Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.3. Chẩn đoỏn DCI
1.3.5. Đỏnh giỏ tưới mỏu nóo
1.3.5.1. Chụp cắt lớp vi tớnh tưới mỏu nóo
Năm 2014, khi phõn tớch dữ liệu từ 11 nghiờn cứu với 570 bệnh nhõn, Cremers CHP và cộng sự nhận thấy trong khoảng thời gian từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14 sau XHDN, DCI cú liờn quan đến giảm lưu lượng mỏu nóo (Trung bỡnh -11,9 ml/100g mụ nóo/phỳt, 95% CI từ -15,2 đến -8,6) và tăng thời gian di chuyển trung bỡnh (Trung bỡnh 1,5 giõy, 95% CI từ 0,9 đến 2,2), chỉ số thể tớch mỏu nóo khụng thấy cú sự khỏc biệt, thời gian đạt đỉnh thỡ cú quỏ ớt dữ liệu [84].
Cremers CHP và cộng sự, năm 2015, khi nghiờn cứu giỏ trị của chụp cắt lớp vi tớnh tưới mỏu trong chẩn đoỏn DCI trờn 71 bệnh nhõn, trong đú cú 33 bệnh nhõn biểu hiện của DCI trờn lõm sàng, thấy độ nhạy là 0,73, độ đặc hiệu là 0,67, giỏ trị chẩn đoỏn dương tớnh là 0,67 và giỏ trị chẩn đoỏn õm tớnh là 0,73. Cú 24 bệnh nhõn biểu hiện DCI cả trờn lõm sàng và trờn phim chụp cắt lớp vi tớnh tưới mỏu, thỡ cả 24 bệnh nhõn này đều cú thay đổi trờn bản đồ thời gian di chuyển trung bỡnh (100%), 22 thay đổi trờn bản đồ thời gian đạt đỉnh (92%), 12 bệnh nhõn thay đổi trờn bản đồ lưu lượng mỏu nóo (50%) và chỉ 10 bệnh nhõn cú thay đổi trờn bản đồ thể tớch mỏu nóo (42%) [85].
Hỡnh 1.15. So sỏnh phim chụp CT Scan thường quy, PCT, CTA và DSA ở bệnh nhõn XHDN ngày thứ 8 cú biểu hiện lõm sàng DCI.So sỏnh phim chụp cắt lớp vi tớnh thường quy, chụp cắt lớp vi tớnh tưới mỏu, chụp cắt lớp vi tớnh dựng hỡnh mạch nóo và chụp mạch nóo số húa xúa nền ở bệnh nhõn XHDN
ngày thứ 8 cú biểu hiện lõm sàng DCI. * Nguồn: Wintermark M et al (2006) [86]
Hỡnh 1.15 mụ tả hỡnh ảnh chụp cắt lớp vi tớnh thường quy, chụp cắt lớp vi tớnh tưới mỏu, chụp cắt lớp vi tớnh dựng hỡnh mạch nóo và chụp mạch nóo số húa xúa nền của một bệnh nhõn XHDN ngày thứ 8 đó được can thiệp tỳi phỡnh vỡ bằng coil, cú biểu hiện lõm sàng DCI: trờn phim cắt lớp vi tớnh thường quy, vựng trỏn trỏi cú biểu hiện mất ranh giới chất xỏm và chất trắng, mất cỏc nếp cuộn nóo. Trờn chụp cắt lớp vi tớnh tưới mỏu cú hỡnh ảnh tưới mỏu bất thường ở động mạch nóo trước và nhỏnh trước động mạch nóo giữa thể hiện rừ trờn bản đồ thời gian di chuyển trung bỡnh và thời gian đạt đỉnh, biểu hiện giảm tưới mỏu nhẹ trờn bản đồ lưu lượng mỏu nóo. Trờn phim chụp cắt lớp vi tớnh dựng hỡnh mạch nóo cú hỡnh ảnh co thắt mức độ vừa A2 và A3. Trờn phim chụp mạch nóo số húa xúa nền co thắt mạnh đoạn A1 [86].
1.3.5.2. Chụp cộng hưởng từ tưới mỏu nóo
Chụp cộng hưởng từ được ỏp dụng vào thực tế lõm sàng lần đầu tiờn vào năm 1981. Kỹ thuật và thiết bị sau đú phỏt triển rất nhanh, cho ảnh cú độ phõn giải cao, cú thể cắt ở nhiều bỡnh diện. Kỹ thuật cộng hưởng từ khuyếch tỏn (DWI - Diffusion-Weighted Imaging) và cộng hưởng từ tưới mỏu (MRP – Magnetic Resonance Perfusion) được sử dụng lần đầu trong đỏnh giỏ đột quỵ cấp vào những năm 1990, đõy là hai kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khỏc nhau nhưng cú thể bổ xung cho nhau. DWI dựa trờn sự di chuyển của cỏc hạt proton và sự khuyếch tỏn của nước trong tế bào. Ở giai đoạn sớm của tổn thương thiếu mỏu nóo, nước khuyếch tỏn qua màng giảm do sự sụt giảm ATP, dẫn đến suy bơm Na+K+ATPase, làm tăng tớn hiệu trờn xung DWI. cộng hưởng từ tưới mỏu tương tự như chụp cắt lớp vi tớnh tưới mỏu, cỏc thụng số huyết động của nóo được tớnh toỏn bằng kỹ thuật phõn tớch đỏnh dấu, đỏnh giỏ qua sự phõn bố chất đối quang từ (Gadolinium), sau khi tiờm bolus tĩnh mạch, theo dừi sự thay đổi tớn hiệu trờn xung T2 hoặc T2*[81].
Khụng như chụp cắt lớp vi tớnh tưới mỏu, DWI/cộng hưởng từ tưới mỏu cho phộp tỏi tạo toàn bộ hỡnh ảnh và đỏnh giỏ chức năng tưới mỏu của tồn bộ nóo của bệnh nhõn mà khụng phải chịu phơi nhiễm phúng xạ. DWI khụng cần chất đối quang từ, cung cấp nhiều thụng tin trong giai đoạn sớm của tổn thương nóo. DWI cú độ nhạy 88-100% trong phỏt hiện tổn thương nhồi mỏu nóo, phự nóo giai đoạn sớm [81]. Hỡnh ảnh tưới mỏu cú thể đỏnh giỏ cỏc thụng số về lưu lượng tưới mỏu nóo và khả năng tự động điều chỉnh lưu lượng mỏu nóo của hệ thống mao mạch. Cỏc thụng số lưu lượng mỏu nóo, thể tớch mỏu nóo, thời gian di chuyển trung bỡnh, thời gian đạt đỉnh cú thể được đo đạc và biểu diễn trờn cỏc bản đồ tưới mỏu. Kết hợp DWI và cộng hưởng từ tưới mỏu cú thể đỏnh giỏ, phõn biệt được lừi của ổ nhồi mỏu và vựng tranh tối tranh sỏng, phỏt hiện được sớm những tổn thương của hàng rào mỏu nóo, những bất thường của sự phõn bố nước trong nhu mụ nóo từ đú cú thể chẩn đoỏn sớm tổn thương thiếu mỏu nóo cục bộ, trong đú cú DCI [81].
Mặc dự vậy, chụp cộng hưởng từ cũng bị hạn chế bởi yếu tố giỏ thành, thời gian chụp, bệnh nhõn cần phải hợp tỏc. Cỏc thụng số tưới mỏu cú được qua tớnh toỏn chỉ là tương đối chứ khụng phải là trị số tuyệt đối của lưu lượng mỏu nóo [81].
Năm 2005, Frank H và cộng sự nghiờn cứu hỡnh ảnh cộng hưởng từ tưới mỏu của 20 bệnh nhõn xuất huyết dưới nhện, trong đú 19 bệnh nhõn cú thay đổi trờn cỏc bản đồ tưới mỏu nóo. 15/19 bệnh nhõn đú biểu hiện lõm sàng của DCI, nhưng chỉ 7/15 bệnh nhõn cú dấu hiệu co thắt mạch nóo trờn siờu õm Doppler xuyờn sọ, trong khi tất cả 15 bệnh nhõn đều cú thay đổi trờn bản đồ tưới mỏu. Khu vực thay đổi trờn cỏc bản đồ tưới mỏu tương ứng với cỏc tổn thương thần kinh trờn lõm sàng và rộng hơn vựng thay đổi tớn hiệu trờn chuỗi xung DWI ở cựng thời điểm [87].
Hỡnh 1.16. Hỡnh ảnh chụp cộng hưởng từ thường quy và cộng hưởng từ tưới mỏu của một bệnh nhõn ở ngày thứ 8 sau vỡ tỳi phỡnh động mạch nóo trước,
đó được đặt coil, cú biểu hiện DCI.
Khụng cú thay đổi trờn T2, giảm tớn hiệu trờn DWI, bản đồ thời gian đạt đỉnh (TTP) và thời gian di chuyển trung bỡnh (MTT) biểu hiện giảm tưới mỏu rừ ở vựng cấp mỏu của động mạch nóo giữa và động mạch nóo trước phải, tăng
nhẹ thể tớch mỏu nóo bỏn cầu nóo phải. * Nguồn: Frank H et al (2005) [87]
Hỡnh 1.17. Hỡnh ảnh DWI và cộng hưởng từ tưới mỏu của một bệnh nhõn cú co thắt mạch nóo nặng ở đoạn M1, A1, P1 bỏn cầu nóo trỏi.
Trờn chuỗi xung DWI tăng tớn hiệu khu vực nóo trước và nóo giữa (a), trong khi cộng hưởng từ tưới mỏu thấy thể tớch mỏu nóo bỡnh thường (b), lưu lượng
mỏu nóo giảm (c) và tăng thời gian di chuyển trung bỡnh ở khu vực cấp mỏu của động mạch nóo giữa bờn trỏi.
* Nguồn: Rordorf G et al (1999) [88].