GiÊy yªu cÇu bo hiÓm du lÞch quèc tÕ GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM SỨC KHỎE TOÀN DIỆN (Giấy yêu cầu bảo hiểm là một phần không tách rời của Hợp đồng bảo hiểm) Trách nhiệm của Người tham gia bảo hiểm Đọc kỹ gh[.]
GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM SỨC KHỎE TOÀN DIỆN (Giấy yêu cầu bảo hiểm phần không tách rời Hợp đồng bảo hiểm) Trách nhiệm Người tham gia bảo hiểm: - Đọc kỹ ghi trước điền vào Giấy Yêu cầu Bảo hiểm (YCBH) - Phải khai báo cho Cơng ty bảo hiểm tồn thông tin bạn biết liên quan đến định chấp nhận hay không chấp nhận bảo hiểm Công ty bảo hiểm Thông tin Giấy YCBH phải Người yêu cầu bảo hiểm/NĐBH kê khai ký xác nhận - Khai báo thông tin trước mở rộng, thay đổi hay tái lập hợp đồng bảo hiểm - Trường hợp không thực đầy đủ trách nhiệm khai báo thông tin, Công ty bảo hiểm có tồn quyền giảm trách nhiệm phần tồn khiếu nại hợp đơng Nếu việc khơng khai báo nhằm mục đích trục lợi bảo hiểm, Cơng ty bảo hiểm có quyền hủy/vơ hiệu hóa hợp đồng bảo hiểm từ ngày bắt đầu có hiệu lực THƠNG TIN VỀ NGƯỜI U CẦU BẢO HIỂM Họ tên: Ngày tháng năm sinh: / / Số CMND (hoặc hộ chiếu): Điện thoại: Email: Địa thường trú: Địa nhận thư: THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM Họ tên Ngày tháng năm sinh: Quan hệ với người YCBH Số CMND (hoặc hộ chiếu): Nghề nghiệp Nếu trẻ em tham gia theo bố/mẹ Giới tính lấy số CMND = “Số CMND bố/mẹ”.”con thứ mấy” Nam/Nữ Địa thường trú ./ / LỰA CHỌN ĐIỀU KIỆN BẢO HIỂM (TÍCH VÀO QUYỀN LỢI LỰA CHỌN) QUYỀN LỢI CHÍNH (lựa chọn chương trình) Chương trình I Chương trình II Chương trình III Chương trình IV Chương trình V QUYỀN LỢI BỔ SUNG (lựa chọn nhiều quyền lợi bổ sung chương trình với Quyền lợi chính) Chi phí điều trị ngoại trú ốm bênh /tai nạn Bảo hiểm Tai nạn cá nhân Bảo hiểm Sinh mạng Số tiền bảo hiềm: Số tiền bảo hiềm: THỜI HẠN BẢO HIỂM Từ / /20 đến / /20 THƠNG TIN VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHOẺ a) Người bảo hiểm kê khai phải điều trị, nằm viện hay phẫu thuật bệnh viện, viện điều dưỡng, phòng khám tổ chức y tế khác vòng năm gần khơng? CĨ KHƠNG b) Người bảo hiểm có theo dõi điều trị thương tật, bệnh có triệu chứng sức khỏe không ổn định cần phải điều trị bệnh viện vịng 12 tháng tới khơng? CĨ KHƠNG c) Trong năm qua, Người bảo hiểm có mắc hay điều trị hay nhiều triệu chứng bệnh sau: ung thư, u loại, huyết áp, tim mạch, loét dày, viêm đa khớp mãn tính, loét ruột, viêm gan, viêm màng con, trĩ, sỏi hệ thống tiết niệu đường mật, lao, đục nhân mắt, viêm xoang, tiểu đường, thoát vị đĩa đệm hay bệnh khác khơng? CĨ KHƠNG Nếu trả lời “CĨ” cho câu hỏi từ (a) tới (c), xin cung cấp thêm chi tiết: Ngày điều trị Chẩn đoán / / Chi tiết điều trị Kết Tên, địa bác sĩ/bệnh viện / / d) Người bảo hiểm có tham gia hợp đồng bảo hiểm sức khỏe vòng năm gần khơng ? CĨ KHƠNG Nếu CĨ, vui lịng cung cấp thơng tin hợp đồng có hiệu lực gần bảng sau: Số Hợp đồng GCNBH Công ty bảo hiểm Ngày bắt đầu Ngày hết hạn Số tiền bảo hiểm / / / / e) Người bảo hiểm yêu cầu bồi thường bảo hiểm y tế, nạn người Bảo Việt chưa? CĨ KHƠNG Nếu CĨ, vui lịng cung cấp thơng tin bảng sau: Ngày yêu cầu bồi thường Công ty bảo hiểm Số tiền yêu cầu bổi thường Mô tả ngắn gọn lý yêu cầu bồi thường / / ./ / f) Người bảo hiểm bị khước từ nhận bảo hiểm sức khỏe chấp nhận với điều kiện áp dụng điều khoản bổ sung đặc biệt khác chưa? CĨ KHƠNG Nếu CĨ, vui lịng cung cấp thơng tin bảng sau: Cơng ty bảo hiểm Bị khước từ nhận bảo hiểm Chấp nhận bảo hiểm với điều khoản đặc biệt áp dụng Lý điều chỉnh THÔNG TIN VỀ NGƯỜI THỤ HƯỞNG BẢO HIỂM TRONG TRƯỜNG HỢP CHẾT Họ tên: Số CMND (hộ chiếu): Quan hệ với NĐBH: Điện thoại: Email: Địa chỉ: THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYỀN NHẬN TIỀN BẢO HIỂM Họ tên: Số CMND (hộ chiếu): Quan hệ với NĐBH: Điện thoại: Email: Địa chỉ: Cam kết Người yêu cầu bảo hiểm Tôi tất Người bảo hiểm cam đoan chúng tơi hồn toàn khoẻ mạnh thể chất tinh thần Tôi cam đoan tất lời khai đúng, khơng Bảo hiểm Bảo Việt có quyền từ chối phần toàn trách nhiệm bồi thường theo Hợp đồng bảo hiểm Tôi đồng ý thông báo cho Bảo hiểm Bảo Việt thay đổi đồng ý Đơn bảo hiểm sở Hợp đồng Bảo hiểm Bảo Việt Tôi chấp nhận tất điều khoản mà Bảo hiểm Bảo Việt quy định đơn bảo hiểm nộp phí bảo hiểm quy định Phần dành riêng cho Đại lý bảo hiểm/Cán khai thác Chấp nhận bảo hiểm Từ chối nhận bảo hiểm Lý do: Đại lý/Cán khai thác (ký ghi rõ họ tên) ngày tháng .năm Người yêu cầu bảo hiểm/Người bảo hiểm (ký ghi rõ họ tên)