Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2. Phương pháp nghiên cứu
2.4. Phương pháp tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân đến khám được khai thác các thơng tin về hành chính: Tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, hỏi tiền sử. - Khám lâm sàng.
Siêu âm tuyến giáp đánh giá dựa trên bảng AI TIRADS 2019 - Xét nghiệm FT4, TSH, tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản.
Chọc hút tế bào nhân tuyến giáp dưới hướng dẫn siêu âm. Kết quả tế bào học nhân tuyến giáp.
Kết quả mô bệnh học nhân tuyến giáp sau phẫu thuật
2.4.1. Hỏi tiền sử
Chiếu xạ vùng đầu, cổ.
Bệnh lý tuyến giáp đã mắc. Đã phẫu thuật tuyến giáp chưa?
Bệnh nhân có tiền sử bướu nhân tuyến giáp hay không? Đã làm xét nghiệm tế bào học trước đây không? Kết quả tế bào học?
Tiền sử các bệnh kèm theo: Rối loạn đơng máu? Có đang dùng thuốc chống đơng hay khơng? Các bệnh lý khác kèm theo?
Tiền sử gia đình: Có người mắc bệnh ung thư tuyến giáp hoặc đa u tuyến nội tiết hay không?
2.4.2. Xét nghiệm
Xét nghiệm FT4, TSH được làm trên hệ thống máy hóa sinh tự động ABBOTT CI 16000 tại khoa Xét nghiệm bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng. - Nguyên tắc:
Định lượng FT4, TSH trong máu bệnh nhân theo phương pháp miễn dịch cạnh tranh sử dụng kỹ thuật điện hóa phát quang
- Khoảng tham chiếu: FT4 bình thường : 0.8 – 1.8 ng / ml
TSH bình thường : 0.3 – 5 μIU/ml
2.4.3. Siêu âm tuyến giáp
Sử dụng máy siêu âm hệ thống siêu âm 3D-ABVS Siemens, Đức đặt tại khoa siêu âm, Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng.
Tư thế thăm khám: Bệnh nhân nằm ngửa, bộc lộ rộng vùng cổ, tháo bỏ trang sức nếu có, kê đệm hoặc gối ở dưới cổ và vai nhằm để cổ ưỡn cao. Chú ý trong khi thăm khám, cần thực hiện một số thao tác như cho bệnh nhân nuốt, xoay cổ, làm nghiệm pháp Valsalva, nhằm phân biệt nguồn gốc của tổn thương cũng như chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán xác định.
Kỹ thuật thăm khám: Bắt đầu với cúp cắt ngang kéo từ trên xuống dưới dọc theo khí quản để đánh giá tổng quát chung về tình trạng tuyến giáp. Sau đó đánh giá từng thùy tuyến và eo tuyến. Để đánh giá mỗi thùy tuyến, cần xoay nhẹ đầu bệnh nhân sang bên đối diện với thùy tuyến định thăm khám, thực hiện các cúp cắt ngang từ cực trên tới cực dưới, với trục thăm khám là bó mạch cảnh. Tiếp theo, xoay đầu dị vng góc với hướng cắt ngang, thực hiện các lớp cắt dọc qua trục lớn của thùy tuyến. Như vậy, có thể xác định được các kích thước dọc, dày, rộng theo 3 chiều không gian. Thực hiện các thao tác tương tự cho thùy tuyến bên còn lại, chú ý phải xoay nghiêng đầu về phía bên đối diện với thùy được thăm khám. Để đánh giá eo tuyến, đầu bệnh nhân thẳng, không nghiêng bên nào, thực hiện các lớp cắt ngang từ vùng dưới xương móng đến nền cổ (trên hõm ức) và lớp cắt dọc giữa theo trục khí quản. Ngồi ra, chúng ta cũng thực hiện các lớp cắt ngang, dọc theo trục của bó mạch cảnh, đánh giá các cấu trúc có trong máng cảnh (cơ ức địn chũm, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh và có thể cả dây thần kinh X), các hạch dọc cơ ức đòn chũm. Cuối cùng,
24
thực hiện thêm các lớp cắt ngang ở vùng cổ bên, vùng dưới hàm 2 bên để phát hiện các bệnh lý khác.
Siêu âm tuyến giáp đánh giá dựa trên bảng phân loại AI TIRADS 2019
Ngồi ra siêu âm cịn:
• Theo dõi các nhân tuyến giáp đã được chẩn đốn trước đó.
• Đánh giá hạch di căn vùng cổ ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư tuyến giáp hoặc nghi ngờ ung thư TG
• Đánh giá bệnh tái phát hoặc di căn hạch vùng cổ sau khi cắt TG toàn bộ hoặc một phần do ung thư TG.
• Hướng dẫn chọc hút nhân TG làm xét nghiệm tế bào học
2.4.4. Chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm, tổn thương tế bào học qua chọc hút kim nhỏ và mô bệnh học nhân giáp sau phẫu thuật
Địa điểm: Phòng thủ thuật khoa siêu âm của bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng.
Người thực hiện
+ 1 bác sĩ giải phẫu bệnh. + 1 kỹ thuật viên
Dụng cụ
+ Bông, cồn, pince, bơm tiêm 10 ml, kim tiêm 20G + Phịng thủ thuật vơ trùng.
+ Tiêu bản
+ Thuốc nhuộm H.E hoặc Giem sa
Người bệnh
+ Người bệnh được khám kỹ tuyến giáp.
+ Giải thích cho người bệnh về việc bác sỹ sẽ tiến hành thủ thuật để người bệnh an tâm và hợp tác trong quá trình chọc hút.
+ Người bệnh được ăn no, nghỉ ngơi 10 phút trước khi tiến hành thủ thuật
Các bước tiến hành
+ Sát trùng vùng tuyến giáp chọc hút mà đã được xác định trên lâm sàng và trên siêu âm.
+ Chọc thẳng kim qua da vào vùng tuyến giáp định chọc.
+ Dùng áp lực âm tính trong bơm tiêm hút bệnh phẩm trong tuyến giáp
ra.
+ Bơm dịch chọc hút trong xylanh ra lam kính, trải bệnh phẩm lên tiêu bản
+ Nhuộm H.E hoặc Giem sa
+ Đọc tổn thương trên kính hiển vi. + Phân loại tổn thương tế bào học
Thu thập kết quả tế bào học theo phân loại Bethesda
Nhóm Nhóm chẩn đốn
I Khơng chẩn đốn được / Khơng thỏa đáng
II Lành tính
III Khơng điển hình ý nghĩa chưa xác định
IV U tân sản thể nang / Nghi ngờ u tân sản thể nang
VI Ác tính
2.5. Bộ cơng cụ thu thập số liệu
97 – 99%
Số liệu nghiên cứu được thu thập theo bộ công cụ thu thập số liệu được nhóm nghiên cứu tự xây dựng. Bộ câu hỏi được xây dựng trên cơ sở các mục tiêu và biến của nghiên cứu. Bộ câu hỏi được đính kèm tại phần phụ lục.
2.6. Phương pháp thu thập số liệu
Các bệnh nhân đến khám bệnh tuyến giáp sẽ được xin ý kiến về việc đồng ý tham gia nghiên cứu.. Kết quả được ghi nhận vào phiếu câu hỏi.
2.7. Phương pháp xử lý số liệu
- Các số liệu nghiên cứu được xử lý trên với phần mềm MEDCAL, EXCEL. - Các thuật tốn thống kê được áp dụng:
+ Tính tỷ lệ phần trăm.
+ Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn. + So sánh các giá trị trung bình, các tỷ lệ %. + Đường cong ROC
+ Tính giá trị của chẩn đốn tế bào học chọc hút kim nhỏ với các chỉ số: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn dương tính, giá trị chẩn đốn âm tính theo cơng thức sau:
Chẩn đốn tế bào học
Ung thư
Khơng ung thư
• Độ nhạy (Se-Sensitivity): Se =
• Độ nhạy cho thấy khả năng phát hiện đúng những người bị bệnh.
• Độ đặc hiệu (Sp-Specificity): Sp =
• Độ chính xác: Được tính bằng chỉ số giữa âm tính thật và dương tính thật trên tổng số.
• Giá trị chẩn đốn dương tính (PPV – Positive predictive value) là tỉ số dương tính thật trên dương tính thật và dương tính giả PPV =
• Giá trị chẩn đốn âm tính (NPV – Negative predictive value) là tỉ số giữa
âm tính thật trên âm tính thật và âm tính giả NPV =
2.8. Biện pháp khống chế sai số
- Chuẩn kỹ thuật.
- Tập huấn kỹ cho cán bộ thu thập số liệu. - Làm sạch số liệu trước khi xử lý.
2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Trước khi tiến hành nghiên cứu cần được sự cho phép của lãnh đạo bệnh viện.
- Trước khi tiến hành nghiên cứu cần giải thích rõ mục đích nghiên cứu với bệnh nhân và chỉ thực hiện nghiên cứu khi bệnh nhân đồng ý hợp tác, không ép buộc bệnh nhân thực hiện những công việc cho nghiên cứu mà ảnh hưởng đến sức khỏe và kinh tế của bệnh nhân.
- Tơn trọng và giữ bí mật những thông tin cá nhân về bệnh nhân, chỉ nhằm mục đích nghiên cứu góp phần bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho nhân dân.
d c+ d a a+ b d b+ d a a+ c
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố nhóm tuổi và giới
Tuổi Nhóm 1(< 30) Nhóm 2(30 - 39) Nhóm 3(40 - 49) Nhóm 4(50 - 59) Nhóm 5 (≥ 60) N Tuổi trung bình
Nhận xét : Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 46.48 ± 13.25. Cao nhất là 87 tuổi, thấp nhất là 8 tuổi. Nhân tuyến giáp gặp ở mọi nhóm tuổi, nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất là 30 – 49 tuổi với 53.1% Tỷ lệ nữ/nam = 305/57 ≈ 5,35 lần với nữ giới chiếm đa số trong tất cả các độ tuổi.
Tuổi
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu 3.2. Đặc điểm tổn thương tế bào học
Bảng 3.2. Đặc điểm tổn thương tế bào họcTế bào học Tế bào học Bethesda I Bethesda II Bethesda III Bethesda IV Bethesda V Bethesda VI N
Nhận xét: Tế bào lành tính chiếm đa số 69.1%, ung thư tuyến giáp chiếm tỷ lệ 8.80%, nghi ngờ ung thư chiếm tỷ lệ 6.4%. Tế bào khơng điển hình và nghi ngờ u tuyến giáp dạng nang chiếm tỷ lệ thấp 6.4% và 3.3 %.
30
Tế bào học
3.3% 6.4%
69.1%
Bethesda I Bethesda II Bethesda III Bethesda IV Bethesda V Bethesda VI
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tổn thương tế bào học
3.3. Liên quan giữa tổn thương tế bào với siêu âm
3.3.1. Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến echo qua siêu âm Bảng 3.3. Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến echo qua siêu âm
Tế bào học Bethesda I Bethesda II Bethesda III Bethesda IV Bethesda V Bethesda VI N
31
Nhận xét: ung thư và nghi ngờ ung thư tuyến giáp có echo giảm âm chiếm tỷ lệ cao (93.8%,86.9%) hơn so với các echo đồng âm (6.3%, 13.0%), tăng âm (0%,0%). Nang và tế bào lành tính có echo giảm âm chiếm tỷ lệ thấp (13.6%, 17.2%) với P < 0.0001 có ý nghĩa thống kê
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
TĂNG ÂM ĐỒNG ÂM GIẢM ÂM
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến echo 3.3.2. Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến bờ qua siêu âm
Bảng 3.4. Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến bờ nhân giáp
Tế bào học Bethesda I Bethesda II Bethesda III Bethesda IV Bethesda V Bethesda VI N
tuyến giáp cũng vậy bờ không đều chiếm tỷ lệ cao hơn (78.3%) so với bờ đều
32
(21.7%), cịn nhóm nang và tế bào lành tính thì bờ đều chiếm tỷ lệ cao hơn (86.4%, 92.4%) so với bờ không đều (13.6%, 7.6%) với P < 0.0001 có ý nghĩa thống kê. Bờ 100.00% 92.40% 86.40% 90.00% 80.00% 65.20% 70.00% 60.00% 50.00% 34.80% 40.00% 30.00% 13.60% 20.00% 7.60% 10.00%
0.00% BETHESDA I BETHESDA II BETHESDA III ĐỀU Series2 KHÔNG ĐỀU Series4
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến bờ nhân giáp 3.3.3. Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến vi vơi hóa qua siêu âm
Bảng 3.5. Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến vi vơi hóa
Tế bào học Bethesda I Bethesda II Bethesda III Bethesda IV Bethesda V Bethesda VI n
33
Nhận xét: ung thư và nghi ngờ ung thư tuyến giáp có tỷ lệ vi vơi hóa (87.5%, 69.6%) cao hơn rất nhiều so với TB lành tính và nang (6.0%, 9.0%) (p < 0.0001). TB lành tính và nang thì tỷ lệ khơng vi vơi hóa cao 91%, 94% với P < 0.0001 có ý nghĩa thống kê. Vi vơi hóa 100.0% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% KHƠNG CĨ
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến vi vơi hóa 3.3.4. Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến vơi hóa viền
Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến vơi hóa viền
Tế bào học Bethesda I Bethesda II Bethesda III Bethesda IV Bethesda V
34
Nhận xét: ung thư và nghi ngờ ung thư tuyến giáp có tỷ lệ vơi hóa viền (50.0%, 34.8%) cao hơn so với TB lành tính và nang (4.5%, 5.2%). TB lành tính và nang thì tỷ lệ khơng vơi hóa viền cao 95.5%, 94.8% với P < 0.0001 có ý nghĩa thống kê. 100.0% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 95.5% 94.8%
vơi hóa viền
100.0% 83.3% 65.2% 50.0%50.0% 34.8% 16.7% 20.0% 4.5% 10.0% 5.2% 0.0% 0.0% BETHESDA I BETHESDA II
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến vơi hóa viền 3.3.5. Tổn thương tế bào liên quan đến trục nhân giáp qua siêu âm
Bảng 3.7. Tổn thương tế bào liên quan đến trục nhân giáp
Tế bào học Bethesda I Bethesda II Bethesda III Bethesda IV Bethesda V Bethesda VI N
35
Nhận xét: ung thư và nghi ngờ ung thư tuyến giáp có tỷ lệ trục dọc (75%,
69.6%) cao hơn rất nhiều so với TB lành tính và nang (4.4%, 4.5%) . TB lành
tính và nang thì tỷ lệ trục ngang cao 95.6%, 95.5% với P < 0.0001 có ý nghĩa thống kê. 100.0% 95.5% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% BETHESDA I
NGANG Series2 DỌC Series4
Biểu đồ 3.7. Tổn thương tế bào liên quan đến trục nhân giáp 3.3.6. Tổn thương tế bào liên quan đến hocmon FT4, TSH
Tổn thương tế bào liên quan đến hocmon FT4
Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan FT4
TẾ BÀO HỌC Bethesda I Bethesda II Bethesda III Bethesda IV Bethesda V Bethesda VI N
36
Tổn thương tế bào liên quan đến hocmon TSH
Bảng 3.9. Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan TSH
Tế bào học Bethesda I Bethesda II Bethesda III Bethesda IV Bethesda V Bethesda VI Nhận xét:
+ Trong tổn thương tế bào thì hầu hết tổn thương đều có chỉ số hocmon tuyến giáp FT4 nằm trong giới hạn bình thường, có tỷ lệ rất nhỏ tổn thương dưới giá trị trung bình và trên giá trị trung bình (3%, 3%) đều nằm trong tế bào lành tính và cả tế bào ác tính và cũng khơng có ý nghĩa thống kê (P = 0.3962). + Trong tổn thương tế bào thì hầu hết tổn thương đều có chỉ số hocmon TSH nằm trong giới hạn bình thường, có tỷ lệ nhỏ tổn thương dưới giá trị trung bình và trên giá trị trung bình (7.7%, 3%) đều nằm trong tế bào lành tính và cả tế bào ác tính và cũng khơng có ý nghĩa thống kê (P = 0.2388).
3.3.7. Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến vơi hóa qua siêu âm Bảng 3.10. Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến vơi hóa
Vơi hóa
Tế bào học Bethesda I Bethesda II Bethesda III Bethesda IV Bethesda V Bethesda VI n
Nhận xét: Ta thấy trong tế bào ác tính hay lành tính cũng đều có vơi hóa và tỷ lệ vơi hóa ở tế bào lành tính hay ác tính cũng khơng chênh lệch nhiều (13.6%, 9.2%, 9.4%, 8.7%)
3.4. Liên quan giữa tế bào học với mô bệnh học
Bảng 3.11. Liên quan giữa tế bào học với mô bệnh học
Tế bào học Bethesda I Bethesda II Bethesda III Bethesda IV Bethesda V Bethesda VI N
Nhận xét: Nhóm tế bào Bethesda I và II (nang và tế bào lành tính) có tỷ lệ ung thư là 0%, 2.4%, nhóm Bethesda III (tế bào khơng điển hình) có tỷ lệ
38
ung thư là 15.4%, nhóm Bethesda IV có tỷ lệ ung thư là 36.4%, nhóm Bethesda V có tỷ lệ ung thư là 87%, nhóm Bethesda VI có tỷ lệ ung thư là 100%. 100.0% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%
Biểu đồ 3.8. Liên quan tổn thương tế bào và mơ bệnh học
3.5. Giá trị chẩn đốn tế bào học qua chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫnSA SA
Bảng 3.12. Giá trị chẩn đoán tế bào học qua chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm
Tế bào học Ung thư Không ung thư
TỔNG
39
Giá trị dự báo âm tính Giá trị dự báo dương tính
Diện tích dưới đường cong ROC (AUC) P
93.3% 94.3% 0.968 <0.0001
Nhận xét: Diện tích dưới đường cong ROC (AUC) = 0.968 , chọc hút tế
bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm có độ chính xác rất cao, ta có điểm cắt tại Bethesda IV , có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị dự báo dương tính , giá trị dự báo âm tính cao lần lượt là 86.2 %, 97.4%, 93.6%,