BÀI GIẢNG NỘI TỔNG QUÁT PHẦN 4 NỘI TIẾT

UBND THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BÀI GIẢNG NỘI TỔNG QUÁT PHẦN NỘI TIẾT BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT Lưu hành nội Năm 2016 DANH SÁCH THAM GIA BIÊN SOẠN Chủ biên PGS TS BS PHẠM NGUYỄN VINH Tham gia biên soạn TS BS LÊ TUYẾT HOA ThS BS.CK2 TRƯƠNG QUANG HOÀNH BS CKI TRẦN THỊ THÙY DUNG Trình bày sửa in ThS BS PHAN THÁI HẢO ThS BS LÊ KIM NGÂN ThS BS NGUYỄN DẠ THẢO UN BS.CK1 NGUYỄN SỸ PHƯƠNG THẢO BS NỘI TRÚ CAO THỊ LAN HƯƠNG Phó Trưởng Bộ Môn Giảng viên Giảng viên Giảng viên  MỤC LỤC Trang Bài 1: Triệu chứng học hệ nội tiết 01 Bài 2: Đái tháo đường 16 Bài 3: Điều trị đái tháo đường .36 Bài 4: Điều trị biến chứng đái tháo đường 52 Bài 5: Bướu giáp đơn 66 Bài 6: Bướu giáp đa nhân 70 Bài 7: Bệnh Basedow .76 Bài 8: Điều trị nhiễm độc giáp .91 Bài 9: Suy giáp .102 Bài 10: Điều trị suy giáp 112 Bài 11:Hội chứng Cushing 118 Bài 12: Suy thượng thận 133 Bài 13: Bệnh lý tuyến cận giáp 143 Bài 14: Bệnh lý tuyến yên 154 DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân loại BMI theo WHO 03 Bảng 1.2 Phân loại BMI theo Tiêu chuẩn chẩn đoán Thừa cân, Béo phì dựa vào BMI người trưởng thành châu Á 03 Bảng 1.3 Phân độ bướu (phình giáp) theo WHO 06 Bảng 2.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 27 Bảng 2.2 Chẩn đoán phân biệt đái tháo đường type type 27 Bảng 3.1 Các số mục tiêu điều trị ĐTĐ type cho BN Việt Nam 37 Bảng 3.2 Các chế phẩm insulin 40 Bảng 3.3 Các nhóm thuốc hạ đường huyết liều sử dụng 44 Bảng 3.4 Các nhóm thuốc hạ đường huyết liều sử dụng 45 Bảng 3.5 Các nhóm thuốc hạ đường huyết liều sử dụng 46 Bảng 4.1 So sánh nhiễm toan ceton HHS 55 Bảng 6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bướu giáp đa nhân 73 Bảng 7.1 Các tổn thương mắt phân độ NO SPECS theo Werner 81 Bảng 7.2 Tính chất tuyến giáp định hướng chẩn đoán 83 Bảng 8.1 Thuốc kháng giáp tổng hợp Thionamides 92 Bảng 11.1 Test xác định nguyên nhân hội chứng Cushing 124 Bảng 13.1 Nồng độ canxi dịch thể .144 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Bệnh nhân u tuyến n tiết GH .04 Hình 1.2 Chứng gai đen (acanthosis nigricans) 04 Hình 1.3 Chứng rậm lông (hirsutism) 05 Hình 1.4 Chứng người sói (hypertrichosis) 05 Hình 1.5 Tuyến giáp to 07 Hình 1.6 Nữ hóa tuyến vú (gynecomastia) 07 Hình 1.7 Vết rạn da bụng bệnh nhân Cushing thuốc (striae) .10 Hình 1.8 Cơn tetany điển hình sau phẫu thuật tuyến giáp 13 Hình 7.1 Đường cong độ tập trung iod 82 Hình 7.2 Sơ đồ chẩn đoán cường giáp 84 Hình 8.1 Cơn tetany điển hình sau phẫu thuật tuyến giáp 96 Hình 11.1 Lưu đồ chẩn đoán hội chứng Cushing (nội sinh) 126 Hình 11.2 Lưu đồ đề nghị cho chẩn đoán hội chứng Cushing 127 Hình 13.1 Sự tương quan dạng sigma ngược Ca++ máu PTH .145 Hình 14.1 Giải phẫu tuyến yên 154 Hình 14.2 Giải phẫu tuyến yên 155 Hình 14.3 Cơ chế trục hạ đồi – tuyến yên 155 Hình 14.4 Hormone tăng trưởng GH 156 Hình 14.5 Bệnh to đầu chi 157 Hình 14.6 Bệnh Cushing 158 Bài 1: TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ NỘI TIẾT ThS.BS CKII TRƯƠNG QUANG HOÀNH MỤC TIÊU Kể, xác định triệu chứng thực thể liên quan hệ nội tiết Nêu phân loại đánh giá tổng trạng Nêu cách khám, mô tả tuyến giáp phân độ bướu giáp Liệt kê, mô tả hội chứng lâm sàng nội tiết thường gặp NỘI DUNG BÀI GIẢNG ĐẠI CƯƠNG Hệ thống nội tiết (endocrine) bao gồm: - Các tuyến nội tiết kinh điển (tuyến yên, giáp, cận giáp, thượng thận, sinh dục, tụy nội tiết) - Hệ thần kinh nội tiết (neuroendocrine): vùng hạ đồi tiết nhiều chất somatostatin, vasopressin, dopamine hormone hướng tuyến yên khác - Hệ nội tiết lan tỏa (ruột, đường mật, hệ hô hấp,…) tiết enteroglucagon, serotonin, gastrin, incretin,… Hoạt động hệ nội tiết thông qua hormon chất truyền tin khác, đóng vai trị chủ yếu điều tiết q trình chuyển hóa thể, trì chức sống quan trọng (sự định nội môi, thân nhiệt), phát triển thể sinh sản Các bệnh nội tiết hậu rối loạn nhiều tuyến nội tiết, chủ yếu rối loạn chức năng, khơng kèm theo rối loạn hình thái Biểu bệnh nội tiết thường nhiều hệ quan khác Hầu hết tuyến nội tiết nhỏ, nằm sâu thể nên không thăm khám trực tiếp hình thể tuyến (trừ tuyến giáp tuyến sinh dục nam) Vì vậy, khám hệ nội tiết yêu cầu phải hỏi bệnh tỉ mỉ để khai thác, đánh giá triệu chứng năng, giai đoạn đầu bệnh; kết hợp với thăm khám thực thể toàn thân Các triệu chứng thường tập hợp thành hội chứng biểu tình trạng suy cường chức nhiều tuyến nội tiết KHÁM LÂM SÀNG 2.1 Triệu chứng năng: Nhìn chung gặp triệu chứng hệ quan rối loạn nội tiết Thường gặp: - Mệt mỏi: suy tuyến yên, suy giáp, suy thượng mạn - Mệt lả, kiệt sức: suy thượng thận cấp, hạ đường huyết, biến chứng cấp tăng đường huyết - Uống nhiều, tiểu nhiều, tiểu đêm: đái tháo đường, đái tháo nhạt, cường aldosterone - Thay đổi vị: o Ăn nhiều gặp cường giáp, đái tháo đường o Chán ăn gặp suy thượng thận mạn, hội chứng Sheehan o Ăn bậy, ăn gở (pica) - Tiêu phân lỏng: gặp cường giáp - Bón: thường gặp suy giáp - Đau bụng, buồn nôn, nôn: gặp cường cận giáp, suy thượng thận cấp, biến chứng nhiễm ceton – acid đái tháo đường - Hồi hộp, khó thở gắng sức: gặp cường giáp - Thay đổi tính tình, thay đổi khí sắc vận động: gặp bệnh lý tuyến giáp cận giáp, suy thượng thận Trầm cảm, giảm khí sắc suy giáp - Rối loạn giấc ngủ: bệnh lý tuyến giáp - Thay đổi thân nhiệt: sợ lạnh suy giáp, suy tuyến yên Ngược lại, ưa lạnh, sợ nóng cường giáp - Cơn tetany: điển hình suy tuyến cận giáp - Rối loạn sinh dục: hầu hết bệnh lý nội tiết có gây rối loạn chức sinh dục Ở nữ: rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, lãnh cảm Ở nam: rối loạn cương dương, giảm libido - Tiết sữa bất thường gặp nữ lẫn nam: hội chứng tăng tiết Prolactin 2.2 Khám thực thể 2.2.1 Đánh giá tổng trạng phát triển thể lực Cân nặng: gầy sút sụt cân nhiều cường giáp, đái tháo đường type Tích lũy mỡ, tăng cân bất thường gặp HC Cushing, suy giáp Thừa cân, béo phì hầu hết bệnh nhân đái tháo đường type Chiều cao: chậm phát triển chiều cao lùn bệnh lý tuyến yên, suy giáp bẩm sinh di truyền Chỉ số khối thể (BMI) = Cân nặng (kg) / [Chiều cao (m)]2 - Là số đơn giản sử dụng phổ biến để sàng lọc phân loại tổng trạng - BMI dùng chủ yếu để đánh giá sơ khơng phải để chẩn đốn khối mỡ thể hay sức khỏe người - BMI cao, nguy số bệnh tăng (bệnh tim mạch, tăng huyết áp, ĐTĐ type 2, sỏi mật, số vấn đề hô hấp số bệnh ung thư) Bảng 1.1: Phân loại BMI theo WHO (Nguồn: Internaltional Diabetes Federation, Clinical Guidelines Task Force: Global Guideline for type diabetes, 2012) Phân loại BMI < 16 16 - 18,5 18,5 – 24,9 Rất gầy (severely underweight) Gầy (underweight) Bình thường 25 – 29,9 Thừa cân (overweight) 30 – 34,9 Béo phì độ (obese class I) 35 – 39,9 Béo phì độ (obese class II) ≥ 40 Béo phì độ (obese class III) Bảng 1.2: Phân loại BMI theo Tiêu chuẩn chẩn đốn Thừa cân, Béo phì dựa vào BMI người trưởng thành châu Á (Nguồn: Internaltional Diabetes Federation, Clinical Guidelines Task Force: Global Guideline for type diabetes, 2012) Phân loại BMI (kg/m2) < 18,5 Gầy 18,5 – 22,9 Bình thường 23,0 – 24,9 Có nguy béo phì (overweight) 25,0 – 29,9 Béo phì độ ≥ 30 Béo phì độ Lưu ý: - BMI khơng xác trường hợp sau: bị ước tính mức vận động viên người hình bắp, BN bị phù Ước tính thiếu người già teo - Phân biệt gầy (thể tạng ốm) gầy sút (sụt cân) Hình dáng mặt, thân, đầu chi: thay đổi điển hình bệnh to đầu chi, hội chứng Cushing, suy giáp 2.2.2 Khám da, lơng, tóc, móng, niêm mạc Da: Xem xét màu sắc, nhiệt độ, tổn thương da: - Màu da: Sạm da phần da hở, nếp gấp sạm niêm mạc môi, má, nướu gặp bệnh Addison (suy thượng thận mạn nguyên phát) - Vết rạn da màu đỏ lâu lành bụng, hông, đùi: gặp hội chứng Cushing - Da teo mỏng, giãn mao mạch da mặt gặp hội chứng Cushing - Da xanh, niêm nhạt thiếu máu: hội chứng Sheehan, suy giáp - Da khơ, có vảy: suy giáp, bàn chân đái tháo đường - Phù niêm trước xương chày màu da cam: gặp Basedow - Chứng gai đen (acanthosis nigricans): biểu tình trạng đề kháng insulin, béo phì nặng - Nhiệt độ da nóng, ẩm nhiều mồ bệnh Basedow Ngược lại, da lòng bàn tay chân khơ lạnh suy giáp Hình 1.1: Bệnh nhân nam cao 2,03m u tuyến yên tiết GH (Nguồn: Hình chụp bệnh nhân Bệnh viện Nhân dân Gia Định, TPHCM) Hình 1.2: Chứng gai đen (acanthosis nigricans) (Nguồn: Color Atlas of Cosmetic Dermatology, The McGraw-Hill Companies, 2007, Avram MR, Tsao S, Tannous Z, Avram MM) Lơng, tóc, móng: - Tóc, lơng mi, lơng mày khơ, dễ rụng: suy giáp, suy tuyến yên - Lông sinh dục: rụng hết thưa suy sinh dục, HC Sheehan - Rậm lông: hệ lông nữ phát triển bất thường thân (ngực, bụng, quầng vú); mặt (gò má, mọc râu); mặt đùi cường thượng thận, HC buồng trứng đa nang,… Hình 1.3: Chứng rậm lơng (Hirsutism) (Nguồn: Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, McGraw-HilL, 2009, Wolff K) Hình 1.4: Chứng người sói (Hypertrichosis) (Nguồn: Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, McGraw-Hill, 2009, Wolff K) - Móng dịn, dễ gãy: suy giáp,… - Răng: mọc thưa bệnh to đầu chi Răng mọc kém, dễ gãy, kèm sâu nhiều gặp suy cận giáp - Cường cận giáp sau ghép thận: xảy bệnh cảnh cường cận giáp thứ phát nặng, tuyến cận giáp phì đại tiếp tục tăng tiết mức hormon PTH giải tình trạng cân canxi - Tăng Ca máu bệnh ác tính: - BN chẩn đoán bệnh ung thư tiến triển Hiếm PTH tăng khối u tiết; thường khối u tiết PTHrP Vẫn nên lưu ý phân biệt cường CGNP kèm với bệnh ung thư - Tăng canxi máu ly giải xương chỗ: đa u tủy, bệnh bạch cầu, lymphoma Trong đa u tủy, Ca máu tăng sớm PTH bị ức chế - Nguyên nhân nội tiết khác không tuyến CG: nhiễm độc giáp, u tủy thượng thận, bệnh Addison, u tế bào tiểu đảo - Do thuốc: vit D, vit A, thuốc lợi tiểu, lithium, estrogen kháng estrogen (tamoxifen), hội chứng kiềm sữa PTH thấp dùng lợi tiểu thiazide thiazide-like (indapamide, metolazone) Li làm tăng ngưỡng ức chế tiết PTH, đo canxi PTH máu thấy tăng nhẹ - Tăng Ca máu giảm Ca niệu có tính gia đình (familial hypocalciuric hypercalcemia FHH): bệnh thường nhẹ khơng triệu chứng Chẩn đốn dựa vào tiền sử gia đình, Ca niệu cực thấp, PTH thấp đột biến chưc gen CaSR - Bất động - Suy thận cấp ly giải vân - Nuôi ăn đường tĩnh mạch 2.4.2 Chẩn đốn vị trí mơ cận giáp cường Rất khó biết xác vị trí tuyến CG Đa số adenoma tuyến CG nằm gần vị trí phơi thai lúc đầu, nhiều trường hợp khơng Xạ hình (Tc)-99m sestamibi: có độ nhạy độ chuyên cao, kết hợp với SPECT (single-photon emission CT) Siêu âm vùng cổ tìm tuyến cận giáp: độ xác tùy người đọc, dễ lầm với nhân giáp hạch bạch huyết Chụp CT, MRI PET (positron emission tomography scanning) CT xoắn ốc vùng cổ trung thất lát cắt mỏng giúp tìm thấy mơ giáp MRI nhạy so với phương tiện không xâm lần khác PET kèm CT scan (PET/CT) dùng mắc tiền PDG tích tụ tuyến giáp nên khó phân biệt adenoma tuyến CG với nhân giáp 2.5 Diễn tiến Nếu không phẫu thuật cắt bỏ tuyến CG: nồng độ canxi máu ổn định nhiều năm khuynh hướng tăng vào năm thứ 13-15 PTH, chất chuyển hóa vit D, mật độ xương ổn định nhiều năm Sau đó, mật độ vỏ xương giảm xương hông 1/3 xa xương quay 10% Nếu phẫu thuật cắt tuyến: Ca PTH trở bình thường, mật độ xương cải thiện rõ rệt vị trí đạt đến 10% 147 2.6 Điều trị Điều chỉnh tình trạng tăng canxi máu[2] Bù nước dung dịch muối sinh lý để phục hồi thể tích tuần hồn giúp tăng độ lọc cầu thận Khi chức thận phục hồi, canxi dễ dàng tăng thải Theo dõi để bù K Mg trình lợi niệu Thuốc hạ canxi máu cấp: nên định trường hợp tăng Ca máu nặng suy thận không đáp ứng với bù dịch Thuốc chống ly giải xương chọn lựa hàng thứ hai calcitonin tổng hợp, dùng vài ngày để chờ hiệu trọn vẹn bisphosphonate Liều calcitonin 4-8 IU/kg tiêm da 12h Đây xử trí cấp, khơng dùng dài ngày hầu hết BN khơng đáp ứng với calcitonin sau vài ngày đến vài tuần Liệu pháp dài hạn: nên khởi nhập viện hầu hết thuốc phải ngày có hiệu qủa tối đa Bisphosphonate dùng đường tĩnh mạch lựa chọn hàng đầu, chế ức chế ly giải xương hủy cốt bào Canxi máu xuống thấp từ ngày thứ sau truyền bisphosphonate Điều trị lặp lại tái phát tăng Ca máu Dùng cẩn thận giảm liều creatinin > 2,5mg/dl Ức chế tổng hợp tiết PTH từ tuyến (calcimimetic) Ngày hợp chất tác động thụ thể CaSR màng tế bào tuyến Khi bị kích hoạt nồng độ Ca ngoại bào tăng, thụ thể phát tín hiệu đến tế bào để tăng nồng độ Ca nội bào, qua ức chế PTH Cinacalcet đưa Ca máu bình thường PTH khơng bình thường giảm 35-50% Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật điều trị lành cho u tuyến cận giáp Phẫu thuật định cho tất người bệnh có triệu chứng Những BN khơng thỏa tiêu chuẩn phẩu thuật theo dõi nhiều năm, theo dõi Ca máu, độ thải creatinin tính tốn BMD năm Chỉ định cắt bỏ tuyến cận giáp cường cận giáp nguyên phát[4] - Canxi/máu: > 1mg/dl so với giới hạn bình thường - Thận: o Tăng canxi niệu rõ (> 400 mg/ ngày) o Độ thải creatinin < 60ml/ph o Vơi hóa thận chẩn đốn hình ảnh - Xương: o Giảm mật độ xương (T score < - 2,5), o Gãy xương cột sống chẩn đốn hình ảnh - Tuổi < 50 tuổi 148 HẠ CANXI MÁU DO SUY CẬN GIÁP Hạ Ca máu xảy thể khơng cịn đáp ứng bình thường PTH 1,25(OH)2D3 để trì nồng độ canxi bình thường Ngun nhân khơng tiết đủ PTH, đáp ứng với PTH, thiếu vit D đề kháng với vit D[2] Suy tuyến CG nguyên nhân gây hạ Ca máu Bệnh xảy hội chứng bệnh đa tuyến nội tiết tự miễn khiếm khuyết di truyền, bệnh lý đơn độc 3.1 Nguyên nhân 3.1.1 Suy tuyến cận giáp sau mổ cắt tuyến Nguyên nhân thường gặp phẫu thuật vùng cổ, lấy bỏ phá hủy cấu trúc tuyến CG Phẫu thuật thường thực cắt bỏ tuyến giáp ung thư, tuyến CG bị cắt bỏ theo Tetany xảy sau mổ 1-2 ngày Nhưng 50% BN sau hồi phục đủ khỏi phải dùng hormone thay Ở người có bệnh xương cường CG nặng, sau mổ cắt bỏ tuyến CG bị hội chứng đói xương sau mổ xương lấy nhiều nhanh Ca lẫn phosphate Để phân biệt với suy CG thật sau mổ, đo phosphorus thấy thấp PTH tăng hội chứng đói xương 3.1.2 Suy CG tự phát Là bệnh lý mắc phải, phần bệnh (đa) nhiều tuyến nội tiết tự miễn Trong MEN suy CG với suy thượng thận nguyên phát nhiễm nấm candidas, gặp trẻ 5-9 tuổi Một thể tương tự gặp tuyến CG bị suy (gọi suy CG đơn độc), nhiều nữ 2-10 tuổi Cả hai thể tìm thấy kháng thể kháng tuyến CG lưu hành, KT nhận diện CaSR, kháng thể phản ứng với phân tử tín hiệu tế bào tuyến trình diện tuyến CG 3.1.3 Suy CG có tính gia đình bất thường có tính gia đình, di truyền theo nhiễm sắc thể thường, trội lẫn lặn, đột biến gen PTH khiếm khuyết gen mã hóa yếu tố phiên mã cần cho phát triển tuyến CG) 3.1.4 Những nguyên nhân suy CG khác Hội chứng DiGeorge (biến dạng mặt, bệnh tim bẩm sinh, giảm miễn dịch suy CG thiếu nhiễm sắc thể 22q11.2) Thiếu Magie nặng làm liệt tuyến CG tạm thời 3.2 Triệu chứng lâm sàng Chủ yếu triệu chứng hạ canxi máu[3]: Triệu chứng thần kinh cơ: triệu chứng hạ Ca nặng kích thích thần kinh (co rút (tetany), dị cảm) Cơn tetany điển hình báo trước dị cảm tê rần đầu ngón, tồn thân thấy khó chịu Tiếp xuất co cứng, thường đối xứng, rõ rệt chi Bàn tay: gấp khớp bàn ngón, duỗi khớp liên đốt, ngón khép vào lịng bàn tay thành “bàn tay đỡ đẻ” Ở chân: duỗi cẳng chân, bàn chân Đơi có co cứng quanh miệng làm môi dẩu mõm cá hay cứng thân làm thân có tư ưỡn cong Có thể xảy hầu họng làm co thắt quản đe dọa tính mạng Sự co cứng thường đau BN lo lắng, vã mồ Thời gian co kéo dài, 149 khỏi nhanh tiêm canxi tĩnh mạch Mức Ca từ 7,5-8,5 mg/dL tương ứng với triệu chứng tetany tiềm ẩn, thấy làm test Chvostek Trousseau Tích tụ Ca mơ mềm: đục thủy tinh thể bao, vơi hóa hạch thường khơng triệu chứng gây bất thường cử động Ảnh hưởng tim mạch: tái cực chậm, kéo dài đoạn QT, tổn hại tác động kép vừa kích thích vừa co thắt, suy tim sung huyết khó trị người có bệnh tim sẵn Da thường khơ tróc, móng khơ gãy Cơn hạ canxi máu cấp nặng làm dài khoảng QT dẫn tới loạn nhịp thất, giảm co bóp tim dẫn tới suy tim ứ huyết, tụt huyết áp, đau thắt ngực Có thể gặp đau quặn gan, đau co thắt ruột, rối loạn nuốt co thắt trơn 3.3 Thay đổi sinh hóa - Ca máu ln thấp - Phosphorus máu tăng - PTH thấp 3.4 Chẩn đoán Chẩn đoán xác định suy CG có hạ Ca tăng phosphate máu (do khơng có PTH để thải phosphate niệu) Cần phân biệt với nguyên nhân hạ Ca máu khác: - Giảm albumin máu gây giảm Ca toàn phần Ca++ bình thường - Ca huyết điều chỉnh = Ca huyết đo + (0,8)x (4- albumin huyết thanh) - Hội chứng xương đói - Giả suy CG: bệnh di truyền tuyến cận giáp không đáp ứng với PTH Triệu chứng giống thiếu PTH gồm hạ Ca tăng phosphate PTH tăng cao Khi dùng PTH, canxi máu đáp ứng chậm - Thiếu vit D người suy dinh dưỡng, không tiếp xúc với ánh nắng, dùng thuốc tăng dị hóa vit D Đo 25(OH)D máu thấp < 30ng/ml Nhưng 1,25(OH)2D3 bình thường, canxi phosphate máu thấp - Giả thiếu vit D: bệnh di truyền lặn, bệnh nhân bị bệnh còi xương (ricket) kèm nồng độ 1,25(OH)2D3 thấp 25(OH)D bình thường - Bệnh cịi xương đề kháng vit D di truyền: bệnh di truyền lặn, Bệnh từ tuổi ấu thơ 1,25(OH)2D3 cao 3.5 Điều trị 3.5.1 Cơn hạ Ca máu Truyền tĩnh mạch canxi cloride, canxi gluconate Cho khoảng 200 mg Ca nguyên tố vòng vài phút Ca uống chế phẩm vit D tác dụng nhanh nên cho sớm BN uống 3.5.2 Hạ Ca mạn tính Cần ổn định Ca máu để BN khơng cịn có triệu chứng giữ Ca++ khoảng 8,5-9 mg/dl Kết hợp uống Ca vit D 150 TÓM TẮT Bệnh lý tuyến cận giáp gặp, việc chẩn đốn địi hỏi phải phân biệt với nguyên nhân nội khoa khác làm tăng giảm canxi máu Triệu chứng lâm sàng cường CGNP thay đổi từ nhiều triệu chứng đến không triệu chứng Hầu hết triệu chứng liên quan đến tăng Ca máu tích tụ muối phosphate canxi mơ; xét nghiệm có PTH canxi máu tăng Suy cận giáp có biểu hạ Canxi máu tiềm tàng rõ; xét nghiệm có PTH Ca máu thấp TỪ KHĨA PTH, tăng canxi máu, cường cận giáp nguyên phát, hạ canxi máu, suy cận giáp ĐỌC THÊM VỀ CƯỜNG CGNP (a): Trước giới chuyên môn cho HA thường tăng kèm với cường CGNP Nhưng gần ghi nhận tỉ lệ tăng HA người cường CGNP tương tự dân số chung, điều trị cắt bỏ tuyến không cải thiện HA.[1] Cơn tăng canxi máu cấp: Ngủ gà, lơ mơ, lú lẫn, hôn mê, rối loạn nhịp, suy thận cấp Vai trò calcitonin điều hịa Ca nội mơi: Calcitonin peptide có 32 aa tế bào C cận nang tuyến giáp tiết chịu kiểm soát Ca++ máu Vai trò sinh lý chưa biết đầy đủ: người khoẻ mạnh trưởng thành, calcitonin ảnh hưởng đến Ca máu, người có tăng chu chuyển xương (cường giáp, bệnh Paget) có tăng canxi máu, calcitonin tăng tiết để ức chế ly giải xương qua trung gian hủy cốt bào, ngăn Ca khỏi xương giảm Ca máu.[1] Đo PTH IRMA (immunoradiometric assay) ICMA (immunochemiluminometric assay), dễ dàng phân biệt bệnh cường CGNP với tăng Ca máu ung thư PTHrP không bị phản ứng chéo đo IRMA ICMA Kỹ thuật đo miễn dịch phóng xạ phân tử trước (the midmolecule radioimmunoassay) đo phân đoạn hormone ngồi phân tử (người suy thận khơng thải phân đoạn này) Diễn dịch kết PTH cần lưu ý: - Một tỉ lệ nhỏ BN cường CGNP có PTH bình thường giới hạn bình thường PTH có xu hướng tăng theo tuổi nên khoảng bình thường cộng đồng rộng (10 - 65pg/mL) Người trẻ vào khoảng 10 - 45 pg/mL, nên PTH 50 pg/mL bất thường - Giá trị bình thường PTH cịn bị chi phối thiếu vit D Nếu không thiếu vit D, giới hạn PTH cịn 46 pg/mL - Đơi PTH người cường CGNP có 30 pg/mL Trường hợp cần phải phân biệt với nguyên nhân tăng Ca máu khác, có tình tăng Ca máu khơng phụ thuộc PTH (lúc Ca ức chế PTH) 151 Đơi BN cường CGNP có Ca máu bình thường Được giải thích bệnh giai đoạn sớm, BN tăng thải Ca, suy thận, có số bệnh gan bệnh dày ruột, thiếu vitamin D kèm Nguyên nhân sỏi thận: tăng Ca máu làm tăng lọc Ca qua cầu thận (không phải PTH), tái hấp thu Ca niệu tăng sản xuất 1,25(OH)2D, tăng hấp thu Ca ruột, xương cung cấp Ca cho việc lọc qua cầu thận, thay đổi chỗ giảm hoạt tính ức chế tăng yếu tố thúc đẩy sỏi thận người cường CGNP Đối với adenoma tuyến CG, độ nhạy xạ hình với sestamibi đạt 80%- 100%, tỉ lệ dương giả 5% -10% Nhưng bệnh đa tuyến nội tiết, sestamibi scintigraphy test định vị khác hiệu CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Triệu chứng cường cận giáp nguyên phát gồm: A Đau xương dài, cột sống, xương chậu B Tăng thải phosphate niệu C Vôi thận D Tất câu Đáp án D Cường CGNP làm tăng PTH gây tăng thải canxi niệu dễ gây sỏi thận, vơi hóa thận, tăng hoạt hóa hủy cốt bào nên huy động canxi từ xương tuần hoàn gây bất thường xương Xét nghiệm cậm lâm sàng cường cận giáp nguyên phát có đặc điểm sau, ngoại trừ: A Cacli/ máu tăng B PTH/ máu giảm C Phosphataza kiềm/ máu tăng D Phosphat/ máu giảm Đáp án B Cường CGNP tăng PTH dẫn đến tăng Ca máu tăng thải phosphate thận khiến phosphate máu giảm Phosphatase kiềm (PK) xét nghiệm chức gan, có kèm bất thường xét nghiệm liên quan khác , gợi ý tăng phosphatase kiềm hậu bệnh gan Nếu tăng PK đơn độc điểm bệnh xương Trong cường CGNP, PTH ảnh hưởng toàn thể lên hệ xương, bật viêm xương xơ hóa nên PK tăng Nguyên nhân cường cận giáp thứ phát bao gồm, ngoại trừ: A Thiếu Ca Vitamin D thức ăn B Giảm hấp thu Ca Vitamin D ruột C Xơ gan bù D Suy thận mạn Đáp án C Cường CG thứ phát xảy Ca máu thấp (do cung không đủ, không hấp thu canxi và/hoặc vitamin D) làm tăng tổng hợp tiết PTH Trong suy thận mạn, 25(OH)D khơng chuyển hóa thành 1,25(OH)2D Chính 1,25(OH)2D kiểm sốt Ca 152 máu lâu dài, thiếu hụt, tiết PTH không bị ức chế Xơ gan bù không trực tiếp ảnh hưởng đến Ca máu vit D Biểu lâm sàng suy cận giáp: A Dấu Chvostek, dấu Trousseau B Cơn tetany C Gãy xương tự nhiên D A B Đáp án D Suy CG tình trạng giảm Ca PTH máu Hạ canxi tiềm tàng, biểu dấu Chvostek hay Trousseau kích thích thần kinh Cận lâm sàng suy cận giáp: A PTH /máu thấp B Canxi/ máu giảm C Phosphat/ máu tăng D A, B C Đáp án D Suy CG tình trạng giảm Ca PTH máu nên gây giảm thải phosphate niệu gián tiếp làm tăng phosphate máu TÀI LIỆU THAM KHẢO Silverberg SJ, Bilezikian JP (2016) Primary hyperparathyroidism:p1105-1124 In Endocrinology Adult and Pediatric Vol.2 Elsevier Saunder, 7th Edit Shoback D, Sellmeyer D, Bikle DD (2011) Metabolic bone disease: p 244-258 In Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology; McGraw Hill Companies,Inc 9th Edit Khosla S (2010) Approach to hypercalcemia and hypocalcemia:p406-410 In Harrison’s Endocrinology 2nd Edit; McGraw-Hill Companies, Inc Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop, J Clin Endocrinol Metab 2014;99:3561-3569 153 Bài 14: BỆNH LÝ TUYẾN YÊN ThS.BS Trần Thị Thùy Dung MỤC TIÊU (đối tượng SV Y3) Biết số đặc điểm quan trọng giải phẫu sinh lý tuyến yên Trình bày bệnh lý khối u tuyến yên tăng tiết hormon Biết nguyên nhân gây suy tuyến yên trước NỘI DUNG BÀI GIẢNG ĐẠI CƯƠNG Tuyến yên tuyến nội tiết nằm hố yên (một hốc xương – xơ không dãn sọ, mặt thân xương bướm) đựợc nối với vùng hạ đồi phía cuống tuyến yên 1.1 Tuyến yên có liên quan giải phẫu với - Thùy trán, não thất III, giao thị (phía trên) - Xoang bướm (phía trước dưới) - Động mach thân (phía sau) - Xoang hang (2 bên) Do đó, khối u tuyến yên làm thay đổi thị trường, liệt thần kinh sọ, xâm lấn vào xoang bướm Hình 14.1: Giải phẫu tuyến yên (Nguồn: Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology, 2011, David G Gardner, Dolores Shoback) 154 Hình 14.2: Giải phẫu tuyến yên (Nguồn: Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology, 2011, David G Gardner, Dolores Shoback) 1.2 Tuyến yên gồm có thùy: thùy trước thùy sau 1.2.1 Thùy trước tuyến yên tiết hormone sau - Hormon tăng trưởng (GH) - Hormon hướng tuyến giáp (TSH) - Hormon hướng tuyến thượng thận (ACTH) - Hormon hướng sinh dục (FSH, LH) - Prolactin (PRL) 1.2.2 Thùy sau tuyến yên tiết Oxytocin hormon kháng lợi niệu ADH (vasopressin) Hình 14.3: Cơ chế trục hạ đồi – tuyến yên (Nguồn: Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology, 2011, David G Gardner, Dolores Shoback) 1.3 Bệnh lý tuyến yên thường gặp khối u tuyến yên Khối u tuyến n lành tính (adenom tuyến n) hay ác tính (u sọ hầu hay di từ ung thư vú ung thư phổi), gây tăng tiết hormone không tiết hormon 155 Adenom tuyến yên dạng hay gặp khối u tuyến yên Dựa vào kích thước, khối u phân loại microadenoma (khi đường kính khối u < 10 mm) macroadenom (khi đường kính khối u > 10 mm) Cần ý hội chứng đánh giá khối u tuyến yên: hội chứng nội tiết hội chứng khối u (hội chứng chèn ép/ hội chứng choán chỗ) 1.3.1 Hội chứng nội tiết: khối u tuyến yên tiết hormon hay không tiết hormon Khối u tiết hormon gây tình trạng cường tuyến đích tùy theo loại hormone tiết - Khối u tiết GH  người lớn gây bệnh to đầu chi, trẻ em gây bệnh khổng lồ - Khối u tiết ACTH o Nguyên phát: bệnh Cushing o Thứ phát: adenoma tuyến yên xảy sau cắt bỏ tuyến thượng thận bên (hội chứng Nelson) - Khối u tiết Prolactin  vô kinh – chảy sữa nữ - Khối u tiết TSH hay LH- FSH: gặp Khối u không tiết hormone: khối u không chức gây tình trạng suy tuyến n phần toàn phần 1.3.2 Hội chứng khối u Thay đổi tùy theo kích thước khối u, vị trí khối u (trong hố yên hay lấn hố yên) bao gồm: nhức đầu, thay đổi thị trường, lồi mắt, liệt thần kinh sọ (III, IV, VI), triệu chứng tăng áp lực nội sọ, co giật, động kinh,… BỆNH TO ĐẦU CHI Hình 14.4: Hormon tăng trưởng GH (Nguồn: Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology, 2011, David G Gardner, Dolores Shoback) Adenom tuyến yên tiết nhiều hormon tăng trưởng GH Bệnh hay gặp nữ, gây dị dạng thể ảnh hưởng biến dạng xương, mô mềm nội tạng 2.1 Lâm sàng Hỏi bệnh nhân dấu hiệu tăng cỡ giầy kích thước nhẫn đeo 156 Trán hẹp, da dày tiết nhiều chất nhờn, cung lơng mày gị má nhơ cao Mơi dày, rộng Lưỡi to dày Răng cửa thưa Ngón tay, chân to Giọng nói khàn Tim to, gan to Vơ kinh có/ khơng kèm theo chảy sữa Bất lực nam Đau khớp, mệt mỏi Hình 14.5: Bệnh to đầu chi (Nguồn: Washington Manual Endocrinology Subspecialty Consult, 2009, Katherine E Henderson) 2.2 Cận lâm sàng IGF-1 (insulin-like growth factor 1) máu tăng GH máu tăng Nghiệm pháp dung nạp glucose: không ức chế tiết GH MRI não có/khơng tiêm chất cản từ: giúp đánh giá khối u 2.3 Điều trị Phẫu thuật: chủ yếu, hiệu tùy thuộc vào kích thước khối u kinh nghiệm phẫu thuật viên, chọn lựa điều trị microadenom Nội khoa - Đồng vận Somatostatin: octreotide (Sandostatin) lanreotide (Somatuline) - Đồng vận Dopamin: bromocriptine (Parlodel) cabergoline (Dostinex) - Ngăn tác động GH mô ngoại biên cách đối kháng thụ thể GH: pegvisomant (Somavert) Xạ trị: không chọn lựa BỆNH CUSHING Adenom tuyến yên tiết nhiều hormon ACTH dẫn tới kích thích vỏ tuyến thượng thận tăng tiết cortisol androgen gây hội chứng Cushing cường androgen lâm sàng 3.1 Lâm sàng Hội chứng Cushing 157 Rậm lông, mụn, vô kinh (nữ), bất lực (nam) Hình 14.6: Bệnh Cushing (Nguồn: Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology, 2011, David G Gardner, Dolores Shoback) 3.2 Cận lâm sàng Cortisol nước tiểu/24h tăng Nghiệm pháp ức chế Dexamethason qua đêm hay liều thấp: không ức chế ACTH máu tăng MRI não có/khơng tiêm chất cản từ: giúp đánh giá khối u 3.3 Điều trị: chủ yếu ngoại khoa U TIẾT PROLACTIN Adenom tuyến yên tiết nhiều prolactin Đây loại adenom tuyến yên thường gặp có khả đáp ứng tốt với điều trị nội khoa 4.1 Lâm sàng Thường gặp giới nữ (80%) với triệu chứng hay gặp kinh - chảy sữa, trẻ vị thành niên biểu chậm dậy thì, vơ kinh Ở nam giới: bất lực, vú to nam giới, chảy sữa Nếu adenoma lớn, gây hội chứng khối u 4.2 Cận lâm sàng Định lượng Prolactin/máu tăng 158 MRI não có/khơng tiêm chất cản từ: giúp đánh giá khối u 4.3 Điều trị Chủ yếu nội khoa (Đồng vận Dopamin: bromocriptine cabergoline), điều trị ngoại khoa thất bại với điều trị thuốc hay có biến chứng cấp SUY TUYẾN YÊN TRƯỚC Suy tuyến yên trước tình trạng giảm hay hay nhiều hormon tuyến yên trước Đây bệnh cảnh lâm sàng nhiều nguyên nhân gây 5.1 Nguyên nhân suy tuyến yên trước Khối u: adenoma tuyến yên, u sọ hầu, u não… Nhồi máu: hoại tử hậu sản (hội chứng Sheehan), đột quỵ tuyến yên Thâm nhiễm Chấn thương Phẫu thuật, chiếu tia xạ Nhiễm khuẩn Vô 5.2 Lâm sàng Bệnh xuất từ từ với biểu lâm sàng tuyến đích thiếu hormone Thiếu LH, FSH: vơ kinh nữ, giảm libido/bất lực nam Thiếu TSH: dấu hiệu giảm chuyển hóa, khơng có bướu giáp Thiếu ACTH: mệt mỏi, hạ huyết áp, rối loạn tiêu hóa Thiếu GH: hạ đường huyết Thiếu Prolactin: sau sinh khơng có sữa 5.3 Cận lâm sàng Định lượng GH, TSH, ACTH, FSH, LH: giảm Định lượng T3, fT4, cortisol, testosteron: giảm 5.4 Điều trị Bù loại hormon thiếu hụt, đặc biệt hormon tuyến thượng thận (cortisol) hormon tuyến giáp (levothyroxin) TÓM TẮT BÀI Adenom tuyến yên dạng hay gặp khối u tuyến yên, gây tăng tiết hormone không tiết hormon Cần ý hội chứng đánh giá khối u tuyến yên: hội chứng nội tiết hội chứng khối u (hội chứng chèn ép/ hội chứng chốn chỗ), từ xác định chẩn đốn có lựa chọn điều trị, theo dõi thích hợp cho loại khối u 159 U tiết Prolactin có đáp ứng tốt với điều trị thuốc nội khoa Suy tuyến yên nhiều nguyên nhân Lâm sàng cần ý triệu chứng suy suy dục, suy thượng thận, suy giáp thứ phát để thực xét nghiệm chẩn đốn TỪ KHĨA U tuyến yên, bệnh to đầu chi, bệnh Cushing, u tiết Prolactin, suy tuyến yên trước CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Cấu trúc có liên quan giải phẫu với tuyến yên gồm: A Giao thị B Xoang bướm C Xoang hang D Tất câu Khối u tuyến yên có đặc điểm: A Có thể lành tính hay ác tính B Có thể tăng tiết hormon khơng tăng tiết hormon C Có thể gây hội chứng khối u tùy theo kích thước khối u có gây chèn ép hay khơng D Tất câu Triệu chứng u tuyến yên tiết Prolactin bao gồm: A Mất kinh, chảy sữa nữ B Bất lực, vú to nam giới nam C Chậm dậy thì, vơ kinh trẻ vị thành niên D Tất câu Loại adenoma tuyến yên có đáp ứng tốt với điều trị nội khoa: A U tuyến yên tiết Prolactin B U tuyến yên tiết ACTH C U tuyến yên tiết GH D U tuyến yên tiết TSH Nguyên nhân suy tuyến yên trước: A Khối u: adenoma tuyến yên, u sọ hầu,… B Hội chứng Sheehan C Chấn thương, phẫu thuật D Tất câu 160 ĐÁP ÁN 1D 2D 3D 4A 5D TÀI LIỆU THAM KHẢO Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê Nội tiết học đại cương, 2007 David G Gardner, Dolores Shoback Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology, 9th edition, 2011 Katherine E Henderson Washington Manual Endocrinology Subspecialty Consult, 2th edition, 2009 161