Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.2. Một số cơ chế gõy DCI sau xuất huyết dưới nhện do vỡ phỡnh mạch
1.2.2. Co thắt mạch nóo và DCI
Tỡnh trạng bệnh nhõn sau xuất huyết dưới nhện đang diễn biến tốt đột ngột xấu đi thậm chớ tử vong đó được mụ tả từ rất lõu, nhưng cơ chế của hiện tượng này vẫn cũn nhiều điểm chưa rừ. Năm 1949, nhà thần kinh học người Úc Edward Graeme Robertson khi khỏm nghiệm tử thi cho 27 trường hợp tử vong vỡ xuất huyết dưới nhện, phỏt hiện thấy hiện tượng nhồi mỏu nóo ở những vựng rất xa với vị trớ tỳi phỡnh vỡ, mặc dự mạch nuụi vựng đú vẫn nguyờn vẹn. Điều này được giải thớch bởi sự co thắt cỏc mạch nuụi, đú là giả
thuyết đầu tiờn cho rằng co thắt mạch nóo liờn quan đến thương tổn thần kinh muộn sau xuất huyết dưới nhện [dẫn theo 8],[dẫn theo 47].
Bằng chứng hỡnh ảnh về hiện tượng co thắt mạch nóo sau xuất huyết dưới nhện được mụ tả bởi Ecker và Riemenschneider, năm 1951, với một loạt phim chụp mạch [dẫn theo 47]. Động mạch hẹp nhất ở gần tỳi phỡnh vỡ và liờn quan đến lượng mỏu tràn vào trong khoang dưới nhện [dẫn theo 8]. Giả thuyết là sau khi xuất huyết dưới nhện, “co thắt mạch nóo” là nguyờn nhõn chớnh gõy giảm lưu lượng mỏu nóo trờn cỏc vựng nóo được tưới mỏu bởi cỏc động mạch bị ảnh hưởng. Những năm giữa của thập niờn 1960, Stornelli và French cụng bố nghiờn cứu cho thấy hiện tượng co thắt mạch trờn phim chụp mạch nóo cú liờn quan đến tiờn lượng tồi ở bệnh nhõn XHDN [dẫn theo 47]. Allcock và Drake tiến hành chụp mạch cho 83 bệnh nhõn sau XHDN đó thấy hơn 40% bệnh nhõn bị co thắt mạch nóo, những bệnh nhõn này cú tiờn lượng tồi hơn [dẫn theo 47]. Những năm 1977-1980, Fisher CM đó đề xuất phõn loại xuất huyết dưới nhện dựa vào lượng mỏu được nhỡn thấy trong khoang dưới nhện trờn phim chụp cắt lớp vi tớnh sọ thường quy của bệnh nhõn XHDN và phỏt hiện ra cú sự liờn quan giữa lượng mỏu trong khoang dưới nhện với mức độ nặng co thắt mạch nóo. Hơn nữa, co thắt mạch nóo khụng xuất hiện ở bệnh nhõn cú ớt mỏu trong khoang dưới nhện [48]. Bỏo cỏo của ụng cũng ghi nhận một phần ba số bệnh nhõn XHDN cú dấu hiệu thương tổn thần kinh và xảy ra nhiều nhất vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 sau chảy mỏu [49]. Weir B và cộng
sự (1978) đó quan sỏt thấy tỷ lệ giữa đường kớnh động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài giảm ở một số bệnh nhõn xuất huyết dưới nhện, cỏc tỏc giả này cũng phỏt hiện co thắt mạch nóo mạnh nhất ở giữa ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau chảy mỏu và bắt đầu thoỏi triển sau ngày thứ 12 [50]. Kết quả của cỏc nghiờn cứu này dẫn đến quan niệm cho rằng vỡ phỡnh mạch, chảy mỏu vào khoang dưới nhện gõy nờn chuỗi hậu quả: co thắt mạch nóo, thiếu
mỏu nóo cục bộ và thương tổn thần kinh. Trong suốt một thời gian dài, thiếu mỏu nóo cục bộ thứ phỏt được coi là co thắt mạch nóo. Tuy nhiờn, ngày càng cú nhiều dữ liệu cho thấy quan niệm này chưa phự hợp: biểu hiện co thắt mạch nóo quan sỏt được trờn phim chụp mạch lờn đến 70% trong khi thực tế lõm sàng DCI chỉ xuất hiện ở 30% bệnh nhõn, hơn nữa một số trường hợp cú biểu hiện thiếu mỏu nóo nhưng khụng cú dấu hiệu co thắt mạch nóo trờn phim chụp mạch [11],[51],[52],[dẫn theo 8]. Sau xuất huyết dưới nhện, bệnh nhõn cú
thể bị nhồi mỏu nóo ở những vựng được cấp mỏu bởi cỏc động mạch khụng bị co thắt và nhồi mỏu nóo ảnh hưởng đến tiờn lượng tồi độc lập với co thắt mạch nóo [53],[54],[dẫn theo 8]. Mối liờn hệ giữa mức độ co thắt mạch nóo và DCI là khụng chặt chẽ [55], [dẫn theo 8]. Cho đến nay, Nimodipine là thuốc duy nhất
cải thiện được tiờn lượng bệnh nhõn DCI, nhưng hiệu quả đạt được lại khụng phải do tỏc dụng gión mạch [56],[57],[dẫn theo 8]. Điều trị co thắt mạch nóo nhưng khụng cải thiện được tiờn lượng bệnh [38],[58],[dẫn theo 8].