GiÊy yªu cÇu bo hiÓm du lÞch quèc tÕ GIẤY YÊU CẦUBẢO HIỂM BỆNH UNG THƯ Số (Giấy yêu cầu bảo hiểm là một phần không tách rời của Hợp đồng bảo hiểm) Trách nhiệm của Người tham gia bảo hiểm Đọc kỹ ghi ch[.]
GIẤY YÊU CẦUBẢO HIỂM BỆNH UNG THƯ Số: (Giấy yêu cầu bảo hiểm phần không tách rời Hợp đồng bảo hiểm) Trách nhiệm Người tham gia bảo hiểm: - Đọc kỹ ghi trước điền vào Giấy Yêu cầu Bảo hiểm - Phải khai báo cho Công ty bảo hiểm tồn thơng tin bạn biết liên quan đến định chấp nhận hay không chấp nhận bảo hiểm Công ty bảo hiểm Thông tin Giấy YCBH phải Người yêu cầu bảo hiểm kê khai đầy đủ trung thực toàn nội dung ký xác nhận THÔNG TIN VỀ NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM (BÊN MUA BẢO HỂM) Họ tên: Ngày tháng năm sinh: Điện thoại: Email: Số CMND (hoặc hộ chiếu): / / Địa thường trú: Địa nhận thư: THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM (NĐBH) Họ tên Ngày tháng năm sinh Nghề nghiệp Số CMND (hoặc hộ Nam Nữ Giới tính chiếu) / / Địa thường trú LỰA CHỌN ĐIỀU KIỆN BẢO HIỂM (TÍCH VÀO QUYỀN LỢI LỰA CHỌN) MỨC TRÁCH NHIỆM BẢO HIỂM (lựa chọn chương trình) Chương trình I: VND 292,500,000 Chương trình II: VND 585,000,000 Chương trình III: VND 1,170,000,000 THỜI HẠN BẢO HIỂM (10 NĂM) Từ TỔNG PHÍ: VND PHÍ ĐĨNG LẦN: VND / PHÍ NĂM: / đến / / VND THƠNG TIN VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHOẺ a) NĐBH mắc phải, thông báo bạn mắc phải, trình kiểm tra bệnh viêm gan siêu vi B/C, ung thư, khối u, u nang, phát triển ung thư biểu mô chỗ loại ung thư khơng? CĨ KHƠNG b) NĐBH có hút 20 điếu thuốc ngày khơng? CĨ KHƠNG c) Bạn có mắc triệu chứng sau thời gian tháng gần kéo dài liên tục tuần hay không: mệt mỏi, giảm cân khơng giải thích được, hạch lớn xuất mảng da không giống với khu vực da xung quanh? CĨ KHƠNG d) NĐBH đề xuất nên phẫu thuật, kiểm tra điều trị* nằm viện ngày trở lên vòng 12 tháng qua hay không? * điều trị trường hợp sau bỏ qua: cảm lạnh thơng thường cảm cúm, mang thai sinh mổ không biến chứng, ngừa thai, cao huyết áp, tăng mỡ máu, tiểu đường, tiêm chủng chấn thương mà bạn hoàn toàn hồi phục CÓ Nếu trả lời “CÓ” cho câu hỏi (c) (d), xin cung cấp thêm chi tiết: KHÔNG Ngày điều trị / / / / Chẩn đoán Chi tiết điều trị Kết Tên, địa bác sĩ/bệnh viện e) NĐBH có nhiều thành viên trực hệ gia đình (cha mẹ anh, chị, em), chẩn đoán bị ung thư trước tuổi 60 hay khơng? CĨ Nếu CĨ, vui lịng cung cấp thơng tin bảng sau: Người điều trị Quan hệ với người bảo hiểm KHÔNG Loại bệnh ung thư điều trị Kết THÔNG TIN VỀ NGƯỜI THỤ HƯỞNG BẢO HIỂM (Áp dụng trường hợp Người bảo hiểm tử vong) Họ tên: Quan hệ với NĐBH: Số CMND (hộ chiếu)/Số GKS: Điện thoại: Email: Địa chỉ: THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH NHẬN TIỀN BẢO HIỂM ( Áp dụng trường hợp Người bảo hiểm định người khác nhận thay tiền bồi thường) Họ tên: Quan hệ với NĐBH: Số CMND (hộ chiếu): Điện thoại: Email: Địa chỉ: Cam kết Người yêu cầu bảo hiểm Tôi tất Người bảo hiểm cam đoan chúng tơi hồn tồn khoẻ mạnh thể chất tinh thần Tôi cam đoan tất lời khai đúng, khơng Bảo hiểm Bảo Việt có quyền từ chối phần toàn trách nhiệm bồi thường theo Hợp đồng bảo hiểm Tôi đồng ý thông báo cho Bảo hiểm Bảo Việt thay đổi đồng ý Giấy yêu cầu bảo hiểm sở Hợp đồng Bảo hiểm Bảo Việt Tôi chấp nhận tất điều khoản mà Bảo hiểm Bảo Việt quy định đơn bảo hiểm nộp phí bảo hiểm quy định Phần dành riêng cho Cán khai thác Họ tên: Mã đại lý: Nhóm: Phịng: Cán khai thác (ký ghi rõ họ tên) … …………, ngày tháng năm Người yêu cầu bảo hiểm Người bảo hiểm (ký ghi rõ họ tên) (ký ghi rõ họ tên)