GiÊy yªu cÇu bo hiÓm TỔNG CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM SÀI GÒN HÀ NỘI Trụ sở chính Điện thoại Web Tầng 7+8, Tòa nhà AC, Lô A1A, Cụm SXTTCN & CNN, Cầu Giấy, Hà Nội 04 3793 1111, Fax 04 3793 1155 http //www[.]
TỔNG CƠNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM SÀI GỊN - HÀ NỘI Trụ sở chính: Điện thoại: Web: Tầng 7+8, Tịa nhà AC, Lơ A1A, Cụm SXTTCN & CNN, Cầu Giấy, Hà Nội 04.3793-1111, Fax: 04.3793-1155 http://www.bshc.com.vn GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM TRÁCH NHIỆM NGHỀ NGHIỆP CHO KIẾN TRÚC SƯ VÀ KỸ SƯ CƠNG TRÌNH (Theo năm) I Các thơng tin chung Tên đầy đủ Công ty Địa trụ sở Địa Văn phòng chi nhánh chỗ Các dự án Công ty thực lãnh thổ quốc gia nào? Công ty thành lập Trong năm qua, Cơng ty có lần thay đổi tên Công ty khác mua lại sát nhập hợp nhất? Thông tin chi tiết Ban Giám đốc Tên 1/5 Bằng cấp, ngày nhận bằng, tổng thời gian kinh nghiệm chuyên môn Có Khơng Chức vụ Cơng ty giữ chức vụ BM-01b/HDNV.09 Số lượng Người điều hành, nhân viên Số lượng Đội ngũ kỹ thuật: - Người điều hành - Các kiến trúc sư có cấp - Các giám định viên - Các nhân viên vẽ sơ đồ thiết kế - Các nhân viên chuyên môn khác - Các nhân viên học việc Tổng số nhân viên không làm kỹ thuật, nhân viên văn phịng Cơng việc nhà thầu phụ tiến hành Nếu có tỷ lệ phần trăm cơng việc Có Khơng …….% (BSH khơng bảo hiểm cho phần trách nhiệm này) 10 Mối liên hệ tài với Khách hàng Có Khơng Có Khơng Tên khách hàng 11 Có phần việc thực cho khách hàng hay khơng? II Tính chất khối lượng công việc thực Công ty Những công việc thực 2/5 - Xây dựng dân dụng Có Khơng - Kỹ thuật kết cấu Có Khơng - Kỹ thuật khí Có Khơng - Kỹ thuật điện Có Khơng - Kỹ thuật hố chất Có Khơng - Kỹ thuật đất Có Không BM-01b/HDNV.09 - Các kỹ thuật khác ( đề nghị nêu rõ) Phân chia hoạt động Công ty % tổng phí a) Nghiên cứu khả thi, báo cáo, khảo sát … …… % Đề nghị liệt kê dự án b) Cầu, hầm , đường …… % c) Đập, sông, cảng, cầu tàu …… % d) Hầm mỏ, cơng việc ngầm lịng đất …… % e) Sân bay …… % f) hệ thống cấp nước, thoát nước …… % g) cốt đường ray tàu hoả, tàu điện ngầm …… % h) hệ thống nước, kỹ thuật nông nghiệp …… % i) dự án nguyên tử …… % j) nhà máy hoá chất, hoá dầu …… % k) hệ thống nhà …… % l) nhà cao tầng …… % m) trường học, bệnh viện, nhà …… % n) tồ nhà hệ thống cơng nghiệp …… % o) nhà máy khí thiết bị chứa hàng (bao gồm silo…) …… % p) công việc khác bao gồm hoạt động chuyên môn khác không đề cập đến …… % Trách nhiệm Công ty a) làm thiết kế …… % b) giám sát xây dựng …… % c) thiết kế giám sát …… % d) quản lý dự án (hợp đồng chìa khố trao tay) …… % (xem thêm III/3) 3/5 BM-01b/HDNV.09 Giá trị xây dựng phí dịch vụ hưởng Năm tài trước Năm tài ước tính cho năm tài tới a) giá trị xây dựng b) tổng phí dịch vụ nhận III Liệt kê số dịch vụ lớn điển hình cơng ty thực năm gần (mô tả ngắn gọn, cung cấp thông tin giá trị cơng trình phí dịch vụ cơng ty hưởng) Các hoạt động khác Cơng ty có tham gia việc bán quản lý bất động sản ? Có Khơng Cơng ty có tự xây dựng bán nhà, hộ khơng? Có Khơng Cơng ty có hoạt động quản lý dự án nhà thầu khơng? Có Khơng Cơng ty có đại lý hàng hố, vật liệu sử dụng cho cơng trình cơng ty có thu nhập hoa hồng từ việc bán phân phối hàng hoá vật liệu khơng? Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Loại hàng hố? Cơng ty có mối quan hệ với hãng xây dựng nhà hộ với công ty hãng xây dựng với hãng khác là: - thành viên hội đồng quản trị - thành viên - cổ đông (từ 3% cổ phiếu trở lên) Tên hoạt động hãng IV 4/5 Hoạt động cơng ty có bao gồm việc đưa ý kiến tư vấn chuyên môn cho quan liên quan nhà nước thành phố không? Bảo hiểm/Các thống kê khiếu nại nay: Quý công ty bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp theo năm chưa? BM-01b/HDNV.09 Nếu có đề nghị thông báo: Tên Công ty bảo hiểm Thời hạn hợp đồng bảo hiểm Hạn mức bồi thường Có khiếu nại Cơng ty vịng năm gần khơng? Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Nếu có đề nghị cung cấp số ngun nhân số tiền vụ khiếu nại Cơng ty có biết trường hợp hay cố dẫn đến khiếu nại công ty không? Nếu có đề nghị cho biết chi tiết V Mức độ yêu cầu bồi thường Hạn mức bồi thường khiếu nại Hạn mức bồi thường tổng số khiếu nại Mức khấu trừ cho khiếu nại Người bảo hiểm tự gánh chịu VI Điều khoản bổ sung Chúng cam đoan kê khai trung thực khơng có thơng báo sai dấu diếm kiện quan trọng Đề nghị BSH chấp nhận bảo hiểm cấp đơn cho dự án nói Hà nội, ngày tháng năm 20 NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM 5/5 BM-01b/HDNV.09