NGHIÊN cứu đặc điểm, các yếu tố LIÊN QUAN và kết QUẢ điều TRỊ rối LOẠN LIPID máu ở NGƯỜI CAO TUỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THANH THỦY NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở NGƯỜI CAO TUỔI LUẬN VĂN CHUYÊN KHO.

Lipid và cholesterol trong cơ thể

1.1.1 Cấu trúc của cholesterol và các dạng lipid liên quan

Các dạng lipid chính trong cơ thể bao gồm cholesterol, triglyceride (TG) và phospholipid, mỗi loại có cấu trúc khác nhau Cholesterol là một lipid không tan trong nước, có cấu trúc vòng steroid với một nhóm hydroxy và một cầu nối đôi, cùng với chuỗi 8 nguyên tử carbon Các acid béo có thể được phân loại dựa trên số lượng cầu nối đôi thành bão hòa (không có cầu nối đôi), không bão hòa đơn (một cầu nối đôi) và không bão hòa đa (từ hai cầu nối đôi trở lên).

- Cholesterol là thành phần cần thiết của:

+ Màng tế bào (cần thiết cho sự vận chuyển qua màng tế bào).

+ Các lipoprotein trong huyết thanh (cần thiết cho sự vận chuyển triglyceride).

- Cholesterol là tiền chất của:

+ Các acid mật (cần thiết cho sự hấp thu mỡ).

+ Các steroid của thượng thận (hydrocortisone, aldosterone).

+ Các hormone sinh dục (estrogen, androgen).

Cholesterol có vai trò quan trọng như vậy cho nên nếu cơ thể không có đủ lượng cholesterol thì không thể sống được [1].

Cholesterol trong cơ thể được hấp thu từ mật và tổng hợp tại gan, sau đó được vận chuyển đến các bộ phận khác nhau để thực hiện chức năng Do cholesterol không tan trong nước, nó cần được vận chuyển qua các lipoprotein, là các phức hợp chứa lipid và protein Trong lipoprotein, protein được gọi là apolipoprotein Hiểu cấu trúc của các hạt lipoprotein sẽ giúp chúng ta biết cách cholesterol di chuyển trong máu.

Cấu trúc cơ bản của lipoprotein bao gồm một nhân lipid trung tính, thường là cholesterol ester hoặc triglyceride, được bao bọc bởi một lớp áo ngoài gồm các lipid có tính phân cực cao hơn, như cholesterol không ester hóa và phospholipid, cùng với các apolipoprotein.

Lớp áo bề mặt của lipoprotein có cấu trúc tương tự như màng tế bào huyết tương, cho phép vận chuyển các lipid không tan trong nước như cholesterol ester và triglyceride trong huyết tương nhờ vào tính phân cực của nó.

Người ta đã xác định được năm loại lipoprotein dựa vào tỷ trọng của chúng.

Loại lipoprotein (g/mL) tỷ trọng

Vận chuyển chủ yếu Nguồn gốc

Lipoprotein tỷ trọng rất thấp

Lipoprotein tỷ trọng trung bình

Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) 1,019 - 1,063 Cholesterol Chuyển hóa của

Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) 1,063 - 1,21 Cholesterol và phospholipid Gan, ruột non

Hình 1.1 Phân loại các lipoprotein

(Nguồn: Harrison’s principles of Internal Medicine 16 th edition) [55]

- Các loại apolipoprotein (còn gọi là apoprotein)

Apoprotein có ba chức năng chính:

+ Giúp tạo thành các lipoprotein để vận chuyển cholesterol, triglyceride trong huyết tương.

+ Điều hòa phản ứng của cholesterol, triglyceride, phospholipid với các enzyme như lipoprotein lipase (LPL), leucethin: chelesterol acyltransferase (LCAT).

Lipoprotein gắn kết với các thụ thể trên bề mặt tế bào, xác định vị trí thu nhận và tốc độ thoái giáng, đặc biệt là cholesterol Cấu trúc của lipoprotein bao gồm các thành phần không phân cực ở bên trong, trong khi các thành phần phân cực như cholesterol không ester hóa, phospholid và apolipoprotein giúp chúng di chuyển trong dòng máu mà không gây tắc mạch.

Chuyển hóa cholesterol thông qua hai con đường: nội sinh và ngoại sinh.

Tế bào biểu mô ruột non hấp thu cholesterol và triglyceride từ thức ăn, sau đó chuyển chúng vào chylomicron, loại hạt chứa nhiều triglyceride nhất Tốc độ tổng hợp và vận chuyển chylomicron từ tế bào này vào huyết tương tỷ lệ thuận với quá trình thủy phân và hấp thụ chất béo từ thực phẩm.

Chylomicron di chuyển qua mạch bạch huyết ở ruột và vào ống ngực trước khi gia nhập hệ tuần hoàn Tại các mao mạch trong mô mỡ và cơ, enzyme lipoprotein lipase tác động lên chylomicron, thủy phân 80% triglyceride trong chylomicron, giải phóng acid béo tự do cho mô sử dụng Sau khi thủy phân, chylomicron tách khỏi nội mạc mao mạch và quay trở lại hệ tuần hoàn dưới dạng phần còn lại Những phần còn lại này trải qua quá trình trao đổi với các lipoprotein khác, cung cấp Apoprotein B1, CIII và E, trước khi bị thoái giáng tại gan.

Thời gian bán hủy của chylomicron khoảng 15 phút và xét nghiệm máu khi đói sẽ không tìm thấy chúng trừ vài trường hợp bệnh lý.

Đường nội sinh phức tạp hơn đường ngoại sinh, chuyển hóa bốn loại lipoprotein: VLDL, LDL, HDL và IDL Chúng vận chuyển triglyceride và cholesterol từ gan đến mô ngoại biên (VLDL, IDL, LDL) hoặc đưa cholesterol dư thừa từ mô ngoại biên về gan để tái chế hoặc thải tiết (HDL) Quá trình bắt đầu bằng việc tổng hợp VLDL, chủ yếu chứa triglyceride và một lượng cholesterol ester Triglyceride trong VLDL chủ yếu đến từ nguồn ngoại sinh, với một phần nhỏ do gan tổng hợp, và VLDL được phóng thích vào huyết tương.

Trong huyết tương, VLDL bị lipoprotein lipase tác động tại mạng mao mạch, tương tự như chymicron lipase, giúp thủy phân triglyceride của LDL và phóng thích acid béo cho mô Quá trình thủy phân diễn ra từ từ, khiến VLDL nhỏ lại và đặc dần Phần còn lại của VLDL được gọi là IDL, có tỷ trọng nhẹ hơn LDL nhưng nặng hơn VLDL Số phận của IDL tương tự như chylomicron, nhưng một nửa lượng IDL không bị gan thoái giáng mà chuyển thành LDL qua một số phản ứng Do đó, lượng LDL trong huyết tương bị ảnh hưởng trực tiếp bởi lượng VLDL được tổng hợp và thoái giáng.

Sự thu nhận IDL của gan phụ thuộc vào apoprotein E, có mặt trên bề mặt của VLDL trong quá trình thủy phân Khi IDL chuyển thành LDL, nó mất đi nhiều triglyceride và protein bề mặt, đồng thời nhận thêm cholesterol ester Kết quả là LDL chủ yếu cấu thành từ cholesterol ester và apoprotein B, là protein bề mặt duy nhất còn lại từ VLDL.

Chức năng chính của LDL là vận chuyển cholesterol đến gan và các tế bào ngoại gan để hỗ trợ cấu trúc cơ thể và chuyển hóa LDL và IDL được loại bỏ khỏi huyết tương thông qua thụ thể LDL chuyên biệt trên bề mặt tế bào, với khoảng 80% LDL được xử lý tại gan và tế bào ngoại biên Ngoài ra, LDL cũng có thể bị thoái giáng bởi hệ thống dọn dẹp khi nồng độ LDL trong huyết tương vượt mức bình thường, giúp loại bỏ 20% LDL khỏi tuần hoàn Các phần tiếp theo sẽ cung cấp thông tin chi tiết về LDL và thụ thể LDL.

The figure illustrates the transformation of endogenous and exogenous lipoproteins mediated by lipoprotein lipase (LPL), highlighting the roles of various lipoprotein types including very low-density lipoproteins (VLDL), intermediate-density lipoproteins (IDL), and low-density lipoproteins (LDL), along with the function of the low-density lipoprotein receptor (LDLR) in this metabolic process.

(Nguồn: Harrison’s principles of Internal Medicine 16 th edition)

Hình 1.3 Chuyển hoá HDL và vận chuyển cholesterol

(LCAT: lecithin-cholesterol acyltransferase; CETP: cholesteryl ester transfer protein; VLDL: LDLR: low-density lipoprotein receptor; TG:triglycerides.) [33]

Nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu (RLLM) có thể xuất phát từ nguyên nhân nguyên phát, như các bệnh di truyền, hoặc nguyên nhân thứ phát do lối sống không lành mạnh và các bệnh lý khác Những nguyên nhân thứ phát này không chỉ làm tăng nguy cơ mắc RLLM mà còn có thể làm cho tình trạng nguyên phát trở nên trầm trọng hơn.

Rối loạn lipid máu (RLLM) ở trẻ em chủ yếu do các gen đột biến gây ra, dẫn đến việc tổng hợp quá mức hoặc thanh thải không đủ triglyceride (TG) và cholesterol, hoặc tổng hợp không đủ và đào thải quá mức HDL Mặc dù các rối loạn nguyên phát là nguyên nhân chính gây RLLM ở trẻ em, chúng không phải là nguyên nhân phổ biến ở người trưởng thành.

Các nguyên nhân thứ phát gây ra hoặc làm nặng thêm tình trạng rối loạn lipid máu ở người trưởng thành bao gồm lối sống tĩnh tại và chế độ ăn uống giàu chất béo bão hòa, cholesterol cùng mỡ động vật Ngoài ra, các yếu tố khác như đái tháo đường, tiêu thụ rượu bia quá mức, bệnh thận mạn tính, suy giáp trạng, xơ gan mật nguyên phát, và việc sử dụng một số loại thuốc như thiazid, chẹn β giao cảm, estrogen, progestin và glucocorticoid cũng góp phần làm gia tăng tình trạng này.

Nhiều nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học cho thấy tỷ lệ RLLM tăng theo độ tuổi Cụ thể, nghiên cứu của Vũ Bích Nga và Phạm Tuấn Dương cho thấy tỷ lệ RLLM ở nhóm tuổi 30-39 là 73,9%, 40-49 là 86,8%, 50-59 là 92,7% và 60-69 là 94,9% (p < 0,001) Tương tự, Trần Thị Đoàn ghi nhận tỷ lệ RLLM ở bệnh nhân dưới 40 tuổi là 67,6%, từ 40-49 tuổi là 81,6%, 50-59 tuổi là 82,5%, và cao nhất ở nhóm tuổi trên 60 với tỷ lệ 85,7%.

Nghiên cứu của Vũ Bích Nga và Phạm Tuấn Dương cho thấy tỷ lệ tăng triglycerid ở nam là 56,3% và ở nữ là 45,5% (p < 0,05), trong khi tỷ lệ giảm HDL-C ở nam là 21,4% và ở nữ là 13,2% (p < 0,05) Tỷ lệ tăng cholesterol toàn phần ở nam là 70,9% và ở nữ là 72,4%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tương tự, tỷ lệ tăng LDL-C ở nam là 82,3% và ở nữ là 85,1%, cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Mối liên quan giữa lipid máu với thừa cân, béo phì đặc biệt rõ ràng ở mối liên hệ giữa béo trung tâm với HDL-C và triglycerid, khi béo trung tâm gây ra kháng insulin và tăng viêm nội mô Người có chỉ số BMI cao có nguy cơ kháng insulin và rối loạn lipid máu (RLLM) cao hơn Nghiên cứu của Salomen JT và Lakka TA trên 623 người Trung Quốc di cư từ 60 tuổi trở lên cho thấy người béo có tỷ lệ tăng huyết áp, RLLM, và đái tháo đường cao hơn người không béo Kết quả của Vũ Bích Nga và Phạm Tuấn Dương cho thấy nhóm có tăng BMI có nguy cơ RLLM gấp 3,2 lần so với nhóm không tăng BMI (p < 0,001) Tác giả Thành Xuân Anh cũng chỉ ra rằng nhóm thừa cân và béo phì có nguy cơ RLLM gấp 2,44 lần so với nhóm bình thường, và người thừa cân, béo phì có nguy cơ RLLM cao hơn 3,21 lần so với người thể trạng bình thường (p = 0,000).

Phân loại các rối loạn lipid

RLLM có thể được phân loại theo nhiều cách khác nhau Phân loại của Frederickson mô tả tình trạng RLLM nhưng khó áp dụng trong thực hành lâm sàng Trong khi đó, phân loại của De Gennes và Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (EAS) đơn giản và dễ áp dụng hơn, bao gồm các loại như tăng TC đơn thuần, tăng triglycerid đơn thuần, và tăng cả cholesterol lẫn triglycerid.

Bảng 1.2 Phân loại RLLM theo Fredrickson/WHO [38]

Type Tăng lipoprotein Tăng lipid

IIb LDL, VLDL TC ↑↑ TG ↑

V Chylomicron và VLDL TC ↑↑ TG ↑↑↑

Chú thích: ↔ bình thường ↑ tăng

Bảng 1.3 Phân loại RLLM theo De Gennes, tương ứng với các type RLLM của Fredrickson [31]

Tăng cholesterol huyết thanh đơn thuần IIa LDL TC/TG > 2,5

Tăng TG huyết thanh đơn thuần

Chylomicron và VLDL TG/TC > 2,5

Tăng lipid máu hỗn hợp IIb

Bảng 1.4 Phân loại RLLM theo EAS (Hiệp hội vữa xơ động mạch Châu Âu)

Týp Cholesterol mmol/L Triglycerid mmol/L

Theo Chương trình giáo dục Quốc gia về cholesterol của Mỹ (NCEP - National Cholesterol Education Program) và ATP III (Adult Treatment Panel III), mức độ rối loạn chuyển hóa lipid máu được phân loại để đánh giá sự thay đổi các thành phần lipid máu gây xơ vữa động mạch (XVĐM) và khả năng bảo vệ chống lại XVĐM Phân loại này không chỉ phản ánh mức độ rối loạn của các thành phần lipid mà còn là cách phân loại mới nhất trong việc quản lý sức khỏe tim mạch.

Bảng1.5 Đánh giá các mức độ RLLM theo NCEP ATP III (National

Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel (2002) [36]

Chỉ số Nồng độ Đánh giá mức độ rối loạn mg/dL mmol/L

100 - 129 2,58 - 3,33 Gần tối ưu/ Trên tối ưu

Mục tiêu điều trị các rối loạn lipoprotein

Chúng ta cần xem xét các rối loạn lipid trong máu như tăng LDL-C, tăng triglyceride, giảm HDL-C, tăng apolipoprotein B, giảm apolipoprotein A và tăng lipoprotein (a) Việc điều trị tất cả các tình trạng rối loạn này có cần thiết hay không sẽ được hướng dẫn bởi các nghiên cứu và khuyến cáo hiện hành.

1.4.1 Các điểm cập nhật trong Khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2019 về mục tiêu điều trị [48]

Chẩn đoán hình ảnh để đánh giá nguy cơ xơ vữa mạch máu

Siêu âm động mạch là công cụ quan trọng để đánh giá mức độ xơ vữa ở động mạch cảnh và động mạch đùi, đặc biệt cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc thấp Đồng thời, chẩn đoán hình ảnh qua chụp cắt lớp vi tính để đánh giá thang điểm vôi hóa động mạch cũng nên được áp dụng nhằm xác định nguy cơ tim mạch cho những bệnh nhân không triệu chứng trong nhóm này.

Xét nghiệm lipid máu giúp đánh giá nguy cơ tim mạch, trong đó việc đo nồng độ Lipoprotein a là cần thiết để phát hiện những cá nhân có nồng độ cao di truyền trên 180 mg/dL, tương đương với nguy cơ xơ vữa động mạch như bệnh nhân tăng cholesterol máu di truyền Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao với nồng độ triglycerid từ 1.5 mmol/dL đến 5,6 mmol/dL, việc phối hợp thêm thuốc n-3 PUFAs nên được xem xét dù đã điều trị bằng statin Đối với bệnh nhân tăng cholesterol máu di truyền dị hợp tử có nguy cơ rất cao, cần giảm LDL-C hơn 50% so với mức ban đầu và đạt mục tiêu LDL-C < 1,4 mmol/dL Cuối cùng, ở những người bệnh trên 75 tuổi, việc điều trị rối loạn lipid máu cần được thực hiện dựa trên bảng phân tầng nguy cơ để đảm bảo hiệu quả phòng ngừa.

Điều trị phòng ngừa nguyên phát bằng nhóm statin nên được xem xét cho bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao Đối với bệnh nhân hội chứng vành cấp, nếu không đạt mục tiêu điều trị dù đã sử dụng liều tối đa statin và ezetimibe, có thể kết hợp thêm thuốc ức chế PCSK9 sau nhồi máu cơ tim, tốt nhất là trong thời gian nhập viện Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ rất cao, cần điều trị để giảm LDL-C ≥ 50% so với mức ban đầu và đạt mục tiêu điều trị LDL.

Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ cao, cần thực hiện điều trị để giảm LDL-C ít nhất 50% so với mức ban đầu, với mục tiêu đạt được mức LDL-C dưới 1,4 mmol/dL (tương đương dưới 55 mg/dL).

< 1,8 mmol/dL (< 70 mg/dL) (IIb)

Statin được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường type 1 có nguy cơ cao và rất cao (IIb) để điều trị rối loạn lipid máu.

Trước khi phối hợp thêm nhóm thuốc khác, cần tăng liều điều trị với statin Nếu mục tiêu điều trị vẫn chưa đạt, có thể xem xét việc kết hợp thêm ezetimibe.

Bệnh nhân đái tháo đường tiền mãn kinh có kế hoạch mang thai hoặc không áp dụng biện pháp tránh thai đầy đủ không nên sử dụng statin.

Khuyến cáo về những điều cần làm

Việc đánh giá nguy cơ tim mạch cần được thực hiện ở các cá thể thông qua các hệ thống đánh giá nguy cơ toàn thể như SCORE2, giúp xác định mức chứng cứ và đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

Người 40 tuổi không có triệu chứng và không có tiền sử bệnh lý tim mạch, bệnh thận, tiểu đường, hoặc tăng cholesterol máu gia đình, với mức LDL dưới 4,9 mmol/L (dưới 190 mg/dL).

Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh lý thận trung bình nặng, hoặc có yếu tố nguy cơ cao như tăng cholesterol máu gia đình và điểm SCORE2 cao sẽ được phân loại vào nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao Đây là nhóm bệnh nhân cần được ưu tiên tư vấn và điều trị các yếu tố nguy cơ để cải thiện sức khỏe.

Các thang điểm đánh giá nguy cơ cho dân số chung không phù hợp để đánh giá nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc tăng cholesterol máu gia đình Việc áp dụng các công cụ này có thể dẫn đến những đánh giá sai lệch và không chính xác về tình trạng sức khỏe của nhóm bệnh nhân đặc biệt này Do đó, cần phát triển các phương pháp đánh giá riêng biệt để đảm bảo sự chính xác và hiệu quả trong việc quản lý nguy cơ tim mạch cho những người có tiền sử bệnh lý đặc thù.

Xét nghiệm lipid máu để đánh giá nguy cơ tim mạch

Cholesterol máu toàn phần được sử dụng để đánh giá nguy cơ tim mạch thông qua hệ thống bảng điểm

Xét nghiệm HDL-C cần được thực hiện để đánh giá thêm nguy cơ tim mạch qua hệ thống bảng điểm SCORE2 trực tuyến.

Xét nghiệm LDL-C cần được thực hiện như một xét nghiệm chính để tầm soát, chẩn đoán và điều trị I C

Xét nghiệm triglycerid máu là một phần quan trọng trong kiểm tra lipid máu định kỳ Đánh giá Non-HDL-C được khuyến nghị như một công cụ hiệu quả để đánh giá nguy cơ, đặc biệt cho những bệnh nhân có nồng độ triglycerid cao, bệnh nhân tiểu đường, bệnh nhân béo phì hoặc những người có nồng độ LDL-c rất thấp.

Để phòng ngừa thứ phát cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao, mục tiêu điều trị LDL-C là giảm nồng độ LDL-C ít nhất 50% so với mức ban đầu và đạt mức mục tiêu dưới 1,4 mmol/L (dưới 55 mg/dL).

Để phòng ngừa nguyên phát cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao, cần thực hiện điều trị để giảm mức LDL ít nhất 50% so với mức ban đầu, đồng thời đạt mục tiêu LDL dưới 1,4 mmol/L (dưới 55 mg/dL).

I C Ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, cần tiến hành điều trị nhằm giảm LDL ≥ 50% so với ban đầu và cần đạt mục tiêu

Điều trị rối loạn lipid máu

Nguyên tắc chung Điều trị rối loạn lipid máu phải kết hợp thay đổi lối sống và dùng thuốc [13]

Thay đổi lối sống là bước đầu tiên quan trọng, bao gồm việc tăng cường tập luyện thể dục thể thao, đặc biệt cho những người làm việc văn phòng, cùng với việc điều chỉnh chế độ ăn uống hợp lý phù hợp với tình trạng sức khỏe và đặc thù công việc.

- Tập luyện - vận động thể lực

+ Giúp giảm cân, duy trì cân nặng lý tưởng.

+ Giúp giảm cholesterol máu, triglyceride, LDL-C và tăng HDL-C. + Góp phần kiểm soát tốt đường huyết và huyết áp.

Thời gian tập luyện - vận động thể lực khoảng 30 đến 45 phút mỗi ngày,

5 ngày mỗi tuần, cường độ và thời gian tập tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe nhất là những người có bệnh lý huyết áp, mạch vành, suy tim,…

+ Hạn chế năng lượng nhất là những người béo phì.

Để duy trì sức khỏe tim mạch, hạn chế tiêu thụ mỡ chứa nhiều acid béo bão hòa từ thịt heo, thịt bò và thịt cừu, đồng thời giảm cholesterol từ lòng đỏ trứng, bơ và tôm Nên tăng cường acid béo không bão hòa từ các loại thực vật như dầu đậu nành, dầu ô liu, dầu bắp và mỡ cá.

Khẩu phần ăn cần được cân bằng giữa glucid, lipid và protid, với tỷ lệ hợp lý để duy trì sức khỏe Nên hạn chế lượng glucid trong chế độ ăn, vì chúng chỉ nên cung cấp khoảng 50% tổng năng lượng, trong khi lipid chiếm khoảng 30% và protid khoảng 20%.

+ Bổ sung chất xơ, vitamin, yếu tố vi lượng từ các loại rau, củ và hoa quả.

Thay đổi lối sống sau 2 - 3 tháng mà không đem lại hiệu quả như mong muốn thì chỉ định điều trị với các loại thuốc hạ lipid máu [19].

Tác dụng của việc ức chế enzym Hydroxymethylglutaryl CoA Reductase là làm giảm cholesterol toàn phần nội sinh, đồng thời kích thích tăng tổng hợp thụ thể LDL-C, giúp tăng cường thu giữ LDL-C tại gan.

Sử dụng statin sẽ giúp giảm mức LDL-C, VLDL, cholesterol toàn phần và triglyceride, đồng thời tăng cường HDL-C Nhóm thuốc này cũng có tác dụng giảm viêm ở nội mạc mạch máu, hỗ trợ thoái triển mảng xơ vữa và tăng cường tổng hợp nitric oxide từ tế bào nội mạc.

+ Liều lượng và tên thuốc:

• Atorvastatin: 10 - 20 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày.

• Rosuvastatin: 10 - 20 mg/ngày, liều tối đa 40 mg/ngày.

• Simvastatin: 10 - 20 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày.

• Lovastatin: 20 - 40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày.

• Fluvastatin: 20 - 40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày.

• Pravastatin: 20 - 40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày.

Sử dụng liều cao hoặc ở người cao tuổi, cũng như khi kết hợp với nhiều loại thuốc như kháng sinh nhóm macrolide, có thể gây ra tác dụng không mong muốn như tăng men gan và tăng men cơ.

+ Thận trọng đối với người bệnh có bệnh lý gan.

+ Chỉ định: tăng LDL-C, tăng cholesterol toàn phần.

+ Tác dụng: làm giảm triglyceride

+ Liều lượng và tên thuốc:

• Gemfibrozil: liều thường áp dụng trên lâm sàng: 600 mg/ngày.

+ Tác dụng không mong muốn:

Rối loạn tiêu hóa có thể biểu hiện qua các triệu chứng như đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, và giảm nhẹ chức năng gan Ngoài ra, người bệnh có thể gặp phải tình trạng tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, và phát ban Những tác dụng phụ này thường xảy ra khi sử dụng liều cao, đặc biệt ở người già hoặc những người có bệnh lý gan, thận từ trước.

• Làm tăng tác dụng thuốc chống đông, nhất là nhóm kháng vitamin K.+ Không dùng cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú, người bệnh suy gan,suy thận.

+ Chỉ định điều trị: tăng triglyceride.

- Nhóm acid Nicotinic (Niacin, vitamin PP).

Thuốc giảm triglyceride bằng cách ức chế phân hủy từ mô mỡ và giảm tổng hợp triglyceride tại gan Ngoài ra, thuốc còn ức chế tổng hợp và ester hóa acid béo ở gan, tăng cường thoái biến Apo B, giảm VLDL và LDL-C, đồng thời tăng HDL-C.

+ Liều lượng và các biệt dược (Niacor, Niaspan, Slo-niacin):

• Loại phóng thích nhanh: 100 mg/dL, liều tối đa 1000 mg/ngày.

• Loại phóng thích nhanh: 250 mg/dL, liều tối đa 1500 mg/ngày.

Loại phóng thích nhanh có liều 500 mg/dL và liều tối đa 2000 mg/ngày Tuy nhiên, người dùng có thể gặp phải một số tác dụng không mong muốn như đỏ phừng mặt, ngứa, rối loạn tiêu hóa (đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn), giảm nhẹ chức năng gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, phát ban và tăng đề kháng insulin Những tác dụng phụ này thường xảy ra khi sử dụng liều cao, ở người cao tuổi hoặc những người có bệnh lý gan, thận trước đó.

+ Chỉ định: tăng LDL-C, giảm HDL-C, tăng triglyceride.

Ion exchange resin Cl- interacts with bile acids, enhancing bile acid synthesis from cholesterol, which leads to increased bile secretion and reduced liver cholesterol levels This process stimulates the synthesis of LDL-C receptors, promoting the clearance of LDL-C from the bloodstream.

+ Liều lượng và tên thuốc:

• Cholestyramin: 4 - 8 g/ngày, liều tối đa 32 mg/ngày.

• Colestipol liều: 5 - 10 g/ngày, liều tối đa 40 mg/ngày.

• Colesevelam: 3750 g/ngày, liều tối đa 4375 mg/ngày.

+ Chỉ định trong trường hợp tăng LDL-C.

+ Tác dụng không mong muốn: các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, táo bón.

+ Thuốc ức chế hấp thụ cholesterol toàn phần tại ruột, làm giảm LDL-

+ Tác dụng phụ: thuốc rất ít tác dụng phụ, có thể gặp tăng men gan. + Liều lượng: 10 mg/ngày.

+ Cơ chế: tăng dị hóa triglyceride ở gan.

Liều thường được áp dụng trong lâm sàng là 3 g/ngày, với liều tối đa lên đến 6 g/ngày Tuy nhiên, người dùng có thể gặp phải một số tác dụng không mong muốn, bao gồm các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng và tiêu chảy.

+ Chỉ định trong trường hợp tăng triglyceride.

* Chú ý: các thuốc điều trị rối loạn lipid máu đều chuyển hóa qua gan.

Do vậy trong thời gian sử dụng thuốc hạ lipid máu, cần cho các thuốc hỗ trợ và bảo vệ tế bào gan.

- Chọn loại statin với liều thích hợp để đạt được mức LDL-C mục tiêu

Các mục tiêu về mức LDL-C cần đạt được rất nghiêm ngặt, đặc biệt đối với bệnh nhân có nguy cơ cực cao hoặc rất cao Để đạt được điều này, cần sử dụng các loại thuốc hạ LDL-C mạnh, trong đó Atorvastatin và Rosuvastatin được coi là những statin hiệu quả nhất trong việc giảm mức LDL-C.

Bảng 1.5: Các loại statin và hiệu quả giảm LDL-C của chúng [62].

Statin cường độ mạnh (giảm ≥ 50%

Statin cường độ trung bình (giảm 30 - 50% LDL-C ban đầu)

Statin cường độ yếu (giảm < 30% LDL-C ban đầu)

Atorvastatin 40 mg Rosuvastatin 5 - 10 mg Simvastatin 20 - 40 mg Pravastatin 40 mg

Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg 2 lần/ngày Pitavastatin 2 - 4 mg

- Kê toa statin, chỉnh liều statin, theo dõi hiệu quả và tác dụng phụ của statin

+ Trước khi khởi trị statin, chúng ta cần làm:

• Kiểm tra bilan lipid máu.

• Kiểm tra các nguyên nhân thứ phát gây tăng lipid máu.

• Khi ALT > 3 lần ngưỡng thì không điều trị bằng statin, kiểm tra bệnh gan mật, kiểm tra lại ALT.

• Creatin - kinase (CK) Khi CK > 5 lần ngưỡng thì không điều trị statin, kiểm tra bệnh cơ, kiểm tra lại CK.

+ Theo dõi khi điều trị statin

• 4 - 12 tuần sau khởi trị với statin hay khi điều chỉnh liều thuốc: kiểm tra bilan lipid máu.

• 12 tuần sau khi khởi trị với statin hay khi tăng liều statin: kiểm tra ALT.

• Hằng năm: kiểm tra lipid máu sau khi đã đạt mức LDL-C đích hay tối ưu, kiểm tra ALT (nếu ALT < 3 lần ngưỡng).

• Kiểm tra CK khi đang điều trị statin mà bệnh nhân có bệnh cơ, đau cơ.

Kiểm tra bilan lipid máu là cần thiết đối với bệnh nhân không sử dụng thuốc liên tục hoặc khi có các bệnh lý kèm theo có khả năng gây rối loạn lipid máu thứ phát.

• Kiểm tra ALT bất kỳ khi bệnh nhân có các bệnh lý gan mật có thể làm tăng ALT.

+ Xử trí tăng men gan ở bệnh nhân đang dùng statin

• ALT < 3 lần ngưỡng: tiếp tục điều trị, kiểm tra lại trong 6 tuần.

Khi mức ALT đạt ≥ 3 lần ngưỡng, cần ngưng sử dụng statin và kiểm tra lại sau 6 tuần Nếu ALT trở về bình thường, có thể tiếp tục dùng statin nhưng cần chú ý hạn chế tác dụng phụ Có thể sử dụng statin mạnh với liều thấp, chuyển sang loại statin ít tác động lên CYP3A4 như rosuvastatin, hoặc uống cách ngày với rosuvastatin, hoặc tuần 2 lần với atorvastatin.

+ Xử trí tăng CK ở bệnh nhân đang dùng statin.

• Trường hợp CK > 5 lần ngưỡng:

 Ngừng điều trị, kiểm tra chức năng thận và theo dõi CK mỗi 2 tuần.

 Đánh giá CK có tăng do nguyên nhân khác như gắng sức cơ.

 Xem xét bệnh cơ nếu CK vẫn còn tăng.

• Trường hợp CK ≤ 5 lần ngưỡng:

 Nếu không có triệu chứng tổn thương cơ, tiếp tục dùng statin

(hướng dẫn bệnh nhân theo dõi biểu hiện bệnh cơ, kiểm tra CK sau đó).

 Nếu có triệu chứng bệnh cơ, theo dõi triệu chứng và CK đều đặn.

Khi bệnh nhân không dung nạp statin, Ezetimibe là lựa chọn thuốc thay thế phù hợp Liều khuyến cáo cho Ezetimibe là 10 mg mỗi ngày.

- Phối hợp thuốc khi một mình statin không giúp đạt mức LDL-C mục tiêu.

+ Phối hợp statin với Ezetimibe.

+ Phối hợp statin với thuốc ức chế PCSK9.

- Xác định mức nguy cơ tim mạch của bệnh nhân [13].

+ Nhóm nguy cơ cực cao:

• Bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa đang tiến triển (ví dụ như hội chứng vành cấp mặc dù đã đạt được mức LDL-C < 70 mg%).

Các công trình nghiên cứu về rối loạn lipid máu

Năm 2000, Yamwong đã tiến hành nghiên cứu về tỷ lệ rối loạn lipid máu ở người cao tuổi tại các vùng nông thôn Thái Lan, với 203 tình nguyện viên từ 60 tuổi trở lên ở 3 huyện thuộc tỉnh Samut Songkhram và Ratchaburi Kết quả cho thấy nồng độ lipid máu trung bình của cholesterol, LDL-C, HDL-C và triglyceride lần lượt là 261,74 ± 47,58, 180,35 ± 45,06, 43,72 ± 12,06 và 188,38 ± 103,84 mg/dL Phụ nữ có chỉ số khối cơ thể (BMI), mức cholesterol và LDL-C cao hơn đáng kể so với nam giới Đáng chú ý, 70% người cao tuổi có cholesterol ≥ 240 mg/dL và LDL-C ≥ 160 mg/dL, trong khi 25% có HDL-C ≤ 35 mg/dL, cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu rất cao trong nhóm đối tượng này.

Năm 2005, nghiên cứu của Choowong Pongchaivakul và cộng sự về tỷ lệ rối loạn lipid máu ở người trưởng thành vùng nông thôn Thái Lan tại tỉnh Khon Kaen đã chỉ ra rằng trong số 325 người tham gia (136 nam, 189 nữ) với độ tuổi trung bình 53,8 ± 17,6, tỷ lệ tăng cholesterol (> 200 mg/dL) là 31%, tăng triglycerid (> 150 mg/dL) là 40%, tăng LDL-C (> 130 mg/dL) là 20% và HDL-C thấp (< 40 mg/dL) là 14% Đặc biệt, phụ nữ có tỷ lệ tăng cholesterol và LDL-C cao gấp 2 đến 3,5 lần so với nam giới, trong khi tỷ lệ tăng triglycerid tương đương Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu tăng theo độ tuổi và chỉ số BMI, nhưng vẫn xuất hiện ở người trẻ Kết quả này nhấn mạnh sự cần thiết phải sàng lọc lipid máu cho mọi lứa tuổi ở khu vực nông thôn Thái Lan.

1.5.2 Các tác giả trong nước

Năm 2006, nghiên cứu của Nguyễn Chí Đức về rối loạn lipid máu ở 154 nam sĩ quan cao cấp quân đoàn K cho thấy tỷ lệ RLLM lên tới 87,7%, với ít nhất một thành phần lipid bị rối loạn Cụ thể, 18,2% có hai thành phần rối loạn, 36,4% có ba thành phần, và 3,9% có bốn thành phần Tỷ lệ rối loạn đơn lẻ là 29,2%, trong đó kết hợp triglyceride cao với cholesterol toàn phần cao chiếm tỷ lệ cao nhất là 42,8% Tỷ lệ triglycerid cao (≥ 2,3 mmol/L) là 63,6%, cholesterol toàn phần cao (≥ 5,2 mmol/L) là 61%, tăng tỷ số LDL-C/HDL-C (≥ 2,23) là 53,3%, và tăng cholesterol toàn phần/HDL-C (≥ 4,45) là 53,2% Tỷ lệ LDL-C cao (≥ 3,2 mmol/L) đạt 42,5%.

C thấp (< 0,9 mmol/L) là 11% HDL-C và tỷ số TC/HDL-C và LDL-C/HDL-

C có liên quan với chỉ số khối cơ thể BMI và vòng bụng (p < 0,05) [4].

Nghiên cứu của tác giả Lê Xuân Trường tại Bệnh viện 87 - Quân chủng Hải quân từ tháng 9/2011 đến tháng 01/2012 đã khảo sát mối liên hệ giữa rối loạn lipid huyết và các yếu tố nguy cơ tim mạch trên 527 đối tượng, trong đó có 321 nam (60,9%) và 206 nữ (39,1%), độ tuổi từ 20 đến 84 Kết quả cho thấy tỷ lệ tăng vòng bụng là 27,83% và tỷ lệ rối loạn lipid huyết đạt 66,6% Trong số các loại rối loạn lipid, tăng cholesterol toàn phần chiếm tỷ lệ cao nhất với 54,08%, tiếp theo là tăng triglycerid (40,61%), tăng LDL-C (30,02%) và giảm HDL-C.

HDL-C chiếm 12,14% trong các yếu tố nguy cơ tim mạch Rối loạn lipid huyết có tỷ lệ cao nhất, đạt 66,60%, tiếp theo là đái tháo đường với 30,74%, tăng huyết áp 26,56%, béo phì 17,26% và hút thuốc lá 16,31%, trong đó hút thuốc chỉ gặp ở nam giới.

Tỷ lệ rối loạn lipid huyết ở những người hút thuốc lá và mắc bệnh đái tháo đường cao hơn khoảng 10% so với những người không hút thuốc và không mắc bệnh này (p < 0,05).

Nghiên cứu của tác giả Trương Văn Trị về rối loạn lipid máu ở bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất, đăng trên Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh năm 2012, đã khảo sát 412 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên Kết quả cho thấy 66,26% bệnh nhân có tăng cholesterol toàn phần, 58,88% tăng triglycerid, 56,48% tăng LDL-C và 33,09% giảm HDL-C Đặc biệt, nồng độ trung bình triglycerid ở nhóm 60 - 69 tuổi cao hơn nhóm ≥ 70 tuổi (2,43 ± 1,57 so với 2,16 ± 1,16 mmol/l), trong khi nồng độ HDL-C ở nhóm 60 - 69 tuổi thấp hơn (1,16 ± 0,33 so với 1,25 ± 0,36 mmol/l) với p < 0,05 Tỷ lệ rối loạn lipid máu giữa hai nhóm tuổi không có sự khác biệt đáng kể (p > 0,05).

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi mắc rối loạn lipid máu (RLLM) khá cao, với tỷ lệ bệnh nhân cholesterol toàn phần mức cao ở nữ cao hơn nam và tỷ lệ HDL-C thấp ở nam cao hơn nữ (p < 0,05) Đặc biệt, có sự khác biệt về tỷ lệ rối loạn cholesterol toàn phần, triglyceride (TG) và HDL-C giữa hai nhóm tuổi 60 - 69 và ≥ 70, nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ rối loạn chung của bốn thành phần lipid máu giữa hai nhóm tuổi này (p < 0,05).

Năm 2012, tác giả Trương Văn Trị đã tiến hành nghiên cứu về kiểm soát lipid máu ngắn hạn ở bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất, với 412 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có rối loạn lipid máu Nghiên cứu bao gồm việc xét nghiệm lipid máu ít nhất 4 lần: trước điều trị, sau 1 tháng, 6 tháng và 1 năm, với việc sử dụng thuốc statin và/hoặc fibrate theo liều chuẩn Kết quả cho thấy nồng độ cholesterol, triglyceride và LDL-C giảm đáng kể sau 1 tháng, 6 tháng và 1 năm so với mức ban đầu (p < 0,05), trong khi nồng độ HDL-C chỉ tăng sau 6 tháng điều trị.

Sau 1 năm điều trị, tỷ lệ kiểm soát lipid máu đạt mức tốt, khá và trung bình lần lượt là 49,8%, 8,5% và 0,5%, cho thấy sự cải thiện so với các thời điểm trước (p < 0,05) Cụ thể, sau 1 tháng, tỷ lệ này là 54,4%, 19,4% và 2,2%; sau 6 tháng là 58,9%, 10,7% và 2,4% Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân chưa đạt mục tiêu kiểm soát lipid máu vẫn cao, với 24,0% sau 1 tháng, 27,9% sau 6 tháng và 41,3% sau 1 năm Đáng lưu ý, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong tỷ lệ kiểm soát lipid máu giữa các nhóm tuổi 60-69 và ≥ 70 (p > 0,05) Tác giả kết luận rằng điều trị tích cực rối loạn lipid máu sẽ nâng cao tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu, từ đó giảm nguy cơ xơ vữa động mạch.

Năm 2012 - 2013, nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Thủy tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên về rối loạn lipid máu và hiệu quả điều trị bằng Rosuvastatin ở người cao tuổi đã được thực hiện trên 350 bệnh nhân Kết quả cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu là 66,6%, trong đó phụ nữ cao hơn nam giới (72% so với 56,8%) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,005) Tỷ lệ bệnh nhân tăng cholesterol toàn phần là 54,5%, triglycerid 59,5%, LDL-C 27,4%, và HDL-C giảm 29,7% Sau 1 tháng điều trị, cholesterol toàn phần giảm từ 84,5% xuống 5,5%, triglycerid từ 50,5% xuống 16,5%, và LDL-C từ 62,5% xuống 5,5%.

Sau điều trị, các chỉ số lipid máu đã cải thiện đáng kể, với cholesterol toàn phần giảm từ 5,98 ± 0,99 mmol/L xuống còn 3,96 ± 0,94 mmol/L, triglyceride giảm từ 2,61 ± 1,14 mmol/L xuống còn 1,67 ± 0,66 mmol/L, LDL-C giảm từ 3,57 ± 0,91 mmol/L xuống còn 1,81 ± 0,81 mmol/L, và non HDL-C giảm từ 4,43 ± 1,03 mmol/L xuống còn 2,59 ± 0,93 mmol/L (p < 0,01) Tuy nhiên, HDL-C không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê Tác dụng phụ chủ yếu ghi nhận là táo bón, đau yếu cơ, phát ban và nổi mề đay nhẹ, trong khi sự gia tăng creatinin, AST, ALT và CK là không đáng kể.

Vào năm 2014, Vũ Thị Minh Phương và Nguyễn Đức Công đã tiến hành nghiên cứu về hiệu quả điều trị rối loạn lipid máu bằng statin, fibrate đơn độc hoặc kết hợp tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Thống Nhất Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng các phương pháp điều trị này đạt được mục tiêu điều trị theo khuyến cáo.

2008 của Hội tim mạch học Việt Nam như sau LDL-C là 57,4%; LDL-C +

Tỷ lệ triglyceride (TG) là 42%, trong khi tổng cholesterol LDL-C, HDL-C và TG đạt 37,8% Chỉ số Non-HDL-C là 55,4% Đặc biệt, 96,4% người tham gia đạt chỉ số LDL-C/HDL-C dưới 3,5 Đáng chú ý, tỷ lệ đạt mục tiêu ở nhóm tuổi dưới 60 cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm tuổi từ 60 trở lên Tỷ lệ kiểm soát cholesterol LDL-C và Non-HDL-C cũng được ghi nhận.

C đạt mục tiêu theo mức nguy cơ: nguy cơ thấp LDL-C là 97,7%, Non-HDL-

C tỷ lệ nguy cơ cholesterol (LDL-C và Non-HDL-C) cho thấy: nguy cơ trung bình LDL-C là 88,7% và Non-HDL-C là 83%; nguy cơ cao trung bình LDL-C là 56% và Non-HDL-C là 54%; nguy cơ cao LDL-C và Non-HDL-C đều là 23,1% Tăng men gan gấp 3 lần ngưỡng bình thường với statin là 1,2% và phối hợp 2 thuốc là 1,9% Tỷ lệ tiêu cơ là 0%, trong khi đau cơ là 1% và chán ăn mệt mỏi dao động từ 1% đến 3,2%.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

BÀN LUẬN