ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch được khám và điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai Các bệnh nhân này được phân thành hai nhóm: nhóm có biến chứng DCI và nhóm không có biến chứng DCI, dựa trên tiêu chuẩn của Yousef KM và cộng sự (2014).
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân được chẩn đoán xác định xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch dựa vào:
- Lâm sàng: đột ngột đau đầu dữ dội, nôn, có dấu hiệu màng não và/hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú
Chụp cắt lớp vi tính sọ thường quy có thể phát hiện máu trong khoang dưới nhện hoặc chọc dịch não tủy có máu không đông, đặc biệt trong trường hợp chụp không phát hiện máu trong khoang dưới nhện.
- Chụp mạch não số hóa xóa nền hoặc chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò dựng hình mạch não có phình mạch liên quan đến chảy máu
Tiêu chuẩn chẩn đoán DCI sau xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch được xác định theo tiêu chuẩn của Yousef KM và cộng sự (2014), dựa vào lâm sàng và có ít nhất một hoặc nhiều bằng chứng cho thấy sự giảm tưới máu não.
Bệnh nhân sau xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch đang điều trị cần được theo dõi chặt chẽ nếu có ít nhất một trong các biểu hiện sau: (1) giảm ít nhất 2 điểm hôn mê theo thang điểm Glasgow, hoặc (2) xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú mới.
Mất phản xạ đồng tử và tăng ít nhất 2 điểm theo thang điểm đột quỵ NIHSS là những dấu hiệu quan trọng Các triệu chứng này cần tồn tại hơn 1 giờ và không liên quan đến các biến chứng khác như chảy máu tái phát, tràn dịch não tủy, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, hay rối loạn nước điện giải.
Giảm tưới máu não được xác định gián tiếp thông qua các phương pháp như siêu âm Doppler xuyên sọ, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ tưới máu não, cũng như chụp mạch não số hóa xóa nền Việc đánh giá tưới máu não cần được thực hiện trong vòng 12 giờ kể từ khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng của DCI.
+ Siêu âm Doppler xuyên sọ: vận tốc dòng chảy của động mạch não giữa trung bình >120ml/s hoặc tối đa >200ml/s hoặc chỉ số Lindegaard >3
Hình ảnh thiếu máu não cục bộ và nhồi máu não có thể được phát hiện qua phim chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc thông qua sự bất cân xứng trong tưới máu não trên phim chụp cộng hưởng từ.
+ Thu hẹp đường kính mạch não trên 25% trên phim chụp mạch não số hóa xóa nền
- Xuất huyết dưới nhện do chấn thương, dị dạng thông động tĩnh mạch vỡ, dùng thuốc chống đông máu
- Tiền sử tai biến mạch não hoặc rối loạn tâm thần
- Tiền sử suy tim nặng, suy gan nặng
- Bệnh nhân xuất huyết dưới nhện nhập viện sau 72 giờ kể từ khi khởi phát
- Bệnh nhân xuất huyết dưới nhện tử vong trong 72 giờ kể từ khi khởi phát
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Cấp cứu, Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.
Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 01 năm 2015 đến hết tháng 04 năm 2018.
Phương pháp nghiên cứu
2.4.1 Thiết kế và quy trình nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu : nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang
Tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai, quy trình nghiên cứu được thực hiện đối với tất cả bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch Bệnh nhân sẽ được tư vấn và giải thích đầy đủ về nghiên cứu; nếu đồng ý, họ sẽ được đưa vào tham gia nghiên cứu.
Làm bệnh án nghiên cứu theo mẫu thống nhất là bước quan trọng, bao gồm việc khai thác tiền sử, bệnh sử, tình trạng lâm sàng, các thông số xét nghiệm và kết quả chẩn đoán hình ảnh khi bệnh nhân nhập viện Quá trình điều trị cấp cứu và can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật cần tuân thủ phác đồ thống nhất dựa trên khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ năm 2012.
Bệnh nhân được điều trị tại Khoa Cấp cứu, nơi các bác sĩ theo dõi tình trạng lâm sàng và các chức năng sống, đồng thời đánh giá và ghi nhận mọi diễn biến trong suốt quá trình điều trị cho đến khi xuất viện.
Bệnh nhân được phân loại thành hai nhóm dựa trên sự xuất hiện của biến chứng DCI, bao gồm nhóm có và không có biến chứng Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh được so sánh để xác định các yếu tố khác biệt, từ đó đánh giá nguy cơ và khả năng dự đoán sớm biến chứng DCI thông qua tỷ suất chênh (OR), độ nhạy và độ đặc hiệu Phân tích hồi quy Logistic được sử dụng để đánh giá giá trị dự báo của các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng DCI Mô hình dự đoán sớm được xây dựng dựa trên các yếu tố này và giá trị dự báo của các mô hình được phân tích thông qua đường cong ROC, tính diện tích dưới đường cong và xác định điểm cắt Kết quả phân tích diện tích dưới đường cong sẽ cung cấp khuyến cáo cho việc lựa chọn mô hình dự đoán sớm tối ưu.
Quy trình tiếp cận chẩn đoán DCI:
Các dấu hiệu cảnh báo: rối loạn ý thức tăng lên, xuất hiện mới hoặc thêm các dấu hiệu thần kinh khu trú
Tình trạng ý thức, mức độ liệt và các dấu hiệu thần kinh của bệnh nhân được đánh giá bởi hai bác sĩ độc lập Dữ liệu liên quan đến các chức năng sống, xét nghiệm đường huyết, sinh hóa, huyết học, khí máu và đặc biệt là điện giải đồ được phân tích kỹ lưỡng.
Nếu bệnh nhân có dấu hiệu thay đổi về ý thức hoặc tổn thương thần kinh, cần thực hiện các xét nghiệm như tổng phân tích tế bào máu, đường huyết, ure, creatinin, và điện giải đồ Ngoài ra, các chỉ số nhiễm trùng như protein C phản ứng và calcitonin cũng được chỉ định Bệnh nhân sẽ được thực hiện siêu âm Doppler xuyên sọ tại giường và chụp MSCT sọ não, có dựng hình mạch não hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não trong thời gian sớm nhất.
Đánh giá não trong 12 giờ giúp xác định tình trạng nhu mô não, não thất, mạch máu não và tình trạng tưới máu não, từ đó tìm ra nguyên nhân gây rối loạn ý thức và tổn thương thần kinh.
DCI được xác định dựa vào các tiêu chuẩn đã được mô tả
Cỡ mẫu tối thiểu cho nhóm xuất hiện biến chứng DCI được tính theo công thức [103]:
Để ước tính mẫu cần thiết, chúng ta cần xác định một số thông số quan trọng Mức ý nghĩa thống kê α được đặt là 0,05, từ đó ta tính được ( ∝/ ) = (1,96) 2 = 3,4816 Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ cao tiến triển thành DCI được ước tính là p 1 = 0,4, trong khi tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ thấp tiến triển thành DCI là p 0 = 0,06 Mức độ chính xác mong muốn ε được đặt là 0,5.
Như vậy n = 21,83 Làm tròn là 22 bệnh nhân xuất hiện biến chứng DCI
Chúng tôi tiến hành thu thập mẫu nghiên cứu bằng cách ghi nhận 84 bệnh nhân, trong đó có 22 bệnh nhân xuất hiện biến chứng DCI.
- Máy chụp cắt lớp vi tính 2 dãy đầu dò Somatom Spirit, hãng Siemens, Cộng hòa liên bang Đức đặt tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai
- Máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy Somatom Definition Flash, hãng Siemens, Cộng hòa liên bang Đức đặt tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai
- Máy chụp mạch số hóa xóa nền Allura XperFD20, hãng Philips, Hà Lan đặt tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai
- Máy chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla: máy Avanto và máy Essenza hãng Siemens Cộng hòa liên bang Đức đặt tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai
- Xét nghiệm công thức máu tại Khoa Huyết học, Bệnh viện Bạch Mai
- Xét nghiệm sinh hóa máu tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Bạch Mai
- Xét nghiệm vi sinh tại khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai
2.4.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Đặc điểm chung của bệnh nhân:
Tuổi: tính bằng năm ở thời điểm nhập viện trừ đi năm sinh
Giới tính: đánh giá giới tính dựa vào đặc điểm sinh học được chia thành giới tính nam và nữ
Tăng huyết áp: bệnh nhân đã được chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp theo tiêu chuẩn JNC-VII (2003)
Nghiện thuốc lá: hút >10 điếu mỗi ngày, liên tục trên 2 năm
Lạm dụng rượu được xác định khi nam giới tiêu thụ hơn 3 đơn vị cồn mỗi ngày và nữ giới hơn 2 đơn vị Mỗi đơn vị cồn tương đương với 25ml rượu mạnh (nồng độ 40%), 250ml rượu vang (nồng độ 12%) tương đương 3 đơn vị cồn, và 330ml bia (nồng độ 5%) tương đương 1,65 đơn vị cồn theo Tổ chức Y tế Thế giới Đái tháo đường được chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2017, với một trong bốn tiêu chí sau: glucose huyết tương lúc đói (FPG) ≥.
Để thực hiện xét nghiệm glucose huyết tương, bệnh nhân cần nhịn ăn ít nhất 8 giờ, thường là qua đêm từ 8 đến 14 giờ, chỉ có thể uống nước lọc hoặc nước đun sôi để nguội Kết quả glucose huyết tương cần đạt 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc được kiểm tra sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g.
OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống cần tuân thủ hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới, bao gồm việc bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm và tiêu thụ 75g glucose hòa tan trong 250-300 ml nước trong vòng 5 phút Trước đó, trong 3 ngày, bệnh nhân nên ăn khoảng 150-200g carbohydrate mỗi ngày Ngoài ra, xét nghiệm HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) phải được thực hiện tại phòng thí nghiệm đạt tiêu chuẩn quốc tế Đối với những bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tăng glucose huyết, mức glucose huyết tương tại bất kỳ thời điểm nào ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) cũng là chỉ định quan trọng.
Nếu không xuất hiện các triệu chứng điển hình của tăng glucose huyết như tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều và sụt cân không rõ nguyên nhân, cần thực hiện xét nghiệm chẩn đoán a, b, d lần thứ hai để xác định chính xác tình trạng Thời gian thực hiện xét nghiệm lần hai có thể từ 1 đến 7 ngày sau lần đầu tiên.
- Đặc điểm lúc khởi phát:
Các triệu chứng lúc khởi phát: đau đầu, nôn, ngất…
Ngất là tình trạng mất tri giác tạm thời do giảm lưu lượng tuần hoàn não, và bệnh nhân sẽ hồi phục hoàn toàn sau đó (Hội tim mạch châu Âu, 2009).
- Tình trạng lâm sàng lúc nhập viện:
Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2…
Mức độ rối loạn ý thức: đánh giá theo thang điểm hôn mê Glasgow (Bảng 2.1)
Mức độ nặng theo thang điểm APACHE II (Bảng 2.2)
Dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt nửa người, liệt các dây thần kinh sọ, thất ngôn…
Tình trạng rối loạn cơ tròn
Dấu hiệu màng não: cứng gáy, Kernig
Mức độ thương tổn thần kinh đánh giá theo phân loại của Liên đoàn các nhà phẫu thuật thần kinh thế giới (WFNS- World Federation of Neurosurgical Societies) (Bảng 2.3)
- Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ thường quy:
Lượng máu trong khoang dưới nhện
Lượng máu trong não thất
Lượng máu trong nhu mô não
Phân loại mức độ xuất huyết dưới nhện theo thang điểm Fisher (Bảng 2.4)
- Kết quả chụp MSCT mạch não hoặc chụp mạch não số hóa xóa nền:
Số lượng túi phình mạch não
Vị trí, hình dạng, kích thước túi phình
Biểu hiện co thắt mạch não sớm thường xuất hiện trong vòng 72 giờ sau khi khởi phát, với hình ảnh thu hẹp đường kính lòng mạch Mức độ thu hẹp này thường dưới 25% so với đường kính động mạch bình thường, được xác định qua phim chụp cắt lớp đa dãy đầu dò dựng hình mạch hoặc phim chụp mạch số hóa xóa nền 2 chiều tiêu chuẩn.
- Điều trị can thiệp nội mạch: Đặt coil: thời điểm đặt, số lượng, thành công hay thất bại,…
- Tình trạng bệnh nhân sau can thiệp:
Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2…
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện hoàn toàn trên cơ sở tự nguyện, với sự đồng ý bằng văn bản của bệnh nhân hoặc gia đình sau khi đã được thông tin đầy đủ về lợi ích và nguy cơ Bệnh nhân có quyền rút lui khỏi nghiên cứu bất kỳ lúc nào mà không bị phân biệt đối xử, và nếu không đồng ý tham gia, họ vẫn nhận được điều trị và chăm sóc theo quy trình đã được thống nhất.
Thông tin cá nhân của bệnh nhân trong nghiên cứu được mã hóa và lưu trữ riêng biệt, chỉ cho phép những người tham gia nghiên cứu truy cập Khi công bố kết quả, thông tin cá nhân của bệnh nhân được bảo mật tuyệt đối.
Nghiên cứu sẽ xác định giá trị của các yếu tố lâm sàng và hình ảnh trong việc dự đoán sớm biến chứng DCI sau xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch Điều này giúp bác sĩ nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ DCI cao, từ đó xây dựng chiến lược điều trị hợp lý nhằm giảm thiểu hậu quả của biến chứng này.
Sơ đồ nghiên cứu
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
Can thiệp, điều trị theo hướng dẫn của AHA/ASA năm 2012 Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học trong 72 giờ kể từ khi khởi phát
XUẤT HIỆN BIẾN CHỨNG DCI
Không xuất hiện Biến chứng DCI
Theo dõi sau can thiệp
30 bệnh nhân nghi ngờ DCI
Tổn thương nhu mô não
Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học với khả năng dự đoán sớm biến chứng DCI ở bệnh nhân XHDN trong 72 giờ đầu sau khởi phát là rất quan trọng Việc nhận diện các yếu tố này có thể giúp cải thiện quá trình chẩn đoán và điều trị, từ đó nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân.
Tăng tốc độ dòng chảy qua động mạch não giữa
Siêu âm Doppler xuyên sọ
Chụp MSCT sọ não, có dựng hình mạch não
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi Đặc điểm tuổi
Không xuất hiện DCI Chung p
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 56,7 ± 12,1, với độ tuổi thấp nhất là 29 và cao nhất là 89 Nhóm bệnh nhân gặp biến chứng DCI có tuổi trung bình cao hơn, nhưng sự khác biệt này chưa đạt ý nghĩa thống kê.
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 50 đến 60 tuổi
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: Bệnh nhân nam giới chiếm 44,05%, nữ giới chiếm 55,95%
Xuất hiện DCI Không xuất hiện DCI
Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh
Xuất hiện DCI Không xuất hiện DCI Tổng cộng p
Bệnh nhân mắc biến chứng DCI thường có tỷ lệ tiền sử tăng huyết áp cao hơn, mặc dù sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê Trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường và hút thuốc lá không cho thấy sự khác biệt đáng kể.
Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh trong 72 giờ đầu
Bảng 3.3 Các triệu chứng khởi phát
Xuất hiện DCI Không xuất hiện DCI Tổng cộng p
Triệu chứng khởi phát phổ biến nhất là đau đầu, chiếm 83,33% trường hợp Trong khi đó, triệu chứng ngất xuất hiện ở 27,27% bệnh nhân có biến chứng DCI, cao hơn so với nhóm không có DCI, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p15
Chảy máu tái phát 1 1 Ứ dịch não tủy 6 6
Nhận xét: Biến chứng DCI xuất hiện nhiều nhất vào ngày thứ 3 đến thứ 6 của bệnh
Bảng 3.17 Biểu hiện lâm sàng bệnh nhân khi xuất hiện biến chứng
Không xuất hiện DCI Tổng cộng p
(χ 2 ) n1" % n2b % N % Giảm 2 điểm hôn mê Glasgow 21 95,45 8 12,90 29 34,52 9 12 18 30
Trong 72 giờ đầu, bệnh nhân có mức độ nặng lâm sàng được đánh giá theo thang điểm APACHE II trên 9 điểm có nguy cơ xuất hiện biến chứng DCI tăng 2,16 lần (khoảng tin cậy 95%: 1,06-4,4), với độ nhạy 54,4% và độ đặc hiệu 70,97%.
Bảng 3.25 Giá trị dự báo của yếu tố chảy máu vào não thất
Chảy máu vào não thất 17 24 41
Không chảy máu não thất 5 38 43
Trong 72 giờ đầu tiên sau khi chụp cắt lớp vi tính sọ não, bệnh nhân có chảy máu vào não thất sẽ tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng DCI lên 3,56 lần (khoảng tin cậy 95%: 1,44-8,77) Độ nhạy của phương pháp này đạt 77,27%, trong khi độ đặc hiệu là 61,29%.
Bảng 3.26 Giá trị dự báo của yếu tố điểm Fisher ≥3
OR (Khoảng tin cậy 95%) Độ Fisher ≥3 22 51 73 n/s Độ Fisher 9 0,17 0,011-2,516
Kích thước túi phình ≥5 mm 4,53 1,184-17,323
Nhận xét: Nguy cơ xuất hiện biến chứng DCI tăng 4,53 lần nếu túi phình bị vỡ có đường kính lớn hơn 5mm
3.3.3 Xác định giá trị của mô hình dự đoán sớm xây dựng dựa trên các yếu tố nguy cơ
Chúng tôi đã phát triển mô hình dự đoán sớm khả năng xuất hiện biến chứng DCI dựa trên các yếu tố nguy cơ, và đã xác định được hai mô hình tối ưu nhất cho việc này.
Biến tiên lượng Giá trị Điểm số
Ngất khi khởi phát có 1 không 0 Điểm GCS lúc nhập viện ≤9 1
Liệt nửa người Có 1 không 0
Chảy máu não thất không 0
Kích thước túi phình ≥5mm 1
Biểu đồ 3.5 Mô tả đường cong ROC của mô hình 1
Bảng 3.30 Các điểm cắt của mô hình 1 Điểm Độ nhạy
(Khoảng tin cậy 95%) Độ đặc hiệu (Khoảng tin cậy 95%)
Dựa vào công thức Youden, chúng tôi xác định điểm cắt là 4, với độ nhạy đạt 95,45% và độ đặc hiệu là 54,84% Diện tích dưới đường cong được tính là 0,7724, với khoảng tin cậy 95% dao động từ 0,6706 đến 0,8742.
Biến tiên lượng Giá trị Điểm số
Ngất khi khởi phát Có 1
Không 0 Điểm GCS lúc nhập viện ≤9 1
Chảy máu não thất có 1
Kích thước túi phình ≥5mm 1
Biểu đồ 3.6 Mô tả đường cong ROC của mô hình 2
Bảng 3.32 Các điểm cắt mô hình 2 Điểm Độ nhạy
(Khoảng tin cậy 95%) Độ đặc hiệu (Khoảng tin cậy 95%)
Dựa trên công thức Youden, chúng tôi đã xác định giá trị cut-off là 4 điểm, đạt độ nhạy 77,27% và độ đặc hiệu 70,97% Diện tích dưới đường cong ROC là 0,7867, với khoảng tin cậy 95% từ 0,6836 đến 0,8898.
Biểu đồ 3.7 So sánh diện tích dưới đường cong ROC của hai mô hình
So sánh diện tích dưới đường cong ROC giữa hai mô hình cho thấy mô hình 2 có diện tích lớn hơn mô hình 1 Điều này chỉ ra rằng mô hình 2 dự đoán khả năng xuất hiện biến chứng DCI hiệu quả hơn.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1 Tuổi bệnh nhân nghiên cứu
Trong nghiên cứu về xuất huyết dưới nhện, tổng cộng có 84 bệnh nhân với độ tuổi trung bình là 56,7 ± 12,1 tuổi, trong đó độ tuổi thấp nhất là 29 và cao nhất là 89 Nhóm tuổi phổ biến nhất trong nghiên cứu là từ 50 đến 60 tuổi.
Nghiên cứu năm 2015 tại Trung tâm Y tế Đại học Columbia, Hoa Kỳ đã phân tích 1200 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện trong hơn 10 năm, cho thấy tuổi trung bình của các bệnh nhân là 55 ± 15 tuổi.
Nghiên cứu của NK và cộng sự (2013) đã xây dựng mô hình dự báo biến chứng DCI ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện, với mẫu nghiên cứu gồm 371 bệnh nhân từ tháng 1 năm 1999 đến tháng 6 năm 2007, trong đó tuổi trung bình là 55.
Nghiên cứu về bệnh nhân xuất huyết dưới nhện cho thấy độ tuổi của họ dao động từ 15 đến 87, với tuổi trung bình là 56 Một nghiên cứu khác được thực hiện bởi Võ Hồng Khôi (2012) tại Khoa Thần Kinh, Bệnh viện Bạch Mai, đã khảo sát 316 bệnh nhân trong giai đoạn 2007-2012, với tuổi trung bình là 52,97 ± 12,27, trong đó độ tuổi thấp nhất là 18 và cao nhất là 92.
Trương Văn Hùng (2007) đã tiến hành nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng của 89 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện tại Khoa Cấp Cứu, Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn 2002-2007, cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 53,3 ± 14,6.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi bệnh nhân tương đương với nghiên cứu của Lantigua H và de Rooij NK, nhưng cao hơn so với Võ Hồng Khôi và Trương Văn Hùng Sự khác biệt này có thể giải thích bởi trong 316 bệnh nhân của Võ Hồng Khôi, chỉ 79,1% là xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch, trong khi phần còn lại là do vỡ dị dạng thông động tĩnh mạch não, có thể dẫn đến độ tuổi trung bình thấp hơn So với nghiên cứu của Trương Văn Hùng, sự khác biệt có thể do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân khác nhau, vì chúng tôi đã loại trừ những bệnh nhân tử vong trong 72 giờ đầu Nghiên cứu của Nieuwkamp DJ (2009) trên 8739 bệnh nhân cũng cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân xuất huyết dưới nhện có xu hướng tăng Nhìn chung, bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch thường ở độ tuổi từ 50 đến 60, trẻ hơn so với những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não hoặc chảy máu não, do nguy cơ vỡ phình mạch cao nhất xảy ra trong giai đoạn này.
Biểu đồ 3.2 cho thấy bệnh nhân nữ giới chiếm 55,95% trong nghiên cứu, tương ứng với các kết quả từ các nghiên cứu trước đây ở Việt Nam, như Võ Hồng Khôi (2012) với 52,2% và Nguyễn Thị Kim Liên (2004) với 56% Nghiên cứu của Lantigua H (2015) cho thấy tỷ lệ nữ giới lên tới 67%, trong khi de Rooij NK (2013) báo cáo tỷ lệ này từ 70% đến 73% Một phân tích của Rincon F (2013) cho thấy nguy cơ xuất huyết dưới nhện ở nữ cao hơn nam 1,71 lần Xu hướng này cho thấy nữ giới có nguy cơ cao hơn về xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch, trái ngược với các thể đột quỵ khác thường xảy ra nhiều hơn ở nam giới Một số tác giả cho rằng tỷ lệ này cao hơn ở nhóm tuổi trên 50, có thể liên quan đến sự giảm nồng độ hormone estrogen trong giai đoạn mãn kinh, làm tăng nguy cơ hình thành phình mạch.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số liệu về tiền sử bệnh tật được trình bày trong bảng 3.2 cho thấy 47,62% bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, 17,86% có tiền sử hút thuốc lá và 8,97% có tiền sử đái tháo đường So với nghiên cứu của Võ Hồng Khôi, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp là 35,8%, hút thuốc lá 35,1% và đái tháo đường chỉ 1,3% [102].
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp dao động từ 27% đến 55,28%, trong khi tỷ lệ đái tháo đường và hút thuốc lá lần lượt là 4% đến 11,38% và 51,48% đến 59,5% Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, hút thuốc lá và đái tháo đường được xem là có khả năng gây ra hoặc thúc đẩy sự tiến triển của phình mạch Mặc dù một số nghiên cứu trong nước ghi nhận tỷ lệ hút thuốc lá thấp hơn, từ 17,86% đến 35,8%, sự khác biệt này có thể do yếu tố văn hóa Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có biến chứng DCI có tỷ lệ tiền sử tăng huyết áp cao hơn, nhưng không có sự khác biệt thống kê đáng kể về tiền sử đái tháo đường và hút thuốc lá giữa hai nhóm bệnh nhân Kết quả tương tự cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Crobeddu E (2012), cho thấy không có sự khác biệt về tiền sử bệnh lý giữa nhóm có và không có biến chứng DCI.
Nghiên cứu của NK và cộng sự (2013) cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường và hút thuốc lá ở nhóm bệnh nhân có biến chứng DCI cao hơn, với tỷ suất chênh lần lượt là 1,10 (0,99–1,22) và 1,48 (0,90–2,42) Tuy nhiên, khoảng tin cậy của hai tỷ suất này vẫn bao gồm giá trị 1, cho thấy không có ý nghĩa thống kê rõ ràng.
Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh trong 72 giờ đầu
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng trong 72 giờ đầu
Kết quả từ bảng 3.3 cho thấy triệu chứng khởi phát phổ biến nhất là đau đầu, chiếm 83,33% với đặc điểm đau đột ngột và dữ dội, thường được mô tả như “sét đánh” hoặc “cơn đau đầu dữ dội nhất trong đời” Khi túi phình vỡ, máu tràn vào khoang dưới nhện và gây tăng áp lực nội sọ, dẫn đến tình trạng mất ý thức Tuy nhiên, cơ chế điều hòa lưu lượng máu não sẽ được kích hoạt, giúp bệnh nhân tỉnh lại, tạo ra hiện tượng ngất, xảy ra ở 11,9% bệnh nhân, đặc biệt là 27,27% trong nhóm có biến chứng DCI Triệu chứng nôn xuất hiện ở 29,76% bệnh nhân mà không có sự khác biệt giữa hai nhóm Nghiên cứu của Võ Hồng Khôi (2012) ghi nhận 95,6% bệnh nhân đau đầu, 91,1% có triệu chứng nôn và buồn nôn, 16,8% rối loạn ý thức, và 7% co giật Trương Văn Hùng (2007) cũng ghi nhận 92% bệnh nhân đau đầu Nhìn chung, triệu chứng và lâm sàng của bệnh nhân chảy máu dưới nhện rất đa dạng và phụ thuộc vào cơ địa cũng như mức độ chảy máu.
4.2.1.2 Mức độ rối loạn ý thức
Mức độ rối loạn ý thức của bệnh nhân được đánh giá dựa trên thang điểm hôn mê Glasgow (GCS), với kết quả trung vị là 14 điểm và 53,57% bệnh nhân rối loạn ý thức Trong đó, hôn mê sâu với GCS 6 điểm chiếm 10,71% và điểm GCS 7-12 chiếm 33,33% Kết quả này cao hơn so với các nghiên cứu trước đây của Võ Hồng Khôi (13,6%), Trương Văn Hùng (64,8%), Nguyễn Thị Kim Liên (5,4% và 14,6%) và Lantigua H (15%) Sự khác biệt này có thể do dữ liệu được thu thập từ khoa Cấp Cứu, nơi điều trị bệnh nhân có bệnh cảnh nặng nề hơn.
Bệnh nhân mắc biến chứng DCI có điểm GCS khi nhập viện thấp hơn so với nhóm không có biến chứng, với giá trị trung vị là 9.
Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa tình trạng rối loạn ý thức khi nhập viện và sự xuất hiện biến chứng DCI Cụ thể, tỷ lệ bệnh nhân không bị rối loạn ý thức thấp hơn (27,27% so với 53,23%) và điểm GCS trung bình của nhóm có biến chứng DCI là 11,12 ± 4,54, trong khi nhóm không có biến chứng là 12,85 ± 3,71 (p
