Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.4. Phương phỏp nghiờn cứu
2.4.4. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu
- Đặc điểm chung của bệnh nhõn:
Tuổi: tớnh bằng năm ở thời điểm nhập viện trừ đi năm sinh.
Giới tớnh: đỏnh giỏ giới tớnh dựa vào đặc điểm sinh học được chia thành giới tớnh nam và nữ.
- Tiền sử:
Tăng huyết ỏp: bệnh nhõn đó được chẩn đoỏn và phõn loại tăng huyết ỏp theo tiờu chuẩn JNC-VII (2003).
Lạm dụng rượu: nam uống quỏ 3 đơn vị cồn mỗi ngày, nữ uống uống quỏ 2 đơn vị cồn mỗi ngày. Mỗi đơn vị cồn tương đương 25ml rượu mạnh (nồng độ cồn 40%), 250ml rượu vang (nồng độ cồn 12%) tương đương 3 đơn vị cồn, 330ml bia (nồng độ cồn 5%) tương đương 1,65 đơn vị cồn (Tổ chức y tế Thế giới).
Đỏi thỏo đường: bệnh nhõn đó được chẩn đoỏn đỏi thỏo đường theo Tiờu chuẩn Hiệp hội đỏi thỏo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2017: dựa vào 1 trong 4 tiờu chuẩn sau đõy:
a) Glucose huyết tương lỳc đúi (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhõn phải nhịn ăn (khụng uống nước ngọt, cú thể uống nước lọc, nước đun sụi để nguội) ớt nhất 8 giờ (thường phải nhịn đúi qua đờm từ 8 -14 giờ), hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm phỏp
dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nghiệm phỏp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: bệnh nhõn nhịn đúi từ nửa đờm trước khi làm nghiệm phỏp, dựng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hũa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phỳt; trong 3 ngày trước đú bệnh nhõn ăn khẩu phần cú khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày. c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xột nghiệm này phải được thực
hiện ở phũng thớ nghiệm được chuẩn húa theo tiờu chuẩn quốc tế. d) Ở bệnh nhõn cú triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết
hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nếu khụng cú triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cõn khụng rừ nguyờn nhõn), xột nghiệm chẩn đoỏn a, b, d ở trờn cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xỏc định chẩn đoỏn. Thời gian thực hiện xột nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất cú thể từ 1 đến 7 ngày. - Đặc điểm lỳc khởi phỏt:
Thời điểm xuất hiện.
Cỏc triệu chứng lỳc khởi phỏt: đau đầu, nụn, ngất…
Ngất: tỡnh trạng mất tri giỏc trong thời gian ngắn do giảm lưu lượng tuần hồn nóo, sau đú bệnh nhõn tự tỉnh lại hoàn toàn (Hội tim mạch chõu Âu, 2009).
- Tỡnh trạng lõm sàng lỳc nhập viện:
Cỏc dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết ỏp, nhịp thở, SpO2… Mức độ rối loạn ý thức: đỏnh giỏ theo thang điểm hụn mờ Glasgow (Bảng 2.1).
Mức độ nặng theo thang điểm APACHE II (Bảng 2.2).
Dấu hiệu thần kinh khu trỳ: liệt nửa người, liệt cỏc dõy thần kinh sọ, thất ngụn…
Tỡnh trạng rối loạn cơ trũn.
Dấu hiệu màng nóo: cứng gỏy, Kernig.
Mức độ thương tổn thần kinh đỏnh giỏ theo phõn loại của Liờn đoàn cỏc nhà phẫu thuật thần kinh thế giới (WFNS- World Federation of Neurosurgical Societies) (Bảng 2.3).
- Kết quả chụp cắt lớp vi tớnh sọ thường quy: Lượng mỏu trong khoang dưới nhện. Lượng mỏu trong nóo thất.
Phõn loại mức độ xuất huyết dưới nhện theo thang điểm Fisher (Bảng 2.4).
- Kết quả chụp MSCT mạch nóo hoặc chụp mạch nóo số húa xúa nền: Số lượng tỳi phỡnh mạch nóo.
Vị trớ, hỡnh dạng, kớch thước tỳi phỡnh.
Biểu hiện co thắt mạch nóo sớm: trong 72 giờ từ khi khởi phỏt, xuất hiện hỡnh ảnh thu hẹp đường kớnh lũng mạch, mức độ thu hẹp của lũng mạch <25% so với đường kớnh động mạch bỡnh thường trờn phim chụp cắt lớp đa dóy đầu dũ dựng hỡnh mạch hoặc phim chụp mạch số húa xúa nền 2 chiều tiờu chuẩn
- Điều trị can thiệp nội mạch:
Đặt coil: thời điểm đặt, số lượng, thành cụng hay thất bại,… Tai biến, biến chứng.
- Tỡnh trạng bệnh nhõn sau can thiệp:
Cỏc dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết ỏp, nhịp thở, SpO2… Thương tổn thần kinh, thay đổi ý thức: được đỏnh giỏ hàng ngày bởi ớt nhất hai bỏc sĩ cú kinh nghiệm, theo cỏc thang điểm hụn mờ Glasgow và NIHSS.
- Biến chứng của bệnh: chảy mỏu tỏi phỏt, tràn dịch nóo tủy, nhiễm trựng, hạ Na+ mỏu, co giật, tổn thương phổi cấp, loạn nhịp tim … Được đỏnh giỏ theo cỏc tiờu chuẩn chẩn đoỏn của từng biến chứng.
- Tỡnh trạng bệnh nhõn khi ra viện: đỏnh giỏ theo thang điểm (GOS- Glasgow outcome scale) (Bảng 2.5).
Bảng 2.1. Thang điểm hụn mờ Glasgow (GCS-Glasgow Coma Scale): Đỏp ứng mở mắt Điểm Đỏp ứng mở mắt Điểm Mở mắt tự nhiờn 4 Mở mắt khi gọi 3 Mở mắt khi kớch thớch đau 2 Khụng mở mắt với mọi kớch thớch 1 Đỏp ứng vận động Thực hiện đỳng cỏc mệnh lệnh vận động 6 Khi kớch thớch đau, gạt đỳng 5 Khi kớch thớch đau, quờ quạng 4 Gấp cứng chi trờn khi kớch thớch đau 3 Duỗi cứng tứ chi khi kớch thớch đau 2 Khụng đỏp ứng với vận động 1
Đỏp ứng lời núi
Trả lời đỳng, nhanh, chớnh xỏc 5 Trả lời đỳng nhưng chậm 4 Trả lời khụng phự hợp với cõu hỏi 3 Trả lời khụng thể hiểu được, ỳ ớ 2
Khụng trả lời 1
Điểm GCS bằng tổng điểm: Đỏp ứng mở mắt, đỏp ứng vận động và đỏp
Bảng 2.2. Thang điểm đỏnh giỏ mức độ nặng của bệnh nhõn APACHE II: Điểm 0 1 2 3 4 Điểm 0 1 2 3 4 Thõn nhiệt 36-38,4 38,5-38,9 34-35,9 32-33,9 30-31,9 39-40,9 >40,9 <30 HATB 70-109 110-129 50-69 130-159 >159 <50 TS tim 70-109 110-139 55-69 140-179 40-54 >179 <40 TS thở 12-24 10-11 25-34 6-9 35-49 >49 <6 A-a PO2 hoặc pO2 <200 >70 61-70 200-349 350-499 55-60 >499 <55 pH mỏu động mạch 7,33-7,49 7,5-7,59 7,25-7,32 7,15-7,24 7,6-7,69 <7,15 >7,69 Na+ 130-149 150-154 120-129 155-159 111-119 160-179 <111 >179 K+ 3,5-5,4 3,0-3,4 5,5-5,9 2,5-2,9 6,0-6,9 <2,5 >6,9 Creatinin 52,8-123 124-167 <52,8 168-299 >299 Hct 30-45,9 46-49,9 20-29,9 50-59,9 >59,9 <20 BC 3,0-14,9 15-19,9 1,0-1,29 20-39,9 >39,9 <1,0 GSC điểm = 15 - GSC Tuổi <44: 0 45-54: 2 55-64: 3 65-74: 5 >75: 6 Bệnh lý cấp tớnh, mạn tớnh - Bệnh lý mạn tớnh nặng: cộng thờm 2 điểm
- Bệnh lý cấp cứu hay mổ cấp cứu: cộng thờm 5 điểm
Cỏc bệnh mạn tớnh nặng: Xơ gan (chẩn đoỏn xỏc định bằng sinh thiết),
xuất huyết do tăng ALTM cửa; Suy tim giai đoạn IV (phõn độ của NYHA), Suy hụ hấp nặng; Đang phải thận nhõn tạo chu kỳ.
Bảng 2.3. Mức độ thương tổn thần kinh đỏnh giỏ theo WFNS
Độ Điểm GCS Dấu hiệu thần kinh khu trỳ chớnh
1 15 -
2 13 - 14 -
3 13 - 14 +
4 7 - 12 + / -
5 3 - 6 + / -
Bảng 2.4. Thang điểm Fisher
Độ Fisher Tiờu chuẩn
1 Khụng cú mỏu trong khoang dưới nhện.
2 Độ dày của mỏu trong khoang dưới nhện dưới 1 mm. 3 Độ dày của mỏu trong khoang dưới nhện trờn 1 mm. 4 Chảy mỏu trong khoang dưới nhện với độ dày bất kỳ kốm
theo chảy mỏu vào nóo thất hoặc nhu mụ nóo.
Bảng 2.5. Bảng điểm GOS
Độ Mức độ Tiờu chuẩn
5 Khỏi hoàn toàn Người bệnh độc lập trong hoạt động sống hàng ngày, khụng cú hoặc cú thiếu sút nhẹ về thần kinh.
4 Di chứng vừa Người bệnh cú thiếu sút hoặc giảm chức năng trớ tuệ nhưng vẫn độc lập trong hoạt động sống hàng ngày.
3 Di chứng nặng Người bệnh vẫn tỉnh tỏo nhưng phụ thuộc hoàn toàn vào người khỏc trong cỏc hoạt động sống hàng ngày.
2 Tỡnh trạng thực vật kộo dài Sống với đời sống thực vật. 1 Tử vong