữa bệnh đúng tuyến Đối với người không có bảo hiểm khi có bệnh nặng phải điều trị nội trú họ sẽ tự do lựa chọn CSYT điều trị vì vậy có một lượng lớn họ lựa chọn điều trị nội trú tại CSYT cấp tỉnh và cao hơn hay lựa chọn điều trị tại CSYT tư nhân.
Tỷ lệ người khám nội trú tại cơ sở tuyến xã rất thấp, vì nhiều CSYT xã không đủ điều kiện để điều trị nội trú, những người điều trú ở tuyến xã chủ yếu là các cá nhân ở vùng nông thôn, sống xa cơ sở y tế tuyến huyện và chủ yếu là sinh đẻ hoặc chữa bệnh nhẹ. Bệnh nhân không có bảo hiểm y tế khi bị bệnh nặng phải điều trị nội trú, họ thường lựa chọn CSYT tuyến trên, vì CSYT tuyến trên thường có chuyên môn tốt hơn tuyến dưới Tuy nhiên khi không có bảo hiểm, nhiều người có điều kiện kinh tế tốt có thể lựa khám bệnh nội trú tại các CSYT tư nhân có chất lượng dịch vụ tốt với chi phí khá đắt đỏ.
Bảng 4.4 Tỷ lệ sử dụng DVYT ngoại trú tại các CSYT theo các chi tiêu nhân khẩu học Đơn vị: %
Nguồn: Tính toán từ bộ dữ liệu VHLSS năm 2016,2018
Bảng 4.4 và phụ lục 7 trình bày về tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế ngoại trú tại cácCSYT theo các chỉ tiêu nhân khẩu học Kết quả tính toán cho thấy tỷ trọng khám chữa bệnh giữa các cơ sở y tế không có sự thay đổi nhiều qua các năm Tỷ lệ khám ngoại trú tại các cơ sở y tế tư nhân chiếm tỷ trọng khá cao, trong 2 năm 2016 và 2018 lần lượt là30,9% và 29% Tuy nhiên có một sự thay đổi là tỷ trọng khám ngoại trú tại cơ sở tuyến huyện có xu hướng tăng Cho thấy các cơ sở tuyến huyện đang thu hút người dân tới khám chữa bệnh nhiều hơn.
Phân tích định lượng các nhân tố tác động tới cầu dịch vụ y tế
4.4.1 Kết quả ước lượng các nhân tố tác động mức độ sử dụng dịch vụ y tế
Kết quả ước lượng các nhân tố tác động tới số lần khám chữa bệnh
Bảng dưới đây trình bày kết quả ước lượng các nhân tố tác động tới tần suất khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú của cá nhân trong mẫu các cá nhân có khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú trong vòng 12 tháng tại cơ sở y tế Kiểm định giả thiết H0 bằng tỷ số hợp lý, rằng tất cả các hệ số của các biến của mô hình đều bằng không Kết quả kiểm định này cho thấy giá trị của thống kê chi bình phương LR chi2(22) 668,82 với Prob > chi2 có ý nghĩa thống kê ở mức 1% cho thấy các biến giải thích kết hợp lại có ảnh hưởng mạnh lên biến phụ thuộc.
Bảng 4.7 Kết quả ước lượng các nhân tố tác động tới số lần khám chữa bệnh
Số lần khám ngoại trú Số lần khám nội trú
Hệ số hồi quy IRR (3)
Hệ số hồi quy IRR
Số lần khám ngoại trú Số lần khám nội trú
Hệ số hồi quy IRR (3)
Hệ số hồi quy IRR
Số lần khám ngoại trú Số lần khám nội trú
Hệ số hồi quy IRR (3)
Hệ số hồi quy IRR
Khoảng cách tới bệnh viện gần nhất 0,000332 1,0003 0,00395 1,0040
Ghi chú: Kí hiệu***/** /* ứng với mức ý nghĩa tương ứng là 1%, 5% và 10%,
Nguồn: Ước lượng từ dữ liệu VHLSS 2016.
Hệ số của Bảo hiểm y tế có giá trị dương trong cả mô hình khám nội trú và ngoại trú và đều có ý nghĩa thống kê ở mức 1% Kết quả này cho thấy khi có bảo hiểm, người dân đi khám bệnh ngoại trú và nội trú trung bình nhiều hơn người không có bảo hiểm lần lượt là 48,28% và 47,78% Theo Luật Bảo hiểm y tế quy định thì bệnh nhân khi tham gia BHYT có thể được quỹ BHYT chi trả đến 100% chi phí y tế khi khám ở tuyến xã cho các danh mục thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm Do vậy mà số lượng thăm khám ngoại trú và nội trú đều tăng lên Số lần đi khám ngoại trú trung bình của người không có bảo hiểm ở tất cả các tuyến cơ sở y tế thấp hơn so với người có bảo hiểm Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Dũng (2016).
Các hệ số của biến cơ sở y tế đều có ý nghĩa thống kê cho thấy đối với dịch vụ y tế ngoại trú, tần suất khám tại các cơ sở y tế tuyến trên đều thấp hơn tuyến xã Điều này cho thấy phần lớn các cá nhân có xu hướng lựa chọn khám ngoại trú tại tuyến xã nhiều hơn Tuy nhiên kết quả cho thấy tần suất khám ngoại trú tại cơ sở y tế tư nhân còn cao hơn tuyến xã Như vậy, khi khám ngoại trú, bệnh nhân có xu hướng sử dụng dịch vụ khám ngoại trú tại cơ sở y tế tư nhân nhiều hơn Do đặc điểm các cơ sở y tế tư nhân thường có quy mô nhỏ, thường chỉ có khả năng cung cấp dịch vụ ngoại trú, thời gian khám linh hoạt, hiện nay số lượng phòng khám tư nhiều, dễ tiếp cận.
Hệ số của biến thu nhập ở cột (2) dương và có mức ý nghĩa 1%, thu nhập tăng 1% làm tăng số lần khám ngoại trú ở các cơ sở y tế lên khoảng 5,48% Kết quả này cho thấy các cá nhân có mức thu nhập bình quân cao hơn, được hiểu là có điều kiện kinh tế tốt hơn sẽ chăm sóc sức khỏe thường xuyên hơn.
Về yếu tố nơi cư trú, kết quả cho thấy người dân vùng thành thị có số lần khám ngoại trú cao hơn vùng nông thôn Điều này là do ở thành thị điều kiện sống tốt hơn, họ tiếp cận dịch vụ y tế tốt hơn nên khám chữa bệnh ngoại trú hơn so với người dân ở nông thôn.
Kết quả cũng cho thấy người dân tộc Kinh có tần suất sử dụng DVYT ngoại trú trung bình cao hơn 14,25% so với người dân tộc thiểu số Do người dân tộc thiểu số thường sinh sống ở các tỉnh miền núi và vùng cao, địa hình đi lại khó khăn, hiểu biết về chăm sóc sức khỏe còn hạn chế, do văn hóa và thói quen khi bị ốm đau thường họ sẽ tự chữa trị nên tần suất đi khám bệnh ngoại trú ít hơn Tuy nhiên kết quả đối với dịch vụ y tế nội trú lại trái ngược Tần suất khám nội trú trung bình của người dân tộc thiểu số cao hơn so với người dân tộc Kinh Điều này có thể hiểu do người dân tộc thiểu số có điều kiện sống thấp hơn, dễ mắc các bệnh nặng phải điều trị nội trú nhiều hơn so với người dân ở khu vực thành thị Địa hình đi lại khó khăn nên khi bệnh nặng họ mới tìm đến cơ sở y tế để khám bệnh, lúc này bệnh nặng, việc đi lại khó khăn nên họ lựa chọn điều trị nội trú Thêm vào đó, người dân tộc Kinh thường ở khu đô thị hoặc đồng bằng, nơi có điều kiện cơ sở hạ tầng tốt hơn, họ dễ tiếp cận các dịch vụ y tế ngoại trú hơn nên trong nhiều trường hợp họ có thể lựa chọn điều trị ngoại trú thay vì nội trú.
Về giáo dục của chủ hộ, kết quả nghiên cứu đối với tần suất khám ngoại trú giống với kết quả của Awiti (2014) Giáo dục của chủ hộ tác động tích cực tới việc khám bệnh của các thành viên trong hộ Chủ hộ có trình độ giáo dục cao hơn có nhận thức tốt hơn về chăm sóc sức khỏe do đó họ quan tâm hơn đến sức khỏe của các cá nhân trong hộ Ngược lại, hệ số ước lượng của biến giáo dục của thành viên đều âm và mức âm này tăng dần theo trình độ giáo dục Kết quả cho thấy rằng các thành viên có trình độ học vấn cao hơn thì lại có tần suất đi khám bệnh là thấp hơn, cho thấy trình độ học vấn cao hơn thì cá nhân có ý thức trong chăm sóc y tế hơn Tuy nhiên đối với dịch vụ y tế nội trú lại cho kết quả ngược lại Điều này có thể hiểu là việc thăm khám ngoại trú thường xuyên giúp người bệnh có thể chữa trị kịp thời mà không cần phải điều trị nội trú Do vậy mà khi bệnh nhân sống trong hộ của chủ hộ có trình độ học vấn cao hơn thì tần suất khám ngoại trú của các thành viên trong hộ tăng nhưng tần suất khám ngoại trú lại giảm.
Về biến tuổi và tuổi bình phương, kết quả cho thấy tần suất khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú tăng dần theo tuổi Điều này là do khi tuổi càng cao thì sức khỏe càng giảm sút, các cá nhân gặp các vấn đề sức khỏe nhiều hơn do đó nhu cầu khám chữa bệnh tăng lên.
Hệ số của biến giáo dục cũng cho thấy cá nhân có trình độ học vấn cao hơn thì có tần suất khám ngoại trú nhiều hơn Điều này có thể hiểu là cá nhân có trình độ học vấn cao hơn thì có nhận thức về chăm sóc sức khỏe tốt hơn Họ chủ động thăm khám ngoại trú để phát hiện ra các vấn đề sức khỏe để điều trị nên cầu dịch vụ y tế cao hơn.
Nam giới được chỉ ra là có tần suất khám chữa bệnh ngoại trú ít hơn so với nữ giới, do nữ giới thì chú trọng hơn trong chăm sóc sức khỏe, ngoài ra nữ giới là đối tượng sinh đẻ nên họ phải chi tiêu nhiều hơn cho chăm sóc sức khỏe sinh sản.
Số lần ốm đau của các cá nhân cũng có tác động tiêu cực tới số lần khám chữa bệnh của cá nhân Cụ thể là số lần bị ốm đau, không làm được việc tăng lên thì số lần khám chữa ngoại trú và nội trú cũng tăng.
Về yếu tố môi trường, hệ số của ô nhiễm không khí âm ở cột (2) dương và ở cột
(3) là âm và đều có ý nghĩa thống kê ở mức 5% Điều này là do dữ liệu nghiên cứu trong ngắn hạn, do vậy trong ngắn hạn, ô nhiễm không khí đã gây ra các triệu chứng khiến bệnh nhân phải đi khám ngoại trú nhiều hơn và chưa gây ra các bệnh nặng khiến người dân phải chữa trị nội trú Tuy nhiên nếu xét trong dài hạn, ô nhiễm không khí có thể gây ra các bệnh trầm trọng và khiến số lần khám nội trú tăng lên.
Kết quả ước lượng các nhân tố tác động tới chi tiêu y tế
Bảng 4.8 Kết quả ước lượng các nhân tố tác động tới chi tiêu cho y tế
Các biến độc lập Chi ngoại trú Chi nội trú
Các biến độc lập Chi ngoại trú Chi nội trú
Khoảng cách tới bệnh viện gần nhất 0,00417 0,0132**
Các biến độc lập Chi ngoại trú Chi nội trú
Ghi chú: Kí hiệu***/** /* ứng với mức ý nghĩa tương ứng là 1%, 5% và
10%, Nguồn: ước lượng của các tác giả từ số liệu VHLSS năm 2016
Kết quả ước lượng ở bảng 4.8 cho thấy hệ số của bảo hiểm y tế là âm và có ý nghĩa thống kê ở mức 1% trong cả 2 cột (2) và (3) cho thấy bảo hiểm y tế góp phần làm giảm chi phí khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú so với người không có bảo hiểm y tế Phát hiện này phù hợp với các nghiên cứu khác (Sepehri và cộng sự, 2011; Sepehri, 2014), nhưng kết quả này trái ngược so với một nghiên cứu khác (Wagstaff và Lindelow, 2008) Trong nghiên cứu của Wagstaff và Lindelow (2008), bảo hiểm y tế được phát hiện làm tăng nguy cơ có chi tiêu y tế cao vì nó khuyến khích mọi người tìm kiếm sự chăm sóc khi họ bị ốm đau, tuy nhiên chỉ có 1 số dịch vụ y tế nằm trong phạm vi chi trả của bảo hiểm còn lại người bệnh phải chi trả một phần tương đối lớn còn lại Ngoài ra, các nhà cung cấp dịch vụ được khuyến khích cung cấp dịch vụ chăm sóc công nghệ cao tốn kém.
Các hệ số của biến cơ sở y tế đều dương và có ý nghĩa thống kê ở mức 1%, cho thấy chi tiêu y tế tại các cơ sở y tế tuyến trên cao hơn tuyến xã Ở các cơ sở y tế công lập cấp cao hơn thì chi tiêu y tế càng tăng Điều này có thể hiểu ở các cơ sở y tế tuyến trên, trình độ đội ngũ y tế cũng cao hơn, cơ sở vật chất tốt hơn, máy móc, thiết bị y tế tốt hơn do vậy mà chi phí điều trị cũng cao hơn Sử dụng các cơ sở y tế công lập tuyến trên và cơ sở y tế tư nhân có mức chi cao hơn so với sử dụng các cơ sở y tế công lập tuyến dưới Những phát hiện này phù hợp với một số các nghiên cứu trước đây (Sepehri và cộng sự, 2011; Sepehri, 2014) Khi người dân khám tại các cơ sở y tế tuyến trên, họ phải chi trả chi phí trực tiếp cho việc tư vấn, chẩn đoán và thuốc men, họ phải trả tiền đi lại, ăn ở và các chi phí gián tiếp khác sẽ phát sinh so với việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở các cơ sở y tế tuyến dưới, điều này cũng được chỉ ra trong nghiên cứu của (Wagstaff và Lindelow, 2008) Hơn nữa, những người sử dụng các cơ sở y tế công lập tuyến trên cũng có nhiều khả năng có những nhu cầu sức khỏe phức tạp hơn nên chi phí điều trị cao hơn.
Hệ số của biến thu nhập ở cả 2 cột (2) và (3) đều dương và có ý nghĩa thống kê ở mức 1% Kết quả ước lượng của biến thu nhập cho thấy thu nhập cao hơn thì các cá nhân có khả năng tiếp cận dịch vụ y tế tốt hơn và họ sẵn sàng chi tiêu cho y tế nhiều hơn Nhiều hộ gia đình có điều kiện kinh tế tốt họ sẵn sàng sử dụng các dịch vụ y tế tốt hơn có chi phí cao hơn để kỳ vọng được điều trị y tế một cách tốt nhất.
KHUYẾN NGHỊ VÀ KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu chính của luận án
5.1.1 Về số lần thăm khám và chi tiêu y tế của cá nhân
Từ những phân tích về số lần thăm khám và chi tiêu y tế của cá nhân, nghiên cứu rút ra một số kết quả nghiên cứu quan trọng sau.
Thứ nhất, BHYT làm tăng số lần thăm khám nội trú và ngoại trú đồng thời làm giảm chi tiêu y tế của cá nhân Khả năng tiếp cận và sử dụng DVYT của người dân cũng tăng lên, từ đó giúp người dân được chăm sóc sức khỏe tốt hơn.
Thứ hai, điều kiện kinh tế cũng có tác động tích cực tới việc sử dụng DVYT của người dân Các thành viên ở các hộ có thu nhập bình quân đầu người cao hơn có số lần thăm khám nhiều hơn và sẵn sàng chi tiêu nhiều hơn cho chăm sóc y tế Trong khi đó, kết quả thống kê cho thấy cơ sở y tế cấp càng cao thì chi tiêu y tế mỗi lần thăm khám càng lớn Điều này sẽ càng hạn chế người nghèo tiếp cận các cơ sở y tế cấp cao hơn, gây ra bất bình đẳng trong tiếp cận dịch vụ y tế giữa các nhóm thu nhập khác nhau. Thứ ba, dân tộc hay nơi cư trú cũng ảnh hưởng tới tiếp cận dịch vụ y tế của người dân Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm người dân ở khu vực thành thị có số lần thăm khám ngoại trú cao hơn người dân ở khu vực nông thôn Người dân tộc Kinh có số lần thăm khám sức khỏe ngoại trú cao hơn người dân tộc thiểu số nhưng có số lần thăm khám nội trú ít hơn, cho thấy người dân tộc Kinh được chăm sóc sức khỏe ban đầu thường xuyên hơn Người dân tộc ít khám ngoại trú, thường họ để bệnh trở nặng thì mới đi khám nên số lần khám nội trú trung bình của người dân tộc thiểu số cao hơn Mặt khác do người dân tộc thiểu số thường sống ở vùng sâu, vùng xa, địa hình giao thông phức tạp nên việc đi lại tới cơ sở y tế nên khó khăn Vì vậy khi mắc bệnh phải theo dõi hàng ngày họ sẽ chọn điều trị nội trú Ngược lại, người dân tộc Kinh họ sẽ lựa chọn khám ngoại trú, họ thường chọn vào viện khám định kỳ hàng ngày hoặc hàng tuần mà không chọn nằm viện để điều trị.
Thứ tư, giáo dục chủ hộ càng cao thì số lần khám ngoại trú tăng lên nhưng số lần khám nội trú giảm Điều này cho thấy trình độ giáo dục cao hơn, cá nhân có kiến thức chăm sóc sức khỏe tốt hơn, họ có kiến thức về dinh dưỡng, luyện tập, đồng thời họ thường xuyên thăm khám sức khỏe định kỳ, thăm khám khi sức khỏe có vấn đề vì vậy họ ít gặp các bệnh nặng và ít phải thăm khám nội trú hơn.
Thứ năm, kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ bệnh càng nặng thì số lần thăm khám và chi tiêu y tế càng cao, người bệnh có xu hướng lựa chọn cơ sở y tế tuyến trên để chữa trị, điều này càng làm gia tăng chi tiêu y tế cho người bệnh, gây ra các gánh nặng tài chính cho các hộ gia đình có bệnh nhân ốm nặng.
Thứ sáu, khoảng cách tới bệnh viện xa hơn làm tăng chi tiêu y tế ngoại trú của cá nhân Khoảng cách xa hơn sẽ làm tăng các chi phí đi lại, qua đó làm tăng chi tiêu y tế của người bệnh Khoảng cách đến cơ sở y tế tăng có thể làm tăng gánh nặng tài chính với họ Khoảng cách tới cơ sở y tế phản ánh sự mật độ phân bố cơ sở y tế, ở những nơi người dân sống xa các cơ sở y tế sẽ có điều kiện sử dụng dịch vụ y tế kém hơn Do vậy điều này cũng gây ra bất bình đẳng trong tiếp cận dịch vụ y tế giữa các khu vực dân cư.
Thứ bảy, ô nhiễm không khí làm tăng số lần thăm khám ngoại trú và tăng chi tiêu y tế cả nội trú và ngoại trú của cá nhân Ô nhiễm không khí là ngoại ứng tiêu cực, ảnh hưởng tới sức khỏe của người dân Do vậy khi ô nhiễm không khí tăng khiến người dân phải đi khám bệnh nhiều hơn, chi tiêu y tế cũng tăng lên.
5.1.2 Về các nhân tố tác động tới lựa chọn cơ sở y tế
Nghiên cứu về nhân tố tác động tới lựa chọn cơ sở y tế, luận án rút ra các kết quả nghiên cứu sau:
Thứ nhất, bảo hiểm y tế làm giảm khả năng lựa chọn cơ sở y tế tư nhân, khả năng lựa chọn các cơ sở y tế tuyến trên để điều trị ngoại trú có xu hướng cũng giảm và lựa chọn cơ sở y tế tuyến huyện có xu hướng tăng Do theo chế độ bảo hiểm y tế hiện nay, người bảo hiểm sẽ được chi trả đúng mức khi khám chữa bệnh đúng tuyến, và phần lớn các đối tượng tham gia bảo hiểm đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là tại cơ sở y tế tuyến huyện nên khi có bảo hiểm họ lựa chọn khám bảo hiểm tại cơ sở y tế tuyến huyện.
Thứ hai, người dân tộc Kinh ít lựa chọn khám tại cơ sở y tế tuyến xã mà có xu hướng lựa chọn khám tại cơ sở y tế tuyến trên nhiều hơn Người dân tộc thiểu số chủ yếu khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế tuyến dưới đó là tuyến xã và tuyến quận huyện.
Về nơi cư trú, người dân thành thị có xu hướng lựa chọn cơ sở y tế tuyến tỉnh và tuyến trung ương và ít lựa chọn tuyến xã hơn so với người dân ở khu vực nông thôn Các phát hiện này tuy không mới nhưng cung cấp thêm bằng chứng để khẳng định sự bất công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế của người dân tộc thiểu số, người dân nông thôn so với người dân tộc Kinh, người dân thành thị.
Thứ ba, về thu nhập, khi thu nhập tăng thì xu hướng lựa chọn cơ sở y tế tư nhân và tuyến trên cũng tăng lên Cơ sở y tế tư nhân phát triển với các hình thức khác nhau, có các cơ sở y tế là các phòng khám nhỏ, có các bệnh viện, phòng khám đa khoa với chất lượng cao đáp ứng nhu cầu dịch vụ y tế chất lượng cao của những người có điều kiện kinh tế tốt Vì vậy khi quy mô hộ tăng, thì các phòng khám tư nhân với sự linh hoạt của nó thường là lựa chọn của các thành viên trong các hộ đông người Phát hiện này cho thấy rằng các cải cách y tế và bất kỳ chính sách nào khác liên quan đến y tế không nên bỏ qua vai trò của khu vực tư nhân trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe
Thứ tư, nghiên cứu định lượng cho thấy giáo dục cá nhân cao hơn thì xu hướng lựa chọn cơ sở y tế tuyến tỉnh tăng thay vì tuyến huyện, xu hướng lựa chọn khám tại tuyến xã giảm Giáo dục làm tăng sự lựa chọn các cơ sở y tế tuyến trên.
Thứ năm, số lần bị ốm tăng lên thì khả năng lựa chọn cơ sở y tế tuyến xã giảm, cơ sở y tế tuyến cao hơn có xu hướng tăng lên Việc người dân phải đi khám tại cơ sở y tế tuyến trên, một mặt gây quá tải cho các bệnh viện này, mặt khác, chi phí đi lại, chi phí cho người nhà chăm sóc cũng tăng cao gây ra gánh nặng chi tiêu y tế cho người bệnh.
Thứ sáu, ô nhiễm môi trường làm xu hướng lựa chọn khám chữa bệnh ở các cơ sở y tế tuyến trên cũng tăng lên Ô nhiễm môi trường được cho là tác nhân làm trầm trọng thêm các bệnh mạn tính vì vậy nó làm cho các bệnh nhân lựa chọn các cơ sở y tế tuyến trên tăng lên.
Định hướng phát triển hệ thống y tế ở Việt Nam
Việt Nam đang trong bối cảnh công nghiệp hóa cùng quá trình đô thị hóa diễn ra mạnh mẽ Điều này gây ảnh hưởng tới môi trường sống của người dân Môi trường ngày càng đe dọa đến sức khỏe con người làm gia tăng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân trong thời gian tới.
Quá trình phát triển kinh tế xã hội cũng đồng nghĩa với thu nhập bình quân đầu người ở Việt Nam tăng trong nhiều năm trở lại đây và sẽ tiếp tục có xu hướng tăng Vì vậy cầu dịch vụ y tế tăng cao Tuy nhiên sự phát triển của nền kinh tế thị trường cũng kéo theo sự gia tăng bất bình đẳng về thu nhập trong các tầng lớp dân cư Thêm vào đó, chi phí y tế lại không ngừng gia tăng, do vậy bên cạnh sự phát triển hệ thống y tế luôn đi kèm với các chính sách y tế hướng tới các đối tượng khác nhau để đảm bảo mọi người dân có sự bình đẳng trong tiếp cận dịch vụ y tế.
Bên cạnh đó các vấn đề như biến đổi khí hậu gây ra nhưng ảnh hưởng tới đời sống xã hội và sức khỏe của người dân Tình trạng già hóa dân số diễn ra nhanh cũng đang tạo ra áp lực, thách thức lớn cho hệ thống y tế Việt Nam Từ đầu năm 2020, dịch bệnh Covid-19 hoành hành tạo ra các đợt dịch lan nhanh trong diện rộng, ảnh hưởng tới sức khỏe người dân, gây ra quá tải cho hệ thống y tế Tình hình dịch bệnh trong tương lai dự báo vẫn còn diễn biến phức tạp.
Với mục tiêu phát triển kinh tế bền vững, bên cạnh tăng trưởng kinh tế thì đồng thời các phải đảm bảo các vấn đề xã hội khác Nhà nước ta luôn xác định phát triển con người về mọi mặt kinh tế, văn hóa, giáo dục, sức khỏe Đảm bảo cho mọi người, nhất là nhóm yếu thế, trẻ em,, đồng bào dân tộc thiểu số, vùng sâu vùng xa có cơ hội tiếp cận bình đẳng nguồn lực và các dịch vụ xã hội cơ bản Chiến lược phát triển kinh tế bền vững đến năm 2030 được nêu rõ trong quyết định số 622/QĐ-TTg ngày 10 tháng 5 năm 2017 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành kế hoạch hành động quốc gia thực hiện chương trình nghị sự 2030 vì sự phát triển bền vững, trong đó có mục tiêu thứ ba là : “Bảo đảm cuộc sống khỏe mạnh và tăng cường phúc lợi cho mọi người ở mọi lứa tuổi” Trong đó có các mục tiêu cụ thể: “Đến năm 2030, giảm tỷ số tử vong mẹ xuống dưới 45/100000 trẻ đẻ sống; giảm tỷ suất tử vong trẻ dưới 1 tuổi xuống dưới 10 ca trên 1000 trẻ đẻ sống và tỷ suất tử vong trẻ dưới 5 tuổi xuống dưới
15 ca trên 1000 trẻ đẻ sống”; “đạt được bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân, bao gồm bảo vệ rủi ro tài chính, tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thuốc và vắc xin thiết yếu, an toàn, hiệu quả, chất lượng, trong khả năng chi trả cho tất cả mọi người”; “giảm đáng kể số ca mắc bệnh và tử vong do các hóa chất độc hại và ô nhiễm môi trường không khí, nước và đất” Các mục tiêu trên cho thấy vai trò quan trọng của hệ thống y tế và bảo hiểm y tế trong việc thực hiện phát triển bền vững quốc gia.
Các mục tiêu về phát triển sức khỏe, tăng cường bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe cũng được đề cập đến đại hội Đảng lần thứ XIII như: “Nâng cao chất lượng dân số, sức khỏe người dân cả về thể chất, tinh thần, tầm vóc, tuổi thọ cũng như chất lượng cuộc sống” “Tuổi thọ bình quân đạt 75 tuổi, trong đó thời gian sống khỏe mạnh đạt tối thiểu 68 năm”; Đảng cũng nhấn mạnh: “Đổi mới cơ chế quản lý, xây dựng hệ thống y tế công bằng, chất lượng, hiệu quả và hội nhập quốc tế, thực hiện bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân, tổ chức cung cấp dịch vụ y tế công, bảo đảm các dịch vụ cơ bản, phấn đấu trên 95% dân số được quản lý, theo dõi và chăm sóc, bảo vệ sức khỏe.”;
“Thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, phấn đấu tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế trên 95% dân số, đa dạng mức đóng và mức hưởng Phát triển y học cổ truyền gắn với y học hiện đại Phát triển dược liệu, công nghiệp dược và thiết bị y tế, nâng cao năng lực nghiên cứu, chủ động sản xuất vắc xin, thuốc sáng chế” Với các mục tiêu, định hướng mà Đảng nêu ra cho thấy cần có những biện pháp cụ thể hơn để đảm bảo phát triển hệ thống y tế, nâng cao khả năng khám chữa bệnh của hệ thống y tế.
Một số khuyến nghị chính sách
5.3.1 Tiếp tục hoàn thiện chính sách bảo hiểm Đối với một hệ thống y tế quốc gia, khi người dân không được cung cấp đầy đủ cơ chế bảo vệ tài chính trong hoạt động chăm sóc sức khoẻ, người dân có thể không đảm bảo được việc chi trả cho chăm sóc y tế và cho các nhu cầu cơ bản khác, từ đó có thể làm giảm khả năng tiếp cận y tế của người dân Chăm sóc sức khỏe không đầy đủ có thể làm tình trạng sức khỏe của người dân bị ảnh hưởng Qua đó, nó có thể làm giảm thu nhập của người dân và làm trầm trọng thêm sự bất bình đẳng về kinh tế và xã hội Như phân tích ở trên cho thấy bảo hiểm y tế đã góp phần giảm thiểu chi phí y tế, giúp người dân tăng khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế Tuy nhiên, dữ liệu cũng chỉ ra tỷ lệ chi tiêu y tế tự chi trả của người bệnh ở Việt Nam còn cao Do vậy việc tiếp tục tăng cường các cơ chế bảo vệ tài chính cho sức khỏe cho người dân là cần thiết, trong đó có chính sách bảo hiểm y tế Theo VHLSS 2018, tỷ lệ tham gia BHYT ở Việt Nam là 87%, để đạt được bao phủ toàn dân, Nhà nước cần tiếp tục thực hiện chính sách BHYT toàn dân để gia tăng đối tượng tham gia BHYT, vậy Nhà nước cần tiếp tục có chính sách khuyến khích người dân tham gia bảo hiểm y tế.
Thêm vào đó, Nhà nước cần nghiên cứu và đổi mới chính sách BHYT Chẳng hạn như cần có sự thay đổi cho đồng bộ với thay đổi về cách tính phí dịch vụ khám, chữa bệnh Đây là điều quan trọng trong việc cải các cơ chế tài chính trong cung ứng dịch vụ y tế Học hỏi kinh nghiệm của nước ngoài về BHYT, nghiên cứu kỹ để có thể áp dụng vào bối cảnh hệ thống y tế và hoàn cảnh kinh tế xã hội của Việt Nam Tăng cương thu hút sự tham gia của khu vực tư nhân vào việc cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh cho những người có thẻ BHYT Đối với phí bảo hiểm y tế, mức phí này cũng cần được xây dựng sao cho phù hợp với từng đối tượng khác nhau để người dân lựa chọn, có thể xây dựng mức phí theo tuổi tác, theo tình trạng sức khỏe và theo khả năng chi trả của từng đối tượng Nhà nước có thể thực hiện việc cấp ngân sách cho đối tượng thụ hưởng thông qua mua và hỗ trợ mua thẻ BHYT.
Về phương thức thanh toán, BHYT cũng có thể điều chỉnh phương thức thanh toán nhằm kết hợp các phương pháp định suất và các phương pháp nhóm liên quan đến chẩn đoán Việc thanh toán bảo hiểm y tế theo định suất, theo trường hợp bệnh để hạn chế việc lạm dụng thuốc, dịch vụ Cần mở rộng phạm vi chi trả bảo hiểm BHYT, đặc biệt tăng phạm vi cho các cơ sở y tế tuyến dưới và tăng cường hợp tác với khu vực y tế tư nhân, thu hút khu vực tư nhân cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh cho người có thẻBHYT, điều này sẽ góp phần giảm tải cho các cơ sở y tế công tuyến trên.
5.3.2 Phát triển hệ thống y tế
Phát triển nâng cao chất lượng và cơ sở vật chất của cơ sở y tế tuyến cơ sở
Do hệ thống y tế của Việt Nam tại các bệnh viện tuyến trên đặc biệt tuyến trung ương đang phải đối mặt với những thách thức về quá tải bệnh nhân Để làm cho các cơ sở y tế tuyến dưới trở nên hấp dẫn hơn và hướng bệnh nhân đến khám, Nhà nước đã tăng tỷ lệ chi trả của bảo hiểm y tế tại các tuyến cơ sở Tuy nhiên, vẫn tồn tại bất bình đẳng trong tiếp cận dịch vụ y tế, người dân thành thị, người có trình độ giáo dục cao. Kết quả nghiên cứu cho thấy người dân có thu nhập cao hơn tiếp cận dịch vụ y tế tốt hơn và thường lựa chọn khám tại các cơ sở y tế tuyến trên Người dân tộc thiểu số, người dân nghèo lại thường sống ở vùng sâu, vùng xa, điều kiện đi lại khó khăn nên họ rất khó tiếp cận với cơ sở y tế tuyến trên Phát hiện này cho thấy rằng điều quan trọng là cần phải nâng cao chất lượng chăm sóc y tế của các cơ sở y tế tuyến dưới để tất cả mọi người đều được tiếp cận với dịch vụ y tế như nhau Nhà nước có thể xem xét xây dựng thêm các cơ sở y tế và tăng cường đầu tư cho các trạm y tế xã, bệnh viện huyện, nâng cấp hạ tầng, trang thiết bị y tế và quan trọng hơn nữa là phát triển nhân lực y tế, nhất là các trạm y tế xã, phường Đảm bảo các tuyến cơ sở có thể thực hiện tốt công tác dự phòng, điều trị và quản lý ốm đau đặc biệt đối với các bệnh mạn tính.
Nhân viên các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu với lực lượng chăm sóc sức khỏe được đào tạo bài bản là chìa khóa để hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu hoạt động tốt Nguồn nhân lực y tế là một bộ phận cấu thành quan trọng của hệ thống y tế Số lượng nhân lực y tế ở Việt Nam đã tăng lên đáng kể trong 10 năm qua, nhưng vẫn còn tình trạng thiếu trầm trọng ở các vùng sâu, vùng xa và vùng khó khăn Ở Việt Nam, thực tế cho thấy, các bác sỹ có trình độ, chất lượng cao thường tập trung ở các khu đô thị, thành phố lớn Do vậy về vấn đề nhân lực, có thể cử luân phiên các y bác sỹ có trình độ chuyên môn tốt tới các cơ sở y tế tuyến dưới Có các chính sách đãi ngộ phù hợp để thu hút cán bộ có chuyên môn về công tác tại các tuyến y tế cơ sở Bên cạnh đó, cần tăng cường đào tạo, tổ chức các khóa học nâng cao chuyên môn, hoặc thường xuyên cử các cán bộ y tế tuyến dưới lên công tác tại các cơ sở y tế tuyến trên để học tập có điều kiện nâng cao chuyên môn nghiệp vụ.
Trong điều kiện của Việt Nam, nơi có đến trên 70% dân số sống ở các vùng nông thôn, việc phát triển nâng cao chất lượng khám chữa bệnh của các tuyến cơ sở sẽ giúp các đối tượng này dễ dàng tiếp cận dịch vụ y tế tốt mà không phải di chuyển lên các tuyến y tế cao hơn Qua đó, tạo điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế bình đẳng giữa các tầng lớp dân cư, giảm tải cho các cơ sở y tế tuyến trên.
Phát triển dịch vụ y tế tư nhân
Như phân tích ở trên, nhu cầu khám ngoại trú tại các cơ sở y tế tư nhân chiếm tỷ trọng rất cao, người có thu nhập cao hơn có nhiều khả năng lựa chọn cơ sở y tế tư nhân Do vậy việc phát triển cơ sở y tế tư nhân sẽ góp phần giảm tải cho ngân sách cho nước trong chi tiêu cho y tế, giảm tải cho các cơ sở y tế công lập, đáp ứng các nhu cầu lựa chọn cơ sở y tế và khám chữa bệnh khác nhau của người bệnh Việc tạo điều kiện và cho phép xây dựng cơ sở y tế tư nhân đặc biệt là các bệnh viện lớn, bệnh viện quốc tế với cơ sở y tế hiện đại, đội ngũ y bác sỹ trình độ cao sẽ đáp ứng được nhu cầu sử dụng của người có thu nhập cao Việc phát triển các phòng khám tư nhân có chất lượng, được kiểm kiểm chặt chẽ sẽ góp phần đáp ứng tốt hơn nhu cầu khám chữa bệnh của người dân Do vậy, Nhà nước cần đẩy mạnh công tác quản lý, kiểm tra hoạt động các cơ sở y tế tư nhân, xây dựng cơ chế, chính sách thúc đẩy y tế tư nhân phát triển. Đời sống kinh tế xã hội của người dân Việt Nam trong những năm gần đây có sự gia tăng mạnh mẽ, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân cũng tăng lên Đối mặt với thực trạng đó hệ thống y tế công phải đối mặt với những thách thức về năng lực hạn chế hoặc khả năng sẵn sàng tăng chi tiêu công hơn nữa, hạn chế nguồn nhân lực y tế, các vấn đề năng lực và chất lượng trong cơ sở hạ tầng dịch vụ.
Dịch vụ y tế tư nhân ở Việt Nam được coi là một phần chính trong giải pháp cho sự gia tăng nhanh chóng về nhu cầu và cầu đối với các dịch vụ y tế Do dịch vụ y tế tư nhân có đặc điểm là thời gian khám linh hoạt, thủ tục khám không phức tạp, có nhiều cơ sở y tế, đặc biệt các bệnh viện tư nhân lớn cung cấp các dịch vụ y tế chất lượng đáp ứng nhu cầu của người có thu nhập cao Những cơ sở y tế tư nhân nhỏ đáp ứng nhu cầu thăm khám của những gia đình đông người hoặc những khu vực nông thôn xa cơ sở y tế công lập Việc phát triển dịch vụ y tế tư nhân sẽ đáp ứng nhu cầu đa dạng về dịch vụ y tế của người dân Tuy nhiên ở Việt Nam vẫn còn sự phân biệt giữa dịch vụ y tế công và tư Nhiều cơ sở y tế tư nhân vẫn chưa được quản lý chặt chẽ.
Nhà nước cần chú trọng phát triển rộng mạng lưới cơ sở y tế tư nhân nhưng bên đó cần có chính sách quản lý tốt các cơ sở y tế này Việc quản lý ở đây bao gồm quản lý về giá và chất lượng của các cơ sở y tế này Nhà nước cần rà soát, hoàn thiện và thực hiện hệ thống quy định và công cụ cho hoạt động y tế tư nhân để đảm bảo sự bình đẳng về pháp lý và nghề nghiệp giữa các nhà cung cấp tư nhân và nhà nước cũng như quản lý một cách thích hợp chất lượng, an toàn và trách nhiệm giải trình của các dịch vụ tư nhân.
Tạo hành lang pháp lý và có chính sách mở rộng quy mô khu vực tư nhân và thu hút các nhà đầu tư trong và ngoài nước đầu tư vào lĩnh vực y tế Hỗ trợ các tư nhân phối hợp với các nhà đầu tư nước ngoài để tăng cường tiềm lực xây dựng các bệnh viện tư nhân lớn với cơ sở vật chất đầy đủ đáp ứng khám chữa bệnh cả ngoại trú và nội trú.
Vai trò quan trọng của khu vực y tế tư nhân ở khu vực nông thôn phải được công nhận, khuyến khích nhưng có sự kiểm soát phù hợp Một tỷ lệ đáng kể dân số Việt Nam vẫn sống ở các vùng nông thôn và bán nông thôn thiếu dịch vụ, bao gồm cả các vùng miền núi, nơi có sự bất bình đẳng trong tiếp cận dịch vụ y tế giữa các nhóm dân tộc thiểu số Nhà nước cần hỗ trợ phát triển đồng thời kiểm soát chặt chẽ dịch vụ y tế tư nhân tại các khu vực này Các biện pháp khuyến khích đầu tư bao gồm giảm thuế, tiền thuê đất và tăng hỗ trợ vốn vay nên được thiết kế để thúc đẩy các nhà cung cấp tư nhân đến các vùng thiếu bao phủ y tế công.
Ngoài ra cần kiểm soát chất lượng của dịch vụ y tế tư nhân Nếu không có các biện pháp kiểm soát thích hợp, nhiều nhà cung cấp dịch vụ tư nhân có thể sẽ tăng lợi nhuận bằng cách tính phí y tế cao hơn nếu có thể và sử dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật hơn mức cần thiết Hơn nữa, do thiếu hụt lực lượng lao động, khu vực tư nhân sẽ cần tạo ra một môi trường để thu hút lao động có kỹ năng cao, thường bao gồm việc đưa ra mức lương cao hơn Hậu quả ròng của việc này có thể là chi phí chăm sóc sức khỏe tăng đáng kể trên mức cần thiết để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe và người nghèo dễ bị tổn thương hơn trong môi trường chăm sóc sức khỏe tư nhân Do đó, quy định, kiểm soát chất lượng, đối thoại và hợp tác với khu vực tư nhân, truyền thông và giáo dục cộng đồng về các hành vi nâng cao sức khỏe, sử dụng dịch vụ y tế và thông tin về các nhà cung cấp dịch vụ tư nhân là những công cụ cần thiết để chính phủ giảm thiểu mặt trái của việc mở rộng khu vực tư nhân.
5.3.3 Cải thiện môi trường- kinh tế- xã hội
Phát triển kinh tế, nâng cao thu nhập cho người dân
Do thu nhập của hộ gia đình ảnh hưởng đến chi tiêu y tế và việc lựa chọn các cơ sở y tế Thu nhập cao hơn người dân sẵn sàng chi tiêu nhiều hơn cho y tế Vì vậy, các chính sách nhằm mục tiêu xóa đói giảm nghèo cần được tăng cường ở các vùng nông thôn để gia tăng thu nhập cho các hộ gia đình Điều này sẽ cho phép mở rộng khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức đến các khu vực khó khăn Nhà nước cần có các chính sách thúc đẩy phát triển kinh tế cho người dân, đặc biệt người dân nghèo ở khu vực nông thôn, người dân tộc thiểu số, người dân vùng sâu, vùng xa Chính phủ và các cấp ban ngành cần có chương trình cụ thể như tăng cường dạy nghề, kỹ năng trồng trọt chăn nuôi để tận dụng phát huy những điệu kiện sẵn có về tự nhiên ở các địa phương.Ngoài ra, Chính phủ cần tăng cường đầu tư cơ sở hạ tầng, đặc biệt ở các vùng nông thôn, vùng núi kết hợp các chính sách ưu đãi để thu hút đầu tư tư nhân, tạo việc làm và nâng cao thu nhập cho người dân Khi điều kiện kinh tế tốt hơn, nhận thức về chi tiêu tốt hơn, người dân sẽ quan tâm chăm sóc sức khỏe nhiều hơn Đồng thời đối với những thành viên trong các hộ có thu nhập thấp, khi họ gặp các bệnh hiểm nghèo, các bệnh trầm trọng, cần có những khoản trợ giúp cụ thể để giúp họ được chăm sóc y tế tốt hơn Chính quyền địa phương và các tổ chức đoàn thể cần tăng cường các chương trình xóa đói giảm nghèo với các chính sách trực tiếp như sử dụng ngân sách hỗ trợ về chi phí y tế cho các gia đình khó khăn kết hợp các chính sách hỗ trợ như miễn giảm việc phí phí, hỗ trợ đi lại, ăn ở cho các gia đình nghèo, thiếu kiện ở nông thôn, miền núi, người dân tộc thiểu số.
Nâng cao trình độ giáo dục của người dân
Kết quả nghiên cứu ở trên chỉ ra người dân có trình độ giáo dục cao hơn, có khả năng tiếp cận dịch vụ y tế tốt hơn Do vậy nâng cao trình độ dân trí là yếu tố quan trọng trong việc giảm bất bình đẳng trong tiếp cận dịch vụ y tế của người dân Các cơ quan, đoàn thể tại các địa phương cần thường xuyên tổ chức tuyên truyền thông qua phương tiện thông tin đại chúng, thành lập các nhà văn hóa, thư viện tại địa phương để tăng văn hóa đọc để nâng cao trình độ dân trí, tăng cường giáo dục giúp người dân quản lý chi tiêu hợp lý Tăng cường tổ chức các hoạt động, chương trình, dự án về y tế nhằm nâng cao kiến thức, thực hành của người dân trong chăm sóc sức khỏe, giúp người dân chủ động bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe của bản thân và cộng đồng.
Giảm ô nhiễm không khí Ô nhiễm không không khí gây ra các vấn đề về sức khỏe đặc có thể gây ra nhiều bệnh nguy hiểm và làm tăng tỷ lệ tỷ vong, từ đó làm tăng chi phí y tế, tăng khả năng nhập viện và gây ra quá tải ở các bệnh viện Trong các loại bụi thì bụi PM2.5 là tác hại đến sức khỏe nhiều nhất và gây ra gánh nặng lớn cho sức khỏe Các hạt mịn được thải ra trực tiếp trong nhiều hoạt động khác nhau như hoạt động xây dựng, sản xuất, tiêu dùng và sử dụng các phương tiện giao thông vận tải… Nếu chỉ tập trung kiểm soát các nguồn đơn lẻ sẽ không mang lại hiệu quả và có thể gây lãng phí các nguồn lực kinh tế gây hại cho sự phát triển kinh tế và xã hội hơn nữa Do đó, để giảm tác động của PM2.5 đến chi tiêu y tế, cần phải cân bằng các biện pháp kiểm soát nồng độ bụi mịn PM2.5 thông qua kiểm soát phát thải trên tất cả các nguồn này. Đối với các cá nhân, mỗi người cần phải có các biện pháp tự bảo vệ mình trước những tác động của ô nhiễm không khí Giữ không khí trong không gian sống luôn trong lành Các cá nhân có bệnh mãn tính cần chủ động bảo vệ mình tránh những tác động xấu của không khí Ngoài ra thì khi ra ngoài trời thì sử các biện pháp phòng ngừa như đeo khẩu trang để bảo vệ cơ thể không hít phải các khí bụi độc hại Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc đeo khẩu trang có thể làm giảm lượng PM 2.5 được hít vào, nhưng khẩu trang được sử dụng cần phải được đánh giá để lọc ra PM 2.5 và khẩu trang cần phải vừa khít để không có khoảng trống không khí (Pacitto và cộng sự, 2019) Để bảo vệ môi trường, giảm thiểu ô nhiễm không khí, các cá nhân cũng cần có ý thức chung giữ gìn bảo vệ môi trường không khí Cá nhân cần phải có ý thức giữ gìn môi trường chung, tránh làm các hoạt động gây ô nhiễm môi trường, ô nhiễm không khí. Đối với các doanh nghiệp, các doanh nghiệp cần có các biện pháp xử lý khí thải đảm bảo Đảm bảo môi trường không khí an toàn cho nhân viên Cung cấp đầy đủ trang thiết bị phòng hộ cho nhân viên, đặc biệt các nhân viên làm việc trong môi trường nhiều khí bụi Doanh nghiệp cần hướng tới sản xuất sạch, phát triển bền vững. Đối với Nhà nước cần thực hiện đồng bộ nhiều giải pháp khác nhau để giảm thiểu ô nhiễm không khí Nhà nước cần nhanh chóng chuyển dần các khu công nghiệp, các nhà máy sản xuất trong thành phố ra vùng ngoại thành, chỉ giữ lại các doanh nghiệp sản xuất phục vụ trực tiếp cho nhu cầu sinh hoạt của người dân Để giảm thiểu ùn tắc và hạn chế số lượng phương tiện cá nhân trong các thành phố lớn, Nhà nước cần có các chính sách khuyến khích người dân sử dụng các phương tiện công cộng Từ đó góp phần giảm nồng độ khói bụi và các chất thải trong không khí, nhất là vào giờ cao điểm Các địa phương cần cải tạo, xây dựng các khu công viên cây xanh, tăng cường tạo ra các diện tích cây xanh rộng lớn trong thành phố Đặc biệt đối với các tuyến phố có nhiều phương tiện qua lại cần trồng những dải cây xanh hai bên đường Ngoài ra nên khuyến cao người dân giữ gìn vệ sinh chung, tuyên truyền nâng cao nhận thức của người dân và doanh nghiệp trong việc giữa môi trường trong sạch.
Những đóng góp của luận án
Đóng góp về mặt lý luận
Thứ nhất, luận án đã tổng hợp và làm rõ cơ sở lý thuyết về cầu dịch vụ y tế Luận án đã trình bày khái niệm, đặc điểm của dịch vụ y tế cũng như khái niệm về cầu dịch vụ y tế Thông qua các nghiên cứu lý thuyết và nghiên cứu thực nghiệm trước đây, luận án đã tổng hợp được các nhân tố tác động tới cầu dịch vụ y tế và chỉ ra các khoảng trống nghiên cứu Từ đó, nghiên cứu đã xây dựng được khung phân tích các nhân tố tác động tới cầu dịch vụ y tế.
Thứ hai, nghiên cứu đã chỉ ra được các mô hình kinh tế lượng phù hợp để ước lượng cầu dịch vụ y tế và sử dụng kết hợp các mô hình định lượng khác nhau cho thấy được các nhân tố tác động tới các khía cạnh khác nhau của cầu dịch vụ y tế.
Đóng góp về mặt thực tiễn
Luận án đã sử dụng bộ dữ liệu VHLSS kết hợp với các dữ liệu thu thập từ Tổng cục thống kê, dữ liệu về ô nhiễm không khí thông qua các phân tích định lượng, luận án đã có những đóng góp nhất định về mặt thực tiễn:
Thứ nhất, luận án đã khái quát thực trạng sử dụng dịch vụ y tế và cầu y tế ở Việt Nam Thông qua phân tích định lượng, luận án đã chỉ ra được các nhân tố quan trọng tác động tới cầu dịch vụ y tế Luận án cho thấy những người yếu thế trong xã hội là những người dân tộc thiểu số, người dân vùng nông thôn, người có trình độ giáo dục thấp hơn, người có thu nhập thấp là những nhóm người có cầu về dịch vụ y tế thấp hơn so với những nhóm còn lại Điều này góp phần tăng các bằng chứng cho thấy Nhà nước cần quan tâm hơn đến các đối tượng này.
Thứ hai, luận án đồng thời chỉ ra có sự khác biệt trong tiếp cận dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế giữa các nhóm dân số khác nhau Đây cũng là đóng góp quan trọng giúp đưa ra khuyến nghị chính sách tới các cơ quan liên quan để phát triển mạng lưới cơ sở y tế, nâng cao trình độ chuyên môn và tăng cường cơ sở vật chất cho các tuyến cơ sở y tế để đảm bảo công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế tới mọi người dân.
Thứ ba, luận án đã cho thấy môi trường không khí là tác nhân quan trọng làm gia tăng cầu dịch vụ y tế, tăng chi tiêu y tế nội trú Điều này có ý nghĩa quan trọng trong bối cảnh ô nhiễm không khí đang tăng cao ở Việt Nam hiện nay Vì vậy, qua đây cho thấy Chính Phủ cần có các giải pháp mạnh mẽ trong vấn đề giảm ô nhiễm không khí cũng như kế hoạch phát triển kinh tế bền vững trong tương lai.
Một số hạn chế của đề tài và hướng nghiên cứu trong tương lai
Do đặc điểm của dữ liệu cũng như hạn chế trong thu thập dữ liệu nên đề tài vẫn còn một số hạn chế.
Thứ nhất, mô hình hồi quy không kiểm soát đầy đủ sự khác biệt về chất lượng chăm sóc y tế cung cấp cho bệnh nhân được bảo hiểm và bệnh nhân không có bảo hiểm Vì thực chất danh mục thuốc và vật tư y tế hai đối tượng này sử dụng có khác nhau Mặc dù nghiên cứu đã đưa biến loại hình cơ sở y tế như một biến đại diện cho chất lượng dịch vụ y tế giữa các nhà cung cấp khác nhau, nhưng sự khác nhau về phong cách chăm sóc trong cùng một loại hình cơ sở có thể dẫn đến một số sai lệch trong kết quả nghiên cứu Ví dụ như trong phạm vi cùng một loại cơ sở y tế, đặc biệt là các cơ sở tuyến trên, các danh mục y tế cao cấp, cung cấp chất lượng chăm sóc cao hơn sẽ phải trả phí do vậy người được bảo hiểm không được sử dụng các dịch vụ này hoặc phải trả thêm tiền để sử dụng.
Thứ hai, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân không được quan sát mà nghiên cứu chỉ đưa vào được biến mức độ trầm trọng của bệnh thông qua số lần bị ốm của cá nhân Các hệ số ước lượng của biến bảo hiểm y tế có thể bị chệch do việc quyết định sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người được bảo hiểm có thể tương quan với các yếu tố mức độ cá nhân không thể quan sát được, chẳng hạn như loại và mức độ nghiêm trọng của bệnh tật quyết định chi tiêu cho y tế Nhiều cá nhân có thể sử dụng thẻ bảo hiểm y tế chỉ khi họ bị ốm nặng.
Thứ ba, các ước tính của luận án cũng có thể phụ thuộc vào sai lệch nội sinh nếu số lần khám bệnh và lựa chọn nhà cung cấp là nội sinh đối với chi tiêu cho dịch vụ y tế Lý tưởng nhất, việc kiểm soát tính nội sinh của số lần khám bệnh cần có các công cụ hợp lệ Vì cả chi tiêu cho y tế và số lần khám bệnh nói chung đều bị ảnh hưởng bởi gần như cùng một nhóm các biến, nên khá khó để đưa ra các công cụ hợp lệ Tuy nhiên, do ảnh hưởng khá khiêm tốn của bảo hiểm đối với số lần tiếp xúc với bệnh nhân và mức độ ổn định của kết quả của chúng tôi đối với việc bao gồm số lần khám, bất kỳ sai lệch tiềm ẩn nào cũng có thể là khá nhỏ Cuối cùng, hệ số ước tính của các biến số bảo hiểm có thể ước tính thấp hơn tác dụng bảo vệ của bảo hiểm, vì mô hình loại trừ các quan sát không có chi tiêu y tế, hầu hết liên quan đến những người có bảo hiểm y tế.
Thứ tư, dữ liệu khảo sát về chi tiêu y tế trong 12 tháng qua, những người được phỏng vấn phải nhớ lại các khoản chi y tế của họ cho mỗi lần khám bệnh ngoại trú hoặc nội trú và ước tính tổng số tiền chi tiêu cho việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ Việc thu hồi và ước tính này có thể liên quan đến một số sự không chính xác Mặc dù điều này có thể dẫn đến ước tính thấp hơn hoặc vượt quá chi tiêu, không chắc rằng điều này sẽ khác biệt một cách có hệ thống giữa các nhóm khác nhau, chẳng hạn như người được bảo hiểm so với người không được bảo hiểm.
Thứ năm, do quy mô mẫu của các cá nhân có sử dụng dịch vụ nội trú khá nhỏ, điều này dẫn tới việc một số hạn chế khi xem xét các yếu tố quyết định chi trả liên quan của bệnh nhân nội trú giữa các cơ sở y tế và lựa chọn cơ sở y tế để khám nội trú. Với các hạn chế kể trên, luận án có đưa ra một số gợi ý cho các hướng nghiên cứu tiếp theo như sau:
Tiếp cận các kênh thông tin để thu thập các dữ liệu đưa đầy đủ các biến vào mô hình đặc biệt là các biến đại diện cho đặc điểm nhà cung cấp như chất lượng bệnh viện, tình hình sức khỏe của cá nhân, các chỉ số môi trường khác.
Sử dụng kết hợp các mô hình kinh tế lượng có thể khắc phục được các vấn đề nội sinh có thể có trong mô hình.
Nội dung chương 5 tập trung khái quát lại các kết quả nghiên cứu chính của luận án Đồng thời trong chương này, luận án đã nêu lên một số định hướng về phát triển hệ thống y tế của Việt Nam trong thời gian tới Trên cơ sở đó, luận án đã đưa ra một số các khuyến nghị chính sách tới các cơ quan liên quan, bao gồm: các khuyến nghị về hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế, các khuyến nghị về phát triển hệ thống y tế trong đó chú trọng phát triển nâng cao chất lượng khám chữa bệnh ở cơ sở y tế tuyến dưới để đảm bảo tiếp cận dịch vụ y tế công bằng cho mọi người dân, các giải pháp về kinh tế xã hội và bảo vệ môi trường không khí để đảm bảo sức khỏe và tiếp cận dịch vụ y tế cho người dân.
Ngoài ra, trong chương này tác giả cũng đã nêu nêu những đóng góp của luận án và những hạn chế chưa giải quyết đước và các hướng nghiên cứu tiếp theo.