Cấp cứu – Hồi sức Nhi (Bài tổng hợp gồm nhiều bài của các bạn đi trước soạn lại, cũng như thành quả của tập thể hai lớp YAB trong mấy tuần đi lâm sàng qua, mình có soạn thêm vài bài còn thiếu cho đủ m[.]
Nguyễn Thế Bảo - Góc học tập YAB41 - CTUMP Cấp cứu – Hồi sức Nhi (Bài tổng hợp gồm nhiều bạn trước soạn lại, thành tập thể hai lớp YAB tuần lâm sàng qua, có soạn thêm vài thiếu cho đủ mục tiêu, bạn xem tham khảo nhé, hi vọng tất tụi qua hết!!) Cơ quan Thời gian ngưng hoạt động tổn thương não Tim 10 giây Phổi – phút Não Thiếu oxy phút để lại di chứng 10% Não Thiếu oxy >= 30 phút để lại di chứng 100% ABC / CAB: Ngưng thở, tim đập / Ngưng tim ngưng thở TIM 1-2 phút 10 giây 5-10 phút PHỔI NÃO 1-2 phút Thời gian xác định ngưng tim, ngưng thở tối đa 10 giây Tim ngưng – phút ảnh hưởng đến phổi Phổi ngưng – 10 phút ảnh hưởng đến tim CPR Vị trí ấn ngực Phương pháp ấn ngực Độ sâu < tuổi Dưới đường ngang núm vú khốt ngón tay ngón tay – tuổi Từ mõm mũi kiếm xương ức lên khốt ngón tay bàn tay 1/3 lồng ngực 1/3 lồng ngực (1 - cm) (2 – 3cm) Tần số ấn 30/2 (với người hồi sức) ngực/thổi ngạt 15/2 (với người hồi sức) Tần số ép tim 100 – 120 lần/phút Thời gian làm CPR 30 – 60 phút > tuổi Từ mõm mũi kiếm xương ức lên khốt ngón tay bàn tay 1/3 lồng ngực (4-6 cm) Nguyễn Thế Bảo - Góc học tập YAB41 - CTUMP Ví dụ: Xử trí bé tuổi ngưng tim, ngưng thở: -Vị trí: mũi kiếm xương ức khốt ngón tay - Phương pháp: dùng bàn tay - Độ sâu: 1/3 lồng ngực (2-3 cm) - Tần số: 30/2 (1 người) 15/2 ( người) - TS tim: 100-120 l/p - Khám lại sau 6-8 chu kỳ (2 phút) - Thời gian cấp cứu: 30- 60 phút Cấp cứu hốc dị vật - Thủ thuật heimlich (1) - Vỗ lưng - ấn ngực (2) (1) Các bước, kỹ thuật làm heimlich: + Trẻ tỉnh Bước 1: Cấp cứu viên đứng sau lưng trẻ Bước 2: Vòng tay trước, quàng lấy bụng người bệnh Đặt nắm tay vùng thượng vị đầu xương ức, bàn tay đặt chồng lên Bước 3: Giật tay lên thật mạnh đột ngột ấn mạnh nhanh lần theo hướng từ trước sau, từ lên Động tác phải thực dứt khốt khơng đè ép vào lồng ngực có hiệu + Trẻ hôn mê Đặt trẻ nằm ngửa đất ván cứng Cấp cứu viên quỳ gối, hai đầu gối đặt mé gối nạn nhân Đặt bàn tay chồng lên nhau, đặt gót bàn tay lên vùng xương ức trẻ Đột ngột ấn mạnh nhanh lần theo hướng từ trước sau (2) Các bước, kỹ thuật làm vỗ lưng: + Đặt trẻ nằm sấp dọc theo cánh tay cấp cứu viên, đầu thấp, người cấp cứu đặt tay dọc lên đùi dùng gót bàn tay cịn lại vỗ nhẹ nhanh lên lưng trẻ vùng hai xương bả vai + Nếu dị vật không bật ra, lật ngược trẻ lại, đặt nằm dọc đùi tư đầu thấp Ấn ngực lần vị trí ép tim với tần suất lần/giây + Làm đường thở lần vỗ lưng ấn ngực, quan sát khoang miệng,dùng tay lấy dị vật nhìn thấy, khơng dùng ngón tay đưa sâu để lấy dị vật.Sau động tác làm đường thở, xác định theo dị vật tống chưa đường thở giải phóng chưa, chưa lặp lại trình tự động tác thích hợp tới thành cơng Nguyễn Thế Bảo - Góc học tập YAB41 - CTUMP Mỗi chu kỳ vỗ/ấn lần, làm 6-10 chu kỳ (khoảng phút), sau đánh giá lại xem: dị vật chưa, da hồng lên chưa, mạch, nhịp thở… Chú ý: Khi dị vật khỏi họng nằm miệng trẻ, cần lấy vật cách thận trọng, tránh để dị vật tụt vào họng trở lại Sau đó: kiểm tra phổi, bụng, mở miệng dùng đè lưỡi, gắp dị vật nhìn thấy, khơng dùng tay móc dị vật khơng thấy Thơng khí người bệnh giảm tri giác lặp lại bước cần Nếu đường thở tắc nghẽn hồn tồn khơng thơng khí mask nội khí quản, cân nhắc chọc nhẫn giáp mở khí quản Úp mask – bóp bóng a Chọn bóng Vt bình thường bé = 10ml/kg/1 lần hít vào thở Chọn thể tích bóng theo cân nặng = Vt x 3-5 lần = 10ml x kg x 3-5 lần Chọn thể tích bóng theo tuổi: < tuổi – tuổi 500ml 1000ml > tuổi 2000ml b Chọn mask Chọn mask cho: - Úp mask kín từ cằm đến sóng mũi - Bóng bờ viền mask bơm căng để tránh thoát khí - Van kiểm sốt áp lực: Mở van giảm áp lực (ở trẻ nhỏ), đóng van tăng áp lực (ở người lớn) Khi úp mask – bóp bóng ý: lồng ngực có di động theo nhịp bóp bóng ko? Da, niêm có hồng lại ko? bụng có chướng lên ko? Nội khí quản - Chọn lưỡi đèn: + Trẻ < tuổi: lưỡi thẳng (do nắp mơn cao, hình móng ngựa) + Trẻ > tuổi: lưỡi cong - Chọn NKQ: + Đường kính (ID) = + n/4 (mm), n tuổi (năm) Nguyễn Thế Bảo - Góc học tập YAB41 - CTUMP + Khi tính ID ta lấy ống NKQ với kích thước ID +/- 0.5 (ví dụ tính ID = 4, ta lấy ống NKQ với ID: 3.5; 4; 4.5mm) + Bóng chèn: Trẻ < tuổi: chọn NKQ ko có bóng chèn (do đường thở nhỏ, vừa khít) Trẻ > tuổi có bóng chèn (vai trị: tránh khí, cố định, tránh dịch dày trào ngược vào phổi, rửa dày…) + Vị trí: ống NKQ khí quản carina mơn Cách tính đơn giản là: lấy ID x3 (cm) đặt đường miệng (ví dụ chọn ống có ID = 5, đặt NKQ đến mơi bé ngang mức số 15 (5x3) ống NKQ) + Sau đặt kiểm tra: Nghe: đỉnh phổi, đáy phổi thượng vị Chụp X-quang kiểm tra (nằm 1/3 khí quản) - Trường hợp bé có định đặt NKQ kèm bệnh làm hẹp đường thở như: viêm khí phế quản, hen…thì chọn ID ống NKQ nhỏ theo công thức 1mm chọn số nhỏ ống NKQ lấy theo cơng thức Ví dụ: Bé tuổi cần đặt NKQ - ID: mm chọn ống (4.5; 5; 5.5) - Đặt độ sâu: 13.5; 15; 16.5 - Nghe kiểm tra vị trí: đáy, đỉnh, thượng vị - X-quang kiểm tra (1/3 khí quản) - Ngồi ra, kích thước NKQ cịn phụ thuộc vào thể trạng, bệnh Phù nề đường thở kích thước ống nhỏ lại đặt nhỏ trước (ví dụ trường hợp nguyên nhân hen phế quản chọn ống nhỏ 4,5 mm đặt trước chọn ống có đường kính thấp 1mm so với số đo chuẩn tức chọn ống mm) - Thủ thuật Sellick (ấn sụn nhẫn) nhằm ngăn ngừa trào ngược thụ động dịch dày vào vùng hầu họng Ứng dụng để đặt nội khí quản trẻ em có dày đầy (có nguy hít dịch dày) Lưu ý số vấn đề a Xét nghiệm NTA - Bình thường: + Bạch cầu > 25 + Tế bào lát (vẩy) = Nguyễn Thế Bảo - Góc học tập YAB41 - CTUMP Thang điểm Barlett: đánh giá mẫu đàm hút qua mũi/nội soi phế quản có đáng tin cậy để đem ni cấy không - Tổng điểm: >= điểm Tin cậy mẫu đàm đem cấy >= điểm Rất tin cậy < điểm mẫu đàm đem KHÔNG cấy b Dùng diazepam bơm hậu môn - Liều: 0.5mg/kg - Dùng ống tiêm 1cc bơm - Đâm sâu khoảng – cm c Điều trị xẹp phổi theo nguyên nhân (do đàm ứ đọng nhiều) - Cung cấp điện giải, nước - Nằm đầu cao, xoay trở nhiều, hút đàm nhởt - Vỗ lưng - Thở oxy/ NCPAP - Kháng sinh (do VP) - Vật lý trị liệu hô hấp: di chứng não, xẹp phổi d Điều trị hen (OSHIT): Oxy Salbutamol Hydrocortisol Ipratropium Theophylin Nguyễn Thế Bảo - Góc học tập YAB41 - CTUMP Không đáp ứng NKQ Nguyễn Thế Bảo - Góc học tập YAB41 - CTUMP DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN Định nghĩa Dinh dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn đưa chất dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch vào máu để nuôi dưỡng thể Các chất dinh dưỡng bao gồm: protein, carbohydrate, lipid, nước, muối khoáng chất vi lượng Chỉ định - Khi có chống định dinh dưỡng đường tiêu hóa: + Giai đoạn sớm hậu phẫu đường tiêu hóa + Suy hơ hấp có định giúp thở (giai đoạn đầu) + Xuất huyết tiêu hóa, loét dày + Hôn mê kèm co giật + Sốc nặng - Khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa khơng hiệu Một số công thức cần nhớ: 1g glucid : 1g lipid : 1g protid = : : (Kcal) Tính nhu cầu lượng trẻ: 10 kg đầu cần 100 Kcal/kg/ngày 10 kg cần 50 Kcal/kg/ngày 10 kg cần 20 Kcal/kg/ngày Nhu cầu nước hàng ngày (ml) = Nhu cầu lượng (Kcal/ngày) Ví dụ: Tính nhu cầu lượng bé 20 kg Nhu cầu nặng lượng ngày = 10 x 100 + 10 x 50 = 1500 Kcal/ngày Nhu cầu nước ngày = 1500 ml Tuy nhiên nuôi ăn qua đường tĩnh mạch, lượng cần thiết khoảng từ 50-60% tổng nhu cầu lượng ngày (tùy theo bệnh nhân) Nhu cầu nước cần từ ½ đến ¾ tổng nhu cầu nước ngày (LS tủy theo bệnh mà lấy giá trị nào, chẳng hạn BN có xuất huyết não, màng não, XHTH nhu cầu nước 0,7 x nhu cầu nước ngày) Các loại dịch truyền sẵn có khoa Nguyễn Thế Bảo - Góc học tập YAB41 - CTUMP - Lipid: Lipofudin 20% (100 ml dịch chứa 20g lipid) - Glucid: Glucose 10%, 30% (100 ml dịch chứa 10g 30g glucose) - Đạm: Vaminolact 6,5% (100 ml dịch chứa 6,5g đạm) Aminoplasma 10% (100 ml dịch chứa 10g đạm, mEq Na +, 2,5 mEq K) (Do Aminoplasma có chứa Na+ K+ nên tính ta phải trừ lượng Na+ K+ phần bù điện giải, khơng cần trừ đáp án có kết trừ khơng trừ) - NaCl 3% - KCl 10% - Growpone 10% (Canxi gluconate) Lưu ý: Lipid lập đường truyền riêng với loại dịch truyền lại (thời gian truyền lipid từ 12h – 20h, lấy 12h hay 20h để tính được, thầy Hưng lấy 12h), dịch truyền lại dùng chung đường truyền truyền vòng 24 Cách bù số loại dịch *Bù lipid - Ngày 1: 1g/kg/ngày - Ngày 2: 2g/kg/ngày - Ngày trở đi: 3g/kg/ngày * Bù protid: tương tự bù lipid - Ngày 1: 1g/kg/ngày - Ngày 2: 2g/kg/ngày - Ngày trở đi: 3g/kg/ngày * Điện giải: lấy tổng nhu cầu nước/ngày, 100 ml dịch cần: - mEq Na+ - mEq K+ - mEq Ca2+ Chúng ta cần phải tính ml NaCl 3% cho mEq Na+, tương tự với K+ Ca2+ Bài viết tính NaCl tượng trưng NaCl 3% tức 100 ml có 3g NaCl, ta cần 1000 ml nên có 30g NaCl Số mol NaCl = 30/(23+35,5) ~ 0,5 mmol = 0,5 mEq/ml Vậy ml NaCl 3% có # 0,5 mEq Na+ Tính tương tự ml KCl 10% có # 1,34 mEq K+ ml Growpone 10% có # 0,45 mEq Ca2+ → từ tính lượng dịch cần truyền Ví dụ: Tính nhu cầu điện giải trẻ 20 kg → Nhu cầu nước trẻ = 1500 ml/ngày → Na+ cần = 1500/100 x = 45 mEq, K+ cần = 1500/100 x = 30 mEq, Ca2+ cần = 1500/100 x = 15 mEq → Lượng NaCl 3% cần = 45/0,5 = 90 ml, Lượng KCl 10% cần = 30/1,34= 22 ml, lượng Growpone 10% cần = 15/0,45 = 33 ml Nguyễn Thế Bảo - Góc học tập YAB41 - CTUMP * Glucose gồm G 10% G 30% Nguyễn Thế Bảo - Góc học tập YAB41 - CTUMP Sẽ lấy tổng dịch hàng ngày trừ tổng lượng dịch lipid, protid, điện giải tính tổng lượng dịch G Lấy nhu cầu lượng cần thiết trừ lượng protid lipid tạo nhu cầu lượng G cung cấp Ta đặt hệ phương trình ẩn số: từ tính lượng dịch loại G 10% G 30% Mình ví dụ cho bạn để dễ hiểu Ví dụ: Viết y lệnh truyền dịch cho bé tuổi, nặng 10kg, chẩn đoán viêm não, xuất huyết tiêu hóa Cần ni ăn tĩnh mạch hồn tồn ngày với 60% lượng Nhu cầu đạm 1g/kg/ngày, lipid 1g/kg/ngày Giả sử khoa có chế phẩm sau: Lipofudin 20%, Aminoplasma 10%, Glucose 10%, 30%, NaCl 3%, KCl 10%, Growpone 10% Viết y lệnh cụ thể Trả lời: Nhu cầu lượng bé = 0,6 x 10 x 100 = 600 Kcal/ngày Nhu cầu dịch = 0,7 x 10 x 100 = 700 ml/ngày Nhu cầu lipid = x 10 = 10g ~ 50 ml Lipofudin 20% Nhu cầu đạm = x 10 = 10g ~ 100 ml Aminoplasma 10% Do sử dụng Aminoplasma ta cần trừ Na+ K+ dịch truyền nên tính theo cách trừ khơng trừ phần điện giải *Không trừ: Na+ cần = 1000/100 x = 30 mEq → Lượng NaCl 3% cần = 30/0,5 = 60 ml K+ cần = 1000/100 x = 20 mEq → Lượng KCl 10% cần = 20/1,34 = 14 ml Ca2+ cần = 1000/100 x = 10 mEq → Lượng Growpone 10% cần = 10/0,45 = 22 ml Lượng lượng cần thiết Glucose cung cấp = 600 – 10 x – 10 x = 470 Kcal → Số gam Glucose cần cung cấp = 470/4 = 117,5g Lượng dịch Glucose cần thiết = 700 – 50 – 100 – 60 – 14 – 22 = 454 ml Gọi x số ml Glucose 10% y số ml Glucose 30% ta có hệ phương trình x + y = 454 0,1x + 0,3y = 117,5 → x = 94, y = 360 Y lệnh cụ thể Lipofudin 20% 50 ml (TTM/BTTĐ) ml/h Aminoplasma 10% 100 ml Glucose 10% 94 ml Glucose 30% 360 ml NaCl 3% 60ml KCl 10% 14 ml Growpone 10% 22ml ... (2 phút) - Thời gian cấp cứu: 30- 60 phút Cấp cứu hốc dị vật - Thủ thuật heimlich (1) - Vỗ lưng - ấn ngực (2) (1) Các bước, kỹ thuật làm heimlich: + Trẻ tỉnh Bước 1: Cấp cứu viên đứng sau lưng... trước sau (2) Các bước, kỹ thuật làm vỗ lưng: + Đặt trẻ nằm sấp dọc theo cánh tay cấp cứu viên, đầu thấp, người cấp cứu đặt tay dọc lên đùi dùng gót bàn tay lại vỗ nhẹ nhanh lên lưng trẻ vùng hai... sâu khoảng – cm c Điều trị xẹp phổi theo nguyên nhân (do đàm ứ đọng nhi? ??u) - Cung cấp điện giải, nước - Nằm đầu cao, xoay trở nhi? ??u, hút đàm nhởt - Vỗ lưng - Thở oxy/ NCPAP - Kháng sinh (do VP)