Cập nhật sốc nhiễm khuẩn Chuyên đề báo cáo

30 VÀ DTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NỘI  CHUYÊN ĐỀ THI KẾT THÚC HỌC PHẦN CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN Học viên Lớp Thái Nguyên, ngày tháng năm 2022 DANH MỤC VIẾT TẮT E.

VÀ DTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NỘI  CHUYÊN ĐỀ THI KẾT THÚC HỌC PHẦN CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN Học viên: Lớp : Thái Nguyên, ngàytháng năm 2022 DANH MỤC VIẾT TẮT EGDT Early goal-directed therapy ESICM (Mục tiêu sớm liên quan trực tiếp phương thức điều trị) European Society of Intensive Care Medicine MODS (Hiệp hội Y học chăm sóc đặc biệt Châu Âu) Multiple Organ Dysfunction Syndrome SCCM (Rối loạn chứng đa quan) Society of Critical Care Medicine SIRS (Tổ chức bàn luận chăm sóc y tế) Systemic Inflammatory Response Syndrome (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn định nghĩa phân nhóm nhiễm khuẩn huyết rối loạn chuyển hóa tế bào tuần hồn đủ nặng để tăng đáng kể tỉ lệ tử vong [25] Sốc nhiễm khuẩn xảy giải phóng chất trung gian gây viêm trình đáp ứng với nhiễm khuẩn vượt ranh giới viêm chỗ, dẫn đến đáp ứng viêm tồn thể Sự thiếu thể tích tuần hồn lưu thơng sốc nhiễm khuẩn gây tình trạng suy tuần hoàn cấp làm giảm tưới máu cung cấp oxy cho mô, cân nhu cầu khả cung cấp máu oxy cho mơ, quan dẫn tới tăng chuyển hóa yếm khí, rối loạn số nội mơ thể Sự rối loạn cân nội mô thể gây thiếu máu oxy cho quan, tạo vòng xoắn bệnh lý dẫn đến suy đa tạng tử vong không điều trị kịp thời Tại Đức, Brunkhort nghiên cứu từ 2003-2004 2075 khoa hồi sức tích cực 1380 bệnh viện, thấy tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn khoảng 11% bệnh nhân vào điều trị, tỉ lệ tăng cao 18% vào tháng 5-6 [4] Gần đây, tổ chức y tế coi vấn đề sức khỏe ưu tiên Nhiễm trùng huyết gây đóng góp vào số ca tử vong bệnh viện Hoa Kỳ [15] Trên toàn cầu, tỷ lệ dân số mắc bệnh nhiễm trùng huyết điều trị bệnh viện người lớn ước tính 270 100.000 người, với tỷ lệ tử vong chung ước tính 26% Nếu khơng tính nhiễm trùng huyết trẻ em xảy bên bệnh viện, số tương đương với 19,4 triệu trường hợp mắc 5,3 triệu ca tử vong toàn cầu năm [7] Những người sống sót sau đợt nhiễm trùng huyết cấp tính có nguy tử vong cao năm sau xuất viện nửa số người sống sót cho biết chất lượng sống liên quan đến sức khỏe bị giảm sút với suy giảm thể chất nhận thức ảnh hưởng đến khả thực hoạt động bình thường hàng ngày họ sống Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đến viện với triệu chứng lâm sàng chung như: Hạ huyết áp; sốt hạ thân nhiệt; tăng thơng khí; rối loạn tri giác vật vã, li bì, lơ mơ, mê; lạnh chi; vân tím; xuất huyết da niêm mạc.Tuy nhiên triệu chứng khơng có bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn nên khơng đặc hiệu cho chẩn đốn sốc nhiễm khuẩn Bệnh nhân cịn có triệu chứng quan gợi ý ổ nhiễm khuẩn tiên phát hay thứ phát biến chứng nhiễm khuẩn huyết gây Hiện chưa có phương pháp điều trị dược lý hiệu cho nhiễm trùng huyết, việc nhận biết sớm, hồi sức điều trị kháng sinh thích hợp chìa khóa để giảm gánh nặng bệnh tật Phần lớn trường hợp nhiễm trùng huyết, khoảng 70-80%, cộng đồng mắc phải Tỷ lệ tử vong trường hợp nhiễm trùng huyết giảm nhiều quốc gia với giảm xuống chương trình cải thiện chất lượng tầm soát quốc gia khu vực tập trung vào việc xác định sớm điều trị Các biện pháp điều trị sốc nhiễm khuẩn bao gồm hồi sức dịch, hồi sức hơ hấp, kiểm sốt ổ nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh sớm, sử dụng vận mạch thuốc tăng co để phục hồi tình trạng suy tuần hồn giảm tưới máu mơ Nhận biết nhanh, hồi sức sớm, điều trị tích cực khoa Hồi Sức - Cấp Cứu ưu tiên hàng đầu góp phần giảm tỉ lệ tử vong.Trong phạm vi chuyên đề: “Cập nhật chẩn đoán điều trị sốc nhiễm trùng” em xin trình bày mục tiêu: Trình bày cập nhật định nghĩa chẩn đốn sốc nhiễm trùng Cập nhật phương pháp xử trí điều trị tình trạng NỘI DUNG I Cập nhật định nghĩa sốc nhiễm khuẩn 1.1 Lịch sử hình thành định nghĩa nhiễm khuẩn huyết – sốc nhiễm khuẩn Từ nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, có nghĩa bù suy sụp, lần đề cập đến thơ Homer vào khoảng 2700 năm trước Sau tiếp tục đề cập đến tác phẩm Hippocrates Galen kỉ sau [8] Vào năm 1800 thuyết Grem hình thành có số cơng nhận nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ vi sinh vật gây hại Sau William Osler định nghĩa sốc nhiễm trùng theo phương pháp đại Định nghĩa đại đưa vào năm 1914 Hugo Schottmuller, người viết “ nhiễm khuẩn huyết xẩy tiêu điểm nhiễm khuẩn phát triển vi khuẩn gây bệnh, liên tục đợt xâm nhập vào máu theo cách gây triệu chứng khách quan chủ quan Ngày có nhiều nghiên cứu kinh nghiệm lâm sàng cho thấy tầm quan trọng đáp ứng miễn dịch vật chủ với biểu nhiễm khuẩn huyết, nhiên chưa có đồng quan điểm nhiễm khuẩn huyết [10] Đến năm 1992 hội nghị SCCM – ACCP Roger cộng đặt tảng cho đồng thuận định nghĩa nhiễm khuẩn huyết gọi Sepsis Từ đến giới có tiến đáng kể hiểu biết sinh bệnh học nhiễm khuẩn huyết dẫn đến thay đổi định nghĩa nhiễm khuẩn huyết Sau tới năm 2016, định nghĩa sốc nhiễm khuẩn đời, xác định đe dọa tính mạng làm suy giảm chức tạng thể kết nhiễm trùng Định nghĩa sử dụng tới ngày Hình Các mốc lịch sử định nghĩa sốc nhiễm trùng 1.2 Định nghĩa sốc nhiễm trùng 1.2.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết – sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis Hội nghị sepsis đề xuất thuật ngữ Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) Hội chứng rối loạn chức đa quan (MODS) Sepsis cho nhiễm khuẩn huyết trình liên tục diễn tiến theo thứ tự: hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn hội chứng rối loạn chức đa quan Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) phản ứng viêm toàn thân với loạt tổn thương lâm sàng: có tiêu chuẩn sau: - Nhiệt độ >380C 90 lần/phút - Nhịp thở >20 lần/phút PaCO2 12.000/mm3, 10% bạch cầu non Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) với tình trạng nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết nặng (Severe sepsis) tình trạng nhiễm khuẩn huyết liên quan đến rối loạn chức quan: Giảm tưới máu tụt huyết áp( có khơng), nhiễm toan lactic, thiểu niệu, thay đổi tâm thần cấp Sốc nhiễm khuẩn (Sepsis shock) tình trạng nhiễm khuẩn huyết với tụt huyết áp dai dẳng dù hồi sức dịch đầy đủ với diện bất thường tưới máu, thiểu niệu, thay đổi cấp trạng thái tâm thần bệnh nhân có sử dụng thuốc tăng co bóp, vận mạch [3] 1.2.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết – sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis Hội nghị Sepsis diễn vào năm 2001 với tham gia ACCP, SCCM, ESICM bối cảnh việc chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết dựa vào tiêu chuẩn sepsis có nhiều bất cập thực hành lâm sàng nghiên cứu SIRS không phản ánh chất sinh lý nhiễm khuẩn huyết độ nhạy cao độ đặc hiệu không cao Tại hội nghị giữ định nghĩa nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn sepsis 1, nhiên có thay đổi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết Hội nghị bổ sung thêm triệu chứng đáp ứng viêm toàn thân với nhiễm khuẩn chia thành nhóm thơng số viêm, thơng số tồn thân, thơng số huyết động, thơng số rối loạn chức quan, thông số tưới máu mô Các thông số giúp cho việc chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết chặt chẽ nhiên lại khó thực hành lâm sàng có nhiều thơng số thông số không đặc trưng cho nhiễm khuẩn huyết Hội chứng đáp ứng viêm với nhiễm khuẩn - Thông số chung: + Sốt: nhiệt độ trung tâm >38,30C + Hạ thân nhiệt: nhiệt độ trung tâm 90 lần/phút >2 lần độ lệch chuẩn giá trị bình thường theo tuổi + Thở nhanh: >30 lần/phút + Thay đổi ý thức + Phù rõ cân dịch dương tính (>20 ml/kg/24 giờ) + Tăng đường huyết: đường huyết >110mg/dL 7,7 mM/L mà không kèm theo đái tháo đường - Thông số viêm: + Tăng bạch cầu: số lượng bạch cầu >12.000/µL + Hạ bạch cầu: số lượng bạch cầu 10% bạch cầu non + CRP >2 lần độ lệch chuẩn giá trị bình thường + Procalcitonin >2 lần độ lệch chuẩn giá trị bình thường - Thơng số huyết động: + Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu 70% + Chỉ số cung lượng tim >3,5 l/phút/m2 - Thông số rối loạn quan: + Thiếu oxy máu động mạch PaO2/FiO2 1,5 aPTT >60 giây + Liệt ruột: khơng có nhu động ruột + Giảm tiểu cầu: số lượng tiểu cầu 4 mg/dL 70 mmol/L - Thông số tưới máu mô: + Tăng lactate máu >1 mmol/L + Giảm đổ đầy mao mạch Nhiễm khuẩn huyết : Bao gồm hội chứng đáp ứng viêm với nhiễm trùng nghi ngờ có chứng nhiễm trùng rõ ràng Nhiễm khuẩn huyết nặng: Là tình trạng nhiễm khuẩn huyết rối loạn chức quan Sốc nhiễm trùng: Là tình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm suy tuần hoàn cấp đặc trưng tình trạng hạ huyết áp động mạch dai dẳng không nguyên nhân khác [27] 1.2.3 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết – sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis Sepsis đưa tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết cách mở rộng tiêu chuẩn chẩn đoán nhiên lại thiếu chứng hỗ trợ Cùng với tiến hiểu biết sinh lý bệnh nhiễm khuẩn huyết – sốc nhiễm khuẩn kết từ nghiên cứu nhận thấy cần phải thay đổi định nghĩa cũ nhiễm khuẩn huyết – sốc nhiễm khuẩn Năm 2016 chuyên gia SCCM ESICM đưa định nghĩa nhiễm khuẩn huyết, bỏ định nghĩa nhiễm khuẩn huyết nặng khỏi khuyến cáo Nhiễm khuẩn huyết: Nhiễm khuẩn huyết định nghĩa tình trạng đáp ứng thể (ký chủ) nhiễm trùng bị kiểm soát, gây nên rối loạn chức tạng đe dọa đến tính mạng Sốc nhiễm khuẩn : Được định nghĩa nhóm nhiễm khuẩn huyết rối loạn chuyển hóa tế bào toàn than tăng lên đủ nặng để tăng đáng kể tình trạng tử vong [25] II Chẩn đốn sốc nhiễm khuẩn 2.1 Lâm sàng - Rối loạn thân nhiệt: Là triệu chứng thường gặp, đặc điểm sốt cao 39-400C, sốt dao động có liên tục, gai rét ngày có nhiều rét run Triệu chứng sốt khơng rõ ràng khơng sốt trẻ sơ sinh bệnh nhân cao tuổi, suy giảm miễn dịch - Tăng thông khí: Là triệu chứng thường gặp, trung tâm hơ hấp hành tủy bị kích thích nội độc tố vi khuẩn chất trung gian hóa học (nhiễm độc thần kinh trung ương) Triệu chứng có trước sốt rét run với biểu nhịp thở nhanh 20 chu kỳ/phút, - Thay đổi tri giác: Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, việc thay đổi tri giác thường gợi ý tình trạng bệnh nặng vào sốc nhiễm khuẩn Biểu hiện: kích thích vật vã, li bì, lơ mơ, nặng hôn mê [19] - Các biểu da: Tổn thương da triệu chứng đặc hiệu, biểu hiện: da xanh tái, gặp ban, viêm tấy đỏ da lan tỏa [1] - Các biểu đường tiêu hóa: có dấu hiệu buồn nơn, nơn, tiêu chảy Gan to 1-3 cm bờ sườn, sờ mềm, ấn tức Biểu vàng da tắc mật, tăng bilirubin máu - Ổ nhiễm khuẩn: Bệnh nhân có dấu hiệu quan gợi ý ổ nhiễm khuẩn tiên phát hay thứ phát biến chứng nhiễm khuẩn huyết gây Ổ nhiễm khuẩn tiên phát thường ổ nhiễm khuẩn có trước xuất biểu lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết, thường bác sĩ lâm sàng chẩn đoán ghi nhận lúc nhập viện chẩn đoán Ổ nhiễm khuẩn thứ phát thường ổ nhiễm khuẩn xuất sau chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng Tuy nhiên, việc xác định đâu ổ nhiễm khuẩn tiên phát thứ phát lâm sàng lúc dễ 17 gia khác [5],[14] Sử dụng hiệu PHÁT HIỆN, HỒI PHỤC, ĐỐI CHIẾU, chương trình tăng tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh vòng sau đợt điều trị từ 29,3 lên 52,2% có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong từ 19,3 xuống 14,1%, đồng thời giảm đáng kể tỷ lệ thời gian bệnh nhân ICU Sàng lọc có hệ thống khuyến nghị Surviving Sepsis Campaign: Hướng dẫn quốc tế quản lý nhiễm trùng huyết shock nhiễm trùng [21] Có nhiễu cơng cụ để sàng lọc sớm nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng, điển National Early Warning Score Anh [23] Sepsis Kills pathway Tiểu bang xứ Wales (NSW), công cụ dựa tiêu chí SIRS dấu hiệu rối loạn chức quan quốc gia khác Hiện nay, nhà lâm sàng hay dùng thang điểm qSOFA để dánh giá, sàng lọc Hình Tiếp cận bệnh nhân để chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn 3.2 Điều trị sốc nhiễm khuẩn 18 Điều trị sốc nhiễm khuẩn cần tiến hành sớm tích cực, bao gồm biện pháp điều trị phối hợp hồi sức dịch, dùng thuốc vận mạch tăng co bóp tim, kiểm soát nhiễm khuẩn biện pháp điều trị hỗ trợ khác Các nghiên cứu nhận thấy việc tuân thủ điều trị sốc nhiễm khuẩn làm giảm tỷ lệ tử vong 3.2.1 Các mục tiêu điều trị sốc nhiễm khuẩn Trước năm 2001 khơng có hướng dẫn dựa y học chứng để hướng dẫn việc xử trí sớm mục tiêu điều trị sốc nhiễm khuẩn [17] EGDT phương pháp River cộng nghiên cứu phát triển Các nguyên tắc EGDT xác định bệnh nhân có nguy cao, cấy máu phù hợp, kiểm soát nguồn nhiễm, sử dụng kháng sinh sớm thích hợp, tối ưu hóa huyết động nhằm cải thiện tình trạng tưới máu mơ sốc nhiễm khuẩn với mục tiêu đạt đến là: CVP 8-12 mmHg, MAP ≥65 mmHg, nước tiểu≥ 0,5 ml/kg/h,Scvo2 ≥70% Kết cho thấy EGDT giúp giảm 15,9% tỉ lệ tử vong 28 ngày [22] Vào năm 2004 EGDT tích hợp vào mục tiêu nhiễm khuẩn huyết 6h đầu SSC Hướng dẫn SSC 2012 chia thành gói mục tiêu “gói hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng giờ” “gói sốc nhiễm khuẩn 6h” có chứa tất mục tiêu điều trị tương ứng hoàn thành 3h 6h sau bệnh nhân chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn [11] Mặc dù SSC khuyến cáo tồn hạn chế áp dụng mục tiêu chăm sóc phức tạp quản lý nguy tiểm ẩn đường truyền trung tâm để đo CVP Đến năm 2018 SSC kết hợp hai gói mục tiêu thành gói bao gồm hành động sau: Định lượng lactat máu, định lượng lại lactat ban đầu > 2mmol/L; cấy máu trước sử dụng kháng sinh; sử dụng kháng sinh phổ rộng thích hợp; bắt đầu truyền 30ml/kg/h dịch tinh thể có hạ huyết áp lactat > mmol/L; sử dụng vận mạch sau hồi sức dịch để trì MAP ≥ 65mmHg Các nghiên cứu gần cho thấy EGDT không cải thiện tỉ lệ sống cịn, khơng làm giảm tỉ lệ tử vong toàn thể 19 3.2.2 Điều trị sốc nhiễm khuẩn * Hồi sức dịch Mục tiêu theo dõi hồi sức dịch Sự giảm tưới máu mô sốc nhiễm khuẩn định nghĩa rối loạn chức đa quan cấp tính và/ tụt huyết áp kéo dài hồi sức dịch truyền ban đầu lactat máu ≥4 mmol/l Do hồi sức tích cực sớm truyền dịch trở thành sở để ổn định bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Hồi sức dịch truyền ban đầu dịch tinh thể cần đạt tối thiểu 30 ml/kg 3h Mặc dù thiếu liệu để kiểm chứng tốc độ thể tích dịch truyền này, số nghiên cứu can thiệp mô tả điều thực hành thông thường hồi sức ban đầu quan sát chứng ủng hộ thực hành Hồi sức dịch dịch tinh thể 20% dịch cịn nội mạch sau 2h lợi ích huyết động ngắn, thường kéo dài 1h Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn bị thiếu lượng dịch lớn Bồi phụ thể tích dịch bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn làm cải thiện chức tim vận chuyển oxy hệ thống, làm tăng tưới máu mơ giảm chuyển hóa yếm khí Mặc dù có tượng suy giảm chức tim nhiễm khuẩn, số tim thường cải thiện 25-40% trình hồi sức dịch Khoảng 50% bệnh nhân huyết động không ổn định đáp ứng với bù dịch Truyền dịch bắt đầu cách bolus 250-500ml 15 phút, điều chỉnh theo thông số lâm sàng mạch, huyết áp, lượng nước tiểu BN không đáp ứng nhanh với dịch truyền ban đầu không đạt mục tiêu nên xem xét biện pháp thăm dị huyết động xâm nhập Cần phải tăng áp lực đổ đầy tới mức để tăng cung lượng tim Ở hầu hết bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, cung lượng tim mức phù hợp CVP từ 12-15mmHg Tăng CVP > 15mmHg thường khơng làm tăng thể tích cuối tâm trương thể tích nhát bóp mà cịn làm tăng nguy phù phổi 20 huyết động Nếu đo CVP, nên trì mức 8-12mmHg Tuy nhiên việc sử dụng CVP để theo dõi hồi sức dịch khơng cịn khuyến cáo [9] Sau hồi sức dịch ban đầu, việc quản lý dịch phải hướng dẫn phán đoán lâm sàng dựa đánh giá lại tình trạng huyết động liên tục ( Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, lượng nước tiểu, độ bão hòa oxi máu động mạch thứ khác có sẵn) Hiện siêu âm tim ( thực bác sĩ hồi sức) đóng vai trị đánh giá ban đầu liên tục cho bệnh nhân không ổn định huyết động Liệu pháp hồi sức dịch Dịch tinh thể: Dịch tinh thể sử dụng thường xuyên Natriclorua 0,9% Ringer lactate Khoảng 25% lượng dịch truyền vào lại lòng mạch phần lớn phân bố vào khoang ngồi lịng mạch Hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thường cần tối 6-10 lít dịch tinh thể 24 đầu, dẫn đến pha lỗng có ý nghĩa protein huyết tương giảm áp lực thẩm thấu máu Dịch keo: Dịch sử dụng albumin hydroxyethyl starch Albumin protein tự nhiên tạo 80% áp lực keo lịng mạch người bình thường Sau truyền lít albumin 5% giữ lại lịng mạch 500-1000ml Tương tự 100ml dung dịch 25% giữ 400-500ml lòng mạch thời gian Nghiên cứu Finfer 6997 bệnh nhân nặng hồi sức dịch muối albumin, khác biệt ý nghĩa thống kê tỉ lệ tử vong ngày thứ 28, với chi phí cao sử dụng dung dịch keo nên dịch tinh thể khuyến cáo dùng hồi sức ban đầu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Myburgh nghiên cứu 7000 BN hồi sức, thấy khơng có khác biệt tử vong ngày thứ 90 hồi sức với dịch 6% HES dung dịch muối đẳng trương bệnh nhân dùng HES phải 21 điều trị thay thận cao Vì vậy, khuyến cáo khơng nên dùng dung dịch HES cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, đặc biệt trường hợp cịn có lựa chọn dịch truyền khác * Sử dụng vận mạch Mục tiêu theo dõi liệu pháp điều trị thuốc vận mạch Các thuốc co mạch định liệu pháp truyền dịch không đảm bảo huyết áp động mạch trì tưới máu tạng Điều trị đảm bảo huyết áp phải định nhanh để trì tưới máu có tình trạng hạ HA đe dọa tính mạng, chí dùng áp lực đổ đầy tim chưa đủ Các thuốc co mạch bao gồm dopamine, norepinephrine, phenylephrine, epinephrine vasopressin Sử dụng thơng số MAP đích điều trị thuốc vận mạch Nếu MAP 65mmHg, khả tự điều hòa mạch vành, thận giường mao mạch hệ thần kinh trung ương bị tổn thương Khi khả tự điều hòa mạch máu tạng, dòng chảy quan phụ thuộc vào áp lực Vì vậy, cần phải trì MAP > 65mmHg để đảm bảo tối ưu hóa dịng chảy Hướng dẫn surviving sepsis campaign năm 2012, khuyến cáo mục tiêu MAP > 65 mmHg hồi sức ban đầu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Các thuốc vận mạch - Noradrenaline: Là chất kích thích adrenegic mạnh, có tác dụng co mạch làm tăng huyết áp Thuốc làm tăng nhịp tim, tác dụng làm tăng sức cản ngoại vi Liều noradrenalin từ 0.01- 3.3µg/kg/phút Thuốc khuyến cáo dùng đầu tay noradrenalin, điều khuyến cáo SSC 2016 sau thời gian dài tranh cãi với lựa chon dopamine đầu tay [21] - Vasopressin: 22 Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thường kèm theo giảm vasopressin, chất làm co mạch làm tăng tác dụng co mạch cathecholamin Vasopressin định cho bệnh nhân sốc giãn mạch không đáp ứng với thuốc co mạch thông thường Với liều 0,01-0,04UI/phút làm cải thiện tưới máu tạng, liều > 0,04UI/phút truyền kéo dài gây tổn thương tưới máu vi mạch tạng Trong sốc nhiễm khuẩn, vasopressin định tụt huyết áp không đáp ứng với noradrenalin adrenalin - Adrenalin: Do có tác dụng bất lợi tăng lactat máu rối loạn nhịp tim nên đưa xuống vị trí thứ sau lựa chọn noradrenalin kết cục tử vong không khác biệt với - Dopamin: Liều 5mcg/kg/ph, tác dụng hệ dopaminergic, tác dụng lên mạch máu cầu thận mạch máu vành Liều 5-10 mcg/kg/ph có tác dụng ưu tiên lên hệ adrenagic, tăng sức co bóp tim nhịp tim Liều >10mcg/kg/ph có tác dụng lên adrenecgic làm tăng áp lực dịng máu, tăng co mạch Liều dopamine 15mcg/kg/ph có tác dụng làm tăng huyết áp Liều dopamin 20mcg/kg/ph có tác dụng tăng co bóp thất phải tần số tim - Dobutamin: Có tác dụng dobutamin tăng co bóp tim thơng qua kích thích receptor β1, gây ảnh hưởng đến huyết áp Dobutamin có khả cải thiện vi tuần hoàn bệnh nhân nguy kịch lại không tương quan đến khả phục hồi huyết động bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Trước coi lựa chọn sớm hồi sức sốc nhiễm khuẩn dựa nghiên cứu điều trị hướng đến mục tiêu sớm SCVo2 Tuy nhiên quan điểm nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn thay đổi định dobutamin hẹp 23 nhiều * Kiểm soát nhiễm khuẩn - Chẩn đoán nguyên nhân: Cấy bệnh phẩm phù hợp trước sử dụng kháng sinh không làm chậm trễ (> 45 phút) việc sử dụng kháng sinh Cấy hai mẫu máu (cả hiếu khí kị khí) trước sử dụng kháng sinh, mẫu lấy qua da mẫu qua catheter tĩnh mạch Khám lâm sàng làm xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh (Xquang, siêu âm…) để xác định nguồn nhiễm khuẩn - Liệu pháp kháng sinh: Liệu pháp kháng sinh chứng minh tầm quan trọng lâu đứng vững cho đén ngày Dùng kháng sinh phổ rộng kết hợp đường tĩnh mạch sớm tốt chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa vào vị trí ổ nhiễm khuẩn, nguồn từ cộng đồng hay bệnh viện.Việc sử dụng kháng sinh cần thực sớm tốt, sử dụng chậm trễ có liên quan mạnh mẽ đến tăng tỉ lệ tử vong Cần phối hợp kháng sinh bệnh nhân giảm bạch cầu hạt có sốc nhiễm khuẩn, đáp ứng với điều trị, vi khuẩn đa kháng thuốc Thời gian điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm không nên 3-5 ngày.Tỷ lệ kháng sinh khơng thích hợp cho nhiễm khuẩn huyết báo cáo từ 15% đến 30% bệnh nhân ICU làm tăng tỉ lệ tử vong nội viện * Kiểm sốt đường thở hơ hấp Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thường có rối loạn chức hô hấp từ mức độ nhẹ đến nặng Bệnh nhân cần theo dõi liên tục tình trạng oxy hố máu SpO2 Đối với bệnh nhân có suy hô hấp nhẹ vừa bệnh nhân nằm đầu cao, làm thơng thống đường thở Nếu bệnh nhân có khó thở( Thở nhanh, gắng sức, rút lõm lồng ngực) Spo2 ≤ 92% Pao2 ≤ 65 mmHg cho thở oxi gọng kính 1-4 lít/p qua mask với lưu lượng ban đầu lít/p, với mục tiêu Spo2>92% Pao2 >65 mmHg Theo dõi sát bệnh nhân để kịp thời phát dấu hiệu nặng, thất bại liệu pháp oxi để có can thiệp xử trí kịp thời Đối với bệnh nhân 24 suy hô hấp nặng cho bệnh nhân thở CPAP, BiPAP, oxi dịng cao sau bệnh nhân khơng có đáp ứng cần đặt ống nội khí quản Thơng khí nhân tạo giúp giảm bớt cơng thở cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn bảo vệ đường thở bệnh nhân có suy giảm ý thức Chụp Xquang tim phổi làm khí máu sau ổn định bệnh nhân giúp loại trừ ARDS sớm sốc nhiễm khuẩn Bệnh nhân ARDS, thơng khí với thể tích khí lưu thông thấp PEEP cao * Corticoid Nếu mục tiêu huyết động không đạt sau bù đủ dịch dùng thuốc co mạch, dùng hydrocortisone 200 mg/ngày, ngày, truyền tĩnh mạch để tránh biến chứng tăng đường huyết Corticoid nên giảm dần liều trước dừng thuốc vận mạch bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn * Lọc máu - Lọc máu liên tục sớm sau có chẩn đốn sốc nhiễm khuẩn lưu ý phải kiểm soát ổ nhiễm khuẩn - Chỉ lọc máu nâng huyết áp tâm thu > 90 mmHg - Ngừng lọc máu liên tục cắt thuốc co mạch 12 huyết áp ổn định chuyển lọc máu ngắt quãng định * Truyền máu chế phẩm máu - Không truyền plasma tươi đông lạnh để điều chỉnh bất thường xét nghiệm khơng có nguy chảy máu lâm sàng khơng có kế hoạch làm thủ thuật - Chỉ truyền khối hồng cầu hemoglobin < 70g/l bệnh nhân trẻ, với bệnh nhân có nguy giảm oxy máu cao tuổi, nhồi máu tim, đột quỵ não nên suy trì nồng độ hemoglobin 70– 90g/l - Truyền khối tiểu cầu số lượng tiểu cầu < 10.000/ml lâm sàng khơng có nguy chảy máu Truyền khối tiểu cầu số lượng tiểu cầu < 20000/ml kết hợp có nguy chảy máu lâm sàng Đưa số lượng tiểu cầu lên 25 50000/ml có kế hoạch làm thủ thuật phẫu thuật 3.3 Các đồng thuận sàng lọc, chẩn đoán điều trị sốc nhiễm khuẩn Hướng dẫn cập nhật nhiễm trùng huyết người lớn toàn cầu, phát hành vào tháng 10 năm 2021 Chiến dịch nhiễm trùng huyết sống sót (SSC), nhấn mạnh vào việc cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân nhiễm trùng huyết sau họ xuất viện khỏi phịng chăm sóc đặc biệt ( ICU) thể đa dạng địa giới tính so với khuyến cáo trước [18] Hướng dẫn có nhiều điểm thực hành lâm sàng - Đối với bệnh viện hệ thống y tế, khuyến cáo nên sử dụng chương trình cải thiện hiệu suất điều trị nhiễm trùng huyết, bao gồm sàng lọc nhiễm trùng huyết cho bệnh nhân bị bệnh nặng, có nguy cao quy trình thực hành tiêu chuẩn để điều trị - Khuyến cáo không nên sử dụng qSOFA so với SIRS, NEWS MEWS công cụ sàng lọc cho nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng - Đối với người lớn nghi ngờ nhiễm trùng huyết, đề nghị đo lactate máu - Nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng trường hợp cấp cứu y tế, khuyến cáo nên bắt đầu điều trị hồi sức - Đối với bệnh nhân nhiễm trùng huyết giảm tưới máu sốc nhiễm trùng, khuyến cáo truyền 30 mL / kg dịch tinh thể (IV) tĩnh mạch vòng kể từ hồi sức - Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng, khuyến cáo sử dụng biện pháp động để theo dõi hồi sức dịch - Khuyến cáo sử dụng áp lực động mạch trung bình (MAP) > 65 mmHg làm mục tiêu hồi sức dịch ban đầu 26 - Khuyến cáo nên đưa vào phòng ICU điều trị - Đối với người lớn bị nghi ngờ nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng nhiễm trùng chưa chẩn đoán, khuyến cáo liên tục đánh giá lại tìm kiếm chẩn đoán thay ngừng sử dụng thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm nguyên nhân thay gây bệnh chứng minh nghi ngờ mạnh mẽ - Khuyến cáo nên sử dụng kháng sinh lập tức, lí tưởng sau chẩn đaoán sốc nhiễm trùng khả nhiễm trùng huyết cao - Đối với người lớn có khả nhiễm trùng thấp khơng bị sốc, đề nghị hỗn kháng sinh tiếp tục theo dõi chặt chẽ bệnh nhân - Đối với người lớn nghi ngờ nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng, khuyến cáo không nên sử dụng procalcitonin cộng với đánh giá lâm sàng để định thời điểm bắt đầu dùng kháng sinh, so với đánh giá lâm sàng đơn - Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng có nguy cao bị tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), khuyến cáo nên sử dụng thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm có bao phủ MRSA thay sử dụng thuốc kháng sinh khơng có bao phủ MRSA - Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng có nguy cao mắc vi sinh vật đa kháng thuốc (MDR), khuyến cáo nên sử dụng hai loại kháng sinh có mức độ bao phủ gram âm để điều trị theo kinh nghiệm chất gram âm - Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng có nguy nhiễm nấm cao, nên sử dụng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm không dùng liệu pháp kháng nấm - Không đưa khuyến nghị việc sử dụng chất kháng vi-rút 27 - Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng, nên sử dụng truyền beta-lactam kéo dài để trì (sau liều tiêm ban đầu) thay truyền bolus thơng thường - Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng, nên nhanh chóng xác định loại trừ chẩn đốn vị trí, nguồn khởi phát nhiễm trùng - Đối với người lớn chẩn đoán ban đầu nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng kiểm soát nguồn bệnh đầy đủ, sử dụng liệu pháp kháng sinh bán thải ngắn thời gian dài - Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng, nên sử dụng dịch tinh thể dịch để hồi sức - Đối với người lớn bị sốc nhiễm trùng, nên sử dụng norepinephrine làm thuốc đầu tay thay thuốc vận mạch khác, thêm dobutamine có suy tim - Nên theo dõi huyết áp xâm lấn - Đối với người lớn bị suy hô hấp giảm oxy máu nhiễm trùng huyết đề nghị sử dụng oxy mũi dòng cao thay thơng khí khơng xâm nhập 28 KẾT LUẬN Nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng tình trạng nặng nề, gây hậu nghiêm trọng, gánh nặng tử vong sớm không phát điều trị kịp thởi Việc sàng lọc, phát hiện, xử trí sớm có ý nghĩa quan trọng điều trị, hạn chế biến chứng điều trị Việc định nghĩa sốc nhiễm khuẩn thay đổi theo năm, định nghĩa năm 2016, sử dụng định nghĩa Chẩn đoán sốc nhiễm trùng thường dựa phát lâm sàng chính, cận lâm sàng thường để đánh giá mức độ nặng sốc nhiễm khuẩn chẩn đoán nguyên Chẩn đoán sớm, sử dụng kháng sinh sớm, đảm bảo đủ dịch hạn chế tối đa nguy tử vong, lợi ích cho bệnh nhân chứng minh qua nhiều nghiên cứu Việc đảm bảo áp lực trung bình quan trọng, sử dụng noradrenalin đầu tay Ưu tiên dùng kháng sinh phổ rộng, kết hợp kháng sinh với chưa rõ nguyên, truyền dịch tinh thể lựa chọn hàng đầu 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Đại (2005), "Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn", Bệnh học truyền nhiễm(Nhà xuất y học Hà Nội) Hoàng Văn Quang (2011), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị suy đa tạng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn", Đại học Y Hà Nội(Luận án tiến sỹ y học) Roger C Bone, et al (1992), "Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis", Chest 101(6), pp 1644-1655 FM Brunkhorst, et al (2005), "Epidemiology of severe sepsis and septic shock in Germany: results from the German'Prevalence'study", Critical Care 9(1), pp 1-2 Anthony R Burrell, et al (2016), "SEPSIS KILLS: early intervention saves lives", Medical Journal of Australia 204(2), pp 73-73 R Phillip Dellinger, et al (2013), "Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012", Intensive care medicine 39(2), pp 165-228 Carolin Fleischmann, et al (2016), "Assessment of global incidence and mortality of hospital-treated sepsis Current estimates and limitations", American journal of respiratory and critical care medicine 193(3), pp 259272 Duane J Funk, Joseph E Parrillo,Anand Kumar (2009), "Sepsis and septic shock: a history", Critical care clinics 25(1), pp 83-101 30 Michael Gottlieb,Benton Hunter (2016), "Utility of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness", Annals of Emergency Medicine 68(1), pp 114-116 10 Fethi Gül, et al (2017), "Changing definitions of sepsis", Turkish journal of anaesthesiology and reanimation 45(3), p 129 11 Mathieu Jozwiak, Xavier Monnet,Jean-Louis Teboul (2016), "Implementing sepsis bundles", Annals of translational medicine 4(17) 12 Stefan Klinzing, et al (2011), "Moderate-dose vasopressin therapy may impair gastric mucosal perfusion in severe sepsis: a pilot study", The Journal of the American Society of Anesthesiologists 114(6), pp 1396-1402 13 Anand Kumar, et al (2006), "Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock", Critical care medicine 34(6), pp 1589-1596 14 Mitchell M Levy, Laura E Evans,Andrew Rhodes (2018), "The surviving sepsis campaign bundle: 2018 update", Intensive care medicine 44(6), pp 925-928 15 Vincent Liu, et al (2014), "Hospital deaths in patients with sepsis from independent cohorts", Jama 312(1), pp 90-92 16 P Maruna, K Nedelnikova,R Gurlich (2000), "Physiology and genetics of procalcitonin", Physiological Research 49, pp S57-S62 17 H Bryant Nguyen, et al (2016), "Early goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock: insights and comparisons to ProCESS, ProMISe, and ARISE", Critical Care 20(1), pp 1-16 18 Simon Oczkowski, et al (2022), "Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021: highlights for the practicing clinician", Polish Archives of Internal Medicine, pp 16290-16290 31 19 Aurora Pop-Vicas,Steven M Opal (2014), "The clinical impact of multidrugresistant gram-negative bacilli in the management of septic shock", Virulence 5(1), pp 206-212 20 Chanu Rhee, et al (2017), "Incidence and trends of sepsis in US hospitals using clinical vs claims data, 2009-2014", Jama 318(13), pp 1241-1249 21 Andrew Rhodes, et al (2017), "Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016", Intensive care medicine 43(3), pp 304-377 22 Emanuel Rivers, et al (2001), "Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock", New England journal of medicine 345(19), pp 1368-1377 23 Australian Commission on Safety,Quality in Health Care (2012), National safety and quality health service standards, Australian Commission on Safety and Quality in Health Care 24 Christopher W Seymour, et al (2017), "Time to treatment and mortality during mandated emergency care for sepsis", New England Journal of Medicine 376(23), pp 2235-2244 25 Mervyn Singer, et al (2016), "The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3)", Jama 315(8), pp 801-810 26 Charles L Sprung, Roland MH Schein,Robert A Balk (2016), The new sepsis consensus definitions: the good, the bad and the ugly, Springer, pp 20242026 27 Lena CW van der Wekken, et al (2016), "Epidemiology of sepsis and its recognition by emergency medical services personnel in the Netherlands", Prehospital Emergency Care 20(1), pp 90-96 ... nghĩa cũ nhiễm khuẩn huyết – sốc nhiễm khuẩn Năm 2016 chuyên gia SCCM ESICM đưa định nghĩa nhiễm khuẩn huyết, bỏ định nghĩa nhiễm khuẩn huyết nặng khỏi khuyến cáo Nhiễm khuẩn huyết: Nhiễm khuẩn. .. DUNG I Cập nhật định nghĩa sốc nhiễm khuẩn 1.1 Lịch sử hình thành định nghĩa nhiễm khuẩn huyết – sốc nhiễm khuẩn Từ nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, có nghĩa bù suy sụp, lần đề cập. .. lệ tử vong.Trong phạm vi chuyên đề: ? ?Cập nhật chẩn đoán điều trị sốc nhiễm trùng” em xin trình bày mục tiêu: Trình bày cập nhật định nghĩa chẩn đoán sốc nhiễm trùng Cập nhật phương pháp xử trí