BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ NGUYỄN HỮU TOÀN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ BƢỚC ĐẦU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG HÀM DƢỚI VÙNG CẰM TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ LUẬN.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân bị gãy XHD vùng cằm đến khám và điều trị tại các BV trong Thành phố Cần Thơ
Bệnh nhân gãy xương hàm dưới vùng cằm đã được điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Bệnh viện Mắt – Răng Hàm Mặt Thành phố Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Bệnh viện Mắt – Răng Hàm Mặt Thành phố Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ trong khoảng thời gian từ tháng 11 năm 2013 đến tháng 3 năm 2014.
Bệnh nhân có thể đến khám tại khoa cấp cứu hoặc phòng khám, nhận điều trị nội trú hoặc ngoại trú, và cũng có thể được chuyển viện theo yêu cầu cá nhân hoặc khi bệnh viện không đủ khả năng điều trị.
– Được chẩn đoán xác định là gãy XHD vùng cằm
– Có chụp phim X quang toàn cảnh hoặc mặt thẳng
– Gãy XHD vùng cằm đơn thuần hoặc kèm với chấn thương khác
– Gãy xương trên cơ địa có dị tật bẩm sinh, biến dạng XHD
– Gãy xương do bệnh lý xương hàm
– Bệnh nhân không hợp tác
– Thiếu dữ liệu thu thập.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
Trong đó: + Độ tin cậy bằng 95% ta có α = 0,05 và = 1,96
+ Khoảng sai lệch d = 0,1 + Tỷ lệ p = 0,91 (Theo nghiên cứu của Lâm Quốc Việt năm 2010, tỷ lệ gãy xương hàm dưới vùng cằm bên là 91,11% [26])
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 11/2013 đến tháng 3/2014, có 60 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn và đồng ý tham gia nghiên cứu
– Dụng cụ thăm khám: gương, kẹp gắp, cây đè lưỡi, găng tay, đèn pin
– Đèn đọc phim, máy ảnh, máy vi tính
2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu
– Lập bệnh án nghiên cứu cho mỗi bệnh nhân [7], [9], [21] (Phụ lục 1)
– Thu thập thông tin trực tiếp từ bệnh nhân về các triệu chứng lâm sàng, X quang, kết quả điều trị, các di chứng lúc ra viện, sau 2 và 4 tuần
– Chụp ảnh bệnh nhân, các phim X quang trước và sau điều trị
– Quá trình thăm khám và đánh giá được tiến hành theo các bước dưới đây
+ Họ và tên người bệnh, giới tính, địa chỉ và số điện thoại liên lạc
Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, tuổi được chia thành 4 nhóm giai đoạn phát triển của con người, giúp thuận tiện cho việc so sánh với các tác giả khác: nhóm 15 – 18, nhóm 19 – 39, nhóm 40 – 59, và nhóm từ 60 tuổi trở lên.
+ Nghề nghiệp: xếp theo các nhóm
Lao động trí óc (LĐTO): người làm việc để tạo ra các sản phẩm chủ yếu dựa vào hoạt động trí óc
Lao động chân tay (LĐCT): người làm việc để tạo ra các sản phẩm chủ yếu dựa vào hoạt động chân tay
Dịch vụ (DV), tiểu thương (TT): người làm việc trong DV hay buôn bán nhỏ
Thất nghiệp: người trên 18 tuổi không có việc làm hoặc không có hoạt động cống hiến cho xã hội
Đi học: học sinh, sinh viên
Ngoài tuổi lao động: nữ > 55 tuổi, nam > 60 tuổi
Nguyên nhân chấn thương được chia thành các nhóm: TNGT (ô tô, xe máy, khác), tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao, bạo lực
+ Đối với chấn thương do xe máy ghi nhận việc đội mũ bảo hiểm, loại hình TNGT (tự té hay va chạm với đối tượng, phương tiện khác)
+ Ghi nhận việc uống rượu, bia trước khi xảy ra chấn thương
+ Thời gian xảy ra chấn thương do tai nạn
+ Khoảng thời gian từ lúc chấn thương tới lúc nhập viện: ≤ 6g, > 6g – 24g, 2 – 7 ngày, > 7 ngày
+ Khoảng thời gian từ lúc nhập viện tới lúc điều trị: cùng ngày, 2 – 4 ngày, 5 – 7 ngày, > 7 ngày
+ Thời gian cố định hàm: 2 tuần, 3 tuần, ≥ 4 tuần
Chấn thương hàm mặt thường đi kèm với các tổn thương khác như vỡ xương sọ và đụng dập các tạng Vì vậy, bác sĩ cần thực hiện thăm khám tỉ mỉ và chính xác để xác định các vùng tổn thương, đồng thời xác định các ưu tiên trong quá trình cấp cứu.
+ Kiểm tra chức năng hô hấp, tuần hoàn
+ Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow
Theo dõi chấn thương sọ não và tổn thương dây thần kinh sọ là rất quan trọng Cần lập bảng theo dõi chi tiết, ghi chép đầy đủ về tri giác, các dấu hiệu sinh tồn và các dấu hiệu thần kinh khu trú để đảm bảo quản lý và điều trị hiệu quả.
+ Khám các bộ phận khác để tìm tổn thương phối hợp
Khám tại chỗ: nhìn, sờ, lắc
Đánh giá sự cân đối của khuôn mặt
Phát hiện và xác định vị trí sưng nề, tụ máu, vết thương rách da
Dấu hiệu chảy máu tai
Đánh giá mức độ há miệng: há miệng hạn chế khi há < 30mm
Quan sát cung răng để phát hiện vị trí có gián đoạn
Xác định các vị trí sưng nề, tụ máu, vết thương rách niêm mạc
Đánh giá tình trạng răng và khớp cắn (đúng/sai)
Đánh giá tính chất gãy gồm gãy kín và gãy hở
Dùng tay sờ dọc bờ dưới XHD giúp phát hiện dấu hiệu gián đoạn xương, điểm đau chói bờ xương khi ấn
Sờ vùng trước gờ bình tai và lỗ ống tai ngoài, kêu bệnh nhân há – ngậm giúp phát hiện di động bất thường của lồi cầu
Sờ da vùng môi dưới, hàm dưới và đánh giá cảm giác của bệnh nhân nhằm phát hiện tổn thương dây TK răng dưới
Thám sát vết thương phần mềm, đánh giá mức độ thương tổn và mối liên quan với ổ gãy
+ Lắc: giúp phát hiện đường gãy trong trường hợp gãy kín và giúp phân biệt gãy
XOR đơn thuần hay gãy hoàn toàn XHD hay kết hợp cả hai
Khi nghi ngờ có gãy xương qua cung răng, hãy sử dụng hai tay để kiểm tra vùng nghi ngờ Đặt ngón cái trên mặt răng và các ngón còn lại ôm lấy bờ dưới của xương hàm Tiến hành lắc theo chiều ngược nhau và quan sát sự di động của hai đầu đoạn gãy để đánh giá tình trạng.
Khi nghi ngờ có đoạn gãy ở răng, hãy giữ phần ngành phía sau bằng một tay và đặt tay còn lại trong miệng Dùng ngón cái để chạm vào mặt răng, trong khi các ngón khác ôm lấy bờ XHD Tiến hành lắc theo chiều ngược nhau và chú ý đến cảm giác di động không đồng bộ giữa hai đầu đoạn gãy.
+ Các dấu hiệu chẩn đoán gãy xương hàm mặt trên phim X quang [10], [20]:
Các đường sáng bất thường về mặt giải phẫu (đường gãy)
Mất liên tục của vỏ xương
Các đường đậm xương khi hai đầu gãy chồng nhau
Sưng nề phần mềm, khí trong phần mềm
Khí quanh hốc mắt, khí nội sọ
+ Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phim toàn cảnh và phim mặt thẳng để khảo sát gãy xương hàm dưới vùng cằm
+ Tùy vào trường hợp cụ thể của từng bệnh nhân, có thể chỉ định chụp thêm các phim khác để hỗ trợ chẩn đoán và điều trị:
Phim Water, phim Blondeau khảo sát gãy xương tầng mặt giữa
Phim Hirtz thăm khám tốt tổn thương cung tiếp với cường độ giảm tia
Phim chếch nghiêng, phim Towne, phim mặt nhai, phim quanh chóp, phim Schuller, đặc biệt phim CLVT cho biết chi tiết và chính xác các đường gãy
Phim ngực thẳng: khảo sát xương đòn, xương sườn, tim, phổi
Phim bụng có và không có chuẩn bị: khảo sát các tạng trong ổ bụng
Phim chi thẳng, nghiêng: khảo sát xương chi trên, chi dưới
+ Các yếu tố cần khảo sát trên phim X quang:
Vị trí gãy gồm gãy tại một vị trí hay phối hợp nhiều vị trí của XHD, gãy XHD phối hợp với các xương khác
Kiểu gãy gồm gãy không hoàn toàn, gãy hoàn toàn và gãy vụn
Xác định sự di lệch: có hay không có di lệch
Hướng đường gãy: thẳng hay chéo
Gãy xương hàm dưới vùng cằm thường đi kèm với tổn thương ở các cơ quan khác như sọ não, ngực, bụng, chi, xương gò má và xương hàm trên, cũng như các kiểu gãy Lefort.
2.2.5.5 Điều trị gãy xương hàm dưới vùng cằm
Trong điều trị, có hai phương pháp chính là bảo tồn và phẫu thuật, có thể kèm theo cố định hàm hoặc không Về phương pháp vô cảm, có thể sử dụng tê hoặc mê, bao gồm mê nội khí quản qua mũi hoặc qua miệng.
– Đường vào ổ gãy: trong miệng, ngoài miệng, ngay vết thương
+ Xương: chỉ thép, nẹp vít nhỏ, vít xuyên nén
– Răng trên đường gãy: nội nha, nhổ hay không can thiệp
2.2.5.6 Đánh giá kết quả điều trị: Đánh giá kết quả tại các thời điểm: lúc ra viện, 2 tuần và 4 tuần
– Đánh giá kết quả khi ra viện
Liền tốt: không rỉ dịch hay sưng, đau
Vết mổ NK nhẹ: rỉ ít dịch, sưng, đau nhẹ Chỉ cần điều trị nội khoa (kháng sinh, kháng viêm, giảm đau), điều trị ngoại trú
Vết mổ NK nặng: rỉ dịch nhiều, có mủ, sưng, đau, sốt, dấu hiệu NK lâm sàng Cần nhập viện điều trị
Sưng nề ít: khu trú ở vùng gãy xương, mặt biến dạng ít
Sưng nề nhiều: lan tỏa một hay hai bên mặt, mặt biến dạng nhiều
Đúng: các răng tiếp xúc đều ở vị trí lồng múi tối đa
Sai ít: các răng tiếp xúc không đều ở vị trí lồng múi tối đa, chỉ cần mài chỉnh khớp
Sai nhiều: các răng không tiếp xúc ở vị trí lồng múi tối đa, không ăn nhai được, phải phẫu thuật nắn chỉnh lại
+ Tình trạng kết hợp xương trên lâm sàng
Tiếp xúc hai đầu đoạn gãy tốt: bờ dưới XHD liên tục, khớp cắn đúng
Xương di lệch ít: bờ dưới XHD không liên tục, khớp cắn đúng
Xương di lệch nhiều: bờ dưới XHD không liên tục, khớp cắn sai
Mức độ há miệng được đánh giá trên bệnh nhân không có chỉ định điều trị 2 hàm, bằng cách đo khoảng cách từ điểm giữa hai răng cửa giữa hàm trên đến điểm giữa hai răng cửa giữa hàm dưới Trong trường hợp mất răng cửa giữa, khoảng cách sẽ được đo ở vị trí răng nanh.
Bình thường: há miệng ≥ 40mm
Há miệng hạn chế vừa: 20mm < há miệng < 40mm
Há miệng hạn chế nhiều: há miệng ≤ 20mm
+ Rối loạn cảm giác: không tê, tê ít hoặc nhiều môi dưới và vùng cằm
– Đánh giá kết quả sau 2 tuần và 4 tuần
+ Tình trạng kết hợp xương trên lâm sàng
+ Lộ hoặc bong nẹp, vít: nhập viện điều trị
+ Bục các mối chỉ khâu: khâu lại
+ Sẹo: mờ, đẹp hay xấu nhưng có thể sửa lại được
Ghi nhận các trường hợp chuyển viện và tử vong, kết quả được đánh giá theo Bảng 2.2 dựa trên tiêu chí giải phẫu, chức năng và thẩm mỹ với ba mức độ: Tốt, Khá và Kém.
Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị gãy xương hàm dưới vùng cằm
Mức độ Giải phẫu Chức năng Thẩm mỹ
Tốt Xương không di lệch
– Mặt không sưng nề, không biến dạng – Vết mổ khô
Khá Xương di lệch ít
– Mặt còn sưng nề và biến dạng ít
– Vết mổ rỉ dịch – Sẹo rõ, có thể sửa lại
Kém Xương di lệch nhiều
– Mặt biến dạng nhiều, cần mổ lại – Vết mổ nhiễm khuẩn nặng
– Bục mối chỉ khâu – Lộ/bong nẹp, vít
– Dùng biểu mẫu bệnh án thống nhất để thu thập thông tin
– Tất cả các số liệu đều được chính chúng tôi thu thập
– Các thông tin lâm sàng, chẩn đoán thống nhất và rõ ràng
– Khi nhập và xử lý số liệu được tiến hành hai lần để đối chiếu kết quả
– Thông tin của bệnh nhân: giới, tuổi, nghề nghiệp
– Nguyên nhân chấn thương: TNGT, TNLĐ, TNSH, TNTT, bạo lực
– Thời gian: xảy ra tai nạn, nhập viện, phẫu thuật, cố định hàm
– Các triệu chứng lâm sàng, các tổn thương phối hợp
– Cận lâm sàng: các loại phim X quang, đặc điểm đường gãy (kiểu gãy, di lệch, hướng), số lượng đường gãy
– Phương pháp điều trị, phương pháp vô cảm, đường vào ổ gãy, phương tiện cố định răng và xương, xử trí răng liên quan đường gãy
Khi đánh giá kết quả sau khi ra viện, cần chú ý đến các yếu tố như mức độ sưng nề, tình trạng vết mổ, khớp cắn, cảm giác tê ở môi và cằm, tình trạng bục mối chỉ, sự lộ hoặc bong nẹp vít, khả năng há miệng, và sự di lệch xương trên lâm sàng sau 2 tuần và 4 tuần.
– Dữ liệu thu thập được mã hóa, nhập, xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2013 và SPSS 22.0
– Dùng kiểm định Khi bình phương (χ 2 ) để so sánh sự khác biệt tỷ lệ %, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 [13]
2.2.9 Hạn chế của đề tài
– Thời gian thực hiện nghiên cứu còn ngắn (tháng 11/2013 – 3/2014)
Để nâng cao tính tổng quát của đề tài, cần tiến hành khảo sát thêm một số bệnh viện khác tại Thành phố Cần Thơ, bao gồm Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, Bệnh viện Quân Y 121 và Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đã được thực hiện với sự chấp thuận của Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt - Răng Hàm Mặt Thành phố Cần Thơ, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
Bệnh nhân sẽ được cung cấp thông tin rõ ràng và cụ thể trước khi đồng ý tham gia nghiên cứu Mọi dữ liệu thu thập từ bệnh nhân sẽ được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng gãy xương hàm dưới vùng cằm
Biểu đồ 3.1 Phân bố gãy xương hàm dưới vùng cằm theo giới
Trong một nghiên cứu, tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế với 86,7%, trong khi nữ giới chỉ chiếm 13,3%, tạo ra tỷ số nam:nữ là 6,5:1 Kiểm định χ2 cho thấy sự khác biệt giữa hai giới chưa đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Biểu đồ 3.2 Phân bố gãy xương hàm dưới vùng cằm theo tuổi
Các đối tượng trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình 28,72 ± 8,79, nhỏ nhất là 16 tuổi, lớn nhất là 50 tuổi Nhóm tuổi hay gặp nhất là 19 – 39 chiếm 75,0%
3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp
Biểu đồ 3.3 cho thấy sự phân bố gãy xương hàm dưới ở vùng cằm theo nghề nghiệp, trong đó nhóm nghề lao động chân tay chiếm ưu thế với 39/60 bệnh nhân, tương đương 65,0% Nhóm nghề tiểu thương và dịch vụ đứng thứ hai với 11/60 bệnh nhân, chiếm 18,3%.
3.1.4 Phân bố theo nguyên nhân
Biểu đồ 3.4 Phân bố gãy xương hàm dưới vùng cằm theo nguyên nhân
Nguyên nhân chính gây chấn thương là tai nạn giao thông, chiếm 95,0%, chủ yếu liên quan đến xe máy, trong khi chỉ 5,0% do bạo lực Kiểm định χ2 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nguyên nhân (p > 0,05) Tai nạn xe máy thường dẫn đến chấn thương gãy xương hông, chủ yếu do tự ngã, với tỷ lệ 52,6%.
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 Đi học LĐTO LĐCT TT, DV Thất nghiệp
Loại hình tai nạn xe máy
3.1.5 Phân bố theo thời gian
3.1.5.1 Thời gian xảy ra chấn thương
Biểu đồ 3.5 Phân bố gãy xương hàm dưới vùng cằm theo thời gian
Chấn thương thường ít xảy ra vào buổi sáng, nhưng lại gia tăng đáng kể vào buổi chiều và tối, chiếm 85,0% tổng số trường hợp, với 51 trường hợp được ghi nhận Thời điểm cao điểm của chấn thương là vào khoảng 17 giờ và 23 giờ, khi có 7 trường hợp, tương đương 11,7%.
3.1.5.2 Thời gian từ lúc chấn thương tới lúc nhập viện
Khoảng 61,7% bệnh nhân nhập viện sau chấn thương trong vòng 1 ngày, trong đó 43,4% đến trong 6 giờ đầu Chỉ có 1,7% trường hợp đến muộn nhất vào ngày thứ 37 sau chấn thương.
Bảng 3.2 Thời gian từ lúc chấn thương tới lúc nhập viện
3.1.5.3 Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc điều trị
Bảng 3.3 Thời gian từ lúc nhập viện tới lúc điều trị
Có 42 trường hợp được điều trị trong tuần đầu tiên sau nhập viện (72,4%), trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là 51,7% được điều trị sau 2 – 4 ngày nhập viện Có 1 trường hợp được điều trị vào ngày thứ 17 chiếm 1,7%
3.1.5.4 Thời gian cố định hàm
Bảng 3.4 Thời gian cố định hàm
Tổng 46 100 Đa số BN có thời gian cố định hàm là 4 tuần (58,7%) Cá biệt có 1 trường hợp phải cố định hai hàm đến 8 tuần (2,2%)
3.1.6 Một số yếu tố liên quan
Có 31/60 trường hợp (51,7%) uống rượu, bia trước khi chấn thương
Có 45/57 trường hợp (79,0%) đi xe máy có đội mũ bảo hiểm
3.1.7 Phân bố đường gãy theo vị trí giải phẫu vùng cằm và tính chất gãy
Bảng 3.5 Phân bố đường gãy theo vị trí giải phẫu vùng cằm và tính chất gãy
Tất cả đường gãy vùng cằm đều thuộc loại gãy hở (100%)
3.1.8 Triệu chứng lâm sàng gãy xương hàm dưới vùng cằm
Biểu đồ 3.6 Triệu chứng lâm sàng gãy xương hàm dưới vùng cằm
Gãy xương hàm dưới vùng cằm thường có những triệu chứng điển hình, trong đó hạn chế há miệng là triệu chứng phổ biến nhất, chiếm tới 93,3% Sai khớp cắn cũng là một dấu hiệu quan trọng, xuất hiện ở 88,3% trường hợp Để chẩn đoán gãy xương hàm, hai triệu chứng lâm sàng then chốt là đau ở bờ xương và gián đoạn xương, lần lượt chiếm 55,0% và 86,7%.
3.1.9 Gãy xương hàm dưới vùng cằm kết hợp với các chấn thương khác
Bảng 3.6 Gãy xương hàm dưới vùng cằm kết hợp với các chấn thương khác
Vùng cằm + vị trí khác XHD 18 30,0
Vùng cằm + bụng, ngực, chi 8 13,3
Vùng cằm + XGM + bụng, ngực, chi 1 1,7
Vùng cằm + XGM + cung tiếp 1 1,7
Vùng cằm + bụng, ngực, chi + XGM + XHT 1 1,7
Vùng cằm + bụng, ngực, chi + XGM + XHT
Vùng cằm + chấn thương sọ não 0 0,0
Tỷ lệ gãy vùng cằm đơn thuần là 23,3%, trong khi gãy vùng cằm kết hợp với các vị trí khác của xương hàm mặt (XHD) đạt 30,0% Chấn thương vùng cằm thường đi kèm với tổn thương ở các cơ quan khác, chiếm 46,7%, trong đó phổ biến nhất là tổn thương ở bụng, ngực và chi, với tỷ lệ 13,3%.
Đặc điểm gãy xương hàm dưới vùng cằm trên phim X quang
3.2.1 Các loại phim X quang đƣợc chỉ định
Trong gãy XHD vùng cằm, phim toàn cảnh được chỉ định chụp nhiều nhất chiếm 90,0%, kế đến là phim sọ/mặt thẳng chiếm 45,0% và cắt lớp vi tính chiếm 36,6%
Bảng 3.7 Các loại phim X quang được chỉ định
3.2.2 Phân bố đường gãy theo vị trí giải phẫu vùng cằm
Gãy vùng cằm là chấn thương phổ biến, với 43,3% trường hợp xảy ra tại một vị trí cụ thể, chủ yếu ở bên trái (26,7%) Tiếp theo, gãy tại hai vị trí chiếm 41,7%, trong đó gãy cằm giữa và bên phải là phổ biến nhất với tỷ lệ 18,3% Cuối cùng, gãy cả ba vị trí vùng cằm chiếm 15,0%.
Bảng 3.8 Phân bố số vị trí gãy theo giải phẫu vùng cằm
Bảng 3.9 Phân bố đường gãy theo vị trí giải phẫu vùng cằm
Trong 103 trường hợp gãy xương vùng cằm, vùng cằm trái chiếm ưu thế với 39 trường hợp, tương đương 37,8% Vùng cằm phải và vùng giữa đứng ở vị trí thứ hai, mỗi vùng chiếm 31,1% Kiểm định χ2 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các vị trí gãy (p > 0,05).
3.2.3 Phân bố đường gãy theo vị trí giải phẫu vùng cằm và kiểu gãy
Bảng 3.10 Phân bố đường gãy theo vị trí giải phẫu vùng cằm và kiểu gãy
Hoàn toàn Một phần Vụn Tổng n % n % n % n %
Kiểu gãy hoàn toàn chiếm 93,2% trong các trường hợp gãy vùng cằm, trong khi chỉ có 1,0% trường hợp gãy một phần vùng cằm trái Sự khác biệt về kiểu gãy theo các vị trí vùng cằm không có ý nghĩa thống kê (χ 2 , p > 0,05).
3.2.4 Phân bố theo vị trí giải phẫu vùng cằm và sự di lệch của đường gãy
Bảng 3.11 Phân bố theo vị trí giải phẫu vùng cằm và sự di lệch của đường gãy
Khoảng 89,3% các đường gãy vùng cằm có di lệch xương, trong đó vùng cằm trái chiếm tỷ lệ cao nhất với 32,0% Tuy nhiên, sự khác biệt về mức độ di lệch của các đường gãy ở các vị trí khác nhau của vùng cằm không có ý nghĩa thống kê (χ 2 , p > 0,05).
3.2.5 Phân bố theo vị trí giải phẫu vùng cằm và hướng đường gãy
Bảng 3.12 Phân bố theo vị trí giải phẫu vùng cằm và hướng đường gãy
Tổng 7 6,8 96 93,2 103 100 Đa số các đường gãy đều là gãy chéo (93,2%), trong đó thường gặp nhất là vùng cằm trái (34,9%) Không có trường hợp nào gãy thẳng vùng cằm phải Sự khác biệt về hướng đường gãy theo các vị trí vùng cằm chưa có ý nghĩa thống kê (χ 2 , p > 0,05)
3.2.6 Phân bố theo số lượng đường gãy vùng cằm và nguyên nhân
Bảng 3.13 Phân bố theo số lượng đường gãy vùng cằm và nguyên nhân
Trong 60 BN gãy vùng cằm, loại gãy 1 đường hay gặp nhất với tỷ lệ 46,7%, trong đó nguyên nhân chính là do TNGT chiếm 41,7%, chỉ có 5,0% do bạo lực Kế đến là gãy 2 đường với tỷ lệ 26,7% Tất cả các đường gãy còn lại đều do TNGT
3.2.7 Phân bố gãy vùng cằm kết hợp hai đường theo vị trí giải phẫu
Gãy vùng cằm và lồi cầu là loại gãy xương phổ biến nhất, chiếm 47,1% tổng số ca Trong đó, trường hợp gãy kết hợp cằm trái và lồi cầu phải thường gặp nhất, chiếm 13,1%.
Bảng 3.14 Phân bố gãy vùng cằm kết hợp hai đường theo vị trí giải phẫu
Vị trí Cằm (P) Cằm (G) Cằm (T) Tổng cộng n % n % n % n %
Kết quả điều trị gãy xương hàm dưới vùng cằm
Bảng 3.15 Phương pháp điều trị
Tổng 60 100 Đa số BN được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật (86,7%), trong đó phẫu thuật kết hợp với CĐ2H chiếm tỷ lệ nhiều nhất (53,4%) Có 10,0% BN được điều trị bằng phương pháp bảo tồn Có 2 trường hợp được chuyển viện lên tuyến trên
Vị trí đường mổ chủ yếu được sử dụng là đường mổ trong miệng (94,3%) Chỉ có 1 trường hợp rạch da chủ động (1,9%)
Bảng 3.16 Vị trí đường mổ
3.3.3 Liên quan giữa phương pháp điều trị và phương tiện cố định hàm
Bảng 3.17 Liên quan giữa phương pháp điều trị và phương tiện cố định hàm
Bảo tồn Phẫu thuật Tổng n % n % n %
Trong nghiên cứu về gãy xương hàm dưới vùng cằm, 60,3% các trường hợp được điều trị bằng phương pháp cố định hàm bằng cung Ngoài ra, có 12 trường hợp phẫu thuật mà không thực hiện cố định hàm, chiếm 20,7% Tuy nhiên, sự khác biệt trong phương pháp cố định hàm theo các phương thức điều trị không đạt ý nghĩa thống kê (χ2, p > 0,05).
3.3.4 Liên quan giữa số lượng nẹp và số đường gãy
Bảng 3.18 Liên quan giữa số lượng nẹp và số đường gãy
Trong nghiên cứu, 71,2% các trường hợp gãy xương được cố định bằng 2 nẹp, với loại gãy 1 đường chiếm ưu thế nhất, đạt 26,9% Chỉ có 1,9% trường hợp sử dụng 1 nẹp để cố định 2 đường gãy Tuy nhiên, sự khác biệt về số lượng nẹp theo số lượng đường gãy chưa thể hiện ý nghĩa thống kê (χ 2 , p > 0,05).
3.3.5 Răng liên quan với đường gãy
Bảng 3.19 Răng liên quan với đường gãy
Có 3 trường hợp nhổ các răng có liên quan đến đường gãy (5,2%), các trường hợp còn lại không có can thiệp (94,8%)
3.3.6 Đánh giá kết quả điều trị chung
Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả điều trị tốt khi ra viện đạt 77,6%, tăng lên 93,1% sau 2 tuần và 94,6% sau 4 tuần Tuy nhiên, kết quả điều trị khả quan giảm dần theo thời gian, với tỷ lệ lần lượt là 22,4% sau 2 tuần, 6,9% sau 4 tuần và chỉ còn 5,4% sau 4 tuần.
Bảng 3.20 Đánh giá kết quả điều trị chung
3.3.7 Đánh giá kết quả điều trị theo các tiêu chí
Tình trạng vết mổ: 100% BN lành thương tốt sau khi ra viện và 2 tuần đầu, có
2 trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ sau 4 tuần chiếm 3,9%
Mức độ cân đối mặt sau phẫu thuật cho thấy đa số bệnh nhân ra viện với tình trạng mặt sưng nề ít, chiếm 72,4% Sau 2 tuần, tỷ lệ này giảm xuống còn 36,2%, và sau 4 tuần chỉ còn 16,1% Đặc biệt, không có bệnh nhân nào gặp phải tình trạng mặt sưng nề nhiều.
Bảng 3.21 Đánh giá kết quả điều trị theo các tiêu chí
Tình trạng Lành tốt 52 100 52 100 49 96,1 vết mổ NK nhẹ 0 0,0 0 0,0 2 3,9
Mức độ cân đối mặt
Tình trạng khớp cắn Đúng 48 82,8 54 93,1 54 96,4
Di lệch xương trên lâm sàng
Tình trạng khớp cắn: có 10 trường hợp (17,2%) sai khớp cắn ít khi ra viện Sau 2 và 4 tuần tỷ lệ sai khớp cắn ít giảm xuống 6,9% và 3,6%
Tình trạng di lệch xương trên lâm sàng cho thấy, tại thời điểm ra viện, có 9 trường hợp (15,5%) xương di lệch ít Sau 2 tuần, số trường hợp này giảm xuống chỉ còn 3 (5,2%), và sau 4 tuần, chỉ còn 1 trường hợp (1,8%) có xương di lệch ít.
Tình trạng rối loạn cảm giác: 60,3% tê môi, cằm ít khi ra viện Có 25,9% và 10,7% BN còn tê môi cằm ít sau 2 và 4 tuần
Mức độ há miệng sau phẫu thuật cho thấy hầu hết các trường hợp không có dấu hiệu há miệng dưới 20mm, với 95,5% bệnh nhân có mức há miệng từ 20 – 40mm khi ra viện Sau 2 tuần, tỷ lệ bệnh nhân há miệng đạt ≥ 40mm là 54,6%, và con số này tăng lên 95,2% sau 4 tuần Đặc biệt, trong suốt thời gian theo dõi, không ghi nhận trường hợp nào bị lộ hoặc bong nẹp/vít, cũng như không có tình trạng bục mối chỉ khâu.
Tình trạng sẹo: có 3 trường hợp để lại sẹo ngoài mặt sau khi điều trị 66,7% và 0,0% lần lượt là tỷ lệ sẹo xấu sau 2 tuần và 4 tuần điều trị
3.3.8 Đánh giá kết quả điều trị theo số lượng đường gãy vùng cằm
Bảng 3.22 Đánh giá kết quả điều trị theo số lượng đường gãy vùng cằm
Sau 4 tuần điều trị, loại gãy 1 đường, 2 đường và ≥ 3 đường đạt kết quả tốt lần lượt là 100%, 93,3% và 85,7%
3.3.9 Đánh giá kết quả điều trị theo phương pháp Đối với phương pháp bảo tồn có 66,7% đạt kết quả tốt khi ra viện và sau 2 tuần, tỷ lệ BN đạt kết quả tốt tăng lên 80,0% sau 4 tuần Điều trị bằng phẫu thuật có kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao: 78,9%, 96,2%, 96,1% tương ứng với lúc ra viện, 2 tuần,
Trong nghiên cứu kéo dài 4 tuần, không ghi nhận trường hợp nào có kết quả kém Kiểm định χ2 cho thấy sự khác biệt giữa hai phương pháp tại thời điểm ra viện (p > 0,05) và sau 4 tuần (p > 0,05) không có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, tại thời điểm 2 tuần, sự khác biệt giữa hai phương pháp là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.23 Đánh giá kết quả điều trị theo phương pháp
3.3.10 Đánh giá kết quả điều trị theo mục đích
Bảng 3.24 Đánh giá kết quả điều trị theo mục đích
Mục đích điều trị Mức độ Ra viện 2 tuần 4 tuần n % n % n %
Sau 4 tuần điều trị, có 1 trường hợp đạt kết quả khá về mặt giải phẫu, trong khi 98,2% còn lại đạt loại tốt Về chức năng, tỷ lệ điều trị xếp loại tốt lên tới 96,4%, chỉ có 3,6% đạt loại khá Khi ra viện, tỷ lệ thẩm mỹ đạt khá chiếm 72,4%, nhưng sau 4 tuần, tỷ lệ tốt đã tăng lên 87,5%.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng gãy xương hàm dưới vùng cằm
Theo nghiên cứu, nam giới chiếm 86,7% số bệnh nhân, trong khi nữ giới chỉ chiếm 13,3%, cho thấy tỷ lệ nam giới gấp 6,5 lần nữ giới Mặc dù cả hai giới đều tham gia vào các hoạt động xã hội và giao thông tương đương, nhưng ý thức chấp hành luật giao thông kém, thói quen chạy xe nhanh, uống rượu bia và tính nóng giận phổ biến hơn ở nam giới Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trước đây về tỷ lệ tai nạn giao thông ở các vị trí xã hội khác nhau.
Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ nam và nữ với các nghiên cứu khác
Tác giả Năm n Nam (%) Nữ (%)
Andreas và cs (Thụy Sĩ) [31] 2011 420 73,1 26,9
Theo thống kê, độ tuổi thường gặp chấn thương gãy xương hàm dưới (XHD) là từ 19 đến 39 tuổi, chiếm 75% tổng số ca Đây là lứa tuổi thanh niên năng động, đóng vai trò chủ lực trong lực lượng lao động và thường xuyên tham gia vào các hoạt động xã hội cũng như giao thông Chấn thương ở độ tuổi này có tác động lớn đến sức lao động, năng suất và thu nhập, từ đó ảnh hưởng đến sự phát triển xã hội Trong quá trình nghiên cứu, không ghi nhận trường hợp nào trên 60 tuổi do lứa tuổi này ít tham gia vào lao động và giao thông, dẫn đến tỷ lệ chấn thương thấp hơn.
Theo nghiên cứu của Trần Quốc Khánh (2013) [7], Trương Nhựt Khuê (2012)
[9] và Trương Mạnh Dũng (2012) [2] cho thấy nhóm tuổi 19 – 39 hay gặp chấn thương nhất, lần lượt chiếm tỷ lệ 80%, 78,78% và 76,2% Theo Lâm Quốc Việt
(2010) [26], nhóm tuổi 20 – 29 chiếm ưu thế hơn (66,67%) Theo Rahim và cs
(2009) [48] nghiên cứu tại Pakistan, nhóm tuổi 21 – 30 gặp nhiều nhất (45%) Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương đồng với các nghiên cứu trên
4.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp
Kết quả nghiên cứu cho thấy, đối tượng BN hay gặp nhất là LĐCT (65,0%) tương đồng với nghiên cứu của Trần Hà Phương Thảo (2010) [21] và Kar (2012)
Tại Việt Nam, xe máy là phương tiện di chuyển chủ yếu của người lao động Tuy nhiên, nhận thức về việc tuân thủ quy định giao thông còn hạn chế, dẫn đến tình trạng thường xuyên uống rượu bia, chạy quá tốc độ và thiếu đào tạo bài bản trong việc điều khiển xe Những yếu tố này làm tăng nguy cơ xảy ra tai nạn giao thông.
4.1.4 Phân bố theo nguyên nhân
Nghiên cứu này tập trung vào bệnh nhân gãy xương hàm do chấn thương, với kết quả cho thấy tai nạn giao thông (TNGT) chiếm 95,0% nguyên nhân, tất cả đều liên quan đến xe máy Trong số đó, 52,6% trường hợp gãy xương hàm do tự ngã Chỉ có 5,0% trường hợp chấn thương do bạo lực.
Tại BV Bạch Mai năm 2004, va chạm giao thông do xe máy chiếm tỷ lệ cao (73,3%) Hiện nay, xe máy là phương tiện di chuyển chính của người dân nhờ vào giá cả hợp lý, dễ điều khiển và tính cơ động Tuy nhiên, ý thức chấp hành luật giao thông của người tham gia còn kém, hạ tầng đường bộ thiếu hoàn thiện, cùng với sự gia tăng số lượng xe máy đã dẫn đến tình trạng mất an toàn giao thông phổ biến, tiềm ẩn nguy cơ cao gây tai nạn.
Nghiên cứu của các tác giả khác trong nước cũng cho kết quả tương tự Theo Trần Quốc Khánh (2013) [7], Trương Nhựt Khuê (2012) [9], Trương Mạnh Dũng
Theo nghiên cứu của Lâm Quốc Việt (2010), Phạm Văn Liệu (2008), Hồ Nguyễn Thành Chơn (2007) và Hoàng Nam Tiến (2004), nguyên nhân chấn thương do tai nạn giao thông (TNGT) chiếm tỷ lệ từ 71,1% đến 89,8%, trong đó xe máy là nguyên nhân chính với tỷ lệ từ 60,0% đến 86,8% Tuy nhiên, khác với các nghiên cứu ở nước ngoài như Canada và Australia, nguyên nhân chấn thương chủ yếu ở những quốc gia này lại do bạo lực.
4.1.5 Phân bố theo thời gian
4.1.5.1 Thời gian xảy ra chấn thương
Kết quả phân tích cho thấy, chấn thương chủ yếu xảy ra vào buổi chiều và tối
Khoảng thời gian từ 14 giờ đến 24 giờ chiếm 85,0% tổng số vụ tai nạn giao thông, với hai thời điểm cao điểm vào lúc 17 giờ và 23 giờ, chiếm 11,7% Nguyên nhân chủ yếu là do lượng phương tiện gia tăng khi người dân trở về sau giờ làm việc, kết hợp với một số tuyến đường thiếu ánh sáng và tình trạng lái xe sau khi uống rượu bia sau các buổi tiệc.
Nghiên cứu của Trương Nhựt Khuê (2012) cho thấy khoảng thời gian từ 13 giờ đến 24 giờ là thời điểm xảy ra chấn thương nhiều nhất, chiếm 63,39% Tương tự, tác giả Trần Hà Phương Thảo (2010) chỉ ra rằng 76,6% các trường hợp chấn thương xảy ra trong khoảng thời gian từ 14 giờ đến 22 giờ.
4.1.5.2 Thời gian từ lúc chấn thương tới lúc nhập viện
Trong một nghiên cứu về bệnh nhân nhập viện sau chấn thương, 61,7% bệnh nhân đến viện trong vòng 1 ngày, với 43,4% trong số đó đến trong 6 giờ đầu Những bệnh nhân này thường có tình trạng đa chấn thương nghiêm trọng, cần cấp cứu kịp thời Ngoài ra, có 20,0% bệnh nhân nhập viện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 7 sau chấn thương, chủ yếu do sống ở các tỉnh xa, được sơ cứu tại bệnh viện tuyến dưới trước khi chuyển lên tuyến trên Đáng lưu ý, vẫn còn nhiều trường hợp đến muộn hơn 8 ngày sau chấn thương, thường do bệnh nhân cảm thấy đau ít, nhưng sau đó phải nhập viện điều trị vì ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai.
Nghiên cứu của Trần Hà Phương Thảo (2010) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nhập viện trong ngày đầu sau chấn thương rất cao, đạt 95,6%, trong đó có 70,6% bệnh nhân được nhập viện trong vòng 6 giờ đầu.
4.1.5.3 Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc điều trị
Ngoại trừ các trường hợp chuyển viện do bệnh viện không đủ khả năng điều trị hoặc theo yêu cầu của người nhà bệnh nhân, hầu hết bệnh nhân được điều trị sau 2 – 4 ngày nhập viện (51,7%) Thời gian nằm viện kéo dài từ 5 – 17 ngày cho những trường hợp cần ưu tiên điều trị các chấn thương khác hoặc bệnh toàn thân chưa ổn định như tiểu đường, cao huyết áp Theo tác giả Huỳnh Thanh Trung (2013), thời gian phẫu thuật lý tưởng là khi sưng nề vùng mặt giảm và các chấn thương khác ổn định, nhằm tránh tạo can xơ gây khó khăn trong việc điều chỉnh và làm chậm quá trình hồi phục Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được điều trị trong tuần đầu nhập viện là 57,6% theo Trần Hà Phương Thảo (2010) và 69,2% sau 7 ngày theo Lê Phong Vũ (2011).
(2005) [47] có 73,2% BN được điều trị trong tuần đầu sau chấn thương
4.1.5.4 Thời gian cố định hàm
Sau khi nắn chỉnh và cố định xương, việc cố định hàm là rất cần thiết để đảm bảo xương gãy được bất động tốt và hạn chế vận động của khớp hàm, từ đó tránh di lệch thứ phát và duy trì tương quan khớp cắn Tuy nhiên, việc cố định hàm gây khó khăn trong ăn uống, vệ sinh răng miệng và ảnh hưởng đến giao tiếp cũng như tâm lý của bệnh nhân Theo thống kê của Lê Hoàng Hạnh (2011), 84,6% bệnh nhân giảm cân sau khi cố định hàm, trong đó 42,3% yêu cầu tháo cố định trước thời gian điều trị Nghiên cứu cho thấy thời gian cố định hàm chủ yếu là 4 tuần, tương đồng với kết quả của Trần Quốc Khánh (2013).
BN được cố định hàm trong 4 tuần chiếm 51,7%, giúp các can xương đủ cứng chắc và hạn chế di lệch thứ phát do co kéo cơ hoặc vận động chức năng ăn nhai 6,5% BN được CĐ2H trong 2 tuần do có gãy cổ lồi cầu, cần tháo cố định sớm để tránh tai biến dính khớp và thoái hóa khớp, như tác giả Kar (2012) đã nhận định Trường hợp cố định hàm hơn 4 tuần chiếm 15,2%, thường do gãy phức tạp vùng cằm hoặc kết hợp với gãy ở các vị trí khác như xương gò má, cung tiếp và các kiểu gãy Lefort.
4.1.6 Một số yếu tố liên quan
Theo thống kê, 51,7% trường hợp chấn thương xảy ra sau khi uống rượu bia Chất kích thích này, dù tiêu thụ với lượng ít hay nhiều, đều có thể làm giảm khả năng kiểm soát của người sử dụng.
Uống rượu bia gây mất tỉnh táo và ảnh hưởng đến khả năng điều khiển xe Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu thường được thực hiện trong các trường hợp chấn thương do liên quan đến pháp lý và bảo hiểm Tỷ lệ nồng độ cồn trong máu ở các trường hợp này thấp hơn so với nghiên cứu của Trương Nhựt Khuê (2012) với 60,74%, nhưng lại cao hơn so với nghiên cứu của Trần Hà Phương Thảo (2010) chỉ đạt 35,3%.
Đặc điểm gãy xương hàm dưới vùng cằm trên phim X quang
Trong chẩn đoán gãy xương hàm dưới vùng cằm, việc thăm khám lâm sàng cần được kết hợp với chụp X-quang để xác định chính xác vị trí và đặc điểm của đường gãy Điều này cũng giúp phát hiện các tổn thương đi kèm, từ đó xây dựng kế hoạch điều trị phù hợp.
4.2.1 Các loại phim X quang đƣợc chỉ định
Trước đây, phim mặt thẳng là phương pháp phổ biến để khảo sát gãy xương hàm vùng cằm, nhưng kỹ thuật chụp phim thông thường gặp nhiều hạn chế như chồng lấp cấu trúc, hình ảnh phóng đại và nhiều xảo ảnh Vì vậy, sự phát triển của các máy chụp hiện đại đã mở ra hướng đi mới trong chẩn đoán và điều trị.
X quang kỹ thuật số là một bước tiến quan trọng trong ngành Chẩn đoán hình ảnh, mang lại hình ảnh rõ nét và độ tương phản cao, giúp tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân Trong việc chẩn đoán và điều trị gãy xương hàm mặt (XHD), phim toàn cảnh được chỉ định trong 90% trường hợp nhờ vào sự đơn giản và nhanh chóng của quy trình chụp, đồng thời khảo sát toàn bộ XHD mà không cần chụp nhiều phim Phim toàn cảnh không chỉ giúp xác định đường gãy mà còn cung cấp thông tin giá trị về kiểu gãy, đặc điểm đường gãy, hình thái di lệch và mức độ di lệch của xương gãy Tác giả Trương Nhựt Khuê (2012) khẳng định rằng phim toàn cảnh có giá trị cao hơn phim mặt thẳng trong việc phát hiện vị trí gãy Ngoài ra, các loại phim khác như phim sọ/mặt thẳng, phim Blondeau và phim Hirtz cũng được chỉ định khi nghi ngờ tổn thương phối hợp, trong khi phim CLVT được sử dụng cho các trường hợp gãy phức tạp và đa chấn thương vùng hàm mặt kết hợp với chấn thương sọ não.
Trong nghiên cứu này, không ghi nhận trường hợp nào chụp phim mặt nhai hàm dưới và phim quanh chóp, điều này phù hợp với thực tế khi hầu hết bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sưng nề vùng hàm mặt hoặc há miệng hạn chế, khiến việc chụp phim trong miệng trở nên khó khăn Phim mặt nhai chỉ được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ gãy vát, gãy kín, hoặc cần khảo sát sự di lệch theo chiều ngoài trong Thêm vào đó, nhiều trường hợp gãy vùng cằm thường đi kèm với tổn thương ở vị trí khác của xương hàm hoặc tầng mặt giữa Do đó, việc chụp các loại phim này không được chỉ định nhằm tiết kiệm chi phí và hạn chế lượng tia X cho bệnh nhân.
BN, mà thay vào đó là các loại phim X quang khác cung cấp nhiều thông tin hơn cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng
Theo tác giả Trần Quốc Khánh (2013) [7], tỷ lệ thấy rõ đường gãy của phim toàn cảnh là 88,9%, phim mặt thẳng là 61,7% Theo tác giả Trương Nhựt Khuê
Nghiên cứu năm 2012 cho thấy khả năng phát hiện đường gãy ở vùng cằm bằng phim toàn cảnh đạt 87,50% cho cằm giữa và 88,23% cho cằm bên Trong khi đó, giá trị chẩn đoán của phim mặt thẳng thấp hơn, chỉ đạt 62,24% cho cằm giữa và 78,81% cho cằm bên.
4.2.2 Phân bố đường gãy theo vị trí giải phẫu vùng cằm
Theo Bảng 3.6, tỷ lệ gãy xương tại vùng cằm cao nhất, chiếm 43,3%, trong đó gãy vùng cằm trái chiếm 26,7% Tỷ lệ gãy tại vị trí này là 41,7%.
Có hai vị trí gãy xương hàm thường gặp là cằm giữa và phải (18,3%), cằm giữa và trái (11,7%), cằm phải và trái (11,7%) Những trường hợp này thường đi kèm với gãy thêm ở các vị trí khác của xương hàm, như cành ngang, góc hàm, và lồi cầu.
Nghiên cứu cho thấy gãy vùng cằm bên chiếm tỷ lệ cao nhất với 68,9%, trong khi gãy vùng cằm giữa chỉ là 31,1% Kết quả này phù hợp với cơ chế gãy xương hàm dưới theo độ tuổi, đặc biệt là khi không có trẻ em trong nghiên cứu Ở trẻ em, vùng nối giữa còn yếu dẫn đến gãy thường xảy ra tại cằm giữa, trong khi ở người lớn, vùng cằm giữa chắc chắn hơn nên gãy chủ yếu ở cằm bên So với các nghiên cứu trước, không có sự khác biệt đáng kể; cụ thể, theo Nguyễn Mạnh Phú (2006), gãy cằm giữa là 28% và gãy cằm bên là 78%.
[2], tỷ lệ gãy cằm bên chiếm 70% trong gãy XHD vùng cằm; theo Lê Phong Vũ
(2011) [28], tỷ lệ gãy cằm giữa chỉ chiếm 20,3%; theo Kar (2012) [41], gãy vùng cằm bên chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 170/503 BN (33%)
4.2.3 Phân bố đường gãy theo vị trí giải phẫu vùng cằm và kiểu gãy
Trong gãy xương hàm dưới vùng cằm, kiểu gãy hoàn toàn là phổ biến nhất, chiếm 93,2%, trong đó gãy ở vùng cằm trái chiếm 35,9% Gãy một phần và gãy vụn chiếm tỷ lệ nhỏ hơn (6,8%), nhưng việc tìm kiếm các mảnh xương gãy là rất quan trọng để tránh biến chứng Nghiên cứu của Trần Hà Phương Thảo (2010) cho thấy tỷ lệ gãy hoàn toàn xương hàm dưới là 73,6%, gãy một phần là 14,3% và gãy vụn là 12,1%.
4.2.4 Phân bố theo vị trí giải phẫu vùng cằm và sự di lệch của đường gãy
Theo thống kê, tỷ lệ gãy xương có di lệch lên tới 89,3%, trong đó vùng cằm trái chiếm tỷ lệ cao nhất với 32,0% Việc nắn chỉnh và cố định xương về vị trí giải phẫu ban đầu trong các trường hợp gãy nhiều đường có di lệch là một nhiệm vụ khó khăn và phức tạp, yêu cầu phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm dày dạn cùng với trang thiết bị hiện đại và đầy đủ.
Nghiên cứu của Trần Hà Phương Thảo (2010) cho thấy tỷ lệ gãy xương hàm dưới có di lệch chỉ chiếm 20,9% do sử dụng phim mặt thẳng, dẫn đến việc các cấu trúc bị chồng lấp và chỉ phát hiện được những trường hợp gãy di lệch nhiều Ngược lại, Trương Văn Tập (1999) báo cáo tỷ lệ gãy xương hàm dưới có di lệch lên tới 34,8% khi khảo sát trên phim toàn cảnh thông thường Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc sử dụng phim toàn cảnh kỹ thuật số với hình ảnh rõ nét và độ tương phản cao hứa hẹn sẽ mang lại đánh giá chính xác hơn về tình trạng gãy xương hàm dưới.
4.2.5 Phân bố theo vị trí giải phẫu vùng cằm và hướng đường gãy
Hướng gãy thường gặp trong xương hàm dưới vùng cằm là gãy chéo, chiếm tỷ lệ 93,2%, phù hợp với nghiên cứu của Trương Nhựt Khuê (2012) Các trường hợp gãy vùng cằm có thể được khảo sát qua phim toàn cảnh, trong khi gãy vát thường rõ nét hơn trên phim mặt nhai hàm dưới và phim CLVT.
4.2.6 Phân bố theo số lượng đường gãy vùng cằm và nguyên nhân
Gãy xương hàm dưới vùng cằm thường xảy ra với tỷ lệ gãy 1 đường chiếm 46,7%, trong khi gãy 2 đường chỉ chiếm 26,7% Nguyên nhân chủ yếu gây ra gãy 1 đường là do bạo lực (5,0%), trong khi tai nạn giao thông (TNGT) lại gây ra nhiều chấn thương nghiêm trọng với 95% trường hợp gãy 1 đường và 100% gãy ≥ 2 đường Điều này cho thấy chấn thương do TNGT rất phức tạp và thường do lực tác động trực tiếp mạnh mẽ Nghiên cứu của Trương Mạnh Dũng (2012) cũng cho thấy tỷ lệ gãy 1 đường vùng cằm tương tự.
[2] là 75%, Nguyễn Thị Kim Khôi (2011) [8] là 66,2%, Jung và cs (2014) [39] là 47,5%
4.2.7 Phân bố gãy vùng cằm kết hợp hai đường theo vị trí giải phẫu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, gãy vùng cằm kết hợp với gãy lồi cầu là phổ biến nhất, chiếm 47,1% Kết quả này phản ánh đặc điểm giải phẫu của hệ thống xương hàm mặt và cơ chế tác động, trong đó một vị trí bị tác động trực tiếp và một vị trí khác bị tác động gián tiếp Do đó, khi khám cho bệnh nhân gãy vùng cằm, cần kiểm tra kỹ lưỡng khớp thái dương hàm để tránh bỏ sót tổn thương gãy lồi cầu Ngoài ra, bệnh nhân chấn thương gãy vùng cằm có thể có gãy ở nhiều vị trí khác, điều này cần được lưu ý trong quá trình thăm khám và điều trị Tỷ lệ gãy kết hợp cằm – lồi cầu cũng được ghi nhận bởi nhiều tác giả, như Trương Mạnh Dũng (2012) với tỷ lệ 37,5%, Nguyễn Thị Kim Khôi (2011) với 13,7%, và Phạm Văn Liệu (2008) với 5,1%.
Kết quả điều trị gãy xương hàm dưới vùng cằm
4.3.1 Phương pháp điều trị Đa số trường hợp được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật (86,7%), sau phẫu thuật có 66,7% BN được cố định hàm Trong 10% BN được điều trị bằng phương pháp bảo tồn, có 6,7% được nắn chỉnh và CĐ2H Hiện tại đối với phương pháp phẫu thuật, các BV trong thành phố Cần Thơ như BV Đa khoa Trung ương Cần Thơ, BV Mắt – Răng Hàm Mặt Thành phố Cần Thơ, BV Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đều kết hợp xương bằng hệ thống nẹp vít nhỏ, vì nó mang lại kết quả tốt và sự tiện lợi cho BN Tuy vậy, phương pháp bảo tồn vẫn được áp dụng cho các trường hợp gãy đơn giản, di lệch ít do chi phí điều trị thấp, thời gian nằm viện ngắn, thủ thuật đơn giản, nhanh chóng và nhất là các trường hợp sức khỏe toàn thân không cho phép tiến hành phẫu thuật (suy tim, bệnh máu khó đông) Vì thế, tùy từng trường hợp cụ thể mà lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, bảo tồn hay phẫu thuật, nhằm mang lại hiệu quả điều trị cao nhất và phù hợp với điều kiện kinh tế của BN [51]
Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Trương Nhựt Khuê (2012) [9], Lê Phong Vũ (2011) [28], Trần Hà Phương Thảo (2010) [21], Hoàng Nam Tiến (2004)
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Khôi (2011) tại BV Đa khoa Đồng Nai cho thấy tỷ lệ bệnh nhân điều trị bằng phương pháp bảo tồn chiếm 72%, điều này phản ánh thực trạng cơ sở vật chất còn thiếu và trình độ chuyên môn hạn chế tại bệnh viện tuyến tỉnh.
Trong phẫu thuật gãy xương hàm, đường rạch trong miệng được ưu tiên sử dụng (94,3%) do dễ tiếp cận và không để lại sẹo, trong khi đường rạch ngoài da chỉ chiếm 5,7% vì khó khăn trong việc bộc lộ và ảnh hưởng đến thẩm mỹ Hầu hết các trường hợp gãy vùng cằm có thể áp dụng phương pháp này, giúp nắn chỉnh và cố định xương hiệu quả, đồng thời giảm thiểu nguy cơ tổn thương thần kinh mặt Vị trí rạch được thực hiện ở ngách hành lang miệng, cách ranh giới niêm mạc khoảng 3mm để thuận lợi cho việc khâu vết mổ Trong trường hợp vết thương có sẵn, nếu nằm trên ổ gãy và đủ rộng, bác sĩ thường tận dụng để giảm thiểu can thiệp Tuy nhiên, đối với những vết thương nhỏ và xa ổ gãy, cần xem xét việc rạch rộng thêm hoặc sử dụng đường vào trong miệng.
Tỷ lệ sử dụng đường rạch trong miệng trong nghiên cứu của chúng tôi là 66,3% (Trương Nhựt Khuê, 2012) và 77,09%, cao hơn so với một số nghiên cứu nhưng thấp hơn so với các nghiên cứu của Huỳnh Thanh Trung (2013) với tỷ lệ 96,9% và Hồ Nguyễn Thành Chơn (2007) với 96%.
4.3.3 Liên quan giữa phương pháp điều trị và phương tiện cố định hàm
Trong nghiên cứu này, 60,3% bệnh nhân được cố định hàm bằng cung, trong khi 8,6% điều trị bảo tồn sử dụng phương pháp này và 1,7% sử dụng chỉ thép Đối với điều trị phẫu thuật, 20,7% bệnh nhân không cần cố định hàm, giúp tăng cường sự thoải mái Tuy nhiên, những trường hợp này cần theo dõi kỹ lưỡng sự di lệch khớp cắn và hướng dẫn chế độ ăn uống với thức ăn mềm, cùng với việc tập vận động hàm ở mức độ vừa phải Sử dụng chỉ thép thường áp dụng nút Ivy cho cố định 2 hàm hoặc nút số 8 cho cố định 1 hàm Nghiên cứu của Trần Quốc Khánh (2013) cho thấy tất cả bệnh nhân phẫu thuật kết hợp xương đều được cố định 2 hàm, với 81,7% sử dụng nút Ivy và 13,3% bằng cung Theo nghiên cứu của Sojat và cộng sự (2001) tại Canada, tỷ lệ bệnh nhân được cố định 2 hàm bằng cung là 18,7% và bằng nút Ivy là 15,9%.
4.3.4 Liên quan giữa số lượng nẹp và số đường gãy
Theo nghiên cứu, 71,2% các loại gãy xương có thể được cố định bằng hai nẹp Trong trường hợp gãy xương hàm dưới vùng cằm, các phẫu thuật viên thường sử dụng hai nẹp để đảm bảo cố định chắc chắn hai đầu đoạn gãy: một nẹp đặt trên bề mặt xương ngoài và một nẹp đặt ở bờ dưới xương hàm Chỉ có 1,9% trường hợp gãy xương sử dụng một nẹp, thường gặp khi có một đường gãy phần giữa vùng cằm và một đường gãy nhỏ ở đỉnh cằm.
4.3.5 Răng liên quan với đường gãy
Sự hiện diện của răng trên đường gãy có thể là con đường xâm nhập của vi khuẩn, dẫn đến nhiều tác giả khuyến nghị nhổ bỏ răng để ngăn ngừa nhiễm khuẩn Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây ủng hộ phương pháp bảo tồn, chỉ nhổ răng trong các trường hợp như răng bị gãy ngang chân, răng lung lay độ 3, độ 4, hoặc khi cản trở việc nắn chỉnh xương Theo thống kê, tỷ lệ bệnh nhân có răng liên quan đến đường gãy được chỉ định nhổ chỉ là 5,2% Những trường hợp răng bị vỡ một phần nhưng vẫn còn chắc chắn sẽ được giữ lại, và bệnh nhân sẽ được tư vấn chữa răng sau khi điều trị ổn gãy xương.
4.3.6 Đánh giá kết quả điều trị chung
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được đánh giá dựa trên tiêu chí giải phẫu, chức năng và thẩm mỹ, với tình trạng há miệng chỉ được xem xét ở những trường hợp không cố định hàm hoặc chỉ CĐ1H Kết quả tốt được xác định khi bờ dưới XHD vùng cằm liên tục, khớp cắn đúng, há miệng đạt ≥ 40mm, không có tê môi, cằm, vết mổ không rỉ dịch hay sưng đau, mặt không sưng nề hay biến dạng, và sẹo mờ đẹp Các trường hợp xếp loại khá có xương di lệch ít, răng tiếp xúc không đều, há miệng từ 20-40mm, tê môi, cằm nhẹ, mặt còn sưng nề ít, vết mổ rỉ ít dịch và sưng đau nhẹ, với sẹo rõ có thể sửa lại Kết quả thống kê cho thấy tỷ lệ đạt mức độ tốt là 77,6% khi ra viện và 93,1%.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, sau 2 tuần, tỷ lệ hồi phục đạt 94,6% sau 4 tuần Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân gặp khó khăn khi ra viện là 22,4%, chủ yếu ở những bệnh nhân gãy xương phối hợp nhiều vị trí của hệ thống xương hàm mặt, như góc hàm, cành ngang và lồi cầu, đặc biệt là những trường hợp nhập viện muộn.
Nghiên cứu của Trần Quốc Khánh (2013) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ra viện với kết quả tốt đạt 78,3%, trong khi Huỳnh Thanh Trung (2013) báo cáo rằng tại thời điểm ra viện và sau 2 tuần điều trị, tỷ lệ kết quả tốt là 87,5% và khá là 12,5% Những kết quả này cho thấy sự tương đồng trong tỷ lệ hồi phục của bệnh nhân giữa các nghiên cứu khác nhau.
4.3.7 Đánh giá kết quả điều trị theo các tiêu chí
Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật cho thấy 100% bệnh nhân ra viện với các vết mổ lành tốt, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Huỳnh Thanh Trung (2013) Sau 4 tuần, có 2 trường hợp được ghi nhận.
Nhiễm khuẩn (NK) nhẹ chiếm 3,9%, thường biểu hiện qua tình trạng rỉ ít dịch viêm tại vết mổ trong miệng do bệnh nhân chưa thực hiện tốt việc vệ sinh răng miệng Những trường hợp này có thể được điều trị nội khoa và hướng dẫn vệ sinh răng miệng mà không cần nhập viện Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ có thể bắt nguồn từ nhiều yếu tố khác nhau.
Vệ sinh răng miệng kém, thói quen hút thuốc lá và việc không đảm bảo vô khuẩn trong phẫu thuật có thể dẫn đến nhiễm khuẩn vết mổ Theo tác giả Trương Nhựt Khuê (2012), tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khi ra viện là 3,5%.
Trong nghiên cứu về mức độ cân đối khuôn mặt, có nhiều phương pháp đánh giá như đo đạc trực tiếp hoặc chụp phim đo sọ Tuy nhiên, chúng tôi đã tiến hành quan sát lâm sàng để đánh giá sự cân đối này Kết quả cho thấy, khi ra viện, 72,4% bệnh nhân có sưng nề ít vùng mặt, con số này giảm xuống còn 36,2% sau 2 tuần Tình trạng sưng nề thường gặp ở bệnh nhân gãy nhiều đường vùng cằm kết hợp với các đường gãy ở góc hàm, cành ngang, xương gò má và cung tiếp Sau 4 tuần, tỷ lệ sưng nề ít vùng mặt giảm còn 16,1%.
Trong số 10 bệnh nhân, có 17,2% gặp tình trạng khớp cắn không chạm đều ở tư thế lồng múi tối đa khi ra viện Trong đó, có 1 bệnh nhân bị gãy cằm đơn thuần và 1 bệnh nhân gãy lồi cầu được điều trị bảo tồn Ngoài ra, 4 bệnh nhân có kết hợp gãy góc hàm và 4 bệnh nhân gãy cằm đơn thuần đã được chỉ định phẫu thuật kết hợp xương Sau 2 tuần theo dõi, tình trạng sức khỏe của các bệnh nhân sẽ được đánh giá.
