Bảng 3.24. Đánh giá kết quả điều trị theo mục đích
Mục đích
điều trị Mức độ
Ra viện 2 tuần 4 tuần
n % n % n % Giải phẫu Tốt 49 84,5 55 94,8 55 98,2 Khá 9 15,5 3 5,2 1 1,8 Kém 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Chức năng Tốt 48 82,8 54 93,1 54 96,4 Khá 10 17,2 4 6,9 2 3,6 Kém 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Thẩm mỹ Tốt 16 27,6 37 63,8 49 87,5 Khá 42 72,4 21 36,2 7 12,5 Kém 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Về mặt giải phẫu sau 4 tuần điều trị, có duy nhất 1 trường hợp có kết quả khá, còn lại đều đạt loại tốt (98,2%). Đối với chức năng, kết quả điều trị xếp loại tốt chiếm tỷ lệ rất cao (96,4%), chỉ có 3,6% đạt loại khá sau 4 tuần. Lúc ra viện, tỷ lệ khá về thẩm mỹ chiếm đa số (72,4%), nhưng sau 4 tuần tỷ lệ tốt chiếm ưu thế hơn (87,5%).
Chƣơng 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng gãy xƣơng hàm dƣới vùng cằm 4.1.1. Phân bố theo giới 4.1.1. Phân bố theo giới
Theo kết quả nghiên cứu, nam giới chiếm tới 86,7%, trong khi nữ giới chỉ chiếm 13,3%. Như vậy, số BN nam gấp 6,5 lần nữ, mặc dù ngày nay, nam và nữ tham gia vào các hoạt động xã hội và giao thông tương đương nhau. Điều này có thể do ý thức chấp hành luật giao thơng chưa tốt, thích chạy xe nhanh, thói quen uống rượu bia, nóng tính thường gặp ở nam nhiều hơn. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu gãy mọi vị trí XHD của đa số tác giả trong và ngoài nước (Bảng 4.1).
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ nam và nữ với các nghiên cứu khác
Tác giả Năm n Nam (%) Nữ (%) Nghiên cứu này 2014 60 86,7 13,3
Trần Quốc Khánh [7] 2013 60 81,7 18,3
Trƣơng Nhựt Khuê [9] 2012 377 89,39 10,61
Trƣơng Mạnh Dũng [2] 2012 80 87,5 12,5
Lâm Quốc Việt [26] 2010 45 91,0 9,0
Phạm Văn Liệu [12] 2008 403 81,9 18,1
Andreas và cs (Thụy Sĩ) [31] 2011 420 73,1 26,9
Kamali và cs (Malaysia) [40] 2009 139 84,3 15,7
4.1.2. Phân bố theo tuổi
Theo kết quả thống kê, chúng tôi nhận thấy lứa tuổi hay gặp nhất trong chấn thương gãy XHD vùng cằm là 19 – 39 tuổi, chiếm 75%. Đây là lứa tuổi thanh niên năng động, lực lượng lao động chính, thường xuyên tham gia vào các hoạt động xã hội cũng như hoạt động giao thông. Chấn thương ở lứa tuổi này sẽ ảnh hưởng rất lớn đến sức lao động, năng suất lao động, sự thu nhập và phát triển xã hội. Trong
thời gian nghiên cứu, chúng tôi không gặp trường hợp nào trên 60 tuổi. Do lứa tuổi này ít tham gia lao động và giao thơng nên ít xảy ra chấn thương.
Theo nghiên cứu của Trần Quốc Khánh (2013) [7], Trương Nhựt Khuê (2012) [9] và Trương Mạnh Dũng (2012) [2] cho thấy nhóm tuổi 19 – 39 hay gặp chấn thương nhất, lần lượt chiếm tỷ lệ 80%, 78,78% và 76,2%. Theo Lâm Quốc Việt (2010) [26], nhóm tuổi 20 – 29 chiếm ưu thế hơn (66,67%). Theo Rahim và cs (2009) [48] nghiên cứu tại Pakistan, nhóm tuổi 21 – 30 gặp nhiều nhất (45%). Như vậy, nghiên cứu của chúng tơi có kết quả tương đồng với các nghiên cứu trên.
4.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp
Kết quả nghiên cứu cho thấy, đối tượng BN hay gặp nhất là LĐCT (65,0%) tương đồng với nghiên cứu của Trần Hà Phương Thảo (2010) [21] và Kar (2012) [41]. Ở Việt Nam, người LĐCT thường sử dụng xe máy làm phương tiện chủ yếu phục vụ cho việc đi lại hàng ngày, nhưng có thể do nhận thức về việc chấp hành các quy định giao thông chưa cao, thường xuyên uống rượu bia, chạy xe quá tốc độ, không được đào tạo bài bản về các quy trình khi điều khiển phương tiện tham gia giao thông nên dễ gây ra tại nạn.
4.1.4. Phân bố theo nguyên nhân
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ khảo sát những BN gãy XHD do chấn thương. Kết quả thống kê cho thấy, TNGT là nguyên nhân chủ yếu gây chấn thương gãy XHD vùng cằm chiếm tỷ lệ 95,0%, trong đó tất cả đều do phương tiện xe máy (100%). Chỉ có 5,0% trường hợp chấn thương do bạo lực. Đối với xe máy, loại hình tai nạn thường gặp là tự ngã (52,6%), trong khi nghiên cứu của Trịnh Hồng Mỹ (2004) [14] tại BV Bạch Mai, loại hình do va chạm chiếm nhiều hơn (73,3%). Tình hình giao thơng hiện nay cho thấy xe máy là phương tiện giao thơng chính phục vụ cho việc di chuyển của người dân, do giá cả phù hợp, dễ điều khiển và cơ động. Trong khi đó, ý thức tự giác chấp hành luật của người tham gia giao thông chưa tốt, cơ sở hạ tầng đường bộ còn nhiều bất cập, số lượng xe máy ngày càng tăng cho nên tình trạng mất an tồn giao thơng diễn ra khá phổ biến, tiềm ẩn nhiều nguy cơ gây tai nạn cho người tham gia giao thông.
Nghiên cứu của các tác giả khác trong nước cũng cho kết quả tương tự. Theo Trần Quốc Khánh (2013) [7], Trương Nhựt Khuê (2012) [9], Trương Mạnh Dũng (2012) [2], Lâm Quốc Việt (2010) [26], Phạm Văn Liệu (2008) [12], Hồ Nguyễn Thành Chơn (2007) [1] và Hoàng Nam Tiến (2004) [22] nguyên nhân chấn thương do TNGT chiếm tỷ lệ từ 71,1% đến 89,8%, trong đó do xe máy chiếm từ 60,0% đến 86,8%. Tuy nhiên, có sự khác biệt khi so sánh với các tác giả nước ngoài như Canada [52], Australia [35] nguyên nhân chấn thương chủ yếu do bạo lực.
4.1.5. Phân bố theo thời gian
4.1.5.1. Thời gian xảy ra chấn thƣơng
Kết quả phân tích cho thấy, chấn thương chủ yếu xảy ra vào buổi chiều và tối (14 giờ – 24 giờ) chiếm tỷ lệ 85,0%, cao điểm vào khoảng 17 giờ và 23 giờ (11,7%). Có thể vào thời điểm này, người dân đi làm về gây ra tình trạng gia tăng phương tiện tham gia giao thông nên dễ gây va chạm, thêm vào đó, có một số tuyến đường không đủ đèn thắp sáng, lái xe trong tình trạng uống rượu bia sau các buổi tiệc.
Tương đồng với kết quả trên, nghiên cứu của Trương Nhựt Khuê (2012) [9] cho thấy, khoảng thời gian từ 13 giờ – 24 giờ thường xảy ra chấn thương nhất (63,39%), còn theo tác giả Trần Hà Phương Thảo (2010) [21] có đến 76,6% các trường hợp xảy ra chấn thương trong khoảng thời gian 14 giờ – 22 giờ.
4.1.5.2. Thời gian từ lúc chấn thƣơng tới lúc nhập viện
Số lượng BN nhập viện trong vòng 1 ngày sau chấn thương chiếm 61,7%, trong đó đến trong 6 giờ đầu chiếm tỷ lệ cao nhất (43,4%). Các BN này có tình trạng đa chấn thương kèm theo gây nguy hiểm tính mạng, cần được cấp cứu kịp thời. Số lượng BN vào viện từ ngày thứ 2 – 7 sau chấn thương chiếm tỷ lệ đáng kể (20,0%), do ở các tỉnh xa, được các BV tuyến dưới sơ cứu rồi mới chuyển lên tuyến trên. Vẫn còn nhiều trường hợp đến muộn hơn 8 ngày sau chấn thương vì BN đau ít, nhưng sau đó phải vào viện điều trị vì ảnh hưởng chức năng ăn nhai.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Trần Hà Phương Thảo (2010) [21], tỷ lệ BN nhập viện trong ngày đầu sau chấn thương rất cao (95,6%), trong đó 70,6% nhập viện trong 6 giờ đầu.
4.1.5.3. Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc điều trị
Ngoại trừ các trường hợp chuyển viện do ngoài khả năng điều trị của BV hoặc là do yêu cầu của người nhà BN, đa số trường hợp nằm viện được điều trị sau 2 – 4 ngày nhập viện (51,7%). Các trường hợp cịn lại có thời gian nằm viện kéo dài từ 5 – 17 ngày mới được điều trị do BN cần được điều trị ưu tiên các chấn thương khác hoặc các bệnh toàn thân chưa ổn như tiểu đường, cao huyết áp. Theo đề nghị của tác giả Huỳnh Thanh Trung (2013) [23], thời gian phẫu thuật thích hợp nhất khi tình trạng sưng nề vùng mặt đã giảm, các tình trạng chấn thương khác tạm ổn, để tránh tình trạng tạo can xơ gây khó khăn cho việc nắn chỉnh, kéo dài thời gian cố định hàm hơn và xương cũng chậm liền hơn. So sánh với một số tác giả khác cũng có kết quả tương đồng: theo tác giả Trần Hà Phương Thảo (2010) [21], tỷ lệ BN được điều trị trong tuần đầu nhập viện chiếm 57,6%; theo tác giả Lê Phong Vũ (2011) [30], phần lớn BN được điều trị sau 7 ngày nhập viện (69,2%); theo Patrocínio và cs (2005) [47] có 73,2% BN được điều trị trong tuần đầu sau chấn thương.
4.1.5.4. Thời gian cố định hàm
Sau khi nắn chỉnh và cố định xương, việc cố định hàm rất cần thiết, nhằm đảm bảo xương gãy được bất động tốt, hạn chế tối đa vận động của XHD, tránh các di lệch thứ phát, duy trì tương quan khớp cắn sau khi cố định xương. Tuy vậy, CĐ2H gây nhiều cản trở cho việc ăn uống, khó vệ sinh răng miệng, ảnh hưởng đến giao tiếp và tâm lý BN. Theo thống kê của Lê Hoàng Hạnh (2011) [4], đa số BN giảm cân sau cố định liên hàm (84,6%), có 42,3% BN yêu cầu tháo cố định hàm trước thời gian điều trị. Kết quả nghiên cứu cho thấy, thời gian cố định hàm chủ yếu là 4 tuần (58,7%), tương đồng với nghiên cứu của Trần Quốc Khánh (2013) [7] đa số BN được cố định hàm trong 4 tuần (51,7%). Trong thời gian này các can xương đủ cứng chắc, hạn chế được các di lệch thứ phát do sự co kéo của các cơ hay do các vận động chức năng ăn nhai của BN. Có 6,5% BN được CĐ2H trong 2 tuần, đây là
các trường hợp có kèm theo gãy cổ lồi cầu, cần phải tháo cố định sớm để tránh các tai biến dính khớp, thối hóa khớp, tác giả Kar (2012) [41] cũng nhận định như vậy. Các trường hợp cố định hàm hơn 4 tuần (15,2%) là do gãy phức tạp vùng cằm hoặc kết hợp với gãy ở các vị trí khác của XHD, xương gị má, cung tiếp, các kiểu gãy Lefort.
4.1.6. Một số yếu tố liên quan
Có đến 51,7% trường hợp uống rượu bia trước khi xảy ra chấn thương. Đây là loại chất kích thích, dù uống nhiều hay ít cũng ảnh hưởng đến khả năng kiểm sốt TK, làm cho người uống không tỉnh táo, cũng như không làm chủ được tốc độ khi lái xe. Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu luôn được chỉ định đối với các trường hợp chấn thương, vì nó liên quan đến vấn đề pháp lý và thanh toán bảo hiểm. Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Trương Nhựt Khuê (2012) [9] là 60,74%, nhưng cao hơn các nghiên cứu của Trần Hà Phương Thảo (2010) [21] là 35,3%, Lê Phong Vũ (2011) [28] là 20,8%, Sojat (2001) [52] là 20,6% và Czerwinski (2008) [33] là 29%. Trong các trường hợp chấn thương do phương tiện xe máy, chỉ có 79,0% đội mũ bảo hiểm. Thực tế cho thấy, phần lớn người dân sử dụng nón bảo hiểm nửa đầu, vùng cằm không được che chắn tốt nên dễ bị gãy khi chấn thương vùng hàm mặt. Thêm vào đó, việc sử dụng mũ bảo hiểm giá rẻ không đạt chất lượng hoặc không cài quai khi đội mũ cũng góp phần gây chấn thương. Cùng nhận định trên, Lâm Quốc Việt (2010) [27] cho rằng, nón bảo hiểm theo kiểu hiện nay không làm giảm tỷ lệ chấn thương hàm mặt. Một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả phù hợp, đa số BN có đội mũ bảo hiểm khi xảy ra chấn thương chiếm tỷ lệ từ 95,8% đến 100% [9], [21], [28].
4.1.7. Phân bố đƣờng gãy theo vị trí giải phẫu vùng cằm và tính chất gãy
Tất cả các đường gãy vùng cằm đều là gãy hở (100%). Các trường hợp xếp vào loại gãy hở bao gồm các đường gãy thơng thương với mơi trường bên ngồi qua vết rách da hay các đường gãy đi qua cung răng. Tỷ lệ này cao hơn khi so sánh với các nghiên cứu của Trương Nhựt Khuê (2012) [9] là 97,08%, Trần Hà Phương Thảo (2010) [21] là 93,4%, Hoàng Nam Tiến (2004) [22] là 79,2%.
4.1.8. Triệu chứng lâm sàng gãy xƣơng hàm dƣới vùng cằm
Hầu hết các trường hợp gãy XHD vùng cằm được chẩn đoán thông qua thăm khám lâm sàng. Việc nắm vững cơ chế chấn thương rất quan trọng để phát hiện các đường gãy ở vị trí khác, tránh bỏ sót các tổn thương phối hợp.
Há miệng hạn chế là triệu chứng thường gặp nhất (93,3%), gây ảnh hưởng nhiều tới việc phát âm, ăn nhai cũng như vệ sinh răng miệng của BN. Há miệng hạn chế có thể do sưng nề mơ mềm gây đau hoặc có phối hợp với gãy vùng góc hàm.
Sai khớp cắn gặp ở phần lớn BN gãy XHD vùng cằm (88,3%). Đây là một trong nhiều lý do đến khám của BN vì ảnh hưởng lớn đến chức năng ăn nhai. Khi BN cắn hàm lại thấy có một vùng răng chạm sớm, các vùng khác cắn hở. Tình trạng này không chỉ phụ thuộc vào hướng và cường độ tác dụng của lực tác động, mà còn do sự co kéo của các cơ làm di lệch thứ phát.
Gián đoạn XHD vùng cằm chiếm tỷ lệ khá cao (86,7%). Đây cũng là một trong những triệu chứng đáng tin cậy để chẩn đốn gãy xương. Những trường hợp có gián đoạn xương nhiều rất dễ nhận biết, nhưng trường hợp gián đoạn xương ít kèm theo tình trạng sưng nề sẽ rất khó phát hiện. Do đó, chúng ta cần kết hợp với chụp phim X quang để có chẩn đốn phù hợp.
Triệu chứng sưng nề, tụ máu rất hay gặp trong gãy XHD vùng cằm (83,3%). Vị trí có thể ở ngồi mặt vùng hàm dưới hay trong miệng vùng đáy hành lang với nhiều mức độ khác nhau, phụ thuộc vào cường độ lực tác động và thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được khám. Triệu chứng này chỉ giúp ta định hướng ban đầu vị trí gãy, vì chấn thương phần mềm cũng gây sưng nề, tụ máu bầm. Hơn nữa, các trường hợp đến muộn thường khơng có triệu chứng này.
Gián đoạn cung răng thường gặp với tỷ lệ 78,3%. Triệu chứng này dễ thấy trong các trường hợp gãy XHD vùng cằm có đường gãy di lệch đi qua cung răng, thường phối hợp với rách niêm mạc nướu. Cần làm nghiệm pháp lắc cung răng để phân biệt gãy hoàn toàn XHD vùng cằm hay chỉ gãy XOR đơn thuần, hoặc kết hợp cả hai.
Vết thương rách da và niêm mạc cũng giúp ta hướng đến vị trí gãy xương. Vết thương cần phải được xử trí sớm trong 24 giờ đầu để tránh tình trạng nhiễm khuẩn. Việc xử trí muộn có thể gây nhiễm khuẩn xương nếu vết thương có thơng với ổ gãy, nặng hơn nữa là nhiễm khuẩn máu. Nếu BN được chỉ định điều trị phẫu thuật thì việc tiếp cận ổ gãy thông qua vết rách cũ luôn được các phẫu thuật viên cân nhắc, tránh rạch đường mới gây thêm đau đớn cho BN. Trong nghiên cứu này, chúng tơi ghi nhận có 70% BN bị rách da và 38,3% BN bị rách niêm mạc. Điều này cho thấy gãy XHD vùng cằm ảnh hưởng nhiều tới vấn đề thẩm mỹ sau chấn thương.
Đau chói bờ xương vùng cằm là triệu chứng hay gặp (55,0%) và có giá trị trong chẩn đoán gãy xương. Tuy nhiên, đây là triệu chứng chủ quan của BN, tùy thuộc vào ngưỡng đau của từng người. Do đó, nếu khơng có đau chói bờ xương cũng không thể khẳng định XHD vùng cằm không bị gãy.
Khoảng 35,0% các BN gãy XHD vùng cằm bị rối loạn cảm giác (tê môi, cằm). Triệu chứng này thường gặp trong gãy vùng cằm kết hợp với cành ngang, góc hàm.
Triệu chứng lung lay răng/XOR chỉ gặp ở 31,7% BN. Có thể là gãy XOR có hoặc khơng có gián đoạn cung răng, lung lay một răng hay hàng loạt răng.
Chảy máu tai là triệu chứng có tỷ lệ thấp nhất (8,3%), thường phối hợp với gãy cổ lồi cầu một hoặc hai bên.
So sánh với một số tác giả khác cũng có kết quả tương tự (Bảng 4.2).
Bảng 4.2. So sánh triệu chứng lâm sàng gãy XHD với các nghiên cứu khác
Tác giả Năm n Triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp
Nghiên cứu này 2014 60
Há miệng hạn chế (93,3%). Sai khớp cắn (88,3%). Trần Quốc Khánh [7] 2013 60 Đau chói (100%). Sưng nề, bầm tím (88,3%). Trƣơng Nhựt Khuê [9] 2012 377 Sưng nề (96,02%). Sai khớp cắn (87,27%).
Huỳnh Thanh Trung
Điểm đau chói (90,7%). Trần Hà Phƣơng Thảo [21] 2010 68 Há miệng hạn chế (80,9%). Sai khớp cắn (80,9%). Phạm Văn Liệu [12] 2008 403 Đau chói (100%). Di lệch khớp cắn (95,3%).
Kar và cs (Ấn Độ) [41] 2012 503 Điểm đau chói. Sưng nề.
4.1.9. Gãy xƣơng hàm dƣới vùng cằm kết hợp với các chấn thƣơng khác
Kết quả cho thấy, có 46,7% BN chấn thương vùng cằm kết hợp với các cơ quan khác, nhiều gấp 2 lần số BN gãy đơn thuần vùng cằm (23,3%). Trong đó hay gặp nhất là kèm theo tổn thương bụng, ngực, chi (13,3%), kết quả tương tự nghiên cứu của Lâm Quốc Việt (2010) [27] tại BV Răng Hàm Mặt Trung ương TP. HCM. Vì nguyên nhân chủ yếu của chấn thương là do TNGT nên lực tác động rất mạnh và phức tạp, cần thăm khám lâm sàng một cách toàn diện và tỉ mỉ để phát hiện các tổn