(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ cổ trước

TỔNG QUAN

Thực trạng bệnh lao hiện nay trên Thế giới và Việt Nam

Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2015, trên toàn cầu có khoảng 30 triệu người mắc lao mới mỗi năm, dẫn đến khoảng 1,8 triệu ca tử vong do bệnh lao hoặc các bệnh liên quan Tại Việt Nam, báo cáo năm 2018 cho thấy có khoảng 126.000 ca mắc lao mới hàng năm, trong đó tỷ lệ lao xương khớp trên 2.500 ca và hơn 1.000 ca mắc lao cột sống Theo báo cáo mới nhất của WHO năm 2017, có 558.000 ca lao kháng thuốc được phát hiện, trong đó 84% là kháng đa thuốc (dòng 1) và 9% bệnh nhân lao kháng thuốc là kháng siêu thuốc (bao gồm cả thuốc dòng 2).

Bệnh lao xương khớp thường xuất hiện ở những bệnh nhân tiêm chích ma túy và những người sử dụng thuốc ức chế miễn dịch lâu dài, như trong trường hợp ghép tạng, thận nhân tạo hoặc các bệnh lý miễn dịch khác Điều này làm cho việc điều trị bệnh lao trở nên khó khăn hơn và tạo ra thách thức lớn cho y học hiện đại.

Vi khuẩn lao người (MTB), được Robert Koch phân lập vào năm 1882, có khả năng gây bệnh ở nhiều cơ quan trong cơ thể, chủ yếu là lao phổi Khoảng 90% vi khuẩn lao xâm nhập qua đường hô hấp và 10% qua đường tiêu hóa, sau đó có thể di trú đến các cơ quan khác như hệ xương, hạch lympho, da và gan Những người nhiễm vi khuẩn lao nhưng không có triệu chứng được gọi là lao tiềm ẩn, trong đó chỉ khoảng 5% - 10% tiến triển thành lao hoạt động Khi soi trực tiếp bệnh phẩm, vi khuẩn xuất hiện riêng lẻ hoặc thành từng đám trên tiêu bản nhuộm Ziehl - Neelsen, không bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fucsin, nên được gọi là vi khuẩn kháng cồn kháng toan, có kích thước dài 3 micromet và rộng 0,5 micromet, với 40% là lipid.

Vi khuẩn lao có thể tồn tại ngoài tự nhiên từ 3 - 4 tháng và được bảo quản trong phòng thí nghiệm nhiều năm Đây là loại vi khuẩn hiếu khí cần oxy để phát triển, sinh sản chậm từ 20 - 24 giờ/lần, nhưng có thể "nằm vùng" hàng tháng, năm, hoặc lâu hơn Vi khuẩn lao có nhiều quần thể khác nhau, một số nằm trong tế bào, số khác nằm ngoài tế bào Hiện tượng kháng thuốc xảy ra do đột biến gen, với nhiều loại kháng thuốc khác nhau Nhóm vi khuẩn kháng cồn kháng toan (AFB) không điển hình có hình dạng giống vi khuẩn lao và không thể phân biệt khi soi trực tiếp Trước năm 1980, nhóm này ít gây bệnh, chủ yếu ở bệnh nhân ghép tạng và suy giảm miễn dịch, nhưng gần đây, do sự bùng phát của HIV/AIDS, bệnh lao lại gia tăng, đặc biệt ở người có HIV dương tính, với tỷ lệ mắc cao gấp 30 lần người bình thường, gây khó khăn trong điều trị.

Đặc điểm chính của bệnh lao cột sống cổ

1.2.1 Đặc điểm về lâm sàng

Lao cột sống (LCS) là một bệnh lý gây phá hủy đốt sống một cách âm thầm, không có biểu hiện rõ ràng như các bệnh viêm đốt sống do vi khuẩn khác Người bệnh thường chỉ cảm thấy khó chịu, có thể sốt nhẹ vào buổi chiều, ra mồ hôi đêm và sụt cân, nhưng các triệu chứng này thường không đặc hiệu Khi bệnh tiến triển đến giai đoạn lao hoạt động, bệnh nhân sẽ trải qua cơn đau cột sống dữ dội và có thể gặp các biến chứng như chèn ép thần kinh hoặc biến dạng cột sống, lúc này mới tìm đến khám và được chẩn đoán.

Liệt thần kinh trong hội chứng chèn ép tủy sống (LCS) là hệ quả của việc chèn ép cơ học lên tủy sống, hoặc do tổn thương thần kinh nghiêm trọng hơn do thiếu máu tủy thứ phát từ nghẽn mạch Sự khác biệt trong liệt thần kinh giữa các cấp độ C1 và C2 là rõ rệt, vì tủy sống chỉ chiếm 1/3 ống sống ở vùng này, dẫn đến việc hẹp ống sống cổ đến 50% thường gây liệt ít hơn Tổn thương ở C1C2 có thể dẫn đến liệt tứ chi, rối loạn hô hấp và thậm chí tử vong đột ngột Ngược lại, tỷ lệ tủy sống trên ống sống ở vùng cổ thấp (CSC) nhỏ hơn nhiều, và khi có chèn ép làm hẹp ống sống vượt quá 30%, thường dẫn đến liệt nặng hơn và xuất hiện các triệu chứng thần kinh sớm hơn.

Gù cột sống do lao ở cổ, ngực và thắt lưng thường phát triển chậm trong khoảng thời gian từ vài tuần đến nhiều năm Tình trạng gù không chỉ ảnh hưởng đến chức năng cột sống mà còn gây biến dạng cơ thể, từ đó tác động tiêu cực đến tâm lý của người bệnh.

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra các đặc điểm lâm sàng của LCSC, với những triệu chứng phổ biến như đau cột sống cổ, đau vùng sau gáy, hạn chế vận động cột sống cổ do đau hoặc co cứng cơ cạnh sống, và liệt tứ chi.

Theo nghiên cứu của Qu – Jin Tao và cộng sự (2015), trong số 115 bệnh nhân mắc lao cột sống cổ (LCSC), 87% có triệu chứng đau cổ và 94% bị hạn chế vận động cổ Ngoài ra, 19% bệnh nhân gặp phải đau đầu vùng gáy chẩm, một triệu chứng liên quan đến lao vùng nền sọ Các triệu chứng khác bao gồm co cứng cơ cạnh sống cổ, giật cơ, yếu liệt tay chân, và rối loạn chức năng bàng quang Triệu chứng trẹo cổ (torticolis) cũng thường gặp, có thể do co cơ ức đòn chũm hoặc do tổn thương khối bên của C1 gây mất vững Bệnh nhân có thể gặp áp xe thành sau họng ở LCSC cao, dẫn đến cảm giác nuốt vướng hoặc khó thở, tình trạng này thường thấy ở người trẻ.

Theo nghiên cứu của Yao và cộng sự (2017), tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh LCS tại vùng cột sống lên tới 97,8% Triệu chứng điển hình bao gồm co cơ giật ở các cơ cạnh sống và hạn chế vận động cột sống, đây là những dấu hiệu thường gặp nhất.

Hsu LCS và Leong JCY [21] đã nghiên cứu 40 bệnh nhân mắc LCSC từ C2 đến C7, cho thấy 90% có triệu chứng đau cột sống cổ (CSC) với nhiều mức độ khác nhau, 72,5% gặp phải tình trạng cứng CSC, 45% bị trẹo cổ, và 42,7% bị liệt hai chi dưới hoặc tứ chi Ngoài ra, có 10% bệnh nhân gặp rối loạn cơ tròn bàng quang Sự hiện diện của lao ở các cơ quan khác như lao phổi, lao hạch và lao khớp có thể giúp chẩn đoán bệnh nhanh chóng hơn Các đặc điểm lâm sàng chính của LCSC bao gồm đau và hạn chế vận động CSC kéo dài, hội chứng chèn ép thần kinh và biến dạng cột sống.

He và cs (2014) đã nghiên cứu 25 bệnh nhân mắc lao cột sống cổ thấp, thực hiện phẫu thuật qua đường cổ trước, bao gồm cắt thân đốt sống, ghép xương tự thân và đặt nẹp cổ trước Tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng đau cột sống cổ và hạn chế vận động, trong đó có 2 bệnh nhân (8%) gặp rối loạn cơ tròn.

Lao cột sống cổ cao (C1-C2) và cổ chẩm (C0-C1) thường biểu hiện bằng triệu chứng đau cột sống cổ, đặc biệt là đau sau gáy và phía sau đầu, có thể kèm theo biến dạng trẹo cổ Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể gặp phải tình trạng áp xe thành sau họng lớn, dẫn đến cảm giác nuốt vướng và khó thở.

1.2.2 Giá trị một số xét nghiệm trong chẩn đoán lao cột sống

Tốc độ máu lắng và CRP thường tăng cao trong dịch não tủy, đặc biệt là trong trường hợp lao đang hoạt động CRP có độ nhạy và tính đặc hiệu về viêm cao hơn so với bạch cầu máu và tốc độ máu lắng.

Trong phẫu thuật cột sống và thay khớp, CRP đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và theo dõi nhiễm trùng Nồng độ CRP có thể tăng cao chỉ sau 6 giờ từ khi bắt đầu viêm, và tiếp tục tăng gấp đôi sau mỗi 8 giờ (Guo và cs, 2010).

Một nghiên cứu trên 67 bệnh nhân lao cột sống cho thấy nồng độ CRP trở về giá trị bình thường sau khi điều trị thuốc chống lao và 4 tuần sau phẫu thuật, từ đó khẳng định CRP có giá trị trong việc tiên lượng tiến triển của bệnh lý này Nghiên cứu của Supbraser và cộng sự (2015) chỉ ra rằng phục hồi thần kinh diễn ra nhanh hơn sự giảm CRP trong máu, với CRP trở về bình thường sau 6 tuần, trong khi phục hồi liệt có thể bắt đầu từ ngày thứ 3 Điều này cho thấy nồng độ CRP giảm dần từ 4 đến 6 tuần sau mổ, đồng thời với giai đoạn liền xương của lao cột sống, và là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh Ngoài ra, Kumar và cộng sự (2010) đã chỉ ra vai trò của interferon gama (QuantiFeron gold) trong chẩn đoán lao cột sống với độ nhạy 84% và độ đặc hiệu 95%, nhấn mạnh rằng không có xét nghiệm đơn lẻ nào có thể chẩn đoán chính xác hoàn toàn lao cột sống, do đó việc kết hợp các phương pháp miễn dịch, mô bệnh và cấy vi khuẩn là rất cần thiết.

Kim và cộng sự (2016) đã nghiên cứu 94 bệnh nhân cấy mô sinh thiết cạnh cột sống, trong đó tỷ lệ dương tính với Mycobacterium tuberculosis (MTB) đạt 61,7% Thời gian trung bình để có kết quả dương tính là 21 ngày ở môi trường lỏng và 29 ngày ở môi trường đặc Trong số bệnh nhân, 22,3% có tiền sử mắc bệnh lao, 31,9% mắc lao phổi kèm theo, và 16% mắc lao ngoài phổi khác như lao hạch, màng phổi, hay lao thận Đặc biệt, từ 20-40% bệnh nhân lao cột sống có nốt lao trên X-quang phổi Khi bệnh có triệu chứng lâm sàng ở cột sống, hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng ở phổi, nhưng có thể thấy nốt lao vùng đỉnh hoặc thâm nhiễm ở hạ đòn trên X-quang phổi thẳng.

[29] Vi khuẩn lao 90% xâm nhập cơ thể qua đường hô hấp, chúng có thể gây bệnh tại phổi hoặc di trú đến cột sống, hạch, khớp gây bệnh [12]

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ có tổn thương lao trên X-quang phổi ở bệnh nhân lao cột sống dao động từ 20% đến 30%, với tỷ lệ của Tao Shi và cộng sự là 18,4% Để phát hiện vi khuẩn lao, cần ít nhất 3 tuần, trong khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng chèn ép thần kinh cần được chỉ định phẫu thuật sớm.

Soi AFB trực tiếp từ mủ, áp xe và đờm của bệnh nhân lao phổi cho thấy tỷ lệ dương tính cao hơn khi lấy mẫu từ áp xe cơ thắt lưng chậu so với áp xe vùng cạnh cột sống cổ.

- Cấy tìm bằng chứng vi khuẩn lao (GeneXpert, LPA, Bactec):

Phân loại lao cột sống

1.3.1 Phân loại theo Hodgson và cộng sự 1967

Dựa vào đặc điểm bệnh học và XQ đã chia lao cột sống làm 2 loại:

LCS đang hoạt động là bệnh trong vòng 2 năm đầu và loại LCS đã có liền xương [33]

Trong hai năm đầu tiên của bệnh LCS, tác giả khuyến nghị điều trị phẫu thuật khi có chỉ định, vì đây là phương pháp hiệu quả nhất giúp phục hồi liệt nhanh chóng và giảm thiểu biến chứng do phẫu thuật.

- LCS giai đoạn đã có liền xương, tổ chức xương đặc lại, cứng chắc nên phẫu thuật nắn chỉnh rất khó và nguy cơ liệt sau mổ cao

1.3.2 Phân loại của Kumar và cộng sự 1985 [34]

Tác giả đã thực hiện nghiên cứu trong 6 năm, từ 1997 đến 1982, với 27 bệnh nhân bị tổn thương lao ở phần sau đốt sống, dựa trên lâm sàng và hình ảnh X-quang Trong số đó, 19 bệnh nhân đã được phẫu thuật hoặc thực hiện các thủ thuật như nạo viêm, cắt lọc hoặc cắt cung sau đốt sống.

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại lao cột sống của Kumar (1985) [34]

- Giai đoạn lao cột sống tổn thương phía sau: giai đoạn hoạt động, giai đoạn đang liền xương, giai đoạn đã liền xương, giai đoạn bất hoạt

Tổn thương phía sau đốt sống do lao có thể được phân loại thành hai loại chính: loại có tổn thương trong ống sống, bao gồm tổn thương ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong tủy sống, và loại không có tổn thương trong ống sống.

Phân loại tổn thương thần kinh trong điều trị lao cột sống bao gồm ba nhóm: không có biến chứng thần kinh, nguy cơ biến chứng thần kinh và có biến chứng thần kinh Phân loại này được áp dụng trong phẫu thuật điều trị lao cột sống từ phía sau đốt sống, giúp phân tích cách tiếp cận phẫu thuật hiệu quả Tuy nhiên, phân loại này không đại diện cho 98% tổn thương lao ở thân đốt sống.

1.3.3 Phân loại của Mehta và cộng sự 2001 [35]

- Tác giả dựa vào lâm sàng và hình ảnh XQ, CLVT, CHT phân loại 47

BN LCS ngực, nhằm mục đích đưa ra cách tiếp cận phẫu thuật và chia làm 4 nhóm BN [35]:

Nhóm A bao gồm bệnh nhân LCS ngực với tổn thương một phần ở các thân đốt sống liền kề, có áp xe nhưng không có hiện tượng gù hay mất vững cột sống Phương pháp điều trị là phẫu thuật cắt lọc để giải ép lối trước và thực hiện ghép xương tự thân.

Hình 1.2 Phân loại lao cột sống theo Mehta và cs (Nhóm A)

Nhóm B bao gồm bệnh nhân LCS ngực với tình trạng gù, mất vững và chèn ép tủy Phương pháp phẫu thuật áp dụng kết hợp hai lối tiếp cận: lối sau sử dụng dụng cụ cố định cột sống, trong khi lối trước thực hiện giải ép, cắt lọc và ghép xương tự thân.

Hình 1.3 Phân loại lao cột sống theo Mehta và cs (nhóm B)

Nhóm C bao gồm bệnh nhân LCS ngực có gù và mất vững, đồng thời có các bệnh lý kèm theo, làm tăng nguy cơ biến chứng khi thực hiện phẫu thuật mở ngực và gây mê Do đó, phương pháp phẫu thuật được khuyến nghị là lối sau cố định, mở cung sau, giải ép phía trước qua cuống sống và đặt lồng titan.

Hình 1.4 Phân loại lao cột sống theo Mehta và cs (nhóm C)

+ Nhóm D: BN LCS ngực, chỉ có tổn thương phía sau đốt sống Phẫu thuật cắt lọc, giải ép lối sau

Hình 1.5 Phân loại lao cột sống theo Mehta và cs (hình D)

Tác giả đã trình bày 4 phương pháp phẫu thuật cho LCS ngực, tạo thành một phân loại khá toàn diện Tuy nhiên, bài viết chưa đề cập đến lao cột sống ở các vùng khác như đoạn ngực lưng, thắt lưng và cột sống cổ Điều này là cần thiết vì mỗi đốt sống có cấu trúc, chức năng và vị trí tiếp cận khác nhau.

Nguồn các hình ảnh (hình A, hình B, hình C, hình D) từ tác giả Mehta và cs (2001)[35]

1.3.4 Phân loại GATA do Oguz và cộng sự 2008 [36]

Báo cáo đã phân loại 76 bệnh nhân (BN) mắc hội chứng LCS thành 3 loại dựa trên đặc điểm hình ảnh Trong số đó, có 5 BN chỉ điều trị nội khoa, trong khi 71 BN còn lại được phẫu thuật và phân loại theo hệ thống GATA.

- Loại I: tổn thương 1 tầng đĩa đệm, không có áp xe, không xẹp đĩa đệm, không xẹp đốt sống Loại này được chia làm 2 loại nhỏ

Loại IA là tình trạng tổn thương chỉ khu trú trong thân đốt sống mà không gây xẹp đốt sống và đĩa đệm vẫn chưa bị tổn thương Phương pháp điều trị chủ yếu là sử dụng thuốc chống lao.

Hình 1.6 Tổn thương IA, IB theo phân loại của Oguz và cs

+ Loại IB: có áp xe lan ra cạnh sống, không liệt, không mất vững cột sống Điều trị bằng phẫu thuật dẫn lưu áp xe và thuốc chống lao

Loại II của tổn thương cột sống bao gồm 1 hoặc 2 tầng đốt sống bị ảnh hưởng, có gù nhẹ dưới 20 độ, kèm theo áp xe và khả năng gây liệt thần kinh Phương pháp điều trị hiệu quả bao gồm phẫu thuật lối trước, cắt lọc và lấy toàn bộ tổ chức hoại tử, ghép xương tự thân và sử dụng thuốc chống lao Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần phải mặc áo cột sống và nghỉ ngơi trong 2 tháng, tiếp theo là 2 tháng sử dụng áo chỉnh hình cột sống để hỗ trợ quá trình hồi phục.

Hình 1.7 Tổn thương loại II, III theo phân loại của Oguz và cs

Loại III của tổn thương cột sống bao gồm tình trạng có 1 hoặc 2 tầng đĩa đệm bị tổn thương, gù vượt quá 20 độ và mất vững, do đó cần phải chỉnh gù bằng dụng cụ cột sống Phẫu thuật giải ép, cắt thân đốt sống và cố định cột sống có thể thực hiện qua lối trước, lối sau hoặc cả hai lối, với khoảng cách giữa hai phẫu thuật từ 1 đến 2 tuần.

Phân loại này cung cấp cái nhìn chi tiết về đặc điểm bệnh học và chỉ định phẫu thuật Đối với bệnh nhân phân loại IB và II sau phẫu thuật, việc phải nằm bất động và mang áo cột sống trong 2 tháng đã gây khó khăn cho sinh hoạt hàng ngày Ngoài ra, tác giả không đề cập đến tổn thương LCS ở đoạn cổ trong phân loại này.

Tổn thương giải phẫu bệnh của lao cột sống

+ Dịch mủ (pus) ở giai đoạn sớm, chất hoại tử nhuyễn (caseous) xuất hiện muộn hơn Chất hoại tử nhuyễn là nguyên nhân chính gây chèn ép tủy sống

Xương hoại tử thường xuất hiện trong các trường hợp lâm sàng và là nguyên nhân gây chèn ép tủy sống Các mảnh xương này có thể nằm lẫn trong khối áp xe hoặc kết hợp với xương lành trong thân đốt sống.

Hình 1.8 Hình ảnh chất hoại tử gây chèn ép tủy sống

Đĩa đệm hoại tử là tình trạng mà đĩa đệm không còn khả năng chống lại sự xâm nhập của nhiễm trùng Nguyên nhân chủ yếu là do thân đốt sống hoại tử, dẫn đến việc đĩa đệm bị thiểu dưỡng và không được cung cấp đủ dinh dưỡng, gây ra hiện tượng xẹp lại.

Di lệch (subluxation) và trật đốt sống (dislocation) là những biến dạng nghiêm trọng do lao gây ra, làm hỏng phần trước của đốt sống và dẫn đến tình trạng gù do gập góc.

Hình ảnh cho thấy đốt sống cổ C7 bị trôi xuống phía trước đốt sống ngực cao tại đoạn cột sống cổ ngực (A), trong khi bờ trước của đốt sống ngực thấp nằm trên mặt trên của đốt sống thắt lưng (B), theo nghiên cứu của Hodgson và cộng sự năm 1967.

+ Mô viêm hạt (granulation tissues): thường thấy ở trong ống sống ngoài màng cứng

+ Xẹp đốt sống (Concertina collapse): thân đốt sống bị phá hủy, giảm chiều cao bình thường gây ra biến dạng cột sống (gù)

Bệnh lao xâm nhập vào màng cứng và tủy sống rất hiếm gặp, với hầu như không có báo cáo nào ghi nhận sự xâm nhập của vi khuẩn lao qua vị trí tổn thương đốt sống.

Áp xe là sự kết hợp của mô hoại tử, xương chết, huyết thanh, cùng với xác bạch cầu và vi khuẩn lao Tổn thương điển hình trong bệnh lao là hoại tử bã đậu.

1.4.2 Tổn thương vi thể lao cột sống

Mô bệnh điển hình của lao cột sống là nang lao, trong đó các tế bào biểu mô được bao quanh bởi bạch cầu lympho, hình thành dạng nang lao với chất hoại tử ở trung tâm Khi quá trình viêm tiếp diễn, sự phá hủy xương mở rộng và hóa lỏng tăng lên, dẫn đến hình thành áp xe Áp xe là sự tổng hợp của các chất hoại tử, xương chết, huyết thanh và nhiều xác bạch cầu.

Bệnh lao có thể gây ra sự hiện diện của vi khuẩn trong cơ thể, dẫn đến tình trạng áp xe tại khoang trước sống Áp xe này có thể lan rộng ra các mô lân cận, bao gồm cả tam giác cổ trước hoặc sau, cũng như dọc theo máng cảnh Đây là một dấu hiệu đặc trưng mà viêm cấp tính ở cột sống không có.

Hình 1.10 Nang lao điển hình (nguồn:Casey Bachison và cs [22])

Xu và cs (2018) đã nghiên cứu đặc điểm mô bệnh của 110 bệnh nhân với bệnh phẩm cột sống, trong đó 65,5% có tế bào khổng lồ Trong số 78 bệnh nhân được chẩn đoán lao cột sống, 34,5% chẩn đoán dựa vào lâm sàng và hình ảnh.

Đặc điểm tổn thương giải phẫu của lao cột sống cổ qua một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Việc áp dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như X-quang, CT, và MRI trong chẩn đoán bệnh và định hướng phẫu thuật là rất quan trọng để đánh giá mức độ tổn thương cột sống và theo dõi sau điều trị Siêu âm có giá trị trong việc phát hiện các bệnh lý kèm theo lao cột sống cổ, như lao hạch và lao màng phổi, nhưng ít được sử dụng cho lao cột sống cổ Xạ hình xương, sử dụng các thiết bị như Gamma camera, SPECT và PET, có độ đặc hiệu thấp với viêm lao, chỉ giúp xác định vị trí tổn thương nhiễm trùng và phát hiện tổn thương ác tính ở xương.

1.5.1 Tổn thương lao cột sống cổ trên phim XQ quy ước

XQ là một xét nghiệm thăm dò quan trọng giúp đánh giá tình trạng cột sống cổ ở nhiều tư thế khác nhau như chụp tĩnh và chụp động Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh lý cột sống do viêm, đặc biệt là lao cột sống cổ, việc thực hiện chụp XQ tư thế động gặp khó khăn do bệnh nhân thường bị đau nhiều và hạn chế vận động Điều này làm tăng nguy cơ khi thực hiện chụp động.

XQ cột sống cổ chuẩn phim thẳng (hình 1.11a) (theo Penning L (1981) [40]:

Hình 1.11 XQ cột sống cổ chuẩn (a phim thằng; b phim nghiêng)

+ Phát hiện được vẹo cột sống khi góc Cobb đo được > 15 0 + Mỏm gai ở đường giữa

+ Thấy rõ các khớp mỏm móc

+ Khối bên ở 2 bên có đường viền mờ do vỏ xương tạo sóng

+ Chiều cao bình thường của thân đốt sống

+ Các đĩa đệm (khoang gian đốt sống)

+ Xương sườn I giúp xác định vị trí C7-T1

Phim XQ cột sống cổ thẳng không cung cấp thông tin chẩn đoán đầy đủ như phim XQ nghiêng Đặc biệt, trong trường hợp lao cột sống, việc xác định tổn thương trên phim XQ cổ thẳng trở nên khó khăn do hiện tượng chồng hình.

XQ cột sống cổ nghiêng (hình 1.11b):

+ Thấy được các đốt sống cổ từ C1 – T1

+ Trục cột sống cổ là ưỡn, thằng hay gù

+ Thân đốt sống là hình chữ nhật cân đối

+ Các bờ của thân đốt sống

+ Chiều cao của đĩa đệm có thể xác định do thoái hóa hay nhiễm trùng

Giảm chiều cao đĩa đệm, không có cầu xương, gai xương không có bờ hoặc canxi hóa là những dấu hiệu điển hình của bệnh lý thoái hóa.

- Theo Penning L mô tả 5 đường trên XQ cột sống cổ nghiêng [40]:

+ Đường đi qua bờ trước các thân đốt sống

+ Đường đi qua bờ sau các thân đốt sống

+ Đường đi qua bờ sau ống sống

+ Đường đi qua các mỏm gai

+ Đường mô mềm phí trước

Hình 1.12 Khoảng mờ bình thường trước sống trên XQ CSC nghiêng

(theo nghiên cứu của Penning L 1981 [40]) Đặc điểm tổn thương lao cột sống cổ trên XQ quy ước:

Trong giai đoạn sớm, phim nghiêng cho thấy biểu hiện thưa xương từ 30% trở lên ở thân đốt sống và tăng mờ mô mềm trước CSC, gợi ý đến LCSC Hẹp khoang gian đốt sống và bờ sụn tiếp tổn thương nham nhở xuất hiện sau 2 đến 3 tuần có triệu chứng Bằng chứng phá hủy xương đốt sống chỉ được ghi nhận khi tổn thương đạt từ 50% thân đốt sống trở lên Các biến dạng cột sống thường gặp nhưng thường xảy ra muộn, khi đốt sống đã bị phá hủy nhiều.

Việc phá hủy đốt sống C1, thân C2, lồi cầu chẩm hoặc mỏm răng có thể dẫn đến di lệch và mất vững nghiêm trọng Sự phá hủy thân các đốt sống cổ thấp có thể gây ra biến dạng gù vùng cổ, dễ dàng nhận thấy trên lâm sàng Dấu hiệu tạo hốc ở bờ trước thân đốt sống bị viêm cho thấy tình trạng tạo hốc dưới dây chằng dọc trước.

Một khối áp xe có canxi hóa cạnh sống ở lao mạn tính rất hiếm thấy [42]

- Ngoài ra, XQ còn giúp theo dõi những thay đổi sau mổ, từ sự liền xương, các biến chứng của dụng cụ, và tổn thương lao tái phát

Các dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang thường bao gồm mờ trước sống trên phim chụp nghiêng, hẹp khoang gian đốt sống (xẹp đĩa đệm) và phá hủy thân đốt sống khi có ít nhất 50% thân đốt bị hủy hoại Xẹp đốt sống có thể dẫn đến biến dạng cột sống như gù và vẹo Bên cạnh đó, phim X-quang cũng có thể phát hiện vị trí ổ tổn thương lao, bao gồm các khu vực cạnh đĩa đệm, trung tâm và trước thân đốt sống, cùng với các tổn thương ở những vị trí khác.

1.5.2 Tổn thương lao cột sống cổ trên phim CLVT

CLVT cung cấp cái nhìn chi tiết về cấu trúc đốt sống, bao gồm thân đốt sống, cuống, cung, gai sau, mỏm ngang và các khớp đốt sống Trong trường hợp tổn thương lao, thân đốt sống thường bị phá hủy, dẫn đến xẹp đốt sống và hẹp khoang gian đốt sống Có sự hiện diện của chất hoại tử cạnh sống và mảnh xương hoại tử trong áp xe, cũng như trong ống sống Bên cạnh đó, CLVT còn giúp phát hiện tổn thương ở các thành phần phía sau đốt sống, từ đó hỗ trợ định hướng cho phẫu thuật điều trị Những đặc điểm tổn thương lao cột sống cổ trên phim CLVT cũng rất quan trọng trong quá trình chẩn đoán.

Cấu trúc xương có thể được mô tả chi tiết thông qua CLVT, giúp phát hiện sớm tình trạng phá hủy xương so với XQ Mặc dù CLVT không hiệu quả bằng CHT, nhưng vẫn có khả năng xác định sự lan tràn của áp xe cạnh cột sống và sự gia tăng của mô mềm Đặc điểm bệnh học cơ bản của lao bao gồm áp xe cạnh cột sống hai bên có calci hóa, tổn thương tiêu xương và mảnh xương hoại tử trong mô mềm CLVT cung cấp hình ảnh chi tiết về các khớp đốt sống, cuống sống, và mảnh sống, hỗ trợ cho việc tiếp cận vùng tổn thương trong phẫu thuật, tuy nhiên, có thể dễ dàng bỏ sót các tổn thương nhỏ ở sụn tiếp.

Chụp CLVT có khả năng phân biệt viêm hạt và áp xe do lao thông qua đặc điểm của thành ổ áp xe Ngoài ra, CLVT còn có giá trị quan trọng trong việc hướng dẫn sinh thiết cột sống.

1.5.3 Tổn thương lao cột sống cổ trên phim CHT

CHT cung cấp thông tin chính xác về các chi tiết mô mềm và những thay đổi tín hiệu sớm ở mô xương và tủy sống Phương pháp này giúp xác định rõ ràng tình trạng bệnh trong giai đoạn hoạt động hoặc giai đoạn đã liền xương, cũng như những biến đổi ở tủy sống liên quan đến liệt hai chi dưới.

Tổn thương giải phẫu ở cột sống thường mất từ 3 đến 4 tháng mới có thể được phát hiện qua phim chụp X-quang thông thường Nghiên cứu cho thấy chụp cộng hưởng từ (CHT) có độ nhạy cao trong việc phát hiện các tổn thương viêm, giúp phát hiện sớm các tổn thương ở xương và mô mềm.

Phù tủy xương được đặc trưng bởi giảm cường độ tín hiệu trên phim chụp T1WI và tăng cường độ tín hiệu trên T2WI, với sự lan rộng của mô xương hoại tử đồng nhất Mô hạt thể hiện tín hiệu hỗn hợp, có thể giảm hoặc tăng trên T2WI Hoại tử do thiếu máu dẫn đến phá hủy thân đốt sống, thể hiện qua sự thay đổi cường độ tín hiệu ở cả T1WI và T2WI Nguyên lý tạo ảnh cộng hưởng từ (CHT) dựa vào tốc độ phóng thích proton (H+), với thời gian hồi giãn dọc gọi là T1 và hồi giãn ngang là T2 Cường độ tín hiệu của từng loại mô phụ thuộc vào thời gian khôi phục từ tính T1 và T2, và việc điều chỉnh thời gian hồi giãn dọc cho ra T1 điều chỉnh (T1W1) và điều chỉnh thời gian hồi giãn ngang cho ra T2 (T2W1).

Phá hủy sụn thân đốt sống là tình trạng tổn thương dạng ăn mòn ở bờ của thân đốt sống, với ranh giới không rõ ràng Biểu hiện của tình trạng này là sự giảm chiều cao của thân đốt sống, được xác định bằng cách so sánh chiều cao trung bình của thân đốt sống bị tổn thương với các thân đốt sống liền kề không bị ảnh hưởng.

Giảm chiều cao đĩa đệm là hiện tượng giảm chiều cao trung bình của đĩa đệm so với các đĩa đệm liền kề không bị tổn thương Viêm đĩa đệm được biểu hiện bằng việc tăng cường độ tín hiệu ở đĩa đệm trên hình ảnh T2WI Ngoài ra, xẹp nhân nhày đĩa đệm và giảm chiều cao đĩa đệm cũng được thể hiện trên hình ảnh T1WI.

Chẩn đoán lao cột sống cổ

Chẩn đoán lao cột sống yêu cầu có bằng chứng vi khuẩn lao thông qua sinh thiết nuôi cấy hoặc mô bệnh viêm lao, tuy nhiên, việc tìm kiếm bằng chứng này không phải lúc nào cũng khả thi Do đó, có thể dựa vào các triệu chứng như đau và hạn chế vận động cột sống cổ, co cứng cơ, gù cột sống, liệt chi dưới hoặc tứ chi, và rối loạn cơ tròn bàng quang để xác định bệnh Trên X-quang, ở giai đoạn sớm có thể thấy dấu hiệu thưa xương và tổn thương dạng ăn mòn, trong khi giai đoạn muộn thể hiện qua xẹp đốt sống, xẹp đĩa đệm và gù cột sống cổ Đối với chụp CT, có thể phát hiện mức độ phá hủy thân đốt sống, tổn thương tiêu xương, và biến dạng cột sống Trên chụp MRI, dấu hiệu sớm nhất là phù tủy xương với tăng tín hiệu trên T2W1 và giảm tín hiệu trên T1W1, trong khi giai đoạn muộn có thể thấy xẹp đĩa đệm và áp xe ở các vị trí khác nhau.

Điều trị lao cột sống

Lao cột sống, bệnh chủ yếu điều trị nội khoa bằng thuốc chống lao khi được chẩn đoán sớm

Bệnh lao cột sống do vi khuẩn lao gây ra và điều trị chủ yếu bằng thuốc kháng sinh chống lao nhằm tiêu diệt nhiễm trùng, ngăn ngừa liệt thần kinh và biến dạng cột sống Thời gian điều trị cho lao cột sống thường kéo dài từ 12 đến 18 tháng, khác với lao phổi chỉ cần 6 tháng, do thuốc kháng sinh thẩm thấu vào mô xương kém hơn Sự gia tăng tỉ lệ lao kháng thuốc cũng làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn Điều trị có thể bắt đầu trước hoặc sau phẫu thuật khi bệnh được chẩn đoán Các thuốc chống lao dòng 1 bao gồm streptomycin, isoniazid, rifampicin, pyrazinamid và ethambutol Yilmaz và cộng sự (1999) đã đề xuất phác đồ điều trị lao trong 9 tháng (2SRHZ/7RH).

(2001) phác đồ 9 tháng (2RHZE/4RHE/6RH); Govender và Kumar (2001) phác đồ 12 tháng (12RHZE); Sundararaj và cs (2003) phác đồ 18 tháng

Theo nghiên cứu của Moon và cộng sự (2014), không có công thức điều trị lao cột sống duy nhất, nhưng liệu pháp đa thuốc được khuyến nghị là hiệu quả hơn so với điều trị đơn thuốc Bhandari và cộng sự (2014) đã nghiên cứu 38 bệnh nhân lao cột sống và chỉ ra rằng khi có áp xe và chèn ép tủy gây liệt, kết quả phục hồi thường kém, do đó, tác giả khuyến nghị can thiệp phẫu thuật sớm trong trường hợp này Tại Việt Nam, phác đồ điều trị lao xương khớp và lao màng não là 12 tháng (2RHEZ/10RHE) theo chương trình chống lao Quốc gia.

Phẫu thuật điều trị lao cột sống cổ nhằm mục đích cắt lọc tổ chức hoại tử, giải ép thần kinh và tủy sống, đồng thời tạo hình lại biến dạng cột sống do di chứng của bệnh.

Chỉ định phẫu thuật điều trị LCS theo Anil K khi có biến chứng thần kinh trong quá trình điều trị bảo tồn hoặc không cải thiện chức năng thần kinh sau 3-4 tuần Nếu LCS có gù nặng dần và có tổn thương trên 2 đốt sống, cần thực hiện phẫu thuật giải ép tủy và chỉnh gù sớm Mặc dù điều trị bằng thuốc chống lao là cần thiết, nhưng không đủ để điều chỉnh gù cột sống, ngăn ngừa biến dạng tiến triển và liệt thần kinh do chèn ép cơ học bởi chất hoại tử hoặc mảnh xương chết.

Chỉ định phẫu thuật điều trị LCSC trong những trường hợp sau [76] :

+ Liệt thần kinh nặng và cấp tính

+ Gù CSC do TT phá hủy toàn bộ thân đốt sống gây chèn ép tủy do gù

+ Mất vững CSC do di lệch hoặc trật khớp đe dọa chấn thương tủy sống

+ Áp xe lớn thành sau họng chèn ép gây khó thở, nuốt vướng, khàn giọng [77-79]

+ Kém cải thiện lâm sàng và hình ảnh sau điều trị thuốc 6 đến 8 tuần [75]

+ Cần lấy mô làm xét nghiệm chẩn đoán khi không sinh thiết dưới cắt lớp vi tính được [80]

+ Cần vận động sớm ở BN nguy cơ biến chứng khi phải bất động lâu

Các kiểu phẫu thuật tùy thuộc vào vị trí bệnh ở CSC cao hay thấp và có ở nền sọ không [15]

1.7.3 Phẫu thuật điều trị lao cột sống cổ cao (C1-C2)

Khi không có dấu hiệu mất vững, điều trị chèn ép tủy ở cột sống cổ cao có thể chỉ cần sử dụng thuốc chống lao kết hợp với bất động và nghỉ ngơi Trong trường hợp LCSC cao có di lệch hoặc trật khớp mà không gây biến chứng liệt thần kinh, nên thực hiện nắn chỉnh bằng kéo dãn trước, sau đó tiến hành mổ cố định cột sống C0 - C1 - C2 qua đường sau Nếu có triệu chứng liệt thần kinh nặng hoặc tiến triển, cần chỉ định mổ giải ép tủy và nắn chỉnh trục cột sống Đối với trường hợp mất vững nặng hoặc phá hủy cả C1 và C2, chỉ định mổ cố định cổ chẩm là cần thiết.

1.7.4 Phẫu thuật điều trị lao cột sống cổ thấp

LCSC thấp khi chưa có biến chứng chèn ép thần kinh, biến dạng cột sống, ở giai đoạn IA theo phân loại GATA 2008, chỉ định điều trị nội khoa

Southwick và Robinson mô tả quy trình tiếp cận cổ trước khi thực hiện phẫu thuật cắt thân đốt sống cùng với đĩa đệm, trong đó tạo ra khoảng trống giữa hai thân đốt sống Để lấp đầy khoảng trống này, cần thực hiện ghép xương tự thân hoặc sử dụng lồng titan.

Nghiên cứu của MS và cs (2014) đã xác nhận rằng việc sử dụng lồng titan trong phẫu thuật LCS là an toàn và hiệu quả, không gây ra các biến chứng nghiêm trọng Lồng titan không chỉ hỗ trợ cột sống mà còn giúp duy trì độ ổn định, ngăn ngừa biến dạng và tạo điều kiện thuận lợi cho các phương pháp chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật Việc cố định cột sống qua đường sau được chỉ định cho những bệnh nhân có tổn thương nặng ở thân đốt sống.

Khi bệnh nhân có viêm nhiều đốt sống và phá hủy đốt sống ở cả ba cột trước, giữa và sau, cần thực hiện ghép mảnh ghép dài cho một hoặc nhiều thân đốt sống Điều này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân có chất lượng xương ghép kém và mắc bệnh loãng xương.

Theo nghiên cứu của Jain và cộng sự (2010), việc thực hiện mổ lối sau đơn thuần cho tình trạng lao phía trước cột sống là không khả thi do không thể tiếp cận ổ lao và loại bỏ hoàn toàn tổ chức hoại tử, điều này có thể dẫn đến biến chứng rò mủ kéo dài sau phẫu thuật Hơn nữa, phương pháp này còn yêu cầu cắt bỏ phần xương lành, bao gồm gai, cung sau và các dây chằng liên gai, những cấu trúc quan trọng giúp duy trì sự ổn định của cột sống ở phía sau.

1.7.5 Bệnh lao các phần xương nền cổ Đây là tổn thương hiếm gặp Khi lao phá hủy khối bên C1 hoặc lồi cầu chẩm vùng nền sọ và chèn ép tủy vùng cổ chẩm do di lệch mỏm nha Nắn chỉnh và kéo giãn trước khi mổ Chỉ định mổ lối sau cố định nẹp vít cổ chẩm

Khi đã ổn định nắn chỉnh, cần thực hiện phẫu thuật qua cả hai lối trước để cắt mỏm nha và giải ép tủy cổ chẩm, kết hợp với phẫu thuật cố định cổ - chẩm qua lối sau.

1.7.6 Phẫu thuật vào lối cổ sau điều trị lao cột sống

Trong lao cột sống, 98% tổn thương lao ở thân đốt sống Jain và cs (2002)

Phẫu thuật laminectomy đã bị loại bỏ do những tổn thương thần kinh và mất vững cột sống, vì việc cắt bỏ phần xương lành trong khi phần xương bệnh lại gây chèn ép màng cứng Thay vào đó, lối cổ trước thường được áp dụng nhiều hơn Tuy nhiên, phẫu thuật lao cột sống qua lối cổ sau vẫn được chỉ định trong một số trường hợp như tổn thương lao gây chèn ép tủy hoặc khi có tổn thương lao phá hủy nhiều thân đốt sống Các chỉ định khác cho phẫu thuật lối sau bao gồm đau lan kiểu rễ, bệnh lý tủy sống, mất vững cột sống do viêm khớp, thoái hóa nhiều tầng đốt sống, biến dạng cột sống, gãy CSC, gãy mỏm nha và ung thư.

Một số chỉ định mổ lối sau LCSC [1], [93]:

+ Liệt thần kinh do ép tủy từ phía sau từ áp xe hoặc viêm hạt

+ Liệt thần kinh chèn ép tủy do lao khu trú ở phía sau cột sống

+ Kết hợp với mổ lối trước ở TT cả 3 cột của đốt sống

+ Khi mổ lối trước cắt nhiều thân đốt sống, phá hủy xương lớn, loãng xương, và cố định lối trước không đủ chắc

1.7.7 Phẫu thuật vào lối cổ trước điều trị lao cột sống

Về chỉ định phẫu thuật vào lối cổ trước theo Chandra S.P và cs (2013)

Trong một báo cáo về 50 bệnh nhân lao cột sống cổ có chỉ định phẫu thuật, có 2 bệnh nhân được chỉ định mổ cắt cung dẫn lưu áp xe mà không cố định bằng dụng cụ cột sống Đối với 32 bệnh nhân, phẫu thuật cắt thân đốt sống và đặt nẹp cổ trước được thực hiện, trong khi 8 bệnh nhân khác được phẫu thuật cắt thân đốt sống và đặt lồng không kéo giãn, đồng thời có cố định cột sống cổ theo lối sau.

1.7.7.1 Phẫu thuật dẫn lưu áp xe, nạo viêm lối cổ trước:

Khoảng 20% bệnh nhân mắc tổn thương đốt sống kiểu ăn mòn, với nhiều đốt sống liên tiếp bị ảnh hưởng nhưng không có hiện tượng xẹp hay biến dạng cột sống Thay vào đó, bệnh nhân thường có nhiều áp xe lan tràn ở cạnh sống và cơ dài cổ Tổn thương này chủ yếu gặp ở người trẻ tuổi dưới 15 tuổi và được phân loại là loại IB theo phân loại GATA 2008, thường chỉ định phẫu thuật nạo viêm và dẫn lưu áp xe.

1.7.7.2 Phẫu thuật nạo viêm, ghép xương tự thân lối cổ trước:

Phương pháp mổ được Hodgson mô tả lần đầu tiên vào năm 1956, với báo cáo 8 bệnh nhân trong số 412 bệnh nhân mổ lối trước cột sống, thuộc loại II theo phân loại GATA 2008, cho thấy cải thiện liệt tốt và tỉ lệ liền xương cao lên đến 94% Tuy nhiên, do không sử dụng nẹp cổ trước hoặc lồng titan để cố định cột sống, bệnh nhân phải nằm bất động từ 6 đến 8 tuần sau mổ, gây nhiều phiền toái và hạn chế khả năng chỉnh biến dạng cột sống Phương pháp này được chỉ định trong trường hợp cắt một phần mỗi thân đốt sống hoặc chỉ cắt phần đĩa đệm và endplate nhằm tránh di lệch mảnh xương ghép hoặc trong hoàn cảnh bệnh nhân gặp khó khăn.

Thực trạng điều trị lao cột sống cổ ở Việt Nam

Bệnh lao đã được nghiên cứu ở Việt Nam từ thời kỳ Pháp thuộc, chủ yếu tập trung vào lao phổi do tính phổ biến của bệnh này Lao cột sống và lao xương khớp thường xuất hiện với tỉ lệ thấp tại các bệnh viện chấn thương chỉnh hình, dẫn đến ít báo cáo lớn về bệnh nhân, chủ yếu là ca bệnh đơn lẻ Sự tranh cãi về phương pháp điều trị phẫu thuật, như việc có nên kết xương hay không, và việc đặt lồng titanium cho lao đang hoạt động vẫn chưa được thống nhất Theo dõi bệnh nhân gặp khó khăn do phải điều trị thuốc chống lao dài hạn tại các tuyến khác nhau Thêm vào đó, bác sĩ thường e ngại can thiệp vào ổ nhiễm trùng, dẫn đến quá trình điều trị kéo dài và tốn kém, thậm chí cần phải phẫu thuật nhiều lần Các tác giả như Phạm Văn Biểu (1959), Đỗ Mạnh Nghiêm (1970), và Hoàng Tiến Bảo đã thực hiện phẫu thuật giải ép tủy lối trước.

Nghiên cứu của Võ Văn Thành (1981, 1990) và Trần Tấn Phát (1981) cho thấy mặc dù có kết quả điều trị khỏi bệnh lao cột sống, nhưng biến dạng cột sống vẫn chưa được khắc phục hoàn toàn Bệnh nhân gặp phải nhiều biến chứng như không liền xương, lỏng dụng cụ cố định, nằm lâu dễ dẫn đến di lệch hoặc gãy mảnh ghép, và tình trạng gù tiến triển, làm giảm khả năng lao động Ngoài ra, triệu chứng của lao cột sống thường âm thầm và ít biểu hiện, khiến bệnh nhân chỉ nhận thấy khi có dấu hiệu gù.

Bệnh nhân thường gặp khó khăn trong việc khám và phát hiện bệnh do hạn chế vận động Nghiên cứu lâm sàng gặp nhiều trở ngại vì số lượng bệnh nhân nhập viện tại các bệnh viện không chuyên ngành lao rất ít Các báo cáo chủ yếu là ca bệnh liên quan đến phẫu thuật giải ép cắt cung sau đốt sống, thường kèm theo nẹp vít cố định Tuy nhiên, ổ bệnh ở thân đốt sống vẫn hoạt động, và quá trình viêm tiếp tục diễn ra mặc dù bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc chống lao Sau vài tuần, bệnh nhân có thể xuất hiện rò mủ và dụng cụ cố định bị lỏng.

Phương pháp mổ của Hodgson năm 1960 tại Việt Nam trong giai đoạn đầu gặp nhiều nghi vấn do khó khăn trong việc ghép xương ở những ổ nhiễm trùng, khả năng liền xương kém, lo ngại về việc đào thải dụng cụ, cùng với việc thiếu thốn về phương tiện và dụng cụ mổ, đặc biệt là dụng cụ kết xương.

Võ Văn Thành (1995) đã báo cáo về điều trị phẫu thuật lao cột sống bằng phương pháp vào trước theo kỹ thuật Hodgson Kết quả cho thấy khả năng phục hồi liệt tốt và tỷ lệ khỏi bệnh cao, tuy nhiên bệnh nhân gặp khó khăn trong việc trở lại lao động bình thường và việc chỉnh gù vẫn bị hạn chế.

Phẫu thuật 2 lối vào trước và sau, 2 lần phẫu thuật cách nhau từ 1 đến

Phương pháp điều trị này được áp dụng cho bệnh nhân có tình trạng gù lớn và cần cắt nhiều thân đốt sống, với thời gian điều trị kéo dài khoảng 2 tuần Kết quả đạt được bao gồm việc chỉnh sửa gù, cố định cột sống, làm sạch ổ tủy lao, liền xương nhanh chóng và phục hồi tốt tình trạng liệt Tuy nhiên, bệnh nhân sẽ phải nằm viện lâu hơn, trải qua hai lần gây mê, mất nhiều máu và thời gian chuẩn bị kéo dài Phương pháp này chỉ định cho những bệnh nhân có tổn thương từ hai khoang gian đốt sống trở lên và có gù, cần chỉnh gù qua lối sau.

Hoàng Tiến Bảo [110], báo cáo 100 bệnh nhân lao cột sống mổ lối vào trước, có 56 BN liệt 2 chi dưới Phục hồi hoàn toàn 32 BN, phục hồi 1 phần

Trong giai đoạn đầu phát triển phẫu thuật cột sống tại Việt Nam, đã có 14 bệnh nhân được điều trị, trong đó 6 bệnh nhân không phục hồi và 5 bệnh nhân tử vong Kết quả này cho thấy sự hạn chế trong công nghệ và kỹ thuật phẫu thuật thời điểm đó.

Nguyễn Văn Điền báo cáo về 50 bệnh nhân lao cột sống được phẫu thuật qua lối vào trước, trong đó có 29 bệnh nhân bị liệt Kết quả phục hồi cho thấy 15 bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, trong khi 10 bệnh nhân phục hồi một phần Tỷ lệ tử vong trong nhóm này là 6%.

Võ Văn Thành đã báo cáo về 12 bệnh nhân mắc lao cột sống trong tổng số 138 bệnh nhân, với tỷ lệ liệt tứ chi đạt 91,66% (11/12 ca) Trong số đó, 50% (6/12 ca) gặp rối loạn cơ tròn bàng quang Đốt sống bị ảnh hưởng chủ yếu là C4 - C6 với 9/12 ca Một trường hợp không liền xương được ghi nhận, trong khi tỷ lệ phục hồi liệt là 51%, 8 ca không phục hồi, và các trường hợp còn lại có phục hồi một phần hoặc không rõ tình trạng liệt.

Hình 1.24 Hình ảnh XQ 1 BN lao cột sống cổ trước và sau mổ có liền xương C4/5 [108] (nguồn: từ Võ Văn Thành 1995 [109])

Vũ Tam Tỉnh [112] đã báo cáo về hai bệnh nhân mổ lối trước với kết quả tốt, tuy nhiên một bệnh nhân gặp phải rò ống ngực và cần phẫu thuật lại để thắt ống ngực Tác giả kết luận rằng, mặc dù lao CSC ít gặp, nhưng tỷ lệ cần điều trị phẫu thuật lại cao Do đó, việc chẩn đoán và điều trị sớm là rất cần thiết do đường mổ có sự thay đổi phức tạp hơn.

Nguyễn Xuân Diễn báo cáo về 19 bệnh nhân LCSC được phẫu thuật theo phương pháp mổ lối trước, thực hiện cắt thân đốt sống hoại tử và đặt lồng kéo giãn (ETC) Sau đó, các bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống lao trong 12 tháng Kết quả cho thấy phục hồi liệt tốt, tỷ lệ liền xương đạt 94%, và góc gù của cột sống cổ đã trở về bình thường.

Trần Mạnh Hồng và cộng sự (2012) đã báo cáo một trường hợp lao CSC ngực với phương pháp phẫu thuật qua hai lối trước và sau Trong khi đó, Âu Dương Huy và cộng sự (2016) đã ghi nhận sáu bệnh nhân được phẫu thuật lao cột sống thắt lưng qua lối sau.

Trong bối cảnh điều trị phẫu thuật cột sống cổ do lao, nhiều tác giả đã báo cáo về các phương pháp như ghép xương tự thân và đặt nẹp cổ trước (H-plate) hoặc phẫu thuật giải ép, cắt thân đốt sống Tuy nhiên, việc ứng dụng lồng kéo giãn ETC vẫn chưa được nghiên cứu nhiều và thiếu đánh giá về hiệu quả cũng như tính an toàn, đặc biệt trong trường hợp lao cột sống Do đó, nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá các ưu điểm, hạn chế và khả năng ứng dụng của lồng kéo giãn trong điều trị lao cột sống.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán lao cột sống cổ có chỉ định phẫu thuật thời gian từ 1/1/2015 đến 30/9/2017 tại Bệnh viện Phổi Trung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân mắc lao cột sống cổ từ C2 đến C7 thường được chỉ định phẫu thuật lối cổ trước, ghép xương tự thân hoặc phẫu thuật đặt lồng kéo giãn Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã áp dụng lồng kéo giãn ADD plus (Ulrich, Ulm, Germany) để điều trị.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi được giải thích rõ về 2 phương pháp phẫu thuật trên

+ Có chèn ép thần kinh + Có biến dạng cột sống cổ + Có mất vững cột sống + Có áp xe lớn cạnh sống, ngoài màng cứng

- Chẩn đoán lao cột sống cổ dựa vào đặc điểm lâm sàng và hình ảnh:

Triệu chứng lâm sàng bao gồm đau cột sống cổ, hạn chế vận động cột sống cổ, hội chứng chèn ép thần kinh, liệt tứ chi hoặc liệt hai chi dưới, cùng với rối loạn cơ tròn bàng quang.

+ Đặc điểm trên hình ảnh:

Trên XQ cột sống cổ nghiêng: xẹp đĩa đệm, xẹp thân đốt sống, tăng khoảng mờ trước cột sống, biến dạng cột sống

Trên CLVT cột sống cổ, hình ảnh cho thấy sự phá hủy thân đốt sống với tiêu xương bờ không rõ ràng, có sự hiện diện của mảnh xương chết trong chất hoại tử hoặc trong ổ áp xe, cùng với hiện tượng xẹp đĩa đệm.

Trên CHT cột sống cổ: có áp xe hoặc chất hoại tử cạnh sống, ngoài màng cứng hoặc trong thân đốt sống, chèn ép tủy và màng cứng

- Lao cột sống cổ/ HIV dương tính

- Lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ chưa điển hình của lao cột sống cổ

- Bệnh nhân có bệnh nặng kèm theo như suy thận, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, suy gan, các bệnh ung thư máu

- Biến dạng cột sống cổ do di chứng lao cũ

- Bệnh nhân đã có mổ cột sống cổ trước đây

- Có xét nghiệm mô bệnh hoặc xét nghiệm vi khuẩn không do lao.

Địa điểm nghiên cứu

Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Phổi Trung ương

Bệnh viện là cơ sở y tế Trung ương hàng đầu trong việc điều trị lao xương khớp, sở hữu đầy đủ trang thiết bị phẫu thuật hiện đại Tại đây, bệnh nhân được điều trị nội và ngoại khoa các bệnh lý lao xương khớp, tiếp nhận từ các tuyến dưới chuyển đến.

- Hằng năm phẫu thuật điều trị khoảng 165 - 200 bệnh nhân lao cột sống các loại, và thay khớp háng, khớp gối do lao từ 35 - 40 bệnh nhân.

Thời gian nghiên cứu

- Thời gian thu thập số liện từ 1/1/2015 đến 30/9/2017

- Thời gian xử lý số liệu, đọc tài liệu tham khảo, viết luận án từ tháng 10/2017 đến tháng 6/2018.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu can thiệp lâm sàng và theo dõi dọc

Nghiên cứu này chọn mẫu không xác suất, tập trung vào tất cả bệnh nhân mắc lao cột sống cổ từ C2 đến C7, với tiêu chuẩn chẩn đoán theo mục 2.1.2, trong khoảng thời gian từ tháng 1/2015 đến 30/9/2017, tổng cộng có 31 bệnh nhân (n1).

2.4.3 Biến số nghiên cứu 2.4.3.1 Các biến cho mục tiêu 1 a) Biến số về đặc điểm chung của bệnh nhân

- Nghề nghiệp (gồm 5 nhóm nghề: 1 Nông dân; 2 Công nhân; 3

CBNV; 4 Tự do; 5 Nội trợ)

- Tiền sử: tiểu đường, bệnh tim mạch, ma túy, viêm gan virus

Thời gian chẩn đoán bệnh lao cột sống được tính từ khi triệu chứng đầu tiên xuất hiện cho đến khi bệnh nhân được phát hiện Biến số lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong quá trình này.

- Đặc điểm đau (lan kiểu rễ xuống vai, 1 tay, 2 tay, tê tay)

- Hạn chế vận động cột sống cổ (là do co cứng cơ cạnh sống, do đau nên bệnh nhân không dám vận động cổ một cách bình thường)

- Liệt 2 chi dưới hoặc tứ chi

- Rối loạn cơ tròn bàng quang

- Giật cơ, co cơ cạnh sống

- Áp xe thành sau họng (ở bệnh nhân lao cột sống cổ cao)

- Lao cột sống đoạn khác

- Lao khác kèm theo (khớp, hạch, màng phổi) c) Các biến về chẩn đoán hình ảnh

Biến dạng cột sống cổ được định nghĩa theo phân loại của Ames và cs (2015) khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: góc cột sống cổ (C2-C7) lớn hơn 0 độ, trong đó góc vẹo C2-C7 được xác định khi lớn hơn 15 độ Đối với gù vùng cột sống, góc được đo bằng phương pháp Cobb, sử dụng thước kẻ và thiết bị đo độ phim để so sánh, với góc gù vùng được xác định khi lớn hơn 0 độ.

Góc cột sống cổ CL (C2-C7) được xác định bằng phương pháp Cobb, là góc giữa hai đường thẳng vuông góc với hai đường đi qua bờ dưới của đốt sống C2 và C7 Khi góc C2-C7 có số đo lớn hơn 0 độ, nó được gọi là gù.

Hình 2.1 Hình ảnh XQ cột sống cổ nghiêng X 0 là góc C2-C7

(nguồn: từ Ames và cs (2015) [59]

Số lượng đốt sống bị tổn thương ở mỗi bệnh nhân được xác định qua hình ảnh X-quang, với dấu hiệu tổn thương bắt đầu từ tình trạng thưa xương cho đến việc phá hủy thân đốt sống, dẫn đến hiện tượng xẹp đốt sống (theo Rauf và cộng sự, 2015 [45]).

+ Xẹp đĩa đệm (khoang gian thân đốt sống là đĩa đệm, khi bị xẹp, 2 đốt sống dính vào nhau tạo góc gù)

+ Mờ trước cột sống: bình thường mờ ở C2-C3-C4: 5 – 7 mm; và C5- C6-C7: 18 – 20 mm (theo nghiên cứu của Penning L (1981) [40])

+ Số đốt sống bị tổn thương

Mức độ phá hủy của từng đốt sống được chia thành 5 loại: 0 (không bị phá hủy), mức 1 (< 25%), mức 2 (25% - 50%), mức 3 (50% - 70%) và mức 4 (> 75%) Phân loại này được công bố bởi Frel và cộng sự trong nghiên cứu năm 2017.

+ Chất hoại tử cạnh sống hoặc áp xe cạnh sống

+ Mảnh xương hoại tử trong áp xe hoặc chất hoại tử

+ Các thành phần phía sau: cuống sống; gai sau; cung sau; khớp; mỏm ngang

+ Có áp xe hoặc chất hoại tử (cạnh sống; ngoài màng cứng; trong thân đốt sống; phía sau đốt sống; cả cạnh sống và ngoài màng cứng)

+ Chèn ép tủy (do áp xe; chất hoại tử; mảnh xương; góc gù chèn ép)

+ Xẹp đốt sống (giảm ≥ 50% chiều cao bình thường của đốt sống đó)

+ Tổn thương các thành phần phía sau: áp xe, hoại tử các thành phần phía sau đốt sống

2.4.3.2 Các biến số cho mục tiêu 2 Đánh giá cải thiện lâm sàng sau mổ: theo VAS, JOA, phục hồi liệt, phục hồi chức năng tiểu tiện, chất lượng cuộc sống theo NDI

- Đau CSC theo thang điểm VAS, trung bình trước mổ, sau mổ

- So sánh giá trị trung bình VAS trước mổ với giá trị trung bình VAS sau mổ

Mức độ đau theo VAS: (theo Wewers M.E and Lowe N.K 1990)

 Đánh số từ 0 đến 10 điểm, mức độ đau tăng dần tương ứng từ 0 đến 10

 Người bệnh tự khoanh vào mức đau mà họ cảm nhận được

- Tỉ lệ cải thiện đau (%) = (VAS trước mổ - VAS sau mổ)/VAS trước mổ x 100

- Hội chứng tủy cổ JOA (điểm từ 0 đến 17, với 17 điểm là chức năng tủy cổ bình thường)

- So sánh cải thiện JOA giữa nhóm A và nhóm B trước và sau mổ

- So sánh trung bình JOA trước mổ với các thời điểm sau mổ

- Đánh giá tỉ lệ (%) cải thiện JOA trước mổ với các thời điểm sau mổ:

(theo kết quả nghiên cứu của He và cs (2018) [117]) Theo công thức: % = ((JOAsau mổ - JOA trước mổ)/(17-JOA trước mổ))

Các tỉ lệ cải thiện JOA (%):

Đánh giá chất lượng cuộc sống (CLCS) được thực hiện theo thang điểm NDI (Neck Disability Index), với việc so sánh điểm trung bình trước mổ, sau mổ 3 tháng và tại lần khám cuối cùng Sử dụng thuật toán T – test để so sánh các cặp điểm trước và sau mổ, với giá trị p < 0,05 hoặc p < 0,01 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Góc gù vùng cột sống trung bình trước mổ cho thấy sự khác biệt rõ rệt so với các thời điểm sau mổ Mức độ chỉnh gù trung bình được ghi nhận có sự cải thiện đáng kể, đặc biệt khi so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân Các kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá hiệu quả điều trị sau phẫu thuật.

- Góc gù cột sống cổ (C2-C7): trung bình trước mổ, các thời điểm sau mổ

- Thời gian mổ (phút): từ khi rạch da đến khi kết thúc khâu da

- Thời gian nằm viện trung bình (ngày)

- Thời gian mang nẹp Collar cổ sau mổ (ngày)

- Đường mổ vào bên cổ trái/phải

- Độ dài khối xương chậu ghép (mm), dài trung bình (mm)

- Kích cỡ (ADD plus ) được sử dụng

Phương pháp ADD plus có nhiều ưu điểm so với phương pháp chỉ ghép xương tự thân, đặc biệt là về thời gian mổ, thời gian nằm bất động và thời gian phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy ADD plus mang lại mức độ chỉnh gù tốt hơn, đồng thời giảm thiểu tổn thương giải phẫu trong quá trình phẫu thuật Tuy nhiên, cũng cần lưu ý đến một số hạn chế như các tai biến và biến chứng có thể xảy ra Việc so sánh hai phương pháp này giúp rút ra những điểm mạnh và điểm yếu của từng phương pháp trong điều trị.

+ Chấn thương các mạch máu lớn vùng cổ

+ Chấn thương thực quản, khí quản

+ Thần kinh thanh quản quặt ngược, thần kinh giao cảm, thần kinh hầu lên

+ Di lệch mảnh xương ghép (lệch nhẹ ≤ 3 mm; bật mảnh ghép ra ngoài; trôi mảnh ghép ra sau)

- Biến chứng liên quan ADD plus : + Lệch ADD plus : (≤ 3 mm lệch nhẹ; >3 mm lệch nặng)

+ Lỏng vít (trên film XQ CSC nghiêng)

+ Đào thải ADD plus (lỏng và trôi dụng cụ ra ngoài)

(theo nghiên cứu của Moon và cs 2012 [118] về các biến chứng liên quan đến mổ lối cổ trước do lao cột sống)

- Biến chứng ở vị trí lấy xương mào chậu: đau, tê, rối loạn cảm giác

- Các xét nghiệm bằng chứng lao cột sống:

+ Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao (cấy Haine đa kháng LPA, Mgit)

+ Mô bệnh học: viêm lao, viêm hạt

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được chụp X-quang cột sống cổ theo quy ước, bao gồm hình ảnh thẳng và nghiêng trước và sau phẫu thuật Ngoài ra, bệnh nhân cũng được chụp X-quang phổi thẳng trước khi phẫu thuật và X-quang các cơ quan tổn thương kèm theo.

X-quang phổi có thể cho thấy các dấu hiệu của lao như nốt, thâm nhiễm, hoặc đông đặc ở đỉnh phổi và hạ đòn, cùng với nhiều nốt nhỏ lan tỏa ở cả hai phổi, đặc trưng cho lao kê Ngoài ra, xét nghiệm AFB đờm dương tính được chỉ định cho những bệnh nhân có tổn thương phổi để xác định sự hiện diện của vi khuẩn lao.

+ Lao màng phổi (có tràn dịch màng phổi)

+ Vị trí mảnh xương ghép và ADD plus

+ Di lệch mảnh xương ghép nhẹ (≤ 3mm), bật mảnh xương ghép ra trước, trôi mảnh ghép ra sau

+ Vị trí vít, lỏng vít, đào thải ADD plus , gãy vít

+ Độ liền xương: sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và lần khám cuối cùng (theo Lee và cs 2007 [119]): ở bệnh nhân ghép xương tự thân

+ Độ 1: liền xương chắc chắn: có cầu xương bắc qua bề mặt mảnh ghép, không có khe sáng

Độ 2: Xương liền nhưng không chắc chắn, khó xác định cầu xương qua bề mặt mảnh ghép, không phát hiện mảnh xương di động và không có khe sáng.

+ Độ 3: nguy cơ khớp giả: không thấy cầu xương bắc qua, không di động, nhưng có thấy khe sáng trên bề mặt

+ Độ 4: chắc chắn khớp giả: không có cầu xương, di động > 3 độ, có khe sáng rõ

2.4.4 Công cụ thu thập thông tin

Công cụ thu thập thông tin là bệnh án mẫu được thiết kế từ các biến số nghiên cứu

- Người thu thập thông tin: nghiên cứu sinh, các bác sỹ trong Khoa có kinh nghiệm và được đào tạo chuyên ngành

- Nghiên cứu sinh trực tiếp khám, phỏng vấn sự hài lòng của người bệnh, người nhà người bệnh liên quan đến điều trị bệnh

- Hành chính: họ tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện, ngày mổ, ngày ra viện

- Tiền sử bệnh tật: đã điều trị (lao phổi, các lao khác), các bệnh mạn tính (tiểu đường, bệnh tim mạch, ma túy, viêm gan virus)

Khám lâm sàng được thực hiện trước mổ, sau mổ và theo dõi trong vòng 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, cùng với một lần kiểm tra cuối cùng Đánh giá kết quả được thực hiện thông qua các thang điểm như VAS, JOA và NDI trước và sau phẫu thuật.

+ Chụp XQ cột sống cổ quy ước thẳng và nghiêng, phổi thẳng, CHT trước mổ, CLVT trước mổ

+ Kết quả xét nghiệm tìm vi khuẩn lao của Khoa Vi sinh và Labo lao chuẩn Quốc gia thuộc Bệnh viện Phổi TW

+ Kết quả mô bệnh học của Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Phổi TW

Bài viết này ghi chép chi tiết về quy trình mổ, các đặc điểm giải phẫu bệnh liên quan, cũng như các biến chứng và tai biến có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật Ngoài ra, bài viết cũng đề cập đến các phương pháp xử lý hiệu quả các tai biến và biến chứng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

2.4.5 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 2.4.5.1 Các bước phẫu thuật ở bệnh nhân sử dụng ADD plus

A - Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới (n1)

Trong tổng số 31 BN nghiên cứu, có 24 nam giới (chiếm 77,4%), 7 nữ giới (22,6%) Tỉ lệ nam/nữ là 3,4

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi (n1)

Nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của 31 bệnh nhân là 46,5 ± 15,92 tuổi, với độ tuổi cao nhất là 78 và thấp nhất là 21 Không có bệnh nhân nào dưới 20 tuổi, trong đó nhóm tuổi mắc nhiều nhất là từ 60 tuổi trở lên, chiếm 29%.

Biểu đồ 3.2: Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu (n1)

Trong tổng số 31 bệnh nhân nghiên cứu, nông dân chiếm 51,6%, lao động tự do và công nhân (3,2%) Gặp nhiều nhất ở nhóm nông dân và nội trợ

Biểu đồ 3.3: Phân bố tiền sử bệnh tật của bệnh nhân nghiên cứu

Nội trợ Tự do CBNV Công nhân Nông dân

Tiền sử bệnh (n") Tiền sử khỏe mạnh (n=9) Lao phổi (n=3) Tiểu đường (n=2) Tim mạch (n=6) Ma túy (n=5) Viêm gan (n=6)

Trong 31 bệnh nhân nghiên cứu, 22 bệnh nhân tiền sử có bệnh kèm theo, trong đó có 19,4% bệnh nhân có tiền sử mang virus viêm gan và mắc bệnh tim mạch 16,1% bệnh nhân có tiền sử sử dụng ma túy và 6,5% bệnh nhân tiểu đường 9,7% bệnh nhân tiền sử có mắc lao phổi.

Một số đặc điểm lâm sàng lao cột sống cổ

Bảng 3.2: Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu (n1)

Một số triệu chứng lâm sàng

Tỉ lệ (%) Đau cột sống cổ

Hạn chế vận động Giật cơ, co cơ cạnh sống Liệt tứ chi Áp xe thành sau họng

93,5 100,0 80,6 35,5 12,9 29,0 Thời gian trung bình chẩn đoán ra bệnh: 9,8 ± 3,5 tháng

Ngắn nhất: 4 và dài nhất 20 tháng

Trong 31 bệnh nhân nghiên cứu, triệu chứng đau cột sống cổ gặp nhiều nhất 29/31 (93,5%), liệt tứ chi chiếm 35,5% Đặc biệt áp xe thành sau họng gặp 4 bệnh nhân (12,9%) Thời gian trung bình chẩn đoán ra bệnh là 9,8 tháng

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm đau cột sống cổ của bệnh nhân nghiên cứu (n1)

Trong tổng số 31 bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm của đau cột sống cổ là đau lan kiểu rễ, lan xuống vai, tay và chủ yếu lan xuống 2 tay (87,1%)

Bảng 3.3: Đau cột sống cổ theo VAS (n1) Điểm VAS Tần suất Tỉ lệ (%)

Trong nghiên cứu với 31 bệnh nhân, 24 bệnh nhân (77,4%) cho thấy đau cột sống cổ ở mức độ rất đau, được đánh giá theo thang điểm VAS từ 5 đến 7 Chỉ có 2 bệnh nhân (6,5%) cảm thấy đau ở mức rất nhẹ, phân loại là không đau.

0 5 10 15 20 25 30 35 Đặc điểm đau Lan đến vai Lan 1 tay Lan 2 tay Tê tay

Bảng 3.4: Biểu hiện lao các vị trí khác kèm theo (n1)

Lao vị trí khác kèm theo n (n = 31) %

Trong nghiên cứu với 31 bệnh nhân, có 58,1% (18 bệnh nhân) mắc lao ở các cơ quan khác Ngoài ra, 12,9% (4/31) bệnh nhân có lao ở đoạn cột sống khác, trong khi lao phổi kèm theo chiếm 35,5% (11/31).

Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm vi khuẩn và mô bệnh (n1)

Trong một nghiên cứu, 31 bệnh nhân đã được tiến hành xét nghiệm vi sinh và mô bệnh Kết quả cho thấy có 3 trong số 31 bệnh nhân (9,7%) mắc viêm hoại tử và có kết quả xét nghiệm Haine đa kháng (LPA) dương tính với MTB Giá trị chẩn đoán của giải phẫu bệnh đạt 90,3%.

3.3 Đặc điểm biến dạng cột sống cổ và tổn thương giải phẫu của bệnh nhân lao cột sống cổ qua một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh

- Kết quả về của 31 bệnh nhân lao cột sống cổ được phẫu thuật như sau:

3.3.1 Đặc điểm biến dạng của lao cột sống cổ Bảng 3.6 Góc gù vùng trước mổ của bệnh nhân nghiên cứu (n1)

Góc gù vùng (độ) Tần suất Tỉ lệ %

Trong nghiên cứu với 31 bệnh nhân, chỉ có 1 bệnh nhân có góc gù vùng cao nhất đạt 42 độ và 1 bệnh nhân có góc gù vùng bình thường là -6 độ Bệnh nhân này bị tổn thương tại thân đốt sống C5, với sự phá hủy của cung sau và mỏm ngang, dẫn đến tình trạng liệt hoàn toàn do chèn ép tủy sống từ phía sau cột sống.

Bảng 3.7 Góc cột sống cổ trước mổ của bệnh nhân nghiên cứu (n1)

Góc cột sống cổ Tần suất Tỉ lệ %

Trong nghiên cứu với 31 bệnh nhân, chỉ có 1 bệnh nhân có góc cột sống cổ cao nhất là 25 độ Đáng chú ý, 11 trong số 31 bệnh nhân có góc cột sống cổ nằm trong giới hạn bình thường, dao động từ -22 độ đến -2 độ.

Bảng 3.8 Góc gù vùng và góc cột sống cổ trung bình (n1)

Góc X SD Nhỏ nhất Lớn nhất N

Trong 31 bệnh nhân nghiên cứu, góc gù vùng trung bình trước mổ 18,9 0 nhưng góc cột sống cổ là 3,03 0 Trước mổ, cả góc gù vùng và góc cột sống cổ đều là góc gù với Cobb > 0 0

3.3.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu của lao cột sống cổ qua một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh

3.3.2.1 Trên XQ quy ước Bảng 3.9 Số đốt sống tổn thương phát hiện trên XQ cột sống cổ

Số đốt sống Số bệnh nhân Tỉ lệ %

X ± SD 2,13 ± 0,6 thấp nhất: 0 nhiều nhất: 4 đốt

Trong nghiên cứu với 31 bệnh nhân, trung bình có 2,13 đốt sống bị tổn thương Tổn thương 2 đốt sống chiếm tỉ lệ cao nhất với 80,6% Đặc biệt, có 1 bệnh nhân không ghi nhận tổn thương thân đốt sống trên X-quang thường Ngoài ra, có 1 trường hợp tổn thương 4 đốt sống, trong đó 2 đốt sống bị tổn thương hơn 50% thân đốt, trong khi các đốt còn lại bị tổn thương dạng ăn mòn nhưng chưa gây xẹp đốt sống.

Biểu đồ 3.5 Tổn thương đĩa đệm trên phim XQ thường

Trong một nghiên cứu, có 1 trong 31 bệnh nhân không bị hẹp khoang gian đốt sống (xẹp đĩa đệm) trên phim X-quang, nhưng lại có tổn thương phá hủy bên trong thân đốt sống, được phát hiện qua chụp cắt lớp vi tính (CLVT).

Bảng 3.10 Mờ trước cột sống cổ vùng tổn thương trên phim XQ (n1)

Tầng n Tỉ lệ % Trung bình (mm)

Tăng mờ trước thân đốt sống ở cả 2 tầng cổ cao và thấp so với bình thường Có 4 bệnh nhân có áp xe thành sau họng do tổn thương C2 - C3

3.3.2.2 Trên phim CLVT Bảng 3.11 Số đốt sống tổn thương phát hiện trên CLVT cột sống cổ (n1) Đốt sống tổn thương n Tỉ lệ (%)

Trong 31 bệnh nhân nghiên cứu, 6 bệnh nhân tổn thương 3 đốt sống được phát hiện tổn thương trên CLVT CLVT phát hiện chi tiết hơn so với trên XQ quy ước (12,9% so với 19,4%), và số đốt sống tổn thương trung bình là 2,26

Biều đồ 3.6: Mức độ xẹp đốt sống trên phim CLVT (n1)

Trong nghiên cứu về tổn thương đốt sống, đốt sống tổn thương nặng nhất được phân loại là ĐS 1, với 24 bệnh nhân (77,4%) có mức độ tổn thương từ 50% đến 75% Đối với đốt sống thứ 2, có 6 bệnh nhân ở mức độ 50% - 75% và 22 bệnh nhân ở mức 25% - 50% Tổn thương đốt sống thứ 3, thứ 4, và thứ 5 được phát hiện với mức độ dưới 25%, thuộc loại tổn thương ăn mòn (skip lesion) Đặc biệt, không có bệnh nhân nào ghi nhận tình trạng xẹp hoàn toàn đốt sống.

Bảng 3.12 Đặc điểm tổn thương đốt sống cổ trên phim CLVT (n1)

Chất hoại tử hoặc áp xe 30 96,8

Trong 31 bệnh nhân nghiên cứu, có 96,8% có biểu hiện chất hoại tử cạnh sống hoặc áp xe, có mảnh xương hoại tử Chỉ gặp 1 bệnh nhân có tổn thương phối hợp cả cung sau, mỏm ngang (3,2%)

Bảng 3.13 Số đốt sống tổn thương trên phim CHT (n1)

Số đốt sống n Tỉ lệ (%)

Trong 31 bệnh nhân nghiên cứu được chụp CHT trước mổ, số đốt sống tổn thương trung bình là 2,26 Một bệnh nhân phát hiện tổn thương 5 đốt sống, tuy nhiên tổn thương đốt sống thứ 5 dưới 25% biểu hiện phù tủy xương

Bảng 3.14 Vị trí áp xe phát hiện trên CHT (n1)

Vị trí của áp xe hoặc chất hoại tử n Tỉ lệ %

Ngoài màng cứng + cạnh sống 24 77,4

Ngoài màng cứng + cạnh sống + trong thân đốt sống 5 16,1

Áp xe hoặc chất hoại tử thường xuất hiện ngoài màng cứng và gần cạnh sống, chiếm tỷ lệ cao nhất là 77,4% Tình trạng tổn thương này thường thấy ở bệnh nhân mắc lao cột sống.

Bảng 3.15 Chèn ép tủy sống phát hiện trên phim CHT (n1)

Các dấu hiệu trên CHT n = 31 Tỉ lệ %

Chèn ép tủy sống 31 100 Đốt sống tổn thương dạng ăn mòn (skip lesion) 6 19,4

Tổn thương thân ĐS không tổn thương đĩa đệm 1 3,2

Tổn thương phía sau đốt sống 1 3,2

Cả 31 bệnh nhân nghiên cứu đều có chèn ép tủy, màng cứng ở các mức độ khác nhau trên CHT Có 6 bệnh nhân (19,4%) tổn thương đốt sống dạn ăn mòn phần trước thân đốt sống, những đốt sống này là tổn thương liền kề với đốt tổn thương nặng nhất Xẹp đĩa đệm gặp ở 30/31 bệnh nhân, vì có 1 tổn thương dạng tạo hốc trong thân đốt sống, tổn thương chính ở cung sau, cũng chính bệnh nhân này chưa có hoại tử đĩa đệm.

Đánh giá kết quả phẫu thuật qua đường mổ cổ trước

Để đánh giá hiệu quả của phương pháp ADD plus, chúng tôi đã so sánh với nhóm bệnh nhân chỉ thực hiện ghép xương tự thân Nhóm bệnh nhân phẫu thuật sử dụng lồng kéo giãn được gọi là nhóm B, trong khi nhóm chỉ ghép xương tự thân được gọi là nhóm A.

Bảng 3.16: Thời gian phẫu thuật (n1)

Nhóm nghiên cứu Thời gian mổ trung bình (phút)

X SD Tối thiểu Tối đa

Thời gian mổ trung bình của nhóm B khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm A với p = 0,01 Thời gian mổ ngắn nhất ghi nhận là 70 phút, trong khi thời gian lâu nhất lên đến 250 phút Trung bình, thời gian mổ là 122 phút.

Bảng 3.17: Phẫu thuật vào bên cổ (n1)

Bên vào phẫu thuật n Tỉ lệ %

Trong 31 bệnh nhân nghiên cứu, có 10 bệnh nhân phẫu thuật đường mổ bên cổ phải (32,3%) nhưng không gặp bệnh nhân nào có tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược hoặc các chấn thương khác

Bảng 3.18: Số thân đốt sống cổ được cắt lúc phẫu thuật (n1)

Số thân đốt sống cắt

1 thân ≥ 2 thân Một phần mỗi thân

X ± SD 2,52 ± 0,6 Ở nhóm B số bệnh nhân phẫu thuật cắt ≥ 2 thân đốt sống là 10 (62,5%) trong khi nhóm A chỉ có 33,3% có 1 BN cắt 3 thân đốt sống Ngược lại, nhóm

A, cắt một phần mỗi thân đốt sống là 66,7% (10 bệnh nhân) Khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p = 0,001

Bảng 3.19: Thời gian bất động sau mổ (n1)

Thời gian nằm, hạn chế vận động sau mổ (ngày)

X SD Tối thiểu Tối đa

Thời gian nằm bất động trung bình nằm là 17,1 ngày, lâu nhất 60 ngày

So sánh về thời bất động sau mổ giữa 2 nhóm có khác biệt với p = 0,009

Bệnh nhân vẫn thay đổi tư thế trong khi mang collar cổ tại giường bệnh

Bảng 3.20: Chiều dài khối xương ghép (n)

Nhóm bệnh nhân Chiều dài khối xương ghép (mm)

X SD Tối thiểu Tối đa

Chiều dài mảnh ghép trung bình là 18,0 ± 4,2mm Chiều dài tối thiểu của mảnh ghép là 11mm và tối đa là 25mm

Bảng 3.21: Kích thước ADD plus (n1)

Loại kích thước thân đốt sống n %

Kích cỡ ADD plus phổ biến nhất là từ 25 đến 41mm, chiếm 56,2% ở những bệnh nhân đã cắt 2 thân đốt sống Đặc biệt, có một trường hợp bệnh nhân cần sử dụng kích cỡ dài nhất từ 40 đến 65mm do đã thực hiện cắt 3 thân đốt sống cổ.

Bảng 3.22: Thời gian nằm viện (n1)

Nhóm nghiên cứu Thời gian nằm viện (ngày)

X SD Tối thiểu Tối đa

Trong nghiên cứu với 31 bệnh nhân, thời gian nằm viện trung bình là 41,39 ngày, với thời gian ngắn nhất là 15 ngày và lâu nhất là 107 ngày Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về thời gian nằm viện giữa hai nhóm bệnh nhân (p = 0,682).

Bảng 3.23: Thời gian theo dõi sau mổ (n1)

Nhóm nghiên cứu Thời gian theo dõi sau mổ (tháng)

X SD Tối thiểu Tối đa

Không có sự khác biệt về thời gian theo dõi sau mổ giữa 2 nhóm A và

B với p = 0,298 Thời gian theo dõi trung bình là 15,4 ± 8,9 tháng, thấp nhất là 3 tháng và cao nhất là 32 tháng

3.4.2 Kết quả cải thiện lâm sàng sau mổ

Cải thiện lâm sàng qua các chỉ số: điểm đau VAS, hội chứng tủy cổ (JOA) cho biết sự phục hồi chèn ép thần kinh, và CLCS qua NDI

Bảng 3.24: So sánh cặp mức độ đau VAS trước mổ với các thời điểm sau mổ

VAS 1 tuần 3 tháng 6 tháng 12 tháng cuối cùng n 31 31 28 21 18

Tỉ lệ cải thiện đau % 61,0 82,0 90,2 98,9 94,8

Trước mổ VAS trung bình là 5,39 ± 1,5 điểm

Khi so sánh mức độ đau trước và sau mổ bằng thuật toán T-test (paired samples t-test), kết quả cho thấy có sự cải thiện đáng kể với mức độ đau theo VAS nằm trong khoảng tin cậy 95% Đặc biệt, ở lần khám cuối cùng, 18 bệnh nhân có thời gian theo dõi trên 12 tháng cho thấy sự cải thiện VAS đạt 94,8%.

Bảng 3.25: So sánh VAS trung bình giữa 2 nhóm 12 tháng sau mổ

N 8 13 21 p 0,294 Ở thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật, có 21 bệnh nhân được theo dõi không có sự khác biệt về mức độ đau giữa 2 nhóm bệnh nhân (p = 0,294)

Bảng 3.26: JOA của 31 bệnh nhân trước mổ và sau mổ 1 tuần

JOA trước mổ JOA sau mổ 1 tuần Điểm Tần suất Tỉ lệ Điểm Tần suất Tỉ lệ %

Trong 31 bệnh nhân trước mổ, tất cả đều có JOA ≤ 15 điểm, thấp nhất có

1 bệnh nhân JOA 1 điểm, cao nhất 5 bệnh nhân JOA 15 điểm Sau mổ 1 tuần, có 6 bệnh nhân (19,4%) JOA đạt 17 điểm và còn 1 bệnh nhân có JOA 4 điểm

Bảng 3.27: So sánh hội chứng tủy cổ JOA trước mổ với các thời điểm sau mổ

JOA Trước mổ 1 tuần 3 tháng 6 tháng 12 tháng cuối cùng n 31 31 31 28 21 18

Khi áp dụng thuật toán T-test để so sánh giá trị trung bình của JOA trước và sau phẫu thuật, chúng ta nhận thấy rằng chức năng tủy cổ JOA cải thiện dần theo thời gian sau mổ Tất cả các giá trị đều nằm trong khoảng tin cậy 95%, với p-value cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

= 0,000 Đặc biệt, 1 tuần sau mổ JOA đã cải thiện trên 50%

Bảng 3.28: Kết quả JOA trung bình ở các thời điểm sau mổ

JOA 1 tuần 3 tháng 6 tháng 12 tháng Cuối cùng n 31 31 28 21 18

Dùng thuật toán T – test so sánh cặp JOA trung bình ở các thời điểm sau mổ với nhau khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000

Biểu đồ 3.7 Mức độ cải thiện JOA theo He và cs (2018) [117]

Theo công thức: JOA (%) = (JOA sau mổ - JOA trước mổ)/(17- JOA trước mổ) * 100%

Từ 3 tháng sau mổ đến lần khám cuối cùng JOA đạt kết quả rất tốt

Bảng 3.29: So sánh JOA giữa 2 nhóm bệnh nhân ở các thời điểm sau mổ

1 tuần (n1) 3 tháng (n1) 6 tháng (n() 12 tháng (n!) cuối cùng (n)

Mức độ cải thiện JOA ở các thời điểm sau mổ

Khi so sánh chỉ số JOA của hai nhóm bệnh nhân tại các thời điểm sau phẫu thuật, mức độ cải thiện hội chứng tủy cổ ở cả hai nhóm cho thấy không có sự khác biệt đáng kể (p>0,05).

Bảng 3.30: Mức độ gù vùng ở các thời điểm theo dõi sau mổ

Góc gù (độ) Trước mổ 1 tuần 6 tháng 12 tháng cuối cùng

Góc gù vùng chỉnh trung bình trước mổ là 18,8 độ, giảm xuống còn -2,67 độ sau 12 tháng, với p = 0,022 khi so sánh cặp T-test giá trị trung bình sau 1 tuần Do số bệnh nhân được theo dõi ở các thời điểm khác nhau sau mổ, kết quả mức chỉnh gù có sự lệch so với 1 tuần sau mổ.

Bảng 3.31: So sánh góc gù vùng trước mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân

Góc gù Nhóm B Nhóm A Chung

Nhận xét cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về góc gù vùng trước mổ giữa hai nhóm bệnh nhân (p > 0,05) khi so sánh giá trị trung bình Góc gù ghi nhận dao động từ -6 độ đến 42 độ.

Bảng 3.32: Góc gù vùng sau mổ 1 tuần so sánh giữa 2 nhóm

Nhóm X SD Nhỏ nhất Lớn nhất

Kết quả nghiên cứu cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về góc gù sau mổ 1 tuần giữa hai nhóm bệnh nhân, với p < 0,01 khi áp dụng thuật toán T-test Nhóm A vẫn duy trì góc gù 5,8 độ không thể chỉnh sửa, trong khi nhóm B đã phục hồi góc gù về mức bình thường của cột sống cổ với giá trị -5,19 độ.

Bảng 3.33: Góc gù vùng khám lần cuối cùng sau mổ so sánh giữa 2 nhóm

Nhóm X SD Nhỏ nhất Lớn nhất

Trong nghiên cứu này, nhóm A có 7 bệnh nhân và nhóm B có 18 bệnh nhân được theo dõi Kết quả cho thấy ở lần khám cuối cùng, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ chỉnh gù giữa hai nhóm với giá trị p là 0,015 Cụ thể, nhóm A có 4,14 bệnh nhân không chỉnh được gù trong số 7 bệnh nhân được theo dõi.

Bảng 3.34: Góc gù vùng và góc cột sống cổ trước mổ và các thời điểm sau mổ

Góc Trước mổ 1 tuần 12 tháng Cuối cùng

Góc gù vùng trung bình 18,9 0 nhưng góc cột sống cổ chỉ 3,03 0 Gù vùng nhiều nhưng góc cột sống thay đổi không nhiều

Bảng 3.35: Góc cột sống cổ trung bình trước mổ và các thời điểm sau mổ

Góc Trước mổ 1 tuần 3 tháng Cuối cùng

Kết quả so sánh góc cột sống cổ trung bình trước và sau phẫu thuật cho thấy sự cải thiện có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm 1 tuần, 3 tháng và lần khám cuối cùng (p = 0,001) Tất cả bệnh nhân được theo dõi sau mổ đều có góc cột sống cổ trở về giá trị bình thường khi tính trung bình.

Bảng 3.36: Góc cột sống cổ trước mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân

Góc cột sống cổ Nhóm B Nhóm A Chung

Trước mổ có 31 bệnh nhân nghiên cứu, góc cột sống cổ trung bình giữa

2 nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05)

Bảng 3.37: Góc cột sống cổ 1 tuần sau mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân

Góc cột sống cổ Nhóm B Nhóm A Chung

Sau một tuần sau phẫu thuật, nhóm B có 16 bệnh nhân và nhóm A có 15 bệnh nhân được theo dõi Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về góc cột sống cổ giữa hai nhóm, với giá trị p lớn hơn 0,05.

Bảng 3.38: Góc cột sống cổ giữa 2 nhóm ở lần khám cuối cùng

Nhóm X SD Nhỏ nhất Lớn nhất

Trong lần khám cuối cùng, 18 bệnh nhân đã được theo dõi, trong đó nhóm B có 11 bệnh nhân và nhóm A có 7 bệnh nhân Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về góc cột sống cổ giữa hai nhóm (p > 0,05).

Bảng 3.39: Mức độ liền xương sau mổ 3 tháng ở nhóm ghép xương

Mức độ liền xương Số bệnh nhân Tỉ lệ %

BÀN LUẬN

Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

4.1.1 Về tuổi mắc lao cột sống cổ

Tuổi mắc lao cột sống cổ có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất ở nhóm từ 30 đến 50 tuổi Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình mắc bệnh tương đồng với các nghiên cứu khác, đặc biệt nhóm tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ cao nhất với 29%.

Bảng 4.1: Tuổi trung bình ở nghiên cứu của các tác giả

Tác giả Năm Tuổi trung bình

Tỷ lệ mắc lao cột sống cổ ở nam giới so với nữ giới được Hsu và cộng sự ghi nhận là 2,6, trong khi Võ Văn Thành cho biết tỷ lệ này là 1,87 lần Nghiên cứu của Shi và cộng sự (2016) cho thấy trong số 967 bệnh nhân lao cột sống, tỷ lệ nam/nữ là 1,05 lần (494/473), với dữ liệu tổng hợp từ các loại cột sống khác nhau Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới là 3,4 lần, chủ yếu trong nhóm bệnh nhân phẫu thuật Tuy nhiên, các báo cáo từ các tác giả trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ giới nam thường có xu hướng cao hơn nữ từ 1,5 đến 3 lần.

Thời gian chẩn đoán bệnh lao cột sống thường bị chậm trễ từ 4 đến 11 tháng, do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và diễn biến âm thầm, khiến bệnh nhân dễ bỏ qua Các triệu chứng ban đầu thường chỉ là cảm giác mỏi cổ hoặc ê vùng vai gáy, và thói quen sinh hoạt cùng hoàn cảnh kinh tế cũng góp phần làm bệnh nhân ngại đi khám Nghiên cứu của Jain và cộng sự (2013) khuyến nghị chụp CHT sớm khi nghi ngờ bệnh, vì phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (94%) Theo nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung bình để chẩn đoán bệnh là 9,7 ± 3,5 tháng, với thời gian sớm nhất là 4 tháng và lâu nhất là 20 tháng.

4.1.4 Đau và hạn chế vận động cột sống cổ Đây là 2 triệu chứng thường gặp nhất của bệnh, với đặc điểm đau lan vai và 2 tay, có tê tay kèm theo, đau kéo dài, BN phải dùng thuốc giảm đau nhưng không khỏi Tuy nhiên, phần lớn đau với mức nhẹ, cảm giác vận động ở vùng cổ theo các tư thế khác nhau khó khăn cũng làm bệnh nhân không đi khám bệnh sớm LCSC vùng C1C2 thường đau sau gáy lan lên đỉnh đầu

Hsu và cộng sự [122] đã báo cáo rằng 40 bệnh nhân gặp phải tình trạng đau và hạn chế vận động, trong đó có 92% trường hợp bị hội chứng chèn ép tủy sống và 42,5% trường hợp bị liệt tứ chi Nghiên cứu này được thực hiện trước năm 1984, thời điểm mà các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như chụp cộng hưởng từ (CHT) chưa phát triển mạnh mẽ, do đó, các bác sĩ chủ yếu dựa vào X-quang và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) để chẩn đoán.

Theo Yao và cs [20] báo cáo 921 BN lao cột sống, đau khu trú vùng cột sống tổn thương là 97,8%

Mao He và cộng sự (2014) đã nghiên cứu 25 bệnh nhân mắc lao cột sống cổ thấp, tất cả đều trải qua phẫu thuật ghép xương tự thân và cố định nẹp cổ trước Kết quả cho thấy 100% bệnh nhân đều biểu hiện đau và hạn chế vận động ở cột sống cổ.

Theo nghiên cứu của Shi và cs (2016) về 967 bệnh nhân lao cột sống tại Trung Quốc, tỷ lệ đau cột sống đạt 97% và hạn chế vận động là 85% Nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ hạn chế vận động thấp hơn do nhiều bệnh nhân bị lao ở các đoạn cột sống khác nhau, đặc biệt là ở đoạn cột sống ngực, nơi biên độ vận động thấp hơn dẫn đến cảm giác đau ít hơn Một số bệnh nhân chỉ xuất hiện gù lưng mà không có triệu chứng đau rõ rệt, nhưng có thể dẫn đến liệt hai chi dưới.

Mắc lao phổi kèm theo lao cột sống thường gặp, với tỷ lệ AFB dương tính trong đờm dao động từ 11,59% đến 25,7% theo các nghiên cứu khác nhau Cần điều trị thuốc lao từ 1 đến 2 tuần trước khi chỉ định phẫu thuật, đặc biệt khi xét nghiệm đờm AFB âm tính Nghiên cứu của Võ Văn Thành (1995) cho thấy 11,59% bệnh nhân lao phổi AFB dương tính đồng mắc lao cột sống, trong khi báo cáo của Shi và cộng sự (2016) ghi nhận 14,37% bệnh nhân lao cột sống có AFB dương tính Mặc dù nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận bệnh nhân nào có AFB dương tính, các bệnh nhân vẫn được chỉ định phẫu thuật như những bệnh nhân không có tổn thương lao phổi trên X-quang.

Kết quả chẩn đoán lao phổi ở bệnh nhân lao cột sống của chúng tôi cao hơn so với các tác giả khác, do chúng tôi chỉ dựa vào tổn thương trên X-quang phổi mà không thực hiện soi hút dịch phế quản để xét nghiệm Trong khi đó, các nghiên cứu khác đã ghi nhận số bệnh nhân có lao phổi với sự hiện diện của AFB trong dịch soi phế quản.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 93,5% người tham gia gặp phải triệu chứng đau cột sống cổ, trong khi 100% có hạn chế vận động ở khu vực này Điều này cho thấy rằng đau cột sống là triệu chứng phổ biến ở tất cả các đoạn cột sống, với mức độ đau phụ thuộc vào mức độ vận động của từng đoạn, nhưng đều vượt quá 90%.

4.1.5 Giật cơ, co cơ cạnh sống

Bhandri A và cs [124] cho biết 71,1% bệnh nhân gặp hiện tượng giật cơ cạnh sống cổ, khiến họ không dám cử động Khi cột sống bị viêm, phản ứng viêm gây co cứng cơ quanh vùng tổn thương, dẫn đến việc bệnh nhân hạn chế vận động do lo ngại cơn đau.

Nghiên cứu của Qu-Jin Tao và cộng sự chỉ ra rằng có mối liên hệ chặt chẽ giữa sự gia tăng cảm nhận đau tại vị trí tổn thương cột sống và sự xuất hiện của áp xe, với độ nhạy lên đến 97,6% và hệ số tương quan Pearson là 0,616 Điều này cho thấy khi bệnh nhân có áp xe, khả năng cao họ sẽ trải qua cảm giác đau tại vùng da và hiện tượng giật cơ xung quanh cột sống bị tổn thương.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy cảm giác da biểu hiện giật cơ cạnh sống tăng lên 80,6% Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Qu-Jin Tao, điều này có thể do sự khác biệt trong nhóm bệnh nhân giữa hai nghiên cứu Nghiên cứu của Qu và cộng sự có số lượng bệnh nhân lớn hơn (115 bệnh nhân), dẫn đến kết quả chính xác hơn.

4.1.6 Liệt thần kinh trong lao cột sống

Lao cột sống, theo Anil K Jain và cộng sự, có đặc điểm 98% tổn thương ở thân đốt sống, dẫn đến xương chết, mủ, áp xe và chất hoại tử, gây hẹp ống sống và chèn ép tủy Liệt do lao cột sống có thể diễn ra từ từ, với hai loại: liệt sớm trong vòng 2 năm đầu và liệt muộn khi đã có hàn xương Tác giả khuyến cáo rằng phẫu thuật là phương pháp điều trị tốt nhất cho liệt giai đoạn sớm, trong khi liệt giai đoạn muộn gặp khó khăn trong điều trị và phục hồi kém hơn Đặc biệt, người trẻ thường hồi phục tốt hơn so với người cao tuổi sau phẫu thuật, và liệt ở giai đoạn lao đang hoạt động có khả năng phục hồi tốt hơn so với giai đoạn đã có hàn xương.

Theo nghiên cứu của Qu – Jin Tao và cộng sự, tỷ lệ liệt thần kinh ở bệnh nhân lao cột sống cổ thấp đạt 73,8% (69/93 bệnh nhân), trong khi ở cổ cao chỉ là 43% (9/20 bệnh nhân) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi Nguyên nhân là do ống sống cổ cao lớn hơn cổ thấp, dẫn đến việc chèn ép ống sống cổ thấp từ 25% có thể gây liệt, trong khi cổ cao vẫn chưa gây ra tình trạng này Tuy nhiên, khả năng phục hồi liệt phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật; việc giải phóng hoàn toàn chèn ép, loại bỏ tổ chức xương chết, áp xe và chất hoại tử gây chèn ép tủy được coi là tiêu chuẩn lý tưởng nhất.

Đặc điểm biến dạng lao cột sống cổ trên một số phương pháp hình ảnh

Biến dạng do lao cột sống cổ thường biểu hiện dưới dạng gù, chủ yếu là do xẹp thân đốt sống và đĩa đệm Xẹp đốt sống nặng được xác định khi chiều cao đốt sống giảm hơn 50% so với chiều cao bình thường, trong khi xẹp đốt sống nhẹ đến trung bình có chiều cao giảm dưới mức này.

Theo nghiên cứu của Chandra và cộng sự (2013), 50% đốt sống cổ bị biến dạng Passias và cộng sự (2018) đã chỉ ra rằng có nhiều cách phân loại biến dạng cột sống cổ, nhưng phân loại của Ames và cộng sự được chú ý nhiều nhất nhờ vào hình ảnh X-quang, cấu trúc giải phẫu và biểu hiện lâm sàng Chúng tôi sử dụng phân loại của Passias và cộng sự (2018) để đánh giá đặc điểm biến dạng lao cột sống cổ, tập trung vào góc gù vùng và góc cột sống cổ Đánh giá biến dạng cột sống cổ được thực hiện qua biểu hiện lâm sàng thông qua hội chứng tủy cổ JOA và chất lượng cuộc sống qua thang điểm NDI.

Kết quả nghiên cứu cho thấy góc gù vùng trung bình là 18,9 độ, trong khi góc gù cột sống cổ (CL) là 3,03 độ Bệnh nhân có góc gù nặng nhất ghi nhận là 42 độ, trong khi một bệnh nhân khác có tổn thương thân đốt sống và đĩa đệm chưa bị xẹp, kèm theo tổn thương cung sau và gai sau, dẫn đến góc gù vùng của bệnh nhân này là bình thường (-6 độ).

Pan và cs (2017) báo cáo 46 bệnh nhân lao cột sống cổ, phẫu thuật lối trước, cắt thân đốt sống, đặt lồng không kéo giãn (NETC), nẹp vít cổ trước

Tác giả đã thực hiện so sánh góc cột sống cổ (CL) từ C2-C7 trước và sau phẫu thuật, với kết quả trước mổ là 17° ± 5,2° và sau mổ là -16° ± 7,5°, cho thấy sự khác biệt trung bình là -33° (p = 0,0074; CI 95%, -35° đến -31°) Mặc dù vậy, việc phát hiện lâm sàng các biến dạng của cột sống cổ là rất khó khăn, thường chỉ được nhận thấy khi tình trạng đã trở nên nghiêm trọng Tác giả đã đánh giá sự biến dạng này thông qua các thang điểm JOA và NDI.

Báo cáo của He và cộng sự (2014) theo dõi 25 bệnh nhân lao cột sống cổ thấp, thực hiện phẫu thuật lối trước cắt thân đốt sống, giải ép ghép xương tự thân và cố định bằng nẹp cổ trước, với thời gian theo dõi trung bình là 37,4 tháng Kết quả cho thấy góc gù vùng trung bình là 15,48 độ, với giá trị cao nhất là 55 độ và thấp nhất là 0 độ Tuy nhiên, nghiên cứu không đề cập đến góc cột sống cổ (CL), chỉ tập trung vào góc gù vùng, điều này làm cho việc so sánh với góc cột sống cổ C2-C7 trở nên khó khăn khi góc gù vùng thay đổi.

Tác giả Mao và cs (2013) báo cáo 21 bệnh nhân lao cột sống cổ thấp (C3-C7) góc gù vùng đo trên XQ cột sống cổ nghiên trung bình trước mổ 29 0

Liu và cộng sự (2012) đã báo cáo về kết quả phẫu thuật giải ép, cắt thân đốt sống, ghép xương tự thân, chỉnh gù và đặt nẹp cổ cho 12 bệnh nhân mắc lao cột sống cổ từ năm 2005 đến 2012 Kết quả cho thấy góc gù vùng trung bình là 42,58 độ, với khoảng dao động từ 30 đến 67 độ, trong đó có 2 bệnh nhân có góc gù lớn hơn 60 độ Tuy nhiên, tác giả không đề cập đến góc cột sống cổ mặc dù có sự biến dạng lớn ở góc gù vùng.

Tác giả Raja RA và cộng sự (2012) đã báo cáo về 44 bệnh nhân lao cột sống cổ trong khoảng thời gian 7 năm, chỉ đề cập đến góc gù của vùng cột sống cổ Nghiên cứu của họ cho thấy góc gù trung bình dao động từ 15,48° đến 42,3°, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi, trong đó góc gù trung bình là 18,9°.

Hầu hết các báo cáo về biến dạng cột sống cổ do lao cho thấy loại biến dạng chủ yếu là gù Mặc dù góc gù vùng có độ lớn đáng kể, nhưng góc cột sống cổ thường chỉ ở mức gù nhẹ hoặc trung bình.

Đặc điểm tổn thương giải phẫu lao cột sống cổ trên hình ảnh

4.3.1 Tổn thương giải phẫu lao cột sống cổ trên phim XQ

Ở giai đoạn sớm, dấu hiệu thưa xương trên XQ xuất hiện khi tổn thương từ 30% trở lên ở thân đốt sống, kèm theo tăng mờ mô mềm trước CSC gợi ý đến LCSC Hẹp khoang gian đốt sống và bờ sụn tiếp tổn thương dạng nham nhở có thể thấy trên XQ sau 2-3 tuần kể từ khi triệu chứng xuất hiện Bằng chứng phá hủy thân đốt sống chỉ rõ ràng khi tổn thương từ 50% trở lên Các biến dạng cột sống thường gặp muộn hơn, khi đốt sống bị phá hủy nhiều dẫn đến xẹp Phá hủy đốt sống C1, thân C2, lồi cầu chẩm hoặc mỏm răng có thể gây di lệch và mất vững nghiêm trọng Biến dạng gù vùng cổ do phá hủy thân đốt sống cổ thấp thường chỉ thấy được trên lâm sàng rất muộn Dấu hiệu tạo hốc ở bờ trước thân đốt sống bị viêm và dấu hiệu tạo hốc dưới dây chằng dọc trước cũng xuất hiện Một khối áp xe cạnh cột sống có calci hóa trong ổ áp xe thường gặp ở lao cột sống.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 31 bệnh nhân đều bị chèn ép tủy cổ, với nhiều bệnh nhân ở giai đoạn bệnh tiến triển nặng, dẫn đến xẹp thân đốt sống và biến chứng gù cột sống, làm khó xác định vị trí tổn thương ban đầu Một trường hợp đặc biệt không có tổn thương đốt sống trên XQ nhưng lại bị liệt hoàn toàn tứ chi và cần đặt dẫn lưu niệu đạo Qua phim CLVT và CHT, phát hiện tổn thương ở lamina và gai sau, kèm theo áp xe trong ống sống gây hẹp nặng Trung bình có 2,13 đốt sống tổn thương trên XQ, với 80,6% bệnh nhân bị tổn thương 2 đốt sống Một bệnh nhân có tổn thương 4 đốt sống, nhưng chỉ 2 đốt sống bị phá hủy hơn 50% gây xẹp Xẹp đĩa đệm xảy ra ở 30/31 bệnh nhân, trong khi một bệnh nhân không thấy xẹp do tổn thương nằm giữa thân đốt sống và cung sau Đánh giá tăng mờ trước sống trên XQ cho thấy tăng trung bình 24,2mm, với 77,4% bệnh nhân LCSC thấp có tăng mờ mô mềm trước sống, và 22,6% ở C2-C3-C4 Mức tăng mờ này không nhiều do bệnh nhân trẻ nhất chỉ 21 tuổi, chủ yếu bị tổn thương chất hoại tử và xẹp đốt sống, xẹp đĩa đệm.

Biến dạng gù vùng được ghi nhận ở 30/31 (96,8%) bệnh nhân, với góc gù trung bình là 18,9 độ, dễ dàng phát hiện qua phim XQ cột sống cổ chụp nghiêng Trong khi đó, góc ưỡn cột sống cổ (CL) chỉ thay đổi nhẹ, trung bình 3,03 độ Nghiên cứu của He và cộng sự (2014) trên 25 bệnh nhân LCSC C3 – C7 cho thấy góc gù vùng trung bình là 15,48 độ, nhưng không tính đến góc cột sống cổ (CL).

4.3.2 Tổn thương giải phẫu lao cột sống cổ trên phim CLVT

CLVT cho phép đánh giá chi tiết những TT viêm hoại tử xương sớm hơn

Mặc dù XQ không hiệu quả bằng CHT trong việc xác định sự phát triển của áp xe cạnh sống và mô xung quanh, nhưng nó vẫn có thể phát hiện được tình trạng này Những áp xe cạnh sống ở hai bên với mảnh canxi bên trong thường liên quan đến bệnh lao xương.

Nghiên cứu của Ansari và cộng sự (2013) chỉ ra rằng tổn thương cột sống do lao trên CLVT có những đặc điểm như tiêu xương thân đốt sống với bờ không đều, sự hiện diện của xương xơ, xẹp đĩa đệm, mất tính liên tục của bờ xương và có mảnh xương hoại tử trong áp xe.

Nghiên cứu của Jain R và cs (1993) về 30 bệnh nhân lao cột sống cho thấy tất cả bệnh nhân đều có đặc điểm chất hoại tử cạnh sống, tiêu xương rõ rệt dưới vỏ xương kèm theo xơ vỏ xương Ngoài ra, xẹp đĩa đệm luôn đi kèm với phá hủy thân đốt sống, và mảnh xương chết trong áp xe hoặc chất hoại tử được ghi nhận ở 66% bệnh nhân.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trung bình có 2,26 đốt sống bị tổn thương, trong đó 74,2% bệnh nhân có tổn thương 2 tầng và 3,2% bệnh nhân phát hiện tổn thương 5 đốt sống Đặc điểm tổn thương trên CLVT cho thấy xẹp đốt sống do phá hủy xương dạng hoại tử, với 96,8% trường hợp có chất hoại tử hoặc áp xe cạnh sống và 96,8% có mảnh xương hoại tử.

4.3.3 Tổn thương giải phẫu lao cột sống cổ trên phim CHT

Nghiên cứu của Gehlot và cộng sự chỉ ra rằng hình ảnh chẩn đoán hình ảnh (CHT) là phương pháp hiệu quả nhất trong việc phát hiện bệnh lý lâm sàng (LCS), với 98,5% trường hợp có áp xe cạnh sống và 60% tổn thương hai thân đốt sống Ngoài ra, 2,85% trường hợp có dạng tạo hốc (ăn mòn) thân đốt sống và 92,8% gặp tình trạng hẹp khoang gian đốt sống (xẹp đĩa đệm) Kết quả này giúp các phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp tiếp cận phù hợp trước khi tiến hành phẫu thuật.

XQ thường quy trung bình là 2,61 đốt trong khi trên CHT là 3,2 đốt sống

Như vậy, những TT sớm lan tràn ở thân đốt sống phát hiện trên CHT cao hơn trên XQ thường quy là 34,7%

Currie và các cộng sự đã mô tả đặc điểm điển hình của tình trạng lao cột sống dựa vào chụp hình cộng hưởng từ (CHT) Nhiễm trùng thường bắt đầu từ bờ trước thân đốt sống, nơi tiếp giáp với sụn tiếp Khu vực này có các tiểu động mạch gấp lại đột ngột, tạo điều kiện cho vi khuẩn tích tụ và hình thành áp xe Dấu hiệu sớm nhất trên CHT cột sống là phù sụn tiếp và phù tủy xương, xuất hiện trong 100% các trường hợp, thể hiện qua giảm cường độ tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W.

Tao Shi và cs (2016) đã nghiên cứu 967 bệnh nhân lao cột sống, trong đó tỷ lệ số đốt sống bị tổn thương được ghi nhận là 11,17% với 1 đốt sống, 56,15% với 2 đốt sống và 32,68% với trên 3 đốt sống Đặc điểm tổn thương bao gồm hẹp khoang gian đốt sống 86,35%, áp xe cạnh sống 55,64%, áp xe trước sống 8,17%, chèn ép ngoài màng cứng 33,3% và tổn thương ăn mòn 3,41% Sự xuất hiện của áp xe do lao cột sống có liên quan đến độ tuổi mắc bệnh; trẻ em (≤ 10 tuổi) thường có nhiều áp xe do hệ miễn dịch mạnh, trong khi người lớn tuổi chủ yếu gặp tình trạng viêm xương và chất hoại tử, với tỷ lệ áp xe chiếm từ 60 – 84% trong các trường hợp.

Theo nghiên cứu của Frel và cộng sự (2017), tỷ lệ tổn thương ở 2 đốt sống là 75%, trong khi trên 2 đốt sống còn lại là 25% Cường độ tín hiệu của thân đốt sống giảm 87,5%, trong khi tín hiệu hỗn hợp chỉ còn 12,5% trên ảnh T1WI Đối với đĩa đệm, tín hiệu đồng nhất đạt 100%, không có sự giảm tín hiệu nào được ghi nhận.

Theo nghiên cứu của Kim và cộng sự (2016), tỷ lệ áp xe cạnh sống là 75% và áp xe ngoài màng cứng là 53% Trong đó, 70% trường hợp tổn thương xảy ra ở 1-2 đốt sống, trong khi 30% trường hợp liên quan đến hơn 3 đốt sống Tổn thương thường xảy ra ở bờ sụn giữa hai đốt sống liền kề, dẫn đến tình trạng thiểu dưỡng đĩa đệm, xẹp đĩa đệm và hoại tử đĩa đệm.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tổn thương 2 đốt sống trên CHT chiếm 74,2%, với các tổn thương dạng sớm nhất xuất hiện ở đốt sống liền kề Đặc điểm tổn thương thường có áp xe hoặc chất hoại tử cạnh sống và ngoài màng cứng, đạt tỷ lệ 77,4%; trong khi đó, chèn ép tủy trên CHT được ghi nhận là 100% Kết quả này tương đồng với các báo cáo của các tác giả khác.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ cổ trước

4.4.1 Một số đặc điểm về phẫu thuật qua lối cổ trước

Phẫu thuật nên được chỉ định sớm sau khi chẩn đoán lao cột sống có biến chứng như chèn ép tủy, gù biến dạng cột sống và mất vững Kỹ thuật phẫu thuật này dễ thực hiện và giúp phục hồi thần kinh nhanh chóng nhờ vào việc can thiệp trực tiếp vào thân đốt sống tổn thương để cắt lọc, làm sạch và giải ép triệt để Sau đó, quy trình ghép xương và đặt dụng cụ cột sống, bao gồm lồng kéo giãn hoặc không kéo giãn, đã được báo cáo cho thấy kết quả cải thiện liệt nhanh, liền xương tốt và chỉnh gù cột sống hiệu quả.

Khi tổ chức viêm đã xơ hóa và xương trở nên cứng giòn, việc phẫu thuật trở nên khó khăn, đặc biệt khi có sự liền xương Thời gian liệt thần kinh kéo dài trước mổ sẽ làm chậm quá trình phục hồi sau mổ Tuy nhiên, phẫu thuật vẫn có thể thực hiện cho bệnh nhân liệt muộn bị chèn ép bởi cầu xương cứng do gù Cần lưu ý rằng phẫu thuật muộn có thể dẫn đến nguy cơ phục hồi liệt kém hơn và tăng khả năng gặp biến chứng.

Theo nghiên cứu của Anil K Jain và cộng sự (2013), 98% tổn thương lao cột sống xảy ra ở thân đốt sống, dẫn đến việc tủy sống thường bị chèn ép từ phía trước Do đó, chỉ định phẫu thuật cần được thực hiện sớm khi có các biến chứng thần kinh trong quá trình theo dõi điều trị bảo tồn.

Nếu sau 3-4 tuần điều trị không thấy kết quả, hoặc bệnh nhân bị tổn thương nhiều đốt sống dẫn đến gù nặng, nên xem xét phẫu thuật sớm Tác giả khuyến nghị thực hiện phẫu thuật khi có gù nặng ở cột sống ngực và thắt lưng Đối với cột sống cổ, việc đánh giá gù trên lâm sàng gặp khó khăn, vì khi có biến chứng gù, bệnh nhân đã xuất hiện triệu chứng liệt thần kinh.

Fisahn và cộng sự (2017) đã tổng kết xu hướng lối vào cổ trước và cổ sau trong phẫu thuật điều trị lao cột sống từ năm 2000 đến 2016, dựa trên 6 nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng Kết quả cho thấy, phần lớn các phẫu thuật lựa chọn lối vào cổ trước cho lao cột sống cổ và cổ-ngực, trong khi lối vào sau được áp dụng cho lao cột sống ngực và thắt lưng.

Báo cáo của Salzmann và cộng sự (2018) cho thấy trong số 87,045 bệnh nhân phẫu thuật ghép xương cột sống cổ, có tới 85,2% được thực hiện mổ lối cổ trước Phương pháp này không chỉ giúp cắt thân đốt sống, giải ép tủy mà còn cho phép đặt dụng cụ cột sống và hàn liên thân đốt sống, mang lại kết quả phục hồi nhanh chóng và cải thiện tình trạng liệt hiệu quả hơn Đặc biệt, mổ lối cổ trước được nhiều tác giả khuyến nghị áp dụng trong điều trị cột sống cổ.

Phẫu thuật giải ép tủy lối cổ trước là phương pháp hiệu quả trong việc điều trị các tổn thương ở thân đốt sống, bao gồm cắt lọc và lấy xương hoặc đĩa đệm hoại tử đến dây chằng dọc sau Kỹ thuật này kết hợp với hàn xương và điều trị thuốc chống lao đã được nhiều tác giả áp dụng, đặc biệt là cho các đốt sống liền kề.

LCSC cao C1C2 có thể được tiếp cận qua đường họng cắt lọc để dẫn lưu áp xe, tuy nhiên do C1 không có thân đốt sống, việc ghép xương liên thân đốt sống chỉ khả thi từ C2C3 đến C7T1 Một phương pháp khác là vào qua đường trước bên theo phương pháp Bohlman Theo báo cáo của Xing và cộng sự (2016), có 11 bệnh nhân LCSC C2-3 được điều trị qua thành bên hầu theo đường vào Bohlman, cho thấy kết quả giải ép thuận lợi với ít biến chứng, nhưng việc hàn xương gặp khó khăn do dễ di lệch mảnh ghép.

Trong trường hợp tổn thương xương nhẹ hoặc tổn thương mô mềm, có thể điều trị không mổ hoặc chỉ phẫu thuật cố định sau khi mất vững Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân thường bị bỏ qua do bệnh lý LCSC phát triển âm thầm, khó phát hiện Khi có sự phá hủy nặng của một thân đốt sống, việc điều trị bảo tồn trở nên khó khăn do đốt sống viêm và mất độ vững Phẫu thuật có thể phục hồi đốt sống và giữ vững cột sống Mặc dù lối vào qua đường họng dễ tiếp cận, nhưng phẫu trường hẹp và sâu có thể gây ra nhiều biến chứng như nhiễm trùng, áp xe, phù lưỡi, và thay đổi giọng nói, cũng như nguy cơ rò dịch não tủy Lối vào theo Bohlman được cho là có nguy cơ biến chứng phẫu thuật cao do máng cảnh dễ bị tổn thương trong quá trình phẫu tích.

Trong giai đoạn sớm của phẫu thuật, các tổ chức xung quanh đốt sống thường dính và dễ chảy máu Dây chằng dọc trước tại vị trí viêm có dấu hiệu dày lên và bị hoại tử, trong khi đĩa đệm xẹp dẫn đến tình trạng hoại tử ở phần xương dưới sụn, tạo ra nhiều hốc chứa tổ chức hoại tử Ngoài ra, áp xe thường thoát ra ngoài qua vị trí hoại tử của dây chằng dọc trước và xâm nhập vào cơ dài cổ.

Mủ và áp xe có thể di chuyển dọc theo thân đốt sống, ảnh hưởng đến đốt sống ngực thứ 3 do cấu trúc giải phẫu của cơ dài cổ Khi mủ và áp xe lan đến một tầng đốt sống, khu vực đó sẽ bị tổn thương, tạo ra các hốc nhỏ ở vỏ xương cứng Sau nhiều tuần hoặc tháng không được điều trị, đốt sống có thể bị xẹp, dẫn đến gù cột sống Ở giai đoạn muộn, xương có thể liền lại nhưng sẽ tạo thành một vỏ xương cứng chắc bao quanh vùng hoại tử, tuy cứng nhưng dễ gãy Nếu thân đốt sống bị hoại tử đến 1/3, phần xương còn lại sẽ dần mục nát, làm cho việc đặt vít trở nên khó khăn và dễ bị lỏng Do đó, khi thực hiện phẫu thuật, cần phải cắt bỏ phần thân đốt sống cùng với đĩa đệm liền kề.

Biến chứng liệt thần kinh thứ phát do chèn ép cơ học bởi áp xe, mô viêm và chất hoại tử có thể xảy ra do gù cột sống hoặc hình thành cầu xương quanh tủy sống Đĩa đệm hoại tử thường bị xẹp hoàn toàn, để lại phần sụn tiếp xơ, khiến hai thân đốt sống có thể dính vào nhau nhưng khó liền xương do vẫn còn sụn và ổ chứa chất hoại tử giữa hai thân đốt sống Khi phẫu thuật, bác sĩ có thể cắt một phần hoặc toàn bộ thân đốt sống để đảm bảo liền xương tốt và giải phóng tổ chức hoại tử ngoài màng cứng, đặc biệt khi dây chằng dọc sau bị hoại tử gây chèn ép Theo nghiên cứu của Võ Văn Thành, việc cắt lọc và dọn sạch ổ tổn thương lao trong quá trình mổ có thể giúp đạt được tỷ lệ liền xương cao, với 80% trường hợp áp xe và mủ được phát hiện trong quá trình này.

Xu hướng hiện nay cho thấy các tác giả ngày càng áp dụng phương pháp tiếp cận từ phía trước trong điều trị bệnh lý lao cột sống cổ Phương pháp này mang lại đường mổ an toàn, giảm thiểu biến chứng, và đặc biệt cho phép cắt lọc tổ chức hoại tử một cách dễ dàng, đồng thời đặt lồng kéo giãn (ETC) một cách thuận lợi.

Hao Zeng và cộng sự báo cáo thời gian phẫu thuật trung bình là 225 ± 39 phút, cùng với thời gian nằm viện là 15,2 ± 4,5 ngày Thời gian mổ trong nghiên cứu của họ dài hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, do chúng tôi chỉ thực hiện phẫu thuật qua một lối vào trước, trong khi Hao Zeng thực hiện cả lối trước và lối sau để cố định và ghép xương Ngược lại, thời gian nằm viện của họ ngắn hơn, vì bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cần thời gian 2 tuần để điều trị thuốc chống lao trước phẫu thuật, và thường có nhiều bệnh kèm theo như bệnh tim mạch, sử dụng thuốc chống đông, cũng như các vấn đề về lao cột sống và khớp khác cần can thiệp phẫu thuật, dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài hơn.

Theo báo cáo của Koptan và cộng sự (2011), 30 bệnh nhân lao cột sống cổ được chia thành hai nhóm: nhóm ghép xương và nhóm đặt lồng không kéo giãn (NETC) Thời gian phẫu thuật cho nhóm ghép xương là 125 phút, trong khi nhóm đặt lồng chỉ mất 100 phút Sự chênh lệch này do nhóm ghép xương cần thực hiện thêm phẫu thuật cắt khối xương mào chậu Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian mổ ở nhóm ghép xương tự thân là 105 phút, trong khi nhóm đặt ADD plus là 138,1 phút, với sự khác biệt giữa hai nhóm này có ý nghĩa thống kê (p