MỤC TIÊU BÀI HỌC 1 Phân loại các thuốc điều trị suy tim 2 Trình bày được cơ chế tác dụng, chỉ định, chống chỉ định, và tác dụng không mong muốn của các nhóm thuốc trợ tim 3 Trình bày các biểu hiện ngộ.
MỤC TIÊU BÀI HỌC Phân loại thuốc điều trị suy tim Trình bày chế tác dụng, định, chống định, tác dụng không mong muốn nhóm thuốc trợ tim Trình bày biểu ngộ độc cách xử trí ngộ độc digitalis I ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM • Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu tổn thương thực thể hay rối loạn chức tim dẫn đến tâm thất không đủ khả tiếp nhận máu và/hoặc tống máu • Hậu suy tim thể không cung cấp đầy đủ máu oxy đảm bảo cho nhu cầu hoạt động bình thường, gây triệu chứng: khó thở, mệt, đuối sức, ứ trệ tuần hoàn I ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM PHÂN LOẠI SUY TIM • Theo chu kỳ tim: – Suy tim tâm thu: tim khả co bóp bình thường để tống máu, cung lượng tim thấp, phân suất tống máu EF (ejection fraction) giảm (≤ 40%) – Suy tim tâm trương: tâm thất không đủ khả tiếp nhận máu dẫn đến giảm đổ đầy thất trái, tăng áp lực đổ đầy, cung lượng tim thấp, EF bảo tồn (≥ 50%) Được chia làm loại: § EF bảo tồn, giới hạn: 41 – 49% § EF bảo tồn, cải thiện: > 40% I ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM I ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM PHÂN LOẠI SUY TIM I ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM PHÂN LOẠI SUY TIM PHÂN LOẠI SUY TIM • Theo hình thái định khu: • Theo cung lượng tim: – Suy tim trái: nguyên nhân thường gặp tăng – Suy tim cung lượng tim thấp: thường gặp nhất, số huyết áp, hậu ứ máu phổi gây khó thở khó cung lượng tim lúc nghỉ < 2,2 L/phút/m2, không tăng thở nằm gắng sức, thường gặp sau nhồi máu tim, tăng huyết – Suy tim phải: nguyên nhân thường gặp suy tim trái, hậu ứ máu tĩnh mạch dịch ngồi gây phù, gan to – Suy tim toàn áp, bệnh van tim – Suy tim cung lượng tim cao: gặp, số cung lượng tim > 3,5 L/phút/m2 giới hạn bình thường, thường gặp cường giáp, thiếu máu, có thai, thơng động tĩnh mạch, béo phì, bệnh Paget, bệnh beriberi I ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM I ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM PHÂN LOẠI SUY TIM NGUYÊN NHÂN GÂY SUY TIM • Theo tình trạng tiến triển: • Suy tim tâm thu: – Suy tim cấp: tình trạng tiến triển nhanh chóng thay đổi nhanh chóng dấu hiệu triệu chứng suy tim đòi hỏi biện pháp điều trị tích cực, suy – Bệnh tim thiếu máu, viêm tim, bệnh tim giãn – Thứ phát sau tăng gánh kéo dài: • Tăng gánh áp lực: tăng huyết áp, hở hay hẹp van động mạch chủ (suy tim trái); hẹp van lá, tăng áp động tim xuất tiến triển đột ngột suy mạch phổi nguyên phát hay thứ phát sau tắc mạch tim mạn (đợt cấp bù) phổi hay COPD (suy tim phải) – Suy tim mạn: chế bù trừ kích hoạt, phát triển thành đợt cấp bù • Tăng gánh thể tích: hở van động mạch chủ, hở van (suy tim trái); hở van lá, thông liên nhĩ (suy tim phải); thông liên thất (suy tim toàn bộ) I ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM I ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM NGUYÊN NHÂN GÂY SUY TIM NGUYÊN NHÂN GÂY SUY TIM • Suy tim tâm trương: • Suy tim trái: tăng huyết áp động mạch (thường gặp – Tăng huyết áp: làm phì đại thất trái gia tăng số lượng mô liên kết – Bệnh mạch vành: có mơ xơ rải rác có sẹo, tim khơng nhận đủ lượng oxy cần thiết – Bệnh màng ngồi tim: khiến cho dịch tích tụ làm dày màng tim – Các bệnh lý làm thất trái dày lên, tế bào bị thay đổi cấu trúc: hẹp van động mạch chủ, bệnh tim phì đại, bệnh tim đái tháo đường nhất), nhồi máu tim, hở hay hẹp van động mạch chủ, hở van lá, tổn thương tim, rối loạn nhịp tim, bệnh tim bẩm sinh • Suy tim phải: suy tim trái (thường gặp nhất), bệnh phổi mạn tính (COPD), giãn phế quản, xơ phổi, tâm phế mạn, tăng áp lực động mạch phổi, hẹp van lá, hở hay hẹp van lá, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh I ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM NGUYÊN NHÂN GÂY SUY TIM I ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM NGUYÊN NHÂN GÂY SUY TIM • Suy tim toàn bộ: suy tim trái tiến triển thành suy • Suy tim cấp: tim tồn (thường gặp nhất), bệnh tim giãn, viêm tim toàn thấp tim, viêm tim, nguyên nhân gây suy tim cung lượng tim cao – Suy tim cấp xuất hiện: hở van cấp, hở van động mạch chủ cấp, nhồi máu tim cấp biến chứng, hội chứng chèn ép tim cấp, tắc động mạch phổi cấp • Suy tim cung lượng tim cao: cường giáp, thiếu máu, – Suy tim cấp suy tim mạn bù: hội chứng có thai, thơng động tĩnh mạch, béo phì, bệnh Paget, vành cấp, tăng huyết áp cấp cứu, rối loạn nhịp bệnh beriberi I ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM tim, viêm phổi, đợt cấp COPD, suy thận nặng, không tuân thủ chế độ ăn điều trị I ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM TRIỆU CHỨNG CỦA SUY TIM TRIỆU CHỨNG CỦA SUY TIM • Suy tim trái: – Khó thở: thường gặp nhất, xảy vào ban đêm gọi “cơn hen tim” kèm với phù phổi cấp (khó thở dội, hoảng sợ, vã mồ hôi, thở nhanh) – Ho: xảy vào ban đêm hay gắng sức, thường ho khan có ho đờm lẫn máu – Đau ngực, nặng ngực, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh (có thể nghe tiếng ngựa phi) – Cảm giác yếu, chóng mặt, tay chân nặng rã rời – Đi tiểu đêm tiểu • Suy tim phải: – Khó thở: khơng có kịch phát suy tim trái – Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: gan to, đau (có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải), tĩnh mạch cổ to, tím da niêm mạc, phù mềm (lúc đầu chi dưới, suy tim nặng phù tồn thân, tràn dịch màng phổi, cổ chướng) – Mệt mỏi, uể oải, chóng mặt, tiểu – Nhịp tim nhanh, nghe tiếng ngựa phi I ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM TRIỆU CHỨNG CỦA SUY TIM • Suy tim tồn bộ: khó thở thường xuyên, phù toàn thân, tĩnh mạch cổ to, gan to nhiều, tràn dịch màng phổi, màng tim, cổ chướng, huyết áp kẹp • Suy tim cấp: khó thở (khi gắng sức, kịch phát đêm), ho, khị khè, khó chịu chân phù bàn chân (phù, tê bì, lạnh, tái nhợt), khó chịu bụng (đầy bụng, chán ăn), I ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM PHÂN ĐỘ SUY TIM • Phân độ suy tim theo chức Hội Tim Mạch New York (NYHA): Bệnh nhân có bệnh tim khơng có triệu chứng Độ I nào, sinh hoạt hoạt động thể lực gần bình thường Độ II Các triệu chứng xuất gắng sức nhiều Bệnh nhân bị giảm nhẹ hoạt động thể lực Độ III Các triệu chứng xuất kể gắng sức ít, làm hạn chế nhiều hoạt động thể lực Độ IV Các triệu chứng tồn cách thường xuyên, kể lúc bệnh nhân nghỉ ngơi mệt, ngủ gà ban ngày, lú lẫn, tập trung, choáng váng, tụt huyết áp I ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM PHÂN ĐỘ SUY TIM • Phân độ suy tim theo giai đoạn Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ Trưởng môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC): Gđ A Bệnh nhân có nguy cao suy tim chưa có bệnh lý tổn thương cấu trúc tim Gđ B Bệnh nhân có bệnh lý ảnh hưởng cấu trúc tim chưa có triệu chứng biểu suy tim Gđ C Bệnh nhân có bệnh lý ảnh hưởng cấu trúc tim kèm theo triệu chứng suy tim Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối cần biện pháp Gđ D điều trị đặc biệt II SINH LÝ BỆNH SUY TIM CUNG LƯỢNG TIM (CARDIAC OUTPUT) • Là lượng máu tim bơm động mạch hệ thống đơn vị thời gian • Cung lượng tim = Thể tích nhát bóp × Tần số tim (Stroke volume) (Heart rate) • Thể tích nhát bóp định yếu tố: – Sức co bóp tim (Contractility) – Tiền tải (Preload) – Hậu tải (Afterload) II SINH LÝ BỆNH SUY TIM CUNG LƯỢNG TIM (CARDIAC OUTPUT) Sức co bóp tim (Contractility) CƠ CHẾ BÙ TRỪ TRONG SUY TIM Hậu tải (Afterload) Tiền tải (Preload) Thể tích nhát bóp (Stroke volume) ‒ + Tần số tim (Heart rate) + • Cơ chế bù trừ tim: – Giãn tâm thất: làm kéo dài sợi tim theo định luật Frank-Starling làm tăng sức co bóp tim + + II SINH LÝ BỆNH SUY TIM Cung lượng tim (Cardiac output) – Phì đại tâm thất: tăng bề dày thành tim có khơng kèm theo giãn buồng tim để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh – Sự chết tế bào theo chương trình (apoptosis): trình diễn nhanh suy tim, có tái cấu trúc tim theo hướng xấu, làm tim dày giãn II SINH LÝ BỆNH SUY TIM II SINH LÝ BỆNH SUY TIM CƠ CHẾ BÙ TRỪ TRONG SUY TIM Frank-Starling Law • Cơ chế bù trừ ngồi tim (hoạt hóa thần kinh thể dịch): – Hệ giao cảm: norepinephrine phóng thích làm tăng sức co bóp tim tăng tần số tim Ngoài ra, cường giao cảm làm co mạch ngoại vi da, thận, cơ, tạng ổ bụng để ưu tiên máu cho não tim – Hệ renin-angiotensin-aldosterone: việc giảm tưới máu thận hoạt hóa hệ làm tăng angiotensin II, chất gây co mạch, tăng phóng thích norepinephrine từ hậu hạch giao cảm, epinephrine từ tủy thượng thận, aldosterone từ vỏ thượng thận Aldosterone lại tăng tái hấp thu nước natri Cung lượng tim ↓ II SINH LÝ BỆNH SUY TIM CƠ CHẾ BÙ TRỪ TRONG SUY TIM Hệ giao cảm Hệ RAAS Hệ AVP NE ↑ Renin ↑ AVP ↑ Angiotensin II ↑ Giữ nước • Cơ chế bù trừ ngồi tim (hoạt hóa thần kinh thể dịch): – Hệ arginine-vasopressin: vùng đồi-tuyến yên kích thích để tiết arginine-vasopressin (AVP) làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi angiotensin II Co bóp ↑ Nhịp tim ↑ Co mạch tăng tái hấp thu nước Co mạch Aldosterone ↑ – Các tế bào nội mạc thành mạch tiết chất gây co Giữ muối, nước mạch endothelin-1 yếu tố co mạch có nguồn gốc nội mạc Tiền tải ↑ Hậu tải ↑ II SINH LÝ BỆNH SUY TIM Tiền tải ↑ Hậu tải ↑ III ĐIỀU TRỊ SUY TIM CƠ CHẾ BÙ TRỪ TRONG SUY TIM MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ • Cơ chế bù trừ ngồi tim (hoạt hóa thần kinh thể dịch): • Điều trị ngun nhân: tìm ngun nhân gây bệnh để điều trị – ANP BNP: chất nội tiết peptide triệt để tiết có kích thích căng/giãn tâm thất • Giảm triệu chứng, làm cho suy tim tiến triển chậm lại tâm nhĩ gánh nặng thể tích áp lực, có tác • Cải thiện khả gắng sức chất lượng sống dụng gây giãn mạch tăng tiết natri – Hệ thống chất làm giãn mạch với bradykinin, prostaglandin (PGI2, PGE2), chất giãn mạch NO huy động song không đủ ngăn cản tác động chất gây co mạch bệnh nhân • Giảm số lần vào viện, giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài đời sống cho bệnh nhân III ĐIỀU TRỊ SUY TIM III ĐIỀU TRỊ SUY TIM ĐIỀU TRỊ KHƠNG DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC • Chế độ nghỉ ngơi hợp lý, luyện tập thể lực nhẹ nhàng, tránh • Thuốc lợi tiểu (Diuretics): gắng sức mức • Chế độ ăn giảm muối, hạn chế lượng nước dịch, nên ăn nhiều rau xanh, cá, ngũ cốc • Loại bỏ yếu tố nguy cơ: rượu, thuốc lá, béo phì, stress, tránh dùng corticoid, NSAIDs • Hiểu biết suy tim, thuốc điều trị (tác dụng phụ, độc tính), tham gia điều trị với thầy thuốc – Giảm khối lượng nước thể, giảm lượng máu lưu hành, giảm thể tích áp lực tâm thất cuối tâm trương ð giảm tiền tải – Lợi tiểu quai (furosemide, bumetanide, piretanide, ethacrynic acid): sử dụng phổ biến – Lợi tiểu thiazide (chlorothiazide, hydrochlorothiazide, indapamide): thường kết hợp với lợi tiểu quai – Lợi tiểu tiết kiệm kali (spironolactone, eplerenone, triamterene, amiloride): tác dụng lợi tiểu yếu III ĐIỀU TRỊ SUY TIM III ĐIỀU TRỊ SUY TIM ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC • Thuốc kháng aldosterone: • Thuốc tăng sức co bóp tim (positive inotrope): – Thuộc nhóm lợi tiểu tiết kiệm kali – Đối kháng cạnh tranh với aldosterone, khơng có tác dụng lợi tiểu mà làm giảm co mạch, giữ muối nước, phì đại tim, suy thận… – Làm giảm tỷ lệ tử vong nhập viện bệnh nhân suy tim nặng – Spironolactone, eplerenone – Làm tăng sức co bóp tim, tăng cung lượng tim, dùng điều trị suy tim cấp mạn tính – Nhóm glycoside tim: digoxin, digitoxin, ouabain – Nhóm khơng glycoside: + Ức chế phosphodiesterase: inamrinon, milrinon, enoximon + Đồng vận giao isoproterenol cảm: dopamine, dobutamine, III ĐIỀU TRỊ SUY TIM III ĐIỀU TRỊ SUY TIM ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC • Thuốc giãn mạch (vasodilators): • Ức chế men chuyển (ACEIs): – Làm giảm tiền tải, hậu tải, giảm mức tiêu thụ oxy tim – Ức chế men chuyển angiotensin I thành angiotensin II, – Giãn tĩnh mạch (venous dilators): nhóm nitrat hữu làm giảm angiotensin II, đồng thời làm tăng bradykinin (nitroglycerin, isosorbide dinitrate) – Giãn động mạch (arterial dilators): hydralazine, prazosin – Giãn động mạch tĩnh mạch (mixed dilators): natri nitroprussiat, ACEIs, ARBs – Thường dùng điều trị suy tim cấp (do giảm thối hóa) ð giãn mạch, giảm tiền tải, hậu tải – Giảm tiết aldosterone nên giảm giữ muối nước, giảm kích thích hệ giao cảm nên giảm tiết norepinephrine – Tác động tái cấu trúc thất làm giảm giãn thất phì đại thất, hạn chế tình trạng xơ tim – Captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril III ĐIỀU TRỊ SUY TIM III ĐIỀU TRỊ SUY TIM ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC • Thuốc ức chế thụ thể AT1 angiotensin II (ARBs): • Thuốc chẹn thụ thể β (β-blokers): – Liên kết đặc hiệu với thụ thể AT1, ngăn không cho angiotensin II gắn vào ð giãn mạch, giảm tiền tải, hậu tải – Không làm tăng bradykinin nên không gây ho khan phù chất ức chế men chuyển, chủ yếu định thay ACEIs – Valsartan, candesartan, irbesartan, losartan, telmisartan, eprosartan – Đối kháng cạnh tranh, đặc hiệu có hồi phục với NE thụ thể β, làm giảm sức co bóp tim, chậm nhịp tim – Chống lại tác dụng có hại NE tế bào tim, giảm nhu cầu oxy tim, giảm chết theo chương trình – Bắt đầu liều thấp, theo dõi chặt chẽ tăng dần liều chậm, không ngưng đột ngột mà phải giảm liều dần – Carvedilol, nebivolol, metoprolol, bisoprolol III ĐIỀU TRỊ SUY TIM IV NHÓM GLYCOSIDE TIM NGUỒN GỐC Suy tim tâm thu Suy tim tâm trương Suy tim cấp Suy tim mạn Suy tim cung lượng cao Lợi tiểu ü ü ü ü ü Glycoside tim ü ü ü (Digitalis lanata), digitoxin (Digitalis purpurea), từ Non-glycoside ü ü ü Strophanthus gratus thuộc chi Strophanthus ouabain Giãn mạch ü ü ü ü ACEIs ü ü ü ARBs ü ü ü β-blokers ü ü ü CCBs ü IV NHÓM GLYCOSIDE TIM • Là hợp chất glycoside chiết xuất từ dương địa hoàng (foxglove plant), thuộc chi Digitalis digoxin • Cấu trúc gồm có phần: – Phần khơng đường (aglycon hay genin): có tác dụng trợ tim – Phần đường (glucose, rhamnose, galactose): khơng có tác dụng tim làm tăng tác dụng phần genin IV NHÓM GLYCOSIDE TIM CƠ CHẾ TÁC DỤNG (2) IV NHÓM GLYCOSIDE TIM IV NHÓM GLYCOSIDE TIM Membrane potential (mV) CƠ CHẾ TÁC DỤNG CƠ CHẾ TÁC DỤNG K+ Ca2+ K+ Na+ K+ Ca2+ 4 Time IV NHÓM GLYCOSIDE TIM IV NHÓM GLYCOSIDE TIM CƠ CHẾ TÁC DỤNG CƠ CHẾ TÁC DỤNG OUTSIDE K+ • Gắn lên tiểu đơn vị α phosphoryl hóa Na+/K+-ATPase Na+ Na+ Ca2+ màng tế bào, ức chế trực tiếp bơm Na+/K+ làm tăng nồng độ Na+ bên tế bào, đó: K+ Na+ Na+ Ca2+ – Tăng dịng Ca2+ vào chậm pha bình ngun thông qua L-type channel (pha 2) DIGOXIN [Na+] [Ca2+]i – Giảm dịng Ca2+ ngồi tế bào thơng qua Na+/Ca2+ i exchanger (pha pha 3) INSIDE Sức co bóp tim ð Tăng nồng độ Ca2+ bên tế bào làm tăng sức co bóp tim IV NHÓM GLYCOSIDE TIM IV NHÓM GLYCOSIDE TIM TÁC DỤNG DƯỢC LÝ TÁC DỤNG DƯỢC LÝ • Tại tim: • Tại tim: tác dụng tăng sức co bóp tim phát huy tốt – Tăng sức co bóp tim (inotropic +) tim đủ số lượng chất lượng Tác dụng – Giảm hoạt tính hệ giao cảm nút xoang, nút nhĩ thuốc bị hạn chế khi: thất tăng hoạt tính hệ đối giao cảm thơng qua dây – Có mơ sẹo sau nhồi máu tim thần kinh X (phế vị), dẫn đến: – Rối loạn vận động thất, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất • Giảm tính tự động nút xoang ð Làm chậm nhịp tim (chronotropic ‒) – Thất bị giảm độ giãn tâm trương – Đường tống máu bị cản trở, bệnh tim tắc nghẽn • Giảm tốc độ dẫn truyền nhĩ thất (dromotropic ‒) IV NHÓM GLYCOSIDE TIM IV NHÓM GLYCOSIDE TIM TÁC DỤNG DƯỢC LÝ DƯỢC ĐỘNG HỌC • Ngồi tim: • Glycoside tim khơng bị ion hóa, khuếch tán thụ động – Thận: tăng lượng máu đến thận, ức chế Na+/K+-ATPase qua ống tiêu hóa, số lượng nhóm –OH gắn nhân màng tế bào ống thận ð giảm tái hấp thu muối nước, steroid (genin) định đến tính chất dược động học gây lợi tiểu, giảm phù thuốc Càng nhóm –OH thì: – Cơ trơn: tăng co bóp trơn đặc biệt trơn tiêu hóa, khí quản, tử cung (liều độc) – Thần kinh: tăng oxy não, tăng tuần hồn, kích thích trung tâm nơn sàn não thất IV – Tan nhiều lipid ð Hấp thu qua ruột dễ dàng – Gắn nhiều với albumin huyết ð Khởi phát tác dụng chậm – Gắn nhiều với enzyme chuyển hóa – Đào thải chậm ð Thời gian bán thải dài IV NHÓM GLYCOSIDE TIM IV NHÓM GLYCOSIDE TIM DƯỢC ĐỘNG HỌC Số nhóm -OH Hấp thu qua đường uống DƯỢC ĐỘNG HỌC Digitoxin Digoxin Ouabain Không hấp thu ð tiêm IV 0% • Gycoside tim gắn nhiều vào mơ, đặc biệt tim, gan, thận, phổi Tỷ lệ nồng độ thuốc tim so với nồng độ 90-100% 75% 90% 25% Hiệu cực đại sau uống 6-12 4-6 Nồng độ đỉnh sau uống 1-2 90 phút Chuyển hóa qua gan 90% 10% Khơng chuyển hóa ngược lại nồng độ K+ máu giảm glycoside gắn nhiều Thải trừ qua thận 70% 85% 98% (dạng cịn hoạt tính) vào tim ð dễ gây ngộ độc Thời gian bán thải ngày 1,5 ngày < ngày Liên kết với albumin máu 3-5 lần với digitoxin, lên đến 25 lần với digoxin • Nồng độ K+ máu cao làm cho glycoside gắn vào tim, IV NHĨM GLYCOSIDE TIM CHỈ ĐỊNH • Chỉ định tuyệt đối: suy tim tâm thu rung nhĩ IV NHÓM GLYCOSIDE TIM CHỐNG CHỈ ĐỊNH • Suy tim tâm trương đơn • Hẹp van động mạch chủ, bệnh tim phì đại tắc cuồng động nhĩ có đáp ứng thất nhanh • Rất hiệu với suy tim mạn, cung lượng thấp, nhịp tim nhanh, hiệu với suy tim cung lượng cao nghẽn (trừ có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh) • Nhịp nhanh thất, rung thất (kèm theo giảm kali máu, tăng calci máu) • Block nhĩ-thất độ II, III chưa đặt máy tạo nhịp • Hội chứng yếu nút xoang, nhịp tim chậm < 60 lần/phút • Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) kèm rung nhĩ đáp ứng thất nhanh IV NHÓM GLYCOSIDE TIM THẬN TRỌNG VÀ CÁCH DÙNG • Thận trọng với người cao tuổi, suy gan, suy thận, phụ nữ có thai (do tăng co tử cung), phụ nữ cho bú, bệnh nặng phổi, bệnh tuyến giáp (vì thiếu oxy máu, suy giáp gây ngộ độc digitalis) • Không dùng chung với thuốc chẹn kênh calci (verapamil, diltiazem) dễ gây chậm nhịp tim, block nhĩ thất • Thận trọng dùng chung với thuốc lợi tiểu gây kali, corticoid, insulin • Cửa sổ điều trị hẹp (digoxin: 0,5-2 ng/mL) nên cần kiểm tra nồng độ thuốc máu 1-2 tuần sau khởi trị người cao tuổi, suy thận IV NHÓM GLYCOSIDE TIM NGỘ ĐỘC DIGITALIS • Ngồi tim: – Tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, biểu xuất sớm – Thị giác: rối loạn màu sắc (xanh vàng), giảm thị lực, sợ ánh sáng – Thần kinh: đau đầu, chóng mặt, nhầm lẫn, ảo giác, mệt mỏi, định hướng, rối loạn tâm thần IV NHÓM GLYCOSIDE TIM IV NHÓM GLYCOSIDE TIM NGỘ ĐỘC DIGITALIS CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI CHO NGỘ ĐỘC DIGITALIS • Tại tim: • Tuổi: lớn tuổi tăng nhạy cảm với digitalis – Rối loạn nhịp tim: chậm xoang hay ngưng xoang, block xoang nhĩ, block nhĩ thất, ngoại tâm thu thất với nhịp đôi, nhịp ba, nhịp nhanh nhĩ hay thất, rung thất – Trên lâm sàng bệnh nhân dùng digitalis, thấy mạch chậm nhanh, nhịp đôi, phải cho làm điện tâm đồ định lượng nồng độ digitalis máu để xác định chẩn đoán giảm thải trừ qua thận tăng hấp thu (do giảm nhu động ruột) • Rối loạn điện giải: giảm K+ máu, giảm Mg2+ máu, tăng Ca2+ máu dễ gây ngộ độc • Suy thận: gây ứ đọng glycoside tim, phải giảm liều digoxin, ouabain chất đào thải chủ yếu qua thận IV NHÓM GLYCOSIDE TIM IV NHĨM GLYCOSIDE TIM XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC DIGITALIS TƯƠNG TÁC THUỐC • Ngừng glycoside tim có dấu hiệu sớm • Tăng nồng độ độc tính glycoside tim: • Dùng than hoạt hấp phụ thuốc – Ca2+: tải dự trữ calci nội bào dẫn đến bất thường • Bổ sung kali có giảm kali máu • Nhịp chậm xoang, block xoang nhĩ, block nhĩ thất: atropine tiêm tĩnh mạch, đặt máy tạo nhịp tạm thời • Rối loạn nhịp thất: phenytoin lidocaine, khơng tự động tính rối loạn nhịp tim – Thuốc giảm nhu động ruột: atropine, propantheline – Các thuốc làm giảm gắn kết với protein huyết tương: hiệu dùng ức chế β • Ngộ độc đe dọa tính mạng: tiêm tĩnh mạch kháng thể Fab phenylbutazone, sulfamide, kháng vitamin K kháng digitalis tạo thành từ huyết cừu IV NHÓM GLYCOSIDE TIM IV NHÓM GLYCOSIDE TIM TƯƠNG TÁC THUỐC TƯƠNG TÁC THUỐC • Tăng nồng độ độc tính glycoside tim: • Các thuốc làm giảm hấp thu: metoclopramide, antacids, – Các thuốc làm giảm thải trừ qua thận: quinine, quinidine, verapamil, diltiazem, amiodarone, triamterene, spironolactone – Các thuốc làm giảm chuyển hóa: kháng sinh nhóm macrolide (erythromycine), tetracycline, MAOI – Các thuốc làm giảm kali máu: lợi tiểu thiazide, lợi tiểu quai, glucocorticoid cholestyramine, neomycin, kaolin-pectin • Các thuốc làm tăng loạn nhịp tim: thuốc kích thích β, succinylcholine • Các thuốc làm giảm hiệu quả: thuốc làm tăng kali máu (spironolactone), thuốc cảm ứng enzyme chuyển hóa thuốc (phenobarbital, rifampicin, diphenhydramine, phenylbutazone) V NHĨM KHƠNG GLYCOSIDE CƠ CHẾ TÁC DỤNG V NHĨM KHƠNG GLYCOSIDE CƠ CHẾ TÁC DỤNG • Tăng tổng hợp cAMP hoạt hóa adenylcyclase thơng qua β1 agonist thụ thể β1 tim: dopamine, dobutamine, isoproterenol Kênh calci Adenylcyclase β1 P Gs • Ức chế thối hóa cAMP thông qua ức chế enzyme ATP phosphodiesterase III: inamrinon, milrinon, enoximon cAMP Ca2+ PKA Tăng sức co bóp tim AMP Giãn mạch SR Ca2+ Ca2+ Ca2+ V NHÓM KHƠNG GLYCOSIDE CƠ CHẾ TÁC DỤNG DOPAMINE Kênh calci • Tác dụng dược lý phụ thuộc vào liều dùng: – Liều thấp 2-5 µg/kg/phút: kích thích chun biệt thụ SR Ca2+ V NHĨM KHƠNG GLYCOSIDE thể dopaminergic (D1) làm giãn động mạch vành, Ca2+ Ca2+ Ca2+ động mạch tạng động mạch thận làm tăng lợi Ca2+ + Calmodulin cAMP MLC Ca2+-Calmodulin MLCK niệu, tăng sức co bóp tim, khơng tăng nhịp tim – Liều trung bình 5-10 µg/kg/phút: tác dụng cường β1 làm – P tăng sức co bóp tim, tăng cung lượng tim, tăng nhẹ nhịp tim, giãn mạch ngoại vi V NHÓM KHƠNG GLYCOSIDE V NHĨM KHƠNG GLYCOSIDE DOPAMINE DOBUTAMINE • Tác dụng dược lý phụ thuộc vào liều dùng: • Tác dụng chọn lọc thụ thể β thụ thể β1 tim – Liều cao > 10 µg/kg/phút: tác dụng cường α gây co động tĩnh mạch ngoại biên, tăng huyết áp, giảm lợi niệu, tăng nhịp tim, tăng mức tiêu thụ oxy tim • Chỉ định: suy tim cấp có giảm cung lượng tim, hồi sức cấp làm tăng sức co bóp tim, tăng cung lượng tim dẫn đến tăng lợi niệu, giãn động mạch, giảm hậu gánh • Dùng suy tim cấp tính có giảm cung lượng tim, shock tim, suy tim nặng bù, không đáp ứng với thuốc cứu có tình trạng hạ huyết áp (shock tim), phi ã Dựng liu thp 2-3 àg/kg/phỳt, tng dn 1-2 µg/kg/phút hợp với dobutamine liều thấp để hạn chế tác dụng phụ, 12-15 phút đến có đáp ứng huyết động, giảm liều dần trước ngừng truyền tĩnh mạch khơng nên vượt q liều 10 µg/kg/phút V NHĨM KHƠNG GLYCOSIDE CÁC THUỐC ỨC CHẾ PDE III V NHĨM KHƠNG GLYCOSIDE LEVOSIMENDAN • Dùng suy tim cấp tính, suy tim khơng đáp ứng • Cơ chế tác dụng: đầy đủ với glycoside tim, thuốc lợi tiểu giãn mạch, dùng hồi sức sau phẫu thuật tim mạch • Gây giảm tiểu cầu, hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim • Khơng dùng bệnh có cản trở tống máu – Tăng tính nhạy cảm troponin C với Ca2+ không làm tăng nồng độ Ca2+ ð Tăng co bóp thư giãn tim – Mở kênh K+ phụ thuộc ATP bề mặt tế bào trơn mạch máu ð Giãn mạch, giảm tiền tải, hậu tải – Mở kênh K+ phụ thuộc ATP ty thể tế bào tim ð Giảm tạo gốc tự do, bảo vệ tế bào tim bệnh tim tắc nghẽn, hẹp khít van động • Được sử dụng rộng rãi nước châu Âu chưa mạch chủ hay động mạch phổi công nhận Mỹ VI THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM MỚI IVABRADINE (CORLANOR, PROCORALAN) • Dùng cho bệnh nhân suy tim tâm thu mạn tính (NYHA II-IV) có EF ≤ 35%, nhịp xoang tần số tim ≥ 70 nhịp/phút, tối ưu hóa điều trị β-blocker • Cơ chế: ức chế chọn lọc đặc hiệu dòng ion If qua kênh HCN nút xoang dẫn đến làm chậm nhịp tim không làm giảm sức co bóp tim, tác dụng phụ thuộc liu C ã Khi u: mg ì lần/ngày Liều điều chỉnh để giữ nhịp tim khoảng 50-60 nhịp/phút VI THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM MỚI • Angiotensin receptor – neprilysin inhibitor (ARNI) • Sử dụng thay bệnh nhân suy tim mạn (NYHA II-IV) dùng ACEIs ARBs phối hợp với β-blocker và/hoặc kháng aldosterone mà triệu chứng dai dẳng • Cơ chế: sacubitril ức chế enzyme neprilysin (endopeptidase trung tính), ngăn cản thối hóa peptide lợi niệu (ANP BNP), bradykinin, angiotensin II • Khơng dùng bệnh nhân có tiền sử phù mạch, khơng dùng đồng thời với ACEIs vòng 36 sau liều cuối ACEIs, liều mục tiêu 97/103 mg × lần/ngày Lợi tiểu giúp giảm triệu chứng sung huyết SACUBITRIL/VALSARTAN (ENTRESTO) Suy tim tâm thu có EF giảm NYHA I-IV (Gđ C) ACEIs ARBs + β-blocker (tăng dần tới liều tối đa) Vẫn triệu chứng EF ≤ 35% Thêm kháng aldosterone (tăng dần tới liều tối đa) Vẫn cịn triệu chứng EF ≤ 35% Có thể dung nạp ACEIs hay ARBs Nhịp xoang QRS ≥ 130 ms Nhịp xoang Nhịp tim ≥ 70 Thay ARNI Cấy CRT Ivabradine Khi phối hợp tất biện pháp mà kháng trị Cân nhắc thêm digoxin hydralazine/isosorbide LVAD ghép tim ... vành, bệnh tim bẩm sinh I ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM NGUYÊN NHÂN GÂY SUY TIM I ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM NGUYÊN NHÂN GÂY SUY TIM • Suy tim tồn bộ: suy tim trái tiến triển thành suy • Suy tim cấp: tim toàn... (suy tim trái); hở van lá, thông liên nhĩ (suy tim phải); thông liên thất (suy tim toàn bộ) I ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM I ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM NGUYÊN NHÂN GÂY SUY TIM NGUYÊN NHÂN GÂY SUY TIM • Suy tim. .. gặp nhất), bệnh tim giãn, viêm tim toàn thấp tim, viêm tim, nguyên nhân gây suy tim cung lượng tim cao – Suy tim cấp xuất hiện: hở van cấp, hở van động mạch chủ cấp, nhồi máu tim cấp biến chứng,