Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.4. Nghiờn cứu một số yếu tố dự đoỏn sớm DCI
Những hiểu biết hiện nay về cỏc hiện tượng sinh lý bệnh xảy ra sau XHDN cho thấy DCI cú thể do nhiều yếu tố gõy nờn, bao gồm: tổn thương nóo sớm, co thắt mạch nóo, thuyờn tắc vi mạch, khử cực vỏ nóo lan tỏa… Nghiờn cứu phỏt hiện, đỏnh giỏ mức độ biểu hiện của cỏc hiện tượng sinh lý bệnh này trờn bệnh nhõn XHDN gúp phần vào dự đoỏn khả năng xảy ra DCI. Ngoài ra, một số yếu tố liờn quan đến cơ địa bệnh nhõn cũng cú những vai trũ nhất định: tuổi, tiền sử tăng huyết ỏp, mức độ nặng trờn lõm sàng, mức độ tổn thương thần kinh, vị trớ, kớch thước tỳi phỡnh…
1.4.1. Trờn thế giới
Năm 1988, Hijdra A và cộng sự nghiờn cứu một số yếu tố tiờn lượng DCI ở 176 bệnh nhõn XHDN nhận thấy tỷ lệ xuất hiện biến chứng DCI cao hơn ở những bệnh nhõn mà lỳc nhập viện cú GCS <12 điểm, phõn loại theo Hunt và Hess ở mức từ 3 dến 5, mỏu trong khoang dưới nhện dày, chảy mỏu nóo thất hoặc tràn dịch nóo tủy [92].
Ferguson S và Macdonald RL (2007) phõn tớch đa biến dựa trờn số liệu của 2741 bệnh nhõn XHDN, 707 (26%) xuất hiện biến chứng nhồi mỏu nóo (hậu quả của DCI – được xỏc định bằng tổn thương nhồi mỏu nóo trờn CT scan từ ngày thứ 3 đến hết 6 tuần đầu sau XHDN), kết luận nhồi mỏu nóo cú liờn quan đến sự tăng lờn của tuổi bệnh nhõn, mức độ nặng của tổn thương thần kinh lỳc nhập viện, tiền sử tăng huyết ỏp hoặc tiểu đường, kớch thước tỳi phỡnh lớn, phải dựng thuốc kiểm soỏt tăng huyết ỏp, thõn nhiệt trờn 380C trong 8 ngày đầu và co thắt mạch nóo cú triệu chứng [93]. Ferguson S và Macdonald RL (2007) phõn tớch đa biến dựa trờn số liệu của 2741 bệnh nhõn XHDN, 707 (26%) xuất hiện biến chứng nhồi mỏu nóo (hậu quả của DCI – được xỏc định bằng tổn thương nhồi mỏu nóo trờn chụp cắt lớp vi tớnh từ ngày thứ 3 đến hết 6 tuần đầu sau XHDN), kết luận nhồi mỏu nóo cú liờn quan đến
sự tăng lờn của tuổi bệnh nhõn, mức độ nặng của tổn thương thần kinh lỳc nhập viện, tiền sử tăng huyết ỏp hoặc tiểu đường, kớch thước tỳi phỡnh lớn, phải dựng thuốc kiểm soỏt tăng huyết ỏp, thõn nhiệt trờn 380C trong 8 ngày đầu và co thắt mạch nóo cú triệu chứng [93].
Năm 2013, de Rooij NK và cộng sự phõn tớch dữ liệu gồm 626 bệnh nhõn (trong 10 năm, từ 1999 đến 2009) xõy dựng mụ hỡnh dự bỏo DCI ở bệnh nhõn XHDN dựa trờn 4 yếu tố tuổi, phõn loại lõm sàng theo WFNS, lượng mỏu trong khoang dưới nhện và lượng mỏu trong nóo thất. Nguy cơ xuất hiện biến chứng DCI tăng lờn khi bệnh nhõn cú tuổi trẻ (<55 tuổi), mức độ nặng trờn lõm sàng theo WFNS 4-5, lượng mỏu trong khoang dưới nhện nhiều (modified Fisher độ 3-4), mỏu trong nóo thất nhiều [94].
Crobeddu E (2012) và cộng sự nhận thấy 3 yếu tố cú khả năng dự đoỏn bệnh nhõn khụng bị biến chứng DCI là tuổi khụng nhỏ hơn 68 (độ đặc hiệu 89%, PPV 78%, NPV 47%), phõn loại WFNS khi nhập viện từ 1 đến 3 (độ đặc hiệu 35%, PPV 63%, NPV 60%) và mức độ chảy mỏu trờn chụp cắt lớp vi tớnh sọ nóo theo Fisher cải tiến độ 1 đến 2 (độ đặc hiệu 85%, PPV 73%, NPV 47%). Đặc biệt khi kết hợp cả 3 yếu tố trờn thỡ độ đặc hiệu đạt 100%, PPV 100%, NPV 44% [95].
Hadeishi H và cộng sự (2002), nghiờn cứu hỡnh ảnh chụp cộng hưởng từ sọ nóo ở 32 bệnh nhõn XHDN thấy biểu hiện tổn thương nóo trờn xung DWI sớm hơn và tương xứng với cỏc ổ nhồi mỏu nóo [96].
Carrera và cộng sự (2009), nghiờn cứu hồi cứu trờn 441 bệnh nhõn XHDN với 1877 lượt siờu õm Doppler xuyờn sọ, thấy tốc độ dũng mỏu trung bỡnh >120cm/s cú độ nhạy 63% trong dự đoỏn tiến triển của DCI, giỏ trị chẩn đoỏn dương tớnh 22% với cỏc bệnh nhõn cú độ Hunt-Hess từ I đến III và 36% với cỏc bệnh nhõn cú độ Hunt-Hess IV và V. Giỏ trị chẩn đoỏn dương tớnh cũng chỉ cao hơn một chỳt với tốc độ dũng mỏu trung bỡnh >180cm/s. Khoảng
40% bệnh nhõn DCI cú giỏ trị tốc độ dũng mỏu trung bỡnh khụng khi nào tăng quỏ 120cm/s [97].
Trong ngoặc là thời điểm chụp (số ngày sau XHDN)
Hỡnh 1.18. Đối chiếu hỡnh ảnh chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tớnh sọ nóo ở bệnh nhõn sau XHDN
* Nguồn: Hadeishi H et al (2002) [96].
Etminan N và cộng sự nghiờn cứu 51 bệnh nhõn XHDN, phõn tầng nguy cơ bị biến chứng DCI dựa vào lượng mỏu trong khoang dưới nhện (CT scan thường quy) và chỉ số MTT đo được bằng kỹ thuật PCT. Etminan N và cộng sự (2013) nghiờn cứu 51 bệnh nhõn XHDN, phõn tầng nguy cơ bị biến chứng DCI dựa vào lượng mỏu trong khoang dưới nhện (chụp cắt lớp vi tớnh thường quy) và chỉ số thời gian di chuyển trung bỡnh đo được bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tớnh tưới mỏu. Kết quả: những bệnh nhõn cú lượng mỏu trong khoang dưới nhện nhiều hơn 50ml và thời gian di chuyển trung bỡnh lớn hơn 4,2 giõy nguy cơ xuất hiện biến chứng DCI cao hơn gấp 11,045 lần (khoảng tin cậy
95%: từ 2,828 đến 43.137), chỉ số LR là 5,455, độ nhạy 81,8%, độ đặc hiệu 85% [98].
Pham M và cộng sự (2007) nghiờn cứu giỏ trị của CTP trong tiờn lượng DCI ở 38 bệnh nhõn XHDN, thấy những thay đổi tưới mỏu nóo trờn bản đồ thời gian đạt đỉnh trước (từ 2 đến 5 ngày) và tương xứng với tổn thương nhồi mỏu nóo nhỡn thấy được trờn chụp cắt lớp vi tớnh sọ nóo thường quy với độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 67% [99].
Lagares A và cộng sự (2012) nghiờn cứu 39 bệnh nhõn XHDN được chụp cắt lớp vi tớnh tưới mỏu ở thời điểm nhập viện, thấy mức độ rối loạn tưới mỏu nóo tương xứng với mức độ nặng của bệnh nhõn trờn lõm sàng cũng như mức độ chảy mỏu trong sọ, đặc biệt nếu thời gian di chuyển trung bỡnh trung bỡnh >5,9 giõy thỡ giỏ trị tiờn đoỏn dương tớnh với DCI là 100%, kết cục xấu là 90% [100].
Hỡnh 1.19. Hỡnh ảnh CTP và CT Scan sọ của một bệnh nhõn XHDNHỡnh ảnh chụp cắt lớp vi tớnh tưới mỏu nóo và chụp cắt lớp vi tớnh sọ nóo thường quy
của một bệnh nhõn XHDN * Nguồn: Pham M et al (2007) [99].
Saneli PC và cộng sự (2013) cũng thực hiện nghiờn cứu trờn 96 bệnh nhõn XHDN, kết quả hiện tượng giảm tưới mỏu trờn cỏc bản đồ tưới mỏu nóo cú giỏ trị dự đoỏn DCI (độ nhạy 81%, độ đặc hiệu 83%, giỏ trị chẩn đoỏn dương tớnh 83%, giỏ trị chẩn đoỏn õm tớnh 82%), nhồi mỏu nóo và tiờn lượng tồi [69]. Tuy nhiờn, trong nghiờn cứu này, thời điểm chụp cắt lớp vi tớnh tưới mỏu là khi bệnh nhõn xuất hiện triệu chứng lõm sàng của DCI hoặc giữa ngày thứ 6 và thứ 8 sau XHDN nếu bệnh nhõn khụng cú biểu hiện lõm sàng của DCI.
Tuy nhiờn, theo nghiờn cứu tổng hợp của Cremers CHP và cộng sự (2014), khi phõn tớch dữ liệu từ 11 nghiờn cứu với 570 bệnh nhõn, nhận thấy cỏc chỉ số lưu lượng mỏu nóo, thể tớch mỏu nóo, thời gian di chuyển trung bỡnh, thời gian đạt đỉnh đo được ở giai đoạn nhập viện khụng cú sự khỏc biệt giữa hai nhúm xuất hiện và khụng xuất hiện biến chứng DCI [84].
1.4.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, cú nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu về đặc điểm lõm sàng, tiếp cận chẩn đoỏn, điều trị, can thiệp và một số nghiờn cứu về dự đoỏn, tiờn lượng mức độ nặng ở bệnh nhõn xuất huyết dưới nhện, dự bỏo, đỏnh giỏ co thắt mạch nóo bằng hỡnh ảnh siờu õm Doppler xuyờn sọ và chụp cắt lớp vi tớnh 64 dóy đầu dũ như:
Năm 2004, Nguyễn Thị Kim Liờn nghiờn cứu 130 bệnh nhõn xuất huyết dưới nhện tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện nhõn dõn 115 thấy 3 yếu tố: tuổi cao, điểm hụn mờ Glasgow và tỡnh trạng tràn dịch nóo thất cấp trờn phim chụp cắt lớp vi tớnh sọ nóo khi vào viện cú ảnh hưởng đến tiờn lượng nặng ở bệnh nhõn xuất huyết dưới nhện [101].
Năm 2012, Vừ Hồng Khụi và cs nghiờn cứu 316 bệnh nhõn xuất huyết dưới nhện tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ co thắt mạch nóo trờn phim chụp cắt lớp vi tớnh 64 dóy chiếm 59,2%, cỏc yếu tố nguy cơ dự bỏo co thắt mạch nóo là: tiền sử tăng huyết ỏp, Fisher độ 3-độ 4 và xuất huyết do vỡ phỡnh mạch nóo [102].
Mặc dự vậy, chưa cú nghiờn cứu nào về vấn đề dự đoỏn sớm biến chứng thiếu mỏu nóo cục bộ thứ phỏt ở bệnh nhõn xuất huyết dưới nhện.