Giải phẫu cơ quan thị giác nâng cao và tương quan lâm sàng

Bằng cách ngồi đối diện cách bn 50cm, che 1 mắt với việc hỏi bn đã thấy đc tay người khám di chuyển chưa Ban đầu: Quan trọng là test đồng thời với sự hiện diện của cả 2 tay người khám, sẽ thấy đc nếu có bán manh đồng danh homonymous hemianopsia hay là lơ là nửa bán cầu hemispatial neglect (chương 23) ? để rồi mình ktra kĩ hơn từng mắt với 4 trường khác nhau: (1) có thể để tay người khám ở giữa người khám và bs để bn nhìn chăm chăm vào, (2) là bảo bn nhìn vào mắt người bs khám

Hệ thống thị giác 20/3/2022 I Giải phẫu chức hệ thống thị giác: Võng mạc – retina: - Các tế bào cảm thụ ánh sáng nằm lớp ngồi võng mạc - Có loại tb cảm thụ: • Tb hình nón – cones: tập trung chủ yếu điểm vàng - macular, kiểm sốt quanh học điều kiện ánh sáng • Tb hình que – rods: tập trung noại vi võng mạc, kiểm soát thị giác vào ban đêm - - Tb lưỡng cực - bipolar cells: tb nguyên phát hệ thống giác, có sợi trục ngoại vi nhận xung động từ tb cảm thụ (nón, que) xung động đến sợi trục trung tâm  thân tb hạch võng mạc - retinal ganglion cells - Retinal ganglion cells: tb thứ phát hệ thống thị giác, tất sợi trục nhận tất tín hiệu để gom lại  hình thành đĩa thị - optic disc (optic papilla)  tạo thành dây tk thị giác  vào hộp sọ qua lỗ ống thị giác - optic foramen Mô học dây tk thị thuộc hệ thống tk TƯ  thường liên quan đến bệnh đa xơ cứng multiple sclerosis viêm dây tk thị giác - neuromyelitis optica (Bổ sung) Sự khử bao myelin tk thị giác gọi viêm dây tk thị giác – optic neuritis viêm dây tk sau hốc mắt - retrobulbar neuritis  ảnh hưởng bên mắt TH viêm dây tk tủy sống a Đĩa thị hố trung tâm: - Hố trung tâm - fovea centralis (fovea): nằm trung tâm điểm vàng - macula lutea (macula) trung tâm thị giác với bó sợi tk chạy hướng MŨI từ điểm vàng  đĩa thị có tên maculopapillary bundle (chiếm phần trung tâm sowik tk thị giác) nên dễ bị ảnh hưởng khử myelin bệnh optic neuritis or retrobulbar neuritis or ám điểm trung tâm - central scotoma - Bổ sung: Khi soi đáy mắt với thối hóa ngược dịng - retrograde degeneration sợi trục tk bệnh thấy có thay đổi màu “temporal pallor “ chứng tỏ có khử myelin vài ngày trước  gợi ý tiên lượng xấu thị lực), có thối hóa điểm vàng ngun phát dấu “temporal pallor” chế thối hóa thuận chiều b Mạch máu nuôi võng mạc: - Võng mạc nhận máu từ đm mắt - ophthalmic artery, với tk thị giác, cc máu cho võng mạch trung tâm trung tâm võng mạc - Bệnh viêm đm thái dương - Temporal arteritis: ảnh hưởng đến người già gây mù gây teo huyết khối đm mắt (nguyên nhân VZV) - Nếu tắc đm trung tâm võng mạc  gây mù thoáng qua thiếu máu cục bộ, có kèm liệt nửa người  gợi ý có huyết khối đm cảnh bên mắt mù - Mù thống qua: sấu hiệu báo trước migrain (do có thắt đm mắt đm trung tâm võng mạc  thiếu máu) - Mất thị lực cấp: viêm dây tk thị viêm dây tk sau hốc mắt đặc trưng u trung tâm - central scotoma  đau mắt nhìn lên (vì động tác làm căng tk thị ) Thần kinh thị chéo thị: - Tại chéo thị - optic chiasm: nửa số tk thị giác ( phía mũi võng mạc) tương ứng với trường thị trường TD, nửa lại nhận thị trường Mũi thẳng sau - Nếu u tuyến yên  chèn vào bó chéo  bán manh bên thái dương - Mỗi bên lại chia thành bó dưới: ví dụ bó mũi P bắt chéo qua T, có dưỡi thái dương tahwngr hợp vs bó  hợp lại thành bó dưới, bọ ép bó  bán manh phần P - - ** Các sợi thần kinh dải thị - optic tract liên quan đến mù: (1) Phần lớn sợi trục nhận cảm ánh sáng dẫn truyền nhân thể gối - LGB, (2) có vào sợi chéo thị lại vào mà ko qua thể gối Cả dẫn truyền xung cho lồi não – supreior colliculus chứa pretectal nucleus • Lồi não trên: có vai trò quan trọng phối hợp đầu mắt - eye–head coordination (chương 9) • pretectal nucleus: sợi vào phản xạ ánh sáng - light reflex (chương 8) (3) Một sợi dải thị tới nhân suprachiasmatic nucleus - SCN hạ đồi (nằm chéo thị): • Được kích hoạt ánh sáng chói  kích hoạt thể tùng  giải phóng melatonin • Sau đó, kích hoạt phần đồi tham gia vào kiểm sốt q trình chu kì sinh học - circadian rhythm (chương 28)  nên sang nước bị lệch múi h tiếp xúc vs ánh sáng sử dụng melatonin để cải thiện Thể gối – Lateral geniculate body - LGB tia thị - optic radiation: - Tb thứ nhận tín hiệu LGB  vỏ não thị giác = bó geniculocalcarine tract - Bó vào cánh tay sau - posterior limb bao  Thiếu máu phần bao  liệt nửa người đối bên + bán manh phía - Cụ thể bên tia thị: • Phần sau bên tia thị - dorsolateral portion of optic radiation: chạy sau dọc theo sừng sau não thất bên  nửa vỏ não thị giác qua thùy Đỉnh • Phần não thất tia thị - ventral portion of optic radiation: chạy bên so với sừng não thất bên tạo thành vòng cung Meyer - Meyer’s loop  nửa vỏ não thị giác qua thùy Thái Dương (Nếu vòng Meyer bị cắt phẫu thuật cắt phần trước thùy TD bệnh động kinh thùy TD  bán manh ¼ đối diện) - Nếu tổn thương mạch máu gần vỏ não thị giác  ám điểm trung tâm - macular sparing • Cơ chế: chưa rõ, • Thấy NMN đm não sau xuất huyết thùy chẩm 4 Võ não thị giác – visual cortex: - Vỏ não thị giác nằm quanh rãnh cựa - Nếu tổn thương phần nhỏ vỏ não thị giác  ám điểm trung tâm Động mạch nuôi đường thị giác: - Võng mạc + tb hạch võng mạc: đm mắt - Chéo thị: nhánh đm não trước - Tia thị thể gối ngoài: nhánh đm mạch mạc trước - Tia thị: nhánh đm não - Vỏ não thị giác: đm não sau Hệ thống thị giác hệ thần kinh cao cấp: - II Thể gối chia thành lớp: • Magnocellular layer- lớp phía bụng chứa nhân lớn: nhận hình chiếu từ thân tb hạch lớn võng mạc: di chuyển, độ sâu • Parvocellular layer – lớp phía lưng chứa nhân nhỏ nhận sợi trục từ thân tb hạch nhỏ võng mạc: hình dạng, màu sắc, kích thước - Võ não thị giác ngun phát vùng 17 brodmann: xử lí thơng tin Liên kết với vùng xung quanh 18, 19: xử lí thơng tin nâng cao • Nhận biết vật qua “ventral pathway” “what” pathway từ vỏ não thùy chẩm đến vỏ não thùy TD q trình di chuyển hay độ sâu • Nhận biết di chuyển vật qua “dorsal pathway” “where” pathway từ vỏ não thùy chẩm đến vỏ não thùy đỉnh - Vùng V4 (sau hồi lưỡi - lingual gyrus, sau hồi cnahj hải mã - fusiform gyrus): nhận biết màu sắc - Vùng V5 (sau rãnh TD giữa): nhận biết chuyển động - Hồi cạnh hải mã - fusiform gyrus: nhận biết khuôn mặt, toone thương bên  prosopagnosia: ko thể nhận mặt người thân nhà, nghe đc nhận đc người thân Khám dây tk thị giác: Thị lực: - Trước kiểm tra thị lực, nên kiểm tra bất thường võng mạc, thủy tinh thể, thủy dịch qua tiền sử bệnh, có mời chun khoa mắt - Nếu bn có đeo kính kiểm tra lúc giữ ngun kính  ktra tk mà thơi - Khám cách đọc với khoảng cách gần hay xa biều đồ khác - Nếu có chệnh e mắt  gợi ý bất thường: võng mạc, tk II,… kiểm tra xem thị trường có (central scotoma gây thương tổn điểm vàng hay tk II) hay toàn thị trường Thị trường: - Bằng cách ngồi đối diện cách bn 50cm, che mắt với việc hỏi bn thấy đc tay người khám di chuyển chưa - Ban đầu: Quan trọng test đồng thời với diện tay người khám, thấy đc có bán manh đồng danh - homonymous hemianopsia lơ nửa bán cầu - hemispatial neglect (chương 23) ? để ktra kĩ mắt với trường khác nhau: (1) để tay người khám người khám bs để bn nhìn chăm chăm vào, (2) bảo bn nhìn vào mắt người bs khám https://www.youtube.com/watch?v=IwBEjEbU-Yw - Chú ý: mí mắt hạ xuống hay mũi cao - Nghiệm pháp ko có độ nhạy cao, thực tế phát đc có bất thường cách cẩn thận - Một số bệnh lí: • Ám điểm trung tâm - central scotoma: Có thể do: vùng điểm vàng bị tổn thương hay dây tk thị bị tổn thương Khám: thấy điểm mù trung tâm (phía thái dương) cịn gọi Mariotte blind spot (đồng nghĩa đĩa thị ko có tb cảm thụ)  có phù gai thị - papilledema điểm mù to (nếu có viêm võng mạc trung tâm, điểm mù có hình vợt = ám điểm trung tâm + Mariotte blind spot) • • Bán manh Giảm thị trường ngoại vi - Constriction of Peripheral Visual Field: • Chủ yếu liên quan đến ngoại vi võng mạc (bệnh thối hóa sắc tố võng mạc - retinal pigment degeneration,… thấy mắt với triệu chứng: mù ban đêm – quáng gà – nyctalopia Chẩn đoán xác định: soi đáy mắt xem võng mạc ngoại vi) • Có thể tổn thương thực thể lan tỏa vỏ não chẩm, bn mở rộng góc thị trường cách nhìn xung quanh khỏi thị trường khám(bệnh Minamata nhiễm độc thủy ngân hữu với triệu chứng: thất điều tiểu não, thất ngơn , giảm thính lực vợi hc Hunter-Russell syndrome  làm teo vỏ tiểu não võ chẩm vùng cựa) https://otprinciple.com/aphasia-and-dysarthria/ • Có thể vấn đề tâm lí – psychogenic: bn giữ nguyên góc thị trường di chuyển khỏi góc thị trường khám, nên gọi thị trường hình ống- tunnel vision Soi đáy mắt: a Đĩa thị: - Đầu tiên, coi có phù gai thị ko? • Giai đoạn 1: đĩa thị đỏ bình thường, tm xung quanh trơng to • Giai đoạn 2: ko phân biệt giới hạn đĩa thị - Đĩa thị có đổi màu: • Là đặc điểm teo đĩa thị - optic atrophy • Do: (1) thối hóa ngun phát từ võng mạc, (2) thối hóa ngược dịng dây tk thị • Dây tk thị từ điểm vàng  đĩa thị từ “viền thái dương” đĩa thị vào trung tâm tk thị giác  nên có thối hóa ngc dịng từ tk thị  tạo màu nhợt nhạt phía viềm thá dương đĩa thị - temporal pallor - Bệnh lí CUP đĩa thị - Cup of Optic Disc: • Phần cup sáng sinh lí • Nếu cup nghiêng bên: cận thị cup sinh lí lệch phía mũi (làm vơ tình giống vs thay đổi màu đĩa thị xanh xao thái dương phân biệt cách hỏi tiền sử có cận thị hay đeo kính) Điểm vàng - Fovea Centralis: • Bảo bn nhìn vào ánh sáng đèn soi đáy mắt tự dịch chuyển xa đĩa thị • Xung quanh điểm vàng có màu trắng đọng lipid bn bị nhiễm mỡ • Nếu bn có ám điểm trung tâm + xanh xao đĩa thị  có thối hóa sợi maculopapillary bundle Thối hóa sắc tố võng mạc - Retinal Pigment Degeneration: • Đốm đen hình - star-shaped black spots: ngoại vi võng mạc • Triệu chứng: quáng gà, thị trường hạn chế chu vi • Ngun nhâ: liên quan đến bệnh thối hóa thần kinh (Kearns-Sayre syndrome, Bassen-Kornzweig disease, Cockayne disease, ) Mạch máu võng mạc: • THA: làm hẹp mm, thấy có chèn ép tm đm bắt chéo • ĐTĐ: thấy đc chấm đỏ thành mạch (điểm vi xuất huyết) - - - ... dây tk thị • Dây tk thị từ điểm vàng  đĩa thị từ “viền thái dương” đĩa thị vào trung tâm tk thị giác  nên có thối hóa ngc dịng từ tk thị  tạo màu nhợt nhạt phía viềm thá dương đĩa thị - temporal... tk thị thuộc hệ thống tk TƯ  thường liên quan đến bệnh đa xơ cứng multiple sclerosis viêm dây tk thị giác - neuromyelitis optica (Bổ sung) Sự khử bao myelin tk thị giác gọi viêm dây tk thị giác. .. sparing • Cơ chế: chưa rõ, • Thấy NMN đm não sau xuất huyết thùy chẩm 4 Võ não thị giác – visual cortex: - Vỏ não thị giác nằm quanh rãnh cựa - Nếu tổn thương phần nhỏ vỏ não thị giác  ám điểm