Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4 Phương pháp thu thập số liệu
2.4.1 Hình thức thu thập số liệu
- Định kỳ mỗi ngày trong giờ hành chánh từ thứ 2 đến thứ 6 trong thời gian nghiên cứu (từ tháng 5/2021 đến tháng 12/2021), nghiên cứu viên thu thập số liệu tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Chợ Rẫy.
- Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên đến khám tại khoa Khám bệnh của Bệnh viện Chợ Rẫy thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ sẽ được mời tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu viên cung cấp các thông tin về nghiên cứu (những thuận lợi và hạn chế của phương pháp nghiên cứu). Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được nghiên cứu viên cho ký phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Nghiên cứu viên thực hiện hồ sơ nghiên cứu cho mỗi trường hợp, điền đầy đủ thông tin vào bảng thu thập số liệu được soạn sẵn theo mẫu.
- Nghiên cứu viên thu thập tất cả thông tin của bệnh nhân liên quan vấn đề cần nghiên cứu như hành chánh (họ và tên, năm sinh, giới tính, địa chỉ, mã số hồ sơ khám bệnh, ngày khám bệnh), tiền sử (đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, uống rượu bia), lâm sàng (mạch, huyết áp, cân năng, chiều cao, BMI), kết quả cận lâm sàng (cholesterol, LDL-C, HDL-C, Non-HDL-C, triglyceride, glucose, HbA1c (nếu có), ure, creatinin, AST, ALT, CK) vào bảng thu thập số liệu được soạn sẵn.
- Sau khi được chẩn đoán rối loạn lipid máu, bệnh nhân sẽ được điều trị rối loạn lipid máu theo Khuyến cáo về điều trị rối loạn lipid máu của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2015 [13]:
+ Phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân theo thang điểm SCORE2 [11].
+ Xác định mức LDL-C mục tiêu tùy theo phân tầng nguy cơ tương ứng của mỗi bệnh nhân.
+ Chọn loại Statin với liều thích hợp, có thể kết hợp với thuốc Ezetimibe để đạt được mức LDL-C mục tiêu,
+ Khuyến cáo bệnh nhân thực hành các biện pháp điều chỉnh lối sống và chế độ ăn có ảnh hưởng tốt đến LDL-C.
- Bệnh nhân được theo dõi và hẹn tái khám sau 01 tháng điều trị. Tại
thời điểm tái khám sau 01 tháng điều trị, bệnh nhân được cho làm lại các xét nghiệm cận lâm sàng (cholesterol, LDL-C, HDL-C, Non-HDL-C, triglyceride, ure, creatinin, AST, ALT, CK) của bệnh nhân vào bảng thu
thập số liệu.
- Sau đó nghiên cứu viên tiến hành phân tích và xử lý số liệu để cho ra kết quả. 2.4.2 Dữ liệu cần thu thập - Hành chánh: + Tên. + Tuổi. + Giới tính. + Địa chỉ. + Mã số hồ sơ khám bệnh. + Ngày khám bệnh. - Tiền sử:
+ Đái tháo đường. + Tăng huyết áp. + Hút thuốc lá. + Uống rượu bia,… - Lâm sàng:
+ Mạch: được đo bằng máy Kenz AC 05P. + Huyết áp: được đo bằng máy Kenz AC 05P.
+ Cân nặng: được đo bằng máy Biospace BSM 370. + Chiều cao: được đo bằng máy Biospace BSM 370. - Cận lâm sàng
Các xét nghiệm sau được thực hiện bởi máy ADVIA – 1800, Siemens:
+ Cholesterol toàn phần. + LDL-C. + HDL-C. + Non-HDL-C. + Triglyceride. + Glucose. + Ure. + Creatinin. + AST + ALT. + CK.
+ HbA1c : được thực hiện bởi máy Adams A1c HA-8180V.
2.4.3 Các biến số nghiên cứu
- Hành chánh:
+ Tuổi: là biến định lượng và liên tục.
+ Giới tính: là biến định tính, gồm hai giá trị nam và nữ.
+ Địa chỉ: là biến định tính, gồm hai giá trị sống tại TP Hồ Chí Minhvà sống tại tỉnh thành khác. và sống tại tỉnh thành khác.
- Tiền sử:
+ Đái tháo đường: là biến định tính, gồm hai giá trị có và khơng. + Tăng huyết áp: là biến định tính, gồm hai giá trị có và khơng. + Hút thuốc lá: là biến định tính, gồm hai giá trị có và khơng. + Uống rượu bia: là biến định tính, gồm hai giá trị có và khơng. - Lâm sàng:
+ Mạch: là biến định lượng và liên tục. + Huyết áp: là biến định lượng và liên tục. + Cân nặng: là biến định lượng và liên tục. + Chiều cao: là biến định lượng và liên tục. + Vòng bụng: là biến định lượng và liên tục. - Cận lâm sàng:
+ Cholestreol: là biến định lượng và liên tục. + LDL-C: là biến định lượng và liên tục. + HDL-C: là biến định lượng và liên tục. + Non-HDL-C: là biến định lượng và liên tục. + Triglyceride: là biến định lượng và liên tục. + Glucose: là biến định lượng và liên tục.
+ HbA1c (ghi nhận nếu có): là biến định lượng và liên tục. + Ure: là biến định lượng và liên tục.
+ Creatinin: là biến định lượng và liên tục. + AST: là biến định lượng và liên tục. + ALT: là biến định lượng và liên tục. + CK: là biến định lượng và liên tục.
2.4.4 Các tiêu chẩn chẩn đoán
* Rối loạn lipid máu:
Chẩn đoán rối loạn lipid máu theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 [3].
+ Cholesterol máu > 5,2 mmol/L (200 mg/dL). + Triglyceride > 1,7 mmol/L (150 mg/dL). + LDL-C > 2,58 mmol/L (100 mg/dL). + HDL-C: < 1,03 mmol/L (40 mg/dL).
* Phân tầng nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân [11] [13]
- Nguy cơ rất cao:
+ Bệnh tim mạch đã được chẩn đốn xác định bằng các thăm dị xâm lấn hoặc không xâm lấn (như chụp mạch vành, xạ hình tưới máu cơ tim, siêu âm tim gắng sức, mảng xơ vữa động mạch cảnh trên siêu âm), tiền sử NMCT, hội chứng mạch vành cấp, can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành và các thủ thuật can thiệp động mạch khác, đột quị do thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch ngoại biên.
+ Bệnh nhân ĐTĐ type 2 hoặc ĐTĐ type 1 có tổn thương cơ quan đích (Ví dụ: Albumin niệu vi thể).
+ Bệnh nhân bệnh thận mạn mức độ trung bình - nặng (eGFR < 60 ml/phút/1,73 m2 da).
+ Điểm SCORE2 ≥ 10%. - Nguy cơ cao:
Bao gồm các đối tượng có bất kì một hoặc những yếu tố nguy cơ sau: + Có yếu tố nguy cơ đơn độc cao rõ rệt như RLLM có tính gia đình hay tăng huyết áp nặng.
+ Điểm SCORE2 ≥ 5% và < 10%. - Nguy cơ trung bình:
+ Các đối tượng được xem là có nguy cơ trung bình khi điểm SCORE2 ≥1% và<5%.
- Nguy cơ thấp:
+ Các đối tượng được xem là có nguy cơ thấp khi điểm SCORE2 < 1%.
- Thang điểm SCORE2 dự báo tỷ lệ mắc BTM gây tử vong trong 10 năm. Thang điểm được trình bày dạng biểu đồ màu, có 2 biểu đồ riêng cho nhóm các nước nguy cơ cao (chủ yếu là các nước Tây Âu) và nhóm các nước nguy cơ thấp (chủ yếu là các nước Đông Âu). Tại Việt Nam, chúng ta sử dụng biểu đồ cho nhóm các nước nguy cơ cao theo khuyến cáo của Hội Tăng Huyết áp Việt Nam 2021 [11].
Hình 2.1 Thang điểm SCORE2 đánh giá phân tầng nguy cơ tim mạch [11].
* Đánh giá mục tiêu điều trị và đích điều trị
Dựa trên các tiêu chuẩn của Hướng dẫn điều trị RLLM của Hội Tim mạch học Việt Nam [13]
Bảng 2.1 Khuyến cáo về mục tiêu điều trị đối với LDL-C
Khuyến cáo Nhóm
Mức chứng
cứ
Ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch RẤT CAO (bệnh thận mạn, ĐTĐ type 2, ĐTĐ type 1 có tổn thương cơ quan đích, CKD trung bình - nặng hoặc điểm SCORE ≥ 10%), mục tiêu LDL-C là 1,8 mmol/L (70 mmol/L) và/hoặc giảm LDL-C ≥ 50% khi không thể đạt được mục tiêu điều trị.
I A
Ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao như bệnh nhân SAU HỘI CHỨNG VÀNH CẤP thì mục tiêu LDL- C cần đạt là < 1,8 mmol/L (70 mmol/L) và tốt hơn
nữa là đạt đến mức 1,3 mmol/L (53 mg/dL).
Ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch CAO (các yếu tố nguy cơ đơn độc tăng rõ rệt, điểm SCORE ≥ 5% đến < 10%) nên xem xét mục tiêu LDL-C < 2,5 mmol/L (100 mg/dL).
IIa A
Ở những đối tượng có nguy cơ TRUNG BÌNH (điểm SCORE > 1% đến ≤ 5%), nên xem xét mục tiêu LDL-C < 3,0 mmol/L (115 mg/dL).
IIa C
Bảng 2.2 Khuyến cáo về mức mục tiêu điều trị đối với Non-HDL-C
Phân tầng nguy cơ Mức mục tiêu điều trị
Non-HDL-C (mg/dL) LDL-C (mg/dL) Thấp < 130 < 100 Trung bình < 130 < 100 Cao < 130 < 100 Rất cao < 100 < 70 (130 mg/dL = 3,3 mmol/L; 100 mg/dL = 2,6 mmol/L; 70 mg/dL = 1,8 mmol/L)
Mục tiêu non HDL-C được dùng khi mục tiêu LDL-C đã đạt được nhưng TG còn cao và/hoặc HDL-C còn thấp.
* Đái tháo đường:
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường dựa vào một trong các tiêu chuẩn sau đây [6] [20]:
• Glucose máu ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp Glucose bằng đường uống 75g đường là ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). (b)
• HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). (c)
• Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng Glucose máu hoặc Glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). (d)
Nếu khơng có triệu chứng kinh điển của tăng Glucose máu (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán mục (a), (b), (d) ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chuẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần thứ hai sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
+ Hoặc bệnh nhân đang điều trị thuốc hạ Glucose máu.
Chẩn đoán tiền đái tháo đường [20]:
HbA1c từ 5,7 đến 6,4 %.
Rối loạn Glucose máu lúc đói với Glucose máu đói từ 5,6 – 6,9 mmol/L (100 -125 mg/dL).
Rối loạn dung nạp glucose: Glucose máu 2 giờ trong nghiệm
pháp dung nạp glucose đo trong mức từ 7,8 -11 mmol/L (140 - 199 mg/dL).
- Tăng huyết áp:
+ Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [16].
+ Hoặc bệnh nhân đang sử dụng thuốc hạ huyết áp. Phân độ tăng huyết áp [12]
Bảng 2.3 Phân độ tăng huyết áp
Phân loại HATT
(mmHg)
HATTr (mmHg)
Huyết áp bình thường < 130 < 85 Huyết áp bình thường cao 130 - 139 85 - 89 THA độ 1 (nhẹ) 140 - 159 90 - 99 THA độ 2 (trung bình) 160 - 179 100 - 109
THA độ 3 (nặng) ≥ 180 ≥ 110
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 ≥ 90
Tiền tăng huyết áp: Kết hợp huyết áp bình thường và bình thường cao, nghĩa là huyết áp tâm thu từ 120 - 139 mmHg và huyết áp tâm trương từ 80 - 89 mmHg.
- Thừa cân và béo phì:
+ Đánh giá thừa cân và béo phì dựa vào BMI. BMI = cân nặng (kilogram) / chiều cao 2 (mét).
Bảng 2.4 Đánh giá mức độ béo phì theo BMI người châu Á [35]
Thể BMI Bình thường ≥18.5 – 22.9 kg/m2 Thừa cân ≥ 23 - 24.9 kg/m2 Béo phì độ 1 ≥ 25 - 30 kg/m2 Béo phì độ 2 ≥ 30- 35 kg/m2 Béo phì độ 3 ≥ 35 kg/m2
- Hút thuốc lá: tính theo đơn vị gói x năm.
Theo Điều 2 Luật người cao tuổi được ban hành bởi Quốc Hội
nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam, người cao tuổi được quy
định là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên [14]. 2.4.5 Phương tiện nghiên cứu
Bảng thu thập số liệu được xây dựng dựa trên tiêu chẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ và các số liệu cần thu thập.