GiÊy yªu cÇu båi thêng GIẤY YÊU CẦU BỒI THƯỜNG CLAIM FORM I/ Thông tin cá nhân/Personal information Số hợp đồng BH/Insurance Policy Number Công ty/Company Họ và tên/The Insured’s name Ngày sinh/Date[.]
CƠNG TY BẢO HIỂM TỒN CẦU ………………… GIẤY U CẦU BỒI THƯỜNG CLAIM FORM I/ Thông tin cá nhân/Personal information Số hợp đồng BH/Insurance Policy Number:………………………………… Công ty/Company: …………………… ……………………………………………………………………… Họ tên/The Insured’s name: …… Ngày sinh/Date of birth: Nam/Nữ/Male/Female Là thành viên gia đình của/Family Member’s:……………………………………………………………… Đang làm việc cho/Presently working for: Số điện thoại liên hệ/Telephone Number: Địa email/Email Address: II/ Mô tả tai nạn/bệnh tật/Description of the accident/disease: Diễn biến/Description:………………………………………………………………………………………… Chẩn đoán thương tật/bệnh tật bác sĩ/Diagnosis of illness/disability/ Doctor’s conclusion:……… …………………………………………………………………………………………………………………… Ngày nhập viện/Date of admission:………… Ngày xuất viện/Date of discharge:……………… Nơi điều trị/Treated at:………………………………………………………………………………………… Số ngày nghỉ thực tế/Number of Days off-work:…………………………………………………………… yêu cầu chi trả bảo hiểm khác/Other claims: ………………………………………………………… Tổng số tiền yêu cầu bồi thường/Total Claim Amount: Lưu ý kiểm tra hướng dẫn dưới trước khám và gửi hồ sơ bồi thường/Important Khám ngoại trú bao gồm chăm sóc răng/Out-patient including Dental Care: - Đơn thuốc/Prescription - Phiếu điều trị răng/Dental treatment report: - Xét nghiệm chẩn đốn, ví dụ Chụp X-Quang, siêu âm, chụp MRI/Diagnostic test, e.g X-ray, ultrasonic, MRI; Chỉ định kết xét nghiệm/letter of proposal and result - Hoá đơn/Invoice: Hoá đơn hợp lệ co liệt kê hạng mục toán /Valid invoice with breakdown of charges Nằm viện/In-patient Accident (Tai nạn): - Giấy viện/Hospital Bản tường trình tai discharge nạn/Accident report Phiếu mổ/Surgery - Chỉ định nghỉ ốm bác report sĩ/Doctor proposal for Days offwork - Các chứng từ & hoa đơn mục khám ngoại - Bản chấm công hoặc xác nhận trú/Documents and công ty/Attendance card invoices similar to Out- - Giấy đăng ký xe Bằng lái patient xe/Registration card and driving license - Các chứng từ & hoa đơn mục khám ngoại trú hoặc nằm viện/Documents and invoices similar to Out-patient or Inpatient III/ Thanh toán/Payment Phương thức toán/Payment: Chuyển khoản/Bank transfer: Tiền mặt/cash: Chủ tài khoản/Account Name: ………………………………… Số tài khoản/Account Number: ………………………………………… Tại ngân hàng/Bank Name: Địa ngân hàng/Address Bank: ……………………………………………………… …… ………… IV/ Cam kết người yêu cầu chi trả bảo hiểm/Name of the Claimant’s declaration Tôi, với tư cách người đòi bồi thường xin cam đoan lời khai thật I, claimant, hereby declare that the above information is correct to the best of my knowledge and belief Tôi / chúng tôi, bằng văn đồng ý cho phép bệnh viện, phịng khám, y bác sỹ khám chữa bệnh cho tơi / chúng tơi, cung cấp tồn thơng tin liên quan đến bệnh tật hoặc thương tật tôi, trình chữa trị, khám bệnh kê toa hoặc điều tri, cùng toàn chứng từ y tế hoặc quan / tổ chức khác cung cấp thông tin / cho Cơng ty Bảo hiểm Tồn Cầu / hoặc người đại diện theo ủy quyền Công ty Bảo hiểm Toàn Cầu, co yêu cầu, nhằm phục vụ cho việc xem xét giải quyền lợi bảo hiểm / từ Công ty Bảo hiểm Toàn Cầu I/We hereby authorize any hospital, clinic, physician, who has attended or examined me, to furnish any information with respect to any of my/our illness or injury, medical history, consultation, prescriptions or treatment, and copies of all hospital or medical records, or any other party to provide any information in regards to me / us to Global Insurance Corporation and / or its authorized representative, upon request, for the consideration of settlement of my / our insurance benefit(s) of Global Insurance Corporation Ngày/Date Chữ kí dấu đơn vị bảo hiểm Signature and full name of the Claimant Ngày/Date Chữ ký họ tên người yêu cầu bồi thường (Nhân viên ký thay người yêu cầu bồi thường < 18 tuổi) Signature & Stamp Policyholder (Employee signs on behalf if the claimant < 18 years old)