Vài nét về giải phẫu và sinh lý học của tuyến giáp
Tuyến giáp, tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phía trước cổ, giữa các vòng sụn khí quản và thanh quản, tương ứng với các đốt sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1 Tuyến này có màu nâu đỏ, nặng khoảng 30g, và thường lớn hơn ở phụ nữ, đặc biệt trong thời kỳ kinh nguyệt và thai nghén Bên trong bao xơ, tuyến giáp chứa các nang hình cầu, được cấu tạo từ tế bào biểu mô, chịu trách nhiệm sản xuất hai hormone quan trọng là thyroxin (T4) và triiodothyroxin (T3).
1.1.2 Sinh lý học tuyến giáp :
Sinh tổng hợp hormon giáp trạng :
Các hormon TG được tổng hợp tại các tế bào nang giáp Quá trình tổng hợp hormon diễn qua 4 giai đoạn :
Bắt iốt => Hữu cơ hoá iốt => Giai đoạn iod hóa tyrosin => Tiết và giải phóng các nội tiết tố TG ( T3, T4 )
Tác dụng sinh lý của T3, T4:
● Trên chuyển hóa glucid: tăng đường huyết do tăng thoái hóa glucose, tang phân giải glycogen, tăng tân tạo đường và tăng hấp thu glucose ở ruột.
Quá trình chuyển hóa lipid tăng cường sự thoái hóa triglycerid dự trữ, dẫn đến sự gia tăng acid béo trong máu Những acid béo này được oxy hóa tại mô để sản xuất năng lượng, đồng thời giúp giảm cholesterol, phospholipid và triglycerid trong huyết tương.
Quá trình chuyển hóa protein đóng vai trò quan trọng trong việc tăng cường tổng hợp protein, góp phần vào sự phát triển cơ thể trong giai đoạn tăng trưởng Tuy nhiên, nếu cơ thể bài tiết protein quá mức, điều này có thể dẫn đến sự gia tăng thoái hóa protein, làm tăng nồng độ axit amin trong máu để cung cấp năng lượng, gây ra tình trạng gầy sút.
TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat
● Trên chuyển hóa vitamin: tăng nhu cầu tiêu thụ vitamin như tăng hấp thu vitamin B 12 ở ruột, chuyển caroten thành vitamin A.
● Điều hòa sự phân bố dịch trong cơ thể Thiếu T 3 , T 4 sẽ gây phù trước xương chày và 2 mi dưới.
● Trên tim mạch: tăng nhịp tim, tăng lực co cơ tim dẫn đến tăng lưu lượng tim và tăng huyết áp.
Sự phát triển kích thước và chức năng của hệ thần kinh trung ương ở trẻ em là rất quan trọng, vì nó cung cấp năng lượng cần thiết để duy trì hoạt động của chúng Nếu gặp phải tình trạng nhược năng, trẻ có thể trở nên chậm chạp và đần độn, trong khi ưu năng có thể dẫn đến căng thẳng và dễ bị kích thích.
● Cơ: hoạt hóa các synap thần kinh cơ điều hòa trương lực cơ Nhược năng làm chậm chạp, yếu cơ Ưu năng làm run cơ.
Cơ quan sinh dục đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển và hoạt động bình thường của hệ thống sinh sản Ở nam giới, nhược năng có thể dẫn đến mất dục tính, trong khi ưu năng có thể gây ra tình trạng bất lực Đối với nữ giới, nhược năng có thể gây ra băng kinh hoặc đa kinh, trong khi ưu năng lại có thể làm giảm hoặc gây vô kinh, đồng thời giảm dục tính Ngoài ra, cơ quan sinh dục còn có tác dụng làm tăng bài tiết hầu hết các hormon khác, từ đó tăng nhu cầu sử dụng hormon trong cơ thể.
Điều hoà, tổng hợp, bài tiết T3, T4:
Hoạt động nội tiết giữa vùng dưới đồi, tuyến yên và tuyến giáp liên kết chặt chẽ, tạo thành một trục nội tiết quan trọng Vùng dưới đồi tiết ra hormone TRH, kích thích tuyến yên tiết TSH, từ đó tuyến giáp tăng cường tổng hợp và bài tiết T3, T4 Quá trình này được gọi là điều hòa dương tính Khi nồng độ T3, T4 giảm xuống dưới mức bình thường, vùng dưới đồi sẽ tiết TRH nhiều hơn, dẫn đến tăng tiết TSH và kích thích tuyến giáp hoạt động để phục hồi nồng độ hormone này về mức bình thường Ngược lại, khi nồng độ T3, T4 tăng cao, cơ chế điều hòa này cũng sẽ được kích hoạt để điều chỉnh.
Tải xuống TIEU LUAN MOI tại địa chỉ skknchat123@gmail.com Quá trình điều hòa ngược từ vùng dưới đồi đến tuyến yên được gọi là vòng điều hòa ngược (Negative feedback), có tác dụng điều chỉnh hoạt động của tuyến yên.
Bệnh lý bướu nhân tuyến giáp:
Bướu nhân tuyến giáp (TG) là một bệnh lý phổ biến, với tỷ lệ phát hiện qua khám lâm sàng khoảng 4-7% dân số, nhưng qua siêu âm TG, tỷ lệ này tăng lên từ 19% đến 67% Đối tượng thường gặp nhất là người từ 36 đến 55 tuổi, và phụ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam giới với tỷ lệ khoảng 5:1 Theo nghiên cứu của Nguyễn Khoa Diệu Vân, bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 47,6 ± 12,061, với tỷ lệ nam/nữ là 6/1 Vũ Văn Nguyên cũng chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi, đạt 56,4%, và nguy cơ ung thư cao hơn ở trẻ em, người lớn dưới 30 tuổi và trên 60 tuổi.
Tỷ lệ bướu giáp nhân cao, nhưng chỉ 1/20 trường hợp là ung thư tuyến giáp Do đó, việc phát hiện sớm bướu nhân và ung thư giáp là rất quan trọng để đảm bảo việc theo dõi và điều trị kịp thời.
Theo nghiên cứu của Vũ Văn Nguyên về 117 trường hợp bướu giáp nhân, tỷ lệ ung thư tuyến giáp chỉ đạt 2.6%, tuy nhiên, các tổn thương tế bào học cho thấy sự thay đổi đáng kể Hình ảnh của nhân giáp đơn độc, nhân giảm âm hoặc hỗn hợp âm có giá trị định hướng cao trong việc phát hiện ung thư tuyến giáp Đặc biệt, các tổn thương có bờ rõ, không tăng sinh mạch và không có hạch cổ vẫn có tỷ lệ ung thư cao lên đến 66.7%.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Khoa Diệu Vân, từ ngày 24/11/2011 đến 29/02/2012, Phòng khám Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận 150 bệnh nhân Kết quả cho thấy 51,3% bệnh nhân đến khám không có triệu chứng Trong số đó, có 11 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến giáp qua kết quả tế bào học và mô bệnh học Kết quả siêu âm cho thấy 80% khối u giảm âm là lành tính, 10% ác tính; 78% khối u có ranh giới không rõ là lành tính, 12% ác tính; và 44% khối u có vi vôi hóa là lành tính, 50% ác tính Việc kết hợp các đặc điểm siêu âm với kết quả giải phẫu giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán.
Tải luận văn mới nhất tại địa chỉ skknchat123@gmail.com Bài viết đề cập đến các dấu hiệu siêu âm liên quan đến bệnh ung thư, trong đó có 1 dấu hiệu nhân giảm âm 10% ác tính, 2 dấu hiệu nhân giảm âm với ranh giới không rõ có khả năng ác tính 25%, và 3 dấu hiệu nhân giảm âm kèm theo ranh giới không rõ cùng với hiện tượng vôi hóa có xác suất ác tính lên đến 100% Những dấu hiệu này có thể dự đoán nguy cơ ung thư.
TG là nhân giảm âm với ranh giới không rõ, có liên quan đến hiện tượng vôi hóa trong nhân Theo nghiên cứu Framingham tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới là 6,4% và ở nam giới là 1,5%.
Những nét chính về sinh lý bệnh
1.3.1 Bệnh nguyên và bệnh sinh:
Nhiều nghiên cứu đang được thực hiện nhằm xác định nguyên nhân gây bướu nhân tuyến giáp, nhưng chưa có tác giả nào xác nhận yếu tố cụ thể nào đóng vai trò trong việc gây bệnh Hiện tại, các nguyên nhân được phân chia thành hai nhóm chính.
Nhóm các yếu tố ngoài tuyến:
Yếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng trong việc giảm lượng hormon TG lưu hành, có thể dẫn đến sự hình thành các bướu giáp và nhân giáp Khi nồng độ T3 và T4 giảm, cơ thể tăng cường bài tiết TSH theo cơ chế phản hồi, làm tăng thể tích, trọng lượng và hoạt động của tuyến giáp Do đó, sự thiếu hụt Iod, tiếp xúc với chất sinh bướu trong thực phẩm và nước uống, cũng như việc sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp có thể góp phần vào sự phát triển của các nhân giáp.
Theo nghiên cứu của Mazzaferi, việc áp dụng liệu pháp tia phóng xạ cho các bệnh lý vùng đầu mặt cổ có thể làm gia tăng nguy cơ mắc bướu nhân tuyến giáp Cụ thể, những bệnh nhân nhận liều phóng xạ từ 200 đến 500 rad có tỷ lệ xuất hiện bướu nhân giáp lên tới 2% mỗi năm, cho thấy đây là một tỷ lệ đáng lưu ý.
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành bướu nhân tuyến giáp, với nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tình trạng này có liên quan đến tiền sử gia đình Đặc biệt, ở các cặp sinh đôi, cả cùng trứng và khác trứng, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn, cho thấy sự ảnh hưởng của yếu tố di truyền trong việc phát triển bướu nhân TG.
Tỷ lệ mắc bướu nhân tuyến giáp (TG) khá cao, dao động từ 40% đến 70%, cho thấy yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh này Do đó, việc xem xét yếu tố gen là cần thiết trong nghiên cứu bệnh học liên quan đến bướu nhân TG.
TSH đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh sản xuất hormone tuyến giáp Theo quan điểm truyền thống, sự suy giảm khả năng sản xuất hormone của tuyến giáp sẽ kích thích tăng tiết TSH Hệ quả là mức TSH cao dẫn đến sự gia tăng trọng lượng tuyến giáp và hoạt động của các đơn vị chức năng, từ đó duy trì tình trạng bình giáp.
Yếu tố miễn dịch, cụ thể là mét Globulin miễn dịch, đã được phát hiện có khả năng thúc đẩy sự tăng trưởng của tế bào giáp (Thyroid Growth Immunoglobulin - TGI) mà không làm thay đổi khả năng tổng hợp của chúng Điều này giúp giải thích trạng thái bình giáp ở bệnh nhân TGI thường xuất hiện ở những bệnh nhân có bướu giáp lớn hoặc bướu giáp có nguy cơ tái phát cao sau phẫu thuật.
Sự khác biệt về mức độ đáp ứng với TSH giữa các nang dẫn đến sự phát triển không đồng nhất về hình thái và chức năng của chúng Hiện tượng này không chỉ diễn ra giữa các nang mới và cũ mà còn giữa các nang và tổ chức xung quanh, gây biến dạng hệ thống mạch máu, làm mạch máu bị xoắn vặn, dẫn đến hoại tử và xơ hoá Cơ thể phản ứng bằng cách tạo ra mô hạt bao phủ vùng tổn thương, từ đó hình thành bướu nhân.
1.3.2 Quá trình hình thành nhân giáp:
Ngày nay người ta chia quá trình hình thành nhân giáp ra làm 3 giai đoạn:
Giai đoạn tăng sản (Hyperplasia) được nhận diện lâm sàng qua sự xuất hiện của bướu giáp lan tỏa, không có nhân Hình ảnh mô bệnh học cho thấy tế bào biểu mô cao và trong lòng nang có rất ít hoặc thậm chí không có chất keo.
TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat
Giai đoạn tích tụ chất keo đặc trưng bởi hình ảnh mô bệnh học với tế bào biểu mô tuyến có hình lập phương thấp và lòng nang chứa đầy chất keo Lớp tế bào biểu mô lót quanh nang có xu hướng dẹt, cho thấy sự làm việc quá mức của các tế bào này.
• Giai đoạn hình thành nhân (Nodularity): 7 Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm ở giai đoạn này các nang tiếp tục phát triển, đường kính đạt tới 300
– 400 àm, cú khi cũn cú thể phỏt triển lớn hơn.
Bướu nhân tuyến giáp là tình trạng thay đổi cấu trúc và chức năng của tuyến giáp, dẫn đến sự hình thành một hoặc nhiều khối u trong nhu mô tuyến Bệnh này chịu ảnh hưởng từ cả yếu tố ngoại sinh và nội sinh, và hiện nay, các nghiên cứu về sinh bệnh học vẫn đang tiếp tục để làm rõ cơ chế gây bệnh của bướu nhân tuyến giáp.
Lâm sàng
Hỏi bệnh sử và thăm khám cẩn thận là bước đầu tiên khi phát hiện bướu giáp nhân Phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ qua người thân hoặc bác sĩ trong các lần khám bệnh khác, cũng như qua kiểm tra sức khỏe định kỳ Tuy nhiên, một số ít bệnh nhân có bướu giáp lớn có thể gặp phải các triệu chứng chèn ép như đau, nuốt khó, khó thở và khàn tiếng.
Khám thực thể có thể giúp phát hiện nhân giáp, đặc biệt khi nhân giáp có mật độ cứng, mới xuất hiện và đau, có thể là dấu hiệu của nang TG xuất huyết hoặc viêm TG bán cấp Nhân giáp không di động kèm theo hạch cổ có thể gợi ý khả năng ác tính Tuy nhiên, chỉ những bướu giáp có kích thước lớn hơn 1 cm và nằm ở vị trí dễ phát hiện mới có thể được phát hiện qua khám lâm sàng Khoảng 50% bướu giáp nhân có thể bị bỏ sót khi chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng, và ngay cả những bướu giáp nhân lớn hơn 2 cm cũng có thể bị bỏ sót tới 1/3 trường hợp Bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng cổ hoặc gia đình có tiền sử ung thư TG cần được chú ý vì có nguy cơ ung thư cao hơn.
Bảng 1.1 Các dấu hiệu gợi ý ung thư tuyến giáp ở bệnh bướu nhân
TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat
Nghi ngờ cao Nghi ngờ trung bình
Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp dạng Tuổi < 20 hoặc > 70 tủy hoặc MEN
Nhân rắn hoặc cứng Nam giới
Nhân dính vào tổ chức xung quanh, ít di Tiền sử xạ trị vùng đầu, cổ động
Liệt dây thanh Nhân có đường kính > 4cm hoặc một phần là nang.
Có hạch cổ Chèn ép, gây khó nuốt, nói khàn, khó thở và ho
Thăm dò cận lâm sàng
Siêu âm tuyến giáp (TG) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng, giúp phát hiện bướu giáp nhân chính xác và thường được chỉ định trong lâm sàng Phương pháp này có khả năng phát hiện các nhân không thể sờ thấy, xác định loại bướu là đơn nhân hay đa nhân, đồng thời đo kích thước và thể tích bướu giáp Siêu âm TG còn phân biệt rõ giữa các nang đơn thuần có nguy cơ ung thư thấp và các nhân đặc, hỗn hợp có nguy cơ ung thư cao hơn So với xạ hình TG và khám lâm sàng, siêu âm TG cung cấp thông tin giải phẫu chi tiết hơn Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy 63% trường hợp có phát hiện siêu âm khác biệt so với khám lâm sàng, trong đó 114 bệnh nhân có bướu giáp nhân đơn độc, 24% có bướu giáp đa nhân.
% không có bướu giáp nhân < 1,0 cm mà cần chọc hút [20], [31], [37]
Siêu âm tuyến giáp (TG) sử dụng đầu dò phẳng (linear) với tần số cao từ 5 đến 13 MHz, phổ biến nhất là đầu dò 7,5 – 10 MHz Các đầu dò này có trường thăm khám gần và độ phân giải cao, cho phép hiển thị rõ ràng các cấu trúc nhỏ trong tuyến giáp như vi vôi hóa, các vách và các cấu trúc dây thần kinh, cũng như các hạch vùng.
TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat
Bảng 1.2 Phân biệt các dấu hiệu gợi ý tổn thương lành tính hay ác tính
Dấu hiệu Lành tính Ác tính Đậm độ âm Tăng âm hoặc dịch Giảm âm
Cấu trúc âm Dịch, Đồng nhất, đặc Hỗn hợp âm,đặc
Vôi hoá Không Vi vôi hoá
Giới hạn Rõ Không rõ
Viền giảm âm Có Không
Tang sinh mạch Ít mạch, mạch ngoại vi Nhiều mạch, trung tâm
- Phát hiện những nhân giáp ẩn
- Xác định được phạm vi của những u giáp ác tính đã biết.
- Phát hiện TG còn tồn dư, tái phát hoặc khối u di căn.
- Hướng dẫn chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNAB).
♦ Hệ thống phân loại TIRADS
TIRADS (Thyroid Imaging, Reporting and Data System) là hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp, giúp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và lâm sàng thống nhất trong việc đánh giá các tổn thương khu trú ở tuyến giáp Hệ thống này hỗ trợ đưa ra phương pháp điều trị và theo dõi hiệu quả nhất cho bệnh nhân.
Lịch sử phân loại TIRADS:
Năm 2005, Hội nghị đồng thuận về "quản lý các nốt TG phát hiện trên siêu âm" đã xác định 6 dấu hiệu siêu âm gợi ý ác tính, dựa trên hệ thống BIRADS của American College of Radiology.
Năm 2009, Eleonora Horvath và cộng sự đã giới thiệu phân loại TI-RADS đầu tiên dựa trên ACR-BIRADS, phân loại này bao gồm 6 mức độ từ 1 đến 6 dựa vào 10 đặc điểm, tuy nhiên, nó khá phức tạp và khó áp dụng.
Jin Joung Kwak và CS (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào 6 đặc điểm siêu âm gồm [33].
TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat
G Russ và CS (2013) cũng đã dựa vào các đặc điểm trong phân độ TIRADS của Jin 2011 nhưng đã cải tiến để dễ áp dụng trên lâm sàng như bảng
• Phân loại TIRADS theo G Russ 2013
Bảng 1.3: Phân loại TIRADS theo G Russ 2013
Dấu hiệu định hướng ác tính cao: TIRADS 5: có > 3 dấu hiệu độ ác
Chiều cao>chiều rộng tính cao, có thể kèm theo hạch
Bờ không đều hoặc thùy múi TIRADS 4B: 1 hoặc 2 dấu hiệu
Vi vôi hóa độ ác tính cao, không có hạch di
Giảm âm nhiều rõ rệt căn.
Dấu hiệu định hướng ác tính thấp: TIRADS 4A.
Không có dấu hiệu ác tính cao Nhân giảm âm
Nhân có thể lành tính: TIRADS 3.
Không có dấu hiệu độ ác tính cao Nhân đặc đồng hoặc tăng âm
Tổn thương lành tính: TIRADS 2.
Nang hỗn hợp dạng “bọt”.
Vôi hóa lớn đơn độc.
Viêm tuyến giáp bán cấp
Tuyến giáp bình thường TIRADS 1.
• Phân loại ACR-TIRADS 4/2017 (FranklinN.Tessler)
‐ Các thuật ngữ mô tả dấu hiệu siêu âm theo bảng thuật ngữ đã được xuất bản bởi ACR 2015
‐ Dễ áp dụng trong thực hành siêu âm
‐ Có thể phân loại được tất cả các nhân TG
‐ Dựa trên các bằng chứng đã được chứng minh
‐ ACR-TIRADS 2017 đưa ra khuyến cáo thực hiện FNA dựa vào: độ
TIRADS và kích thước lớn nhất của khối.
ACR TIRADS 2017 có nhiều ưu điểm so với các phân loại trước đây, bao gồm việc loại bỏ phân loại dưới type và cung cấp hướng dẫn rõ ràng về chỉ định thực hiện FNA cho bệnh nhân, mặc dù hệ thống này vẫn còn phức tạp.
• Phân loại EU-TIRADS 5/2017 (Gilles Russ) [41]
Bảng 1.4 Bảng phân loại EU-TIRADS 5/2017
EU- Mô tả Hình ảnh siêu âm
TIRADS 1 Bình thường Không có tổn thương TIRADS 2 Lành tính Không có dấu hiệu nghi ngờ cao Trống âm hoặc dạng bọt biển
TIRADS 3 Nghi ngờ ác Không có dấu hiệu nghi ngờ tính thấp cao
Tăng âm hoặc đồng âm TIRADS 4 Nghi ngờ ác Không có dấu hiệu nghi tính vừa ngờ cao - Giảm âm
TIRADS 5 Nghi ngờ ác Có từ 1 – 4 dấu hiệu nghi tính cao ngờ cao 1 Rất giảm âm
EU – TIRADS 2017 dễ áp dụng, thuận tiện để đánh giá nguy cơ đồng thời có hướng dẫn khuyến cáo chỉ định tiến hành FNA cho bệnh nhân.
TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat
Hệ thống phân loại AI TI-RADS 2019 được phát triển dựa trên phân tích dữ liệu và sửa đổi của ACR TI-RADS 2017, với nghiên cứu 1425 nhân tuyến giáp từ năm 2006-2010 tại ba trung tâm y tế ở Canada, Mỹ và Anh Bảng phân loại mới này duy trì độ nhạy tương đương với bản 2017 (93,3%), nhưng cải thiện độ đặc hiệu lên 64,7%, so với 47,1% của phiên bản trước.
Bảng 1.5 Bảng phân loại AI TIRADS 2019
1.5.2 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có ý nghĩa trong đánh giá bướu nhân
Kỹ thuật chọc nhân tuyến giáp (TG) là một phương pháp xâm lấn tối thiểu và an toàn, thường được áp dụng cho việc khám và điều trị ngoại trú Phương pháp này giúp giảm tỷ lệ phẫu thuật không cần thiết ở bệnh nhân bướu giáp nhân lành tính và chỉ định phẫu thuật thích hợp cho điều trị ung thư TG Trước khi có kỹ thuật chọc nhân TG bằng kim nhỏ, tỷ lệ ung thư TG trong số những người được phẫu thuật là 14%, nhưng con số này đã tăng lên hơn 50% sau khi áp dụng kỹ thuật này.
TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat
Chỉ định phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ: Dựa theo Bảng phân loại
Không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng có những chống chỉ định tương đối như sau:
+ Rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông
+ Đang có những bệnh khác ở trạng thái nặng
+ Tình trạng nhiễm độc giáp biểu hiện rõ trên lâm sàng và xét nghiệm
Tai biến là một thủ thuật an toàn, có thể thực hiện cho cả bệnh nhân mang thai Tình trạng tai biến rất hiếm xảy ra trong quá trình thực hiện.
Để phòng ngừa chảy máu và hematoma, cần hỏi kỹ về tiền sử bệnh rối loạn đông máu và việc sử dụng thuốc chống đông của bệnh nhân Đối với những bệnh nhân này, nên sử dụng kim nhỏ (25-27G), băng ép chặt và theo dõi sát sau chọc khoảng 15-30 phút/lần Ngoài ra, thuốc chống đông cần được ngừng trước khi thực hiện chọc.
• Di căn tế bào ung thư theo đường chọc kim.
Nhóm Nhóm chẩn đoán Nguy cơ ác tính
I Không chẩn đoán được / Làm lại FNA
II Lành tính 0–3% Theo dõi
III Không điển hình ý nghĩa 5–15% Làm lại FNA chưa xác định
IV U tân sản thể nang / Nghi 15 – 30% Cắt thùy giáp ngờ u tân sản thể nang
V Nghi ngờ ác tính 60 – 75% Cắt giáp gần trọn
TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat
VI Ác tính 97 – 99% Cắt giáp toàn phần
Nghiên cứu của Nguyễn Trần Bảo Song tại bệnh viện Đại học Y Dược Huế trên 193 bệnh nhân cho thấy bảng phân loại Bethesda có độ nhạy 69,7%, độ đặc hiệu 92,8%, giá trị chẩn đoán dương 85,5% và giá trị chẩn đoán âm 83,6%.
Năm 2007, hệ thống phân loại Bethesda cho chẩn đoán tế bào học TG được giới thiệu và cập nhật vào năm 2017 Bảng phân loại này cung cấp tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể, đi kèm với mức độ nguy cơ ác tính và hướng điều trị cho từng nhóm, từ đó giúp bác sĩ giải phẫu bệnh và nhà lâm sàng có cách xử trí hợp lý hơn.
1.5.3 Phẫu tích bệnh phẩm tuyến giáp
Phẫu thuật TG: bóc nhân, cắt thùy, cắt bỏ TG gần toàn bộ và toàn bộ.
Quy trình chuẩn bị cân và đo bệnh phẩm bao gồm việc định hướng bệnh phẩm và cắt thành những lát dày 5mm khi bệnh phẩm còn tươi hoặc đã được cố định bằng formol đệm trung tính 10% Trong quá trình này, cần tìm tuyến cận giáp nằm trong mô mỡ xung quanh và tiến hành mô tả đại thể của bệnh phẩm.
Loại phẫu thuật TG: cắt thùy, cắt eo, cắt gần toàn bộ hay cắt toàn bộ.
Trọng lượng, hình dạng, màu sắc, mật độ của bệnh phẩm.
Mặt cắt của các nhân được xác định bởi số lượng, kích thước và hình dạng, bao gồm các yếu tố như nang hóa, vôi hóa, chảy máu và hoại tử Ngoài ra, cần xem xét sự hiện diện của vỏ bao, mức độ xâm nhập vào vỏ, cũng như khoảng cách đến diện cắt.
Tổn thương lan tỏa hoặc viêm: 3 lát cắt từ 2 thùy và eo giáp.
Nhân giáp đơn độc, có vỏ < 5cm đường kính: mỗi cm 1 lát cắt qua nhân, có chứa cả vỏ và mô giáp xung quanh
TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat
Bướu đa nhân: mỗi nhân giáp 1 lát cắt; nếu nhân lớn có thể cắt thêm; lát cắt nên có bờ nhân giáp và mô giáp xung quanh.
Ung thư hoặc nghi ung thư TG dạng nhú: cắt, lấy toàn bộ kể cả diện cắt và phẫu tích hệ thống hạch liên quan
Các ung thư TG khác: 3 lát cắt cho u, 3 cho mô giáp quanh u, 1 cho diện cắt và phẫu tích cả hệ thống hạch liên quan (nếu có).
Tuyến cận giáp nếu có.
Kết quả: Bệnh phẩm chứa toàn bộ tổn thương, bờ diện cắt, vỏ bao TG, cố định đúng quy định.
Những sai sót và hướng xử trí
Cần lưu ý rằng nếu bệnh phẩm không được cố định ngay sau khi lấy ra khỏi cơ thể hoặc cố định không đúng cách, nó sẽ bị hoại tử không thể khắc phục Đối với bệnh phẩm nhỏ và mềm, nên tránh sử dụng kẹp có mấu kẹp chặt để không làm nát bệnh phẩm Ngoài ra, thớt và dụng cụ pha bệnh phẩm phải được rửa sạch trước khi tiến hành pha từng mẫu bệnh phẩm mới để tránh tình trạng dính lại từ lần pha trước.
1.5.4 Các thăm dò sinh hoá:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân mắc bướu nhân tuyến giáp đã được chẩn đoán và tiến hành xét nghiệm tế bào học tại Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng trong khoảng thời gian từ tháng 03 đến tháng 09 năm 2022 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân được áp dụng để đảm bảo tính chính xác và hiệu quả của quá trình chẩn đoán.
Bệnh nhân được chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp và được làm xét nghiệm: tế bào học, siêu âm, xét nghiệm hoc môn tuyến giáp
+ BN rối loạn chức năng đông chảy máu
+ BN không đồng ý tham gia
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Trong đó p là độ chính xác của phương pháp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ của các báo cáo trước đây p = 10% Độ tin cậy: 95%, Z = 1,96, p= 0,1, d = 0,05 n = 1.96 2 x 0.1(1−0.1) ≈ 1.38 0.05 2
2.3 Các biến số lựa chọn để nghiên cứu
- Nhân giáp trên siêu âm theo phân độ AI TIRADS 2019 (dựa theo các biến : thành phần, vi vôi hoá, đường bờ, hình dáng ,cấu trúc âm)
TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat
Hệ thống Bethesda là một phương pháp phân loại tế bào học bướu nhân tuyến giáp thông qua kỹ thuật chọc hút kim nhỏ, giúp xác định các loại nhân như chưa xác định, nhân lành tính, nhân không điển hình, nhân nghi ngờ ung thư và ung thư Việc sử dụng hệ thống này hỗ trợ bác sĩ trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tuyến giáp một cách hiệu quả hơn.
- Mô bệnh học sau mổ (lành tính, ung thư)
- Các biến xét nghiệm miễn dịch: Ft4, TSH
2.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân đến khám được khai thác các thông tin về hành chính:
Tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, hỏi tiền sử - Khám lâm sàng.
Siêu âm tuyến giáp đánh giá dựa trên bảng AI TIRADS 2019 - Xét nghiệm FT4, TSH, tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản.
Chọc hút tế bào nhân tuyến giáp dưới hướng dẫn siêu âm.
Kết quả tế bào học nhân tuyến giáp.
Kết quả mô bệnh học nhân tuyến giáp sau phẫu thuật
Chiếu xạ vùng đầu, cổ.
Bệnh lý tuyến giáp đã mắc Đã phẫu thuật tuyến giáp chưa?
Bệnh nhân có tiền sử bướu nhân tuyến giáp hay không? Đã làm xét nghiệm tế bào học trước đây không? Kết quả tế bào học?
Tiền sử các bệnh kèm theo: Rối loạn đông máu? Có đang dùng thuốc chống đông hay không? Các bệnh lý khác kèm theo?
Tiền sử gia đình: Có người mắc bệnh ung thư tuyến giáp hoặc đa u tuyến nội tiết hay không?
Xét nghiệm FT4, TSH được làm trên hệ thống máy hóa sinh tự động ABBOTT CI 16000 tại khoa Xét nghiệm bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng - Nguyên tắc:
Tải luận văn mới nhất về định lượng FT4 và TSH trong máu bệnh nhân, sử dụng phương pháp miễn dịch cạnh tranh kết hợp kỹ thuật điện hóa phát quang, qua địa chỉ email skknchat123@gmail.com.
- Khoảng tham chiếu: FT4 bình thường : 0.8 – 1.8 ng / ml
TSH bình thường : 0.3 – 5 μIU/ml.IU/ml
Sử dụng máy siêu âm hệ thống siêu âm 3D-ABVS Siemens, Đức đặt tại khoa siêu âm, Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng.
Tư thế thăm khám bệnh nhân cần nằm ngửa, bộc lộ vùng cổ và tháo bỏ trang sức Đặt đệm hoặc gối dưới cổ và vai để cổ ưỡn cao Trong quá trình thăm khám, thực hiện các thao tác như cho bệnh nhân nuốt, xoay cổ và làm nghiệm pháp Valsalva để phân biệt nguồn gốc tổn thương và hỗ trợ chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán xác định.
Kỹ thuật thăm khám tuyến giáp bắt đầu bằng cách thực hiện cúp cắt ngang từ trên xuống dưới dọc theo khí quản để đánh giá tổng quát tình trạng tuyến giáp Tiếp theo, cần đánh giá từng thùy tuyến và eo tuyến bằng cách xoay nhẹ đầu bệnh nhân sang bên đối diện với thùy cần thăm khám, thực hiện các cúp cắt ngang từ cực trên đến cực dưới Sau đó, xoay đầu dò vuông góc với hướng cắt ngang để thực hiện các lớp cắt dọc qua trục lớn của thùy tuyến, giúp xác định kích thước dọc, dày, rộng Quy trình tương tự được áp dụng cho thùy tuyến bên còn lại, chú ý xoay nghiêng đầu về phía bên đối diện Để đánh giá eo tuyến, bệnh nhân cần giữ đầu thẳng, thực hiện các lớp cắt ngang từ vùng dưới xương móng đến nền cổ và lớp cắt dọc giữa theo trục khí quản Cuối cùng, thực hiện các lớp cắt ngang, dọc theo trục của bó mạch cảnh để đánh giá các cấu trúc trong máng cảnh như cơ ức đòn chũm, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh và dây thần kinh X, cùng với các hạch dọc cơ ức đòn chũm.
Tải TIEU LUAN MOI tại địa chỉ skknchat123@gmail.com, phiên bản mới nhất đã bổ sung thêm các lớp cắt ngang ở vùng cổ bên và vùng dưới hàm hai bên nhằm phát hiện các bệnh lý khác.
Siêu âm tuyến giáp đánh giá dựa trên bảng phân loại AI TIRADS 2019
Ngoài ra siêu âm còn:
• Theo dõi các nhân tuyến giáp đã được chẩn đoán trước đó.
• Đánh giá hạch di căn vùng cổ ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư tuyến giáp hoặc nghi ngờ ung thư TG
• Đánh giá bệnh tái phát hoặc di căn hạch vùng cổ sau khi cắt TG toàn bộ hoặc một phần do ung thư TG.
• Hướng dẫn chọc hút nhân TG làm xét nghiệm tế bào học
2.4.4 Chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm, tổn thương tế bào học qua chọc hút kim nhỏ và mô bệnh học nhân giáp sau phẫu thuật Địa điểm: Phòng thủ thuật khoa siêu âm của bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng.
+ 1 bác sĩ giải phẫu bệnh.
TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat
+ Bông, cồn, pince, bơm tiêm 10 ml, kim tiêm 20G
+ Phòng thủ thuật vô trùng.
+ Thuốc nhuộm H.E hoặc Giem sa
+ Người bệnh được khám kỹ tuyến giáp.
+ Giải thích cho người bệnh về việc bác sỹ sẽ tiến hành thủ thuật để người bệnh an tâm và hợp tác trong quá trình chọc hút.
+ Người bệnh được ăn no, nghỉ ngơi 10 phút trước khi tiến hành thủ thuật
+ Sát trùng vùng tuyến giáp chọc hút mà đã được xác định trên lâm sàng và trên siêu âm.
+ Chọc thẳng kim qua da vào vùng tuyến giáp định chọc.
+ Dùng áp lực âm tính trong bơm tiêm hút bệnh phẩm trong tuyến giáp ra.
+ Bơm dịch chọc hút trong xylanh ra lam kính, trải bệnh phẩm lên tiêu bản
+ Đọc tổn thương trên kính hiển vi.
+ Phân loại tổn thương tế bào học
Thu thập kết quả tế bào học theo phân loại Bethesda
Nhóm Nhóm chẩn đoán Nguy cơ ác tính
I Không chẩn đoán được / Không thỏa đáng
III Không điển hình ý nghĩa chưa xác định 5–15%
IV U tân sản thể nang / Nghi ngờ u tân sản thể nang 15 – 30%
TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat
2.5 Bộ công cụ thu thập số liệu
Dữ liệu nghiên cứu được thu thập thông qua bộ công cụ do nhóm nghiên cứu tự phát triển Các câu hỏi trong bộ công cụ được thiết kế dựa trên các mục tiêu và biến nghiên cứu đã xác định Bộ câu hỏi chi tiết có trong phần phụ lục.
2.6 Phương pháp thu thập số liệu
Các bệnh nhân đến khám bệnh tuyến giáp sẽ được xin ý kiến về việc đồng ý tham gia nghiên cứu Kết quả được ghi nhận vào phiếu câu hỏi.
2.7 Phương pháp xử lý số liệu
- Các số liệu nghiên cứu được xử lý trên với phần mềm MEDCAL, EXCEL.
- Các thuật toán thống kê được áp dụng:
+ Tính tỷ lệ phần trăm.
+ Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn.
+ So sánh các giá trị trung bình, các tỷ lệ %.
Chẩn đoán tế bào học chọc hút kim nhỏ có giá trị quan trọng, được đánh giá qua các chỉ số như độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính và giá trị chẩn đoán âm tính Các chỉ số này được tính toán dựa trên công thức cụ thể, giúp xác định hiệu quả của phương pháp chẩn đoán trong việc phát hiện bệnh.
Chẩn đoán tế Chẩn đoán mô bệnh học bào học Ung thư Không ung thư Tổng
Ung thư A B a + b (Dương tính thật) (Dương tính giả)
Không ung thư C D c + d (Âm tính giả) (Âm tính thật)
TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat
• Độ nhạy (Se-Sensitivity): Se • Độ nhạy cho thấy khả năng phát hiện đúng những người bị bệnh.
• Độ đặc hiệu (Sp-Specificity): Sp • Độ chính xác: Được tính bằng chỉ số giữa âm tính thật và dương tính thật trên tổng số.
Giá trị chẩn đoán dương tính (PPV) là tỷ lệ giữa số ca dương tính thật và tổng số ca dương tính, bao gồm cả dương tính giả Ngược lại, giá trị chẩn đoán âm tính (NPV) là tỷ lệ giữa số ca âm tính thật và tổng số ca âm tính, bao gồm cả âm tính giả.
= 2.8 Biện pháp khống chế sai số
- Tập huấn kỹ cho cán bộ thu thập số liệu.
- Làm sạch số liệu trước khi xử lý.
2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Trước khi tiến hành nghiên cứu cần được sự cho phép của lãnh đạo bệnh viện.
Trước khi bắt đầu nghiên cứu, cần phải giải thích rõ ràng mục đích của nghiên cứu cho bệnh nhân Chỉ thực hiện nghiên cứu khi có sự đồng ý hợp tác từ bệnh nhân, và không được ép buộc họ thực hiện các công việc có thể ảnh hưởng đến sức khỏe và tình hình kinh tế của họ.
Tôn trọng và bảo mật thông tin cá nhân của bệnh nhân là điều quan trọng, nhằm phục vụ cho nghiên cứu và góp phần nâng cao sức khỏe cộng đồng.
TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat d c+ d a b a+ d d b+ a c a+
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm về tuổi và giới
Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố nhóm tuổi và giới
Nam Nữ n Tỷ lệ n Tỷ lệ
46.48 ± 13.25 (Cao nhất: 87 tuổi, thấp nhất: 8 tuổi) bình
Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 46.48 ± 13.25, với độ tuổi cao nhất là 87 và thấp nhất là 8 Nhân tuyến giáp xuất hiện ở mọi nhóm tuổi, trong đó nhóm tuổi từ 30 đến 49 chiếm tỷ lệ cao nhất với 53.1% Tỷ lệ nữ/nam là 305/57.
5,35 lần với nữ giới chiếm đa số trong tất cả các độ tuổi.
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu 3.2 Đặc điểm tổn thương tế bào học
Bảng 3.2 Đặc điểm tổn thương tế bào học
Tế bào học N Tỷ lệ
Theo thống kê, tế bào lành tính chiếm tỷ lệ cao nhất với 69.1%, trong khi ung thư tuyến giáp chiếm 8.80% Tỷ lệ nghi ngờ ung thư là 6.4%, và tế bào không điển hình cùng nghi ngờ u tuyến giáp dạng nang lần lượt chiếm 6.4% và 3.3%.
TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat
Bethesda I Bethesda II Bethesda III Bethesda IV Bethesda V Bethesda VI
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm tổn thương tế bào học
3.3 Liên quan giữa tổn thương tế bào với siêu âm
3.3.1 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến echo qua siêu âm Bảng
3.3 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến echo qua siêu âm
Tế bào học Đồng âm Giảm âm Tăng âm n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ
Nghiên cứu cho thấy ung thư và nghi ngờ ung thư tuyến giáp có tỷ lệ echo giảm âm cao, lần lượt là 93.8% và 86.9%, vượt trội hơn so với echo đồng âm (6.3% và 13.0%) và echo tăng âm (0% cho cả hai) Trong khi đó, nang và tế bào lành tính chỉ chiếm tỷ lệ thấp về echo giảm âm.
(13.6%, 17.2%) với P < 0.0001 có ý nghĩa thống kê
0.00% BETHESDA I BETHESDA II BETHESDA III BETHESDA IV BETHESDA V
TĂNG ÂM ĐỒNG ÂM GIẢM ÂM
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến echo
3.3.2 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến bờ qua siêu âm
Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến bờ nhân giáp
Tế bào học N Đều Không đều n Tỷ lệ n Tỷ lệ
N 287 75 362 tuyến giáp cũng vậy bờ không đều chiếm tỷ lệ cao hơn (78.3%) so với bờ đều
TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat
(21.7%), còn nhóm nang và tế bào lành tính thì bờ đều chiếm tỷ lệ cao hơn
(86.4%, 92.4%) so với bờ không đều (13.6%, 7.6%) với P < 0.0001 có ý nghĩa thống kê.
0.00% BETHESDA I BETHESDA II BETHESDA BETHESDA BETHESDA V BETHESDA
III IV ĐỀU Series2 KHÔNG ĐỀU Series4
Biểu đồ 3.4 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến bờ nhân giáp
3.3.3 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến vi vôi hóa qua siêu âm
Bảng 3.5 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến vi vôi hóa
Có Không n Tỷ lệ N Tỷ lệ
Nhận xét: ung thư và nghi ngờ ung thư tuyến giáp có tỷ lệ vi vôi hóa
(87.5%, 69.6%) cao hơn rất nhiều so với TB lành tính và nang (6.0%, 9.0%) (p
