BÀI GIẢNG NỘI TỔNG QUÁT PHẦN 5 THẬN

UBND THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BÀI GIẢNG NỘI TỔNG QUÁT PHẦN THẬN BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT Lưu hành nội Năm 2016 DANH SÁCH THAM GIA BIÊN SOẠN Chuû biên PGS TS BS PHẠM NGUYỄN VINH Phó Trưởng Bộ Môn Tham gia biên soạn BS CKII HUỲNH THỊ NGUYỄN NGHĨA Giảng viên ThS NGUYỄN LÊ THUẬN Giảng viên    Trình bày sửa in ThS BS Phan Thái Hảo BS.CK1 Nguyễn Trần Quốc Việt BS Nội Trú Nguyễn Tùng Lâm MỤC LỤC Trang Bài 1: Khám thận đường niệu Bài 2: Bệnh lý cầu thận 18 Bài 3: Bệnh ống thận mô kẽ 49 Bài 4: Sỏi hệ niệu 81 Bài 5: Nhiễm trùng tiểu 90 Bài 6: Bệnh thận mạn 105 Bài 7: Tổn thương thận cấp – suy thận cấp 125 DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1 Giá trị Albumin niệu Protein niệu 24 lấy thời điểm 25 Bảng 2.2 : Đặc diểm mô bệnh học (giải phẩu bệnh) HCTH HC thận viêm 31 Bảng 3.1: Ngun nhân bệnh lí ống thận mơ kẽ 51 Bảng 3.2: Các thuốc gây viêm thận kẽ cấp 52 Bảng 3.3: Chức đoạn ống thận 54 Bảng 3.4: Các khiếm khuyết ống thận – mô kẽ nguyên nhân 54 Bảng 3.5: Phân biệt bệnh thận acid aristolochic bệnh thận thuốc giảm đau 67 Bảng 6.1: Biểu chế hội chứng urea huyết 110 Bảng 6.2: Phân loại độ lọc cầu thận 110 Bảng 6.3: Phân loại Albumin niệu bệnh thận mạn 112 Bảng 6.4: Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn 112 Bảng 6.5: Ngưỡng PTH bệnh thận mạn 117 Bảng 6.6: Dinh dưỡng bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3,4 118 Bảng 6.7: Phân độ bệnh thận mạn tiên lượng 121 Bảng 7.1: Phân độ tổn thương thận cấp theo RIFLE 126 Bảng 7.2: Phân độ tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012 126 Bảng 7.3: Một số nguyên nhân độc chất gây hoại tử ống thận cấp 128 Bảng 7.4: Một số dấu ấn sinh học dùng chẩn đoán tổn thương thận cấp 131 Bảng 7.5: Một số số phân biệt tổn thương thận cấp nguyên nhân trước thận với tổn thương thận cấp nguyên nhân thận gây hoại tử ống thận cấp 131 Bảng 7.6: Tóm tắt chẩn đoán nguyên nhân suy thận cấp 132 Bảng 7.7: Điều trị tổn thương thận bệnh thận tiên phát, bệnh hệ thống, bệnh mạch máu 135 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Cấu trúc thận (hình thận cắt dọc) Hình 1.2: Tương quan giải phẩu thận Hình 1.3: Sơ đồ cầu thận máy kề quản cầu Hình 1.4: Giải phẩu học bàng quang Hình 1.5 : Hình ảnh vùng đỏ da hơng lưng trái tình trạng viêm mơ mềm có nguồn gốc từ áp xe quanh thận trái lan rộng 12 Hình 1.6: Khám dấu chạm thận bập bềnh thận 12 Hình 1.7: Nghiệm pháp sờ thận Guyon 13 Hình 1.8: Phương pháp khám thận Glénard Flantz Glénard 13 Hình 1.9: Điểm sườn sống 14 Hình 1.10: Dấu rung thận 14 Hình 2.1: Cấu trúc cầu thận 19 Hình 2.2: Cơ chế tổn thương màng lọc cầu thận 20 Hình 2.3: Sang thương tối thiểu, chân giả tế bào biểu mơ nang Bowman dính vào 23 Hình 2.4: Xơ hóa kinh hiển vi quang học kinh hiển vi miễn dich huỳnh quang 23 Hình 2.5: Sang thương màng 24 Hình 2.6: Sang thương liềm MDHQ KHV quang học 25 Hình 3.1: Các loại tế bào mô kẽ thận 53 Hình 3.2: Ban da bệnh nhân viêm ống thận mô kẽ cấp thuốc 56 Hình 3.3: Biểu lâm sàng viêm thận kẽ cấp thuốc Methicilline 57 Hình 3.4: Viêm thận kẽ cấp thuốc 59 Hình 3.5: Lưu đồ xử trí viêm ống thận mơ kẽ cấp dị ứng thuốc 61 Hình 3.6: Viêm ống thận mô kẽ mạn 63 Hình 3.7: Hình ảnh đặc trưng bệnh thận thuốc giảm đau CT scan bụng 65 Hình 3.8: Hı̀nh ảnh bê ̣nh thâ ̣n acid aristolochic 66 Hình 3.9: Bệnh thận acid aristolochic 67 Hình 3.10: Bệnh thận trào ngược 68 Hình 3.11: Sinh thiết thận bệnh thận lắng đọng canxi 70 Hình 3.12: Vơi hóa thận phim Xquang bụng siêu âm bụng 70 Hình 3.13: Tinh thể acid uric nước tiểu 71 Hình 3.14: Mô bệnh học bệnh thận acid uric 72 Hình 3.15: Hın ̀ h ảnh mô bệnh học bệnh thận giảm kali máu kéo dài 72 Hình 3.16: Bệnh thận trụ chuỗi nhẹ 73 Hình 4.1 : Sỏi Calicum oxalate (trái) Cystin (phải) soi cặn lắng nước tiểu 83 Hình 4.2: Vị trí hướng lan đau quặn thận 84 Hình 4.3 :Xquang bụng đứng không sửa soạn phát sỏi 85 Hình 4.4 :sỏi thận siêu âm (hình ảnh bóng lưng) hình ảnh sỏi CTScaner 86 Hình 5.1 Áp xe thận siêu âm CTscan 98               DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 2.7: Sơ đồ chẩn đoán kết hợp miễn dịch mô bệnh học 27 Sơ đồ 6.1: Sơ đồ tiến triển bệnh thận mạn 107 Sơ đồ 7.1: Cơ chế bệnh sinh tổn thương thận cấp 127 Bài 1: KHÁM THẬN VÀ ĐƯỜNG NIỆU BsCKII Huỳnh Thị Nguyễn Nghĩa MỤC TIÊU Hiểu rõ giải phẩu sinh lý hệ thận niệu Các triệu chứng bệnh lý thận niệu: phù, tiểu khó, tiểu máu, hội chứng urê huyết cao Phân biệt nước tiểu bình thường thay đổi bệnh lý thận niệu Biết cách thăm khám thực thể thận- niệu quản- bàng quang GIẢI PHẨU – SINH LÝ HỆ THẬN NIỆU Hệ niệu gồm thận, đường tống xuất nước tiểu hình thành gồm đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang niệu đạo Mỗi ngày hai thận biến đổi 1700 lít máu thành 1lít dịch đậm đặc đặc trưng gọi nước tiểu Ngồi thận cịn đảm nhiệm nhiều chức khác cần thiết cho sống loại thải bỏ chất độc sinh q trình chuyển hóa thể, điều chỉnh thể dịch điều hòa thăng kiềm toan, điện giải, tiết hormone erythropoietin, renin prostaglandins 1.1 Thận 1.1.1 Cấu tạo, hình thể chung Mỗi thể có thận nằm sau phúc mạc hố sườn thắt lưng, dọc theo bờ đái theo hướng chếch vào Thận phải thấp thận trái Thận người lớn dài # 12cm, rộng 6cm, dày 3cm, chừng 120-150g Hai thận giữ chổ lớp mỡ bao quanh thận, cuống thận, trương lực thành bụng tạng phúc mạc Hình 1.1: Cấu trúc thận (hình thận cắt dọc) (Nguồn: Sinh lý bệnh bệnh lý thận niệu, nhà xuất Y học, 2007, Phạm Văn Bùi) Thận bọc bao sợi, gồm phần vỏ ngồi, phần tủy Nhu mơ thận tạo thành nephron (đơn vị chức thận), mổi thận có khoảng triệu nephron Mỗi nephron gồm cầu thận ống thận chia làm nhiều đoạn: ống lượn gần, quai henlé, ống lượn xa ống thu thập Tủy thận tạo thành tháp thận chứa ống góp, quai henlé, mạch máu Đỉnh tháp gai thận hướng xoang thận, đáy tháp tiếp giáp với võ thận Võ thận tạo thành cầu thận ống lượn Các cột Berlin chen vào tháp thận 1.1.2 Mạch máu thận Động mạch thận phải trái phát sinh từ động mạch chủ bụng, thường có động mạch cho thận, có trường hợp 2-3 động mạch cho thận Khi tới gần rốn thận động mạch thận chia làm 2: động mạch trước sau rốn thận Thông thường nhánh trước chia làm hay nhánh vào nhu mơ thận, nhánh sau bể thận phía rốn thận để cung cấp máu cho mặt sau thận Các nhánh trước sau bể thận tiếp tục chia thành động mạch gian thùy lúc vào nhu mô thận Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ võ thận tủy thận để thành tĩnh mạch gian thùy tĩnh mạch cung trước đổ vào tĩnh mạch thận Ở xoang thận tĩnh mạch thận xếp thành lớp:  Tĩnh mạch trước bể thận  Tĩnh mạch sau bể thận  Tĩnh mạch đài thận nối tiếp với lớp Bạch mạch: đến 10 ống bạch mạch xuất phát từ thận đổ vào hạch cạnh tĩnh mạch chủ bên phải, hạch cạnh động mạch chủ bên trái Hình 1.2: Tương quan giải phẩu thận (Nguồn: Sinh lý bệnh bệnh lý thận niệu, nhà xuất Y học, 2007, Phạm Văn Bùi) 1.1.3 Cầu thận Cấu tạo búi mao mạch nằm liên kết tiểu động mạch đến tiểu động mạch bao quanh khoang nước tiểu Bowman Chức cầu thận lọc huyết tương xuyên qua thành mao mạch cầu thận.Thành gồm lớp tế bào nội mạc, màng đáy, tế bào thượng bì Đây màng thấm nước chất có trọng lượng phân tử nhỏ (điện giải, ure), giữ lại chất có trọng lượng phân tử lớn protein huyết tương Mỗi ngày cầu thận lọc khoảng 180 lít dịch Dịch siêu lọc qua màng đáy tùy thuộc vào lưu lượng máu đến thận (khoảng 1200ml/phút) Hình 1.3: Sơ đồ cầu thận máy kề quản cầu (Nguồn: Sinh lý bệnh bệnh lý thận niệu, nhà xuất Y học, 2007, Phạm Văn Bùi) 1.1.4 Hệ thống kề quản cầu Được cấu tạo tế bào hạt tiểu động mạch đến, tế bào mơ kẽ khơng có hạt tế bào chuyên biệt hóa ống lượn xa quay vịng lại dính vào rốn cầu thận, giữ vai trị quan trọng tổng hợp, phóng thích rennin điều hòa huyết áp 1.1.5 Ống thận Gồm nhiều đoạn lót tế bào thượng bì, có chức tái hấp thu số chất nước điễn giải tiết sản phẩm ion H+, NH3, acid hữu 1.2 Các đường dẫn niệu  Đường dẫn niệu gồm đài thận, bể thận niệu quản  Đường dẫn niệu gồm bàng quang niệu đạo Đài thận, bể thận, niệu quản: Ở người có khoảng 6-12 đài thận nhỏ, bọc quanh chóp nhú thận tạo hình ảnh giải phẩu điển hình đài thận Các đài thận sau qua chổ hẹp hình phểu đổ vào khoang rộng gọi bể thận Bể thận tiếp giáp với niệu quản qua vùng có ranh giới rõ rệt Ở người lớn niệu quản dài khoảng 25-30 cm tận theo hướng xiên ngang lớp bàng quang phần niêm mạc tạo chế D Ngăn ngừa tình trạng xơ chai cầu thận 10 Chỉ định lọc máu đặt bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối: A Viêm màng tim B Bệnh não suy thận C Tăng kali máu không đáp ứng điều trị D Tất ĐÁP ÁN: 1.B 2.C 3.C 4.C 5.A A 7.A 8.D 9.B 10.D TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Văn Bùi (2007).”Suy thận mạn” Trong: Sinh lý bệnh bệnh lý thận niệu, nhà xuất Y học.tr: 92-104 Alen, A M., Sherrard D J., Gillen D L., et alv(2000) Increased risk of hip fracture among patients with end-stage renal disease Kidney Int 58 pp: 396 – 399 F.M Adore, R Charbonneau, J.L.Wolff et S.Quérin(2006) « Insuffisance Rénal chronique » Néphrologie et l’urology Maloine, 2e Ed pp 189-204 KDIGO 2013 Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Karl Skorecki, Jacob Green, Barry M Brenner “Chronic Renal Failure” Harison’s Principles of Internal Medicine International Ed, vol2, 19th Ed Molitch ME et al (2015) ADA and KDIGO report : Diabetic Kidney Disease Kidney International 87 pp : 20–30 Perazella M.A(2005) Chronic Kidney Disease In Nephrology in 30 days, International Edition Mc Grawn Hill Ying Chen, Vikrant Rachakonda, Michelle C.L.Cabellon (2010).Chronic Kidney Disease The Washington Manual of outpatient Internal Medicine 1st Ed pp 404-412 124 Bài 7: TỔN THƯƠNG THẬN CẤP- SUY THẬN CẤP BsCKII Huỳnh Thị Nguyễn Nghĩa MỤC TIÊU Hiểu chế bệnh sinh tổn thương thận cấp Chẩn đoán tổn thương thận cấp phân biệt với suy thận cấp Chẩn đoán nguyên nhân, biến chứng, yếu tố nguy làm nặng thêm tổn thương thận cấp Dự đoán tiến triển tổn thương thận cấp Nhắc lại giai đoạn tổn thương thận cấp Nêu nguyên tắc xử trí xử trí cụ thể tổn thương thận cấp nguyên nhân trước thận, sau thận, thận (hoại tử ống thận cấp) Biết định lọc máu thận tổn thương thận cấp Nắm rõ phương pháp điều trị thay thận tổn thương thận cấp ĐẠI CƯƠNG Suy thận cấp (Acute renal failure) hay tổn thương thận cấp (Acute kidney injury) hội chứng lâm sàng biểu giảm độ lọc cầu thận (vài ngày tới vài tuần), gây ứ đọng sản phẩm đào thải chuyển hóa nitơ (ure, creatinine), gây ure huyết cao, rối loạn thể tích dịch ngoại bào, rối loạn nội mô gây rối loạn nước điện giải thăng kiềm toan Tổn thương thận cấp chiếm 5% bệnh nhập viện 30% bệnh khoa săn sóc đặc biệt Tổn thương thận cấp cần nhận biết sớm xác định nguyên nhân gây bệnh Đa số tổn thương thận cấp phục hồi hoàn tồn, nhiên số trường hợp tiến đến bệnh thận mạn tính Hiện người ta dùng thuật ngữ tổn thương thận cấp thay cho suy thận cấp nhằm phát tổn thương thận giai đọan sớm Tổn thương thận cấp xảy người trước có chức thận bình thường hay có bệnh thâ ̣n mạn Theo KDIGO 2012, tở n thương thâ ̣n cấ p(AKI) đươ ̣c xác đinh ̣ có các tiêu chuẩ n sau:  Tăng creatinine huyế t ≥ 0.3 mg% (26.5 umol/L) vòng 48 giờ HOẶC  Tăng creatinine huyế t ≥ 1.5 lầ n mức creatinine nề n vòng ngày HOẶC  Thể tích nước tiể u < 0.5 ml/kg/giờ kéo dài vòng tiế ng Để xử trí hiệu đem lại tiên lượng tốt, tổn thương thận cấp (AKI) cần chẩn đoán giai đoạn sớm xác định nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân gây tử vong thường gặp AKI nhiễm trùng bệnh gây tổn thương thận cấp, tử vong suy thận (trừ khơng có lọc máu) Đa số tổn thương thận cấp phục hồi hoàn toàn, nhiên số trường hợp tiến đến bệnh thận mạn tính Hiện người ta dùng thuật ngữ tổn thương thận cấp thay cho tổn thương thận cấp nhằm phát tổn thương thận giai đọan sớm, nhờ chất điểm sinh học KIM, Cystatine C, NGAL…, chưa có biến chứng lâm sàng sinh hóa quan trọng, nhờ điều trị kịp thời 125 phòng ngừa bệnh diễn tiến đến tổn thương thận cấp Tổn thương thận cấp xảy người trước có chức thận bình thường hay có bệnh thâ ̣n mạn PHÂN ĐỘ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP THƯƠNG THẬN CẤP) (GIAI ĐOẠN TỔN Người ta phân tổn thương thận cấp làm mức độ nặng hệ lâm sàng theo tiêu chuẩn RIFLE Risk  nguy Injury  tổn thương thận Failure  suy thận Loss  chức thận ERSD  bệnh thận giai đoạn cuối Bảng 7.1: Phân độ tổn thương thận cấp theo RIFLE (Nguồn: Clinical guidelines for management of AKI, 2013, KDIGO) RISK Creatinine máu x 1.5; độ lọc cầu thận giảm > 25% Thể tích nước tiểu< 0.5ml/kg/h x 6h INJURY Creatinine máu x ; độ lọc cầu thận giảm > 50% Thể tích nước tiểu75% hay creatinine máu ≥ 4mg/dl Thiểu niệu thể tích nước tiểu tuần, (ARF) ERSD Bệnh thận giai đoạn cuối Bảng 7.2: Phân độ tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012 (Nguồn: Clinical guidelines for management of AKI, 2013, KDIGO) Giai đoạn Creatinine huyết Thể tích nước tiểu 1,5-1,9 lần so với creatinine tăng 1L/24h) Tùy nguyên nhân tổn thương thận cấp mà có biểu lâm sàng khác nhau: 4.1.1 Tổn thương thận cấp trước thận  Dấu thiếu nước: khát nước, chóng mặt, hạ huyết áp tư thế, tụt huyết áp, mạch nhanh, niêm mạc khô, dấu véo da(+), tĩnh mạch cổ xẹp, rối loạn tri giác  Số lượng nước tiểu giảm  Nên theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn để phát thời điểm tụt huyết áp đặc biệt bệnh nhân hậu phẩu, chấn thương, nhiễm trùng 4.1.2 Tổn thương thận cấp thận  Bệnh cầu thận: phù, tiểu máu, tiểu đạm, tăng huyết áp Hỏi tiền nhiễm trùng da, viêm họng  Hoại tử ống thận cấp thiếu máu độc chất chiếm 90% trường hợp tổn thương thận cấp thận: 129 o Thiếu máu thận nguyên nhân gây tổn thương thận cấp trước thận kéo dài nặng gây tổn thương thận o Độc chất: tìm hiểu thuốc kháng sinh sử dụng, hóa trị liệu ung thư, thuốc cản quang, ly giải (chấn thương, bất động nằm lâu), truyền máu  Bệnh ống thận mô kẻ: sốt, đau khớp, phát ban kèm ngứa sẩn sau dùng thuốc 4.1.3 Tổn thương thận cấp sau thận Thường thấy dấu hiệu tắc nghẽn đường tiểu như:  Đau quặn thận, đau điểm niệu quản, tiểu máu nghĩ sỏi thận, hay sỏi niệu quản  Tiểu nhiều, tiểu đêm, tiểu khó: uxơ tiền liệt tuyến( thăm trực tràng thấy tiền liệt tuyến to)  Triệu chứng bàng quang: đau tức hạ vị, đái buốt, đái dắt  Tiền phẩu thuật phụ khoa, u ác tính vùng bụng nghĩ đến bệnh lý tắc nghẽn, xâm lấn Triệu chứng ure máu tăng  Tiêu hóa: có ói, buồn nơn, nơn, chán ăn, liệt ruột ; Thần kinh có dấu hiệu ngủ gà, lơ mơ, rung vẫy, kích thích, hội chưng chân không yên, dấu hiệu thần kinh khu trú, động kinh ; Tim mạch có viêm màng màng ngồi tim, suy tim chèn ép tim Tổn thương thận cấp thể điển hình (hoại tử ống thận cấp) diễn tiến qua giai đoạn  Giai đoạn khởi phát: giai đoạn công tác nhân gây bệnh, diễn biến tùy theo nguyên nhân Nếu can thiệp kịp thời hồi phục giai đoạn  Giai đoạn tiểu ít- vơ niệu: vơ niệu từ từ đột ngột trường hợp ngộ độc Có thể kéo dài 1-2 ngày, có 1-6 tuần Biểu phù, urê, creatinine máu tăng nhanh, rối loạn nước điện giải, tăng K+ máu, toan chuyển hóa, acid uric máu tăng; Biểu hội chứng urê máu cao  Giai đoạn tiểu trở lại: kéo dài 5-7 ngày, bệnh bắt đầu có lại nước tiểu, tiểu đến 4-5 lít/24h Bệnh nhân có nguy tăng urê, tăng creatinine, tiểu nhiều dễ gây nước, rối loạn điện giải không điều trị tích cực  Giai đoạn hồi phục: tùy theo nguyên nhân tổn thương thận cấp thời gian hồi phục khác Các rối loạn sinh hóa trở bình thường, ure, creatinine máu trở bình thường 4.2 Cận lâm sàng 4.2.1 Xét nghiệm nước tiểu  Phân tích nước tiểu khơng thấy protein, hồng cầu, tế bào trụ gợi ý nguyên nhân trước thận sau thận không biến chứng ; nước tiểu thấy bạch cầu ưa acid gợi ý viêm ống thận mô kẻ dị ứng ; phân tích nước tiểu thấy tinh thể oxalate, urat gợi ý bế tắc ống thận tinh thể 4.2.2 Xét nghiệm máu  Tổn thương thận cấp tán huyết, xuất huyết… bệnh nhân thiếu máu  Ure, creatinine máu tăng; acid uric, K+ máu tăng, toan chuyển hóa kèm 130 4.2.3 Siêu âm Kích thước thận cịn bảo tồn, phân biệt tủy vỏ rõ (chẩn đốn bệnh thận mạn có hay khơng); Phát nguyên nhân tắc nghẽn (thận to ứ nước, dãn đài bể thận, dãn niệu quản) tổn thương thận cấp nguyên nhân sau thận 4.2.4 X Quang hệ niệu Có thể phát sỏi tổn thương thận cấp sau thận bế tắc 4.2.5 CT- Scanner Giúp ích việc tìm ngun nhân tổn thương thận cấp số trường hợp khơng tìm thấy nguyên nhân 4.2.6 Dấu ấn sinh học giúp chẩn đoán sớm tổn thương thận cấp Bảng 7.4: Một số dấu ấn sinh học dùng chẩn đoán tổn thương thận cấp (Nguồn: Clinical guidelines for management of AKI, 2013, KDIGO) Dấu ấn sinh học Tổn thương thận phối hợp KIM-I Hoại tử ống thận cấp thiếu máu ngộ độc NGAL Hoại tử ống thận cấp thiếu máu ngộ độc NHE3 Hoại tử ống thận cấp thiếu máu, tổn thương thận cấp trước thận sau thận Cytokins(IL-6, IL-8, IL-18) Tổn thương thận cấp thải ghép muộn Cyr 61 Hoại tử ống thận cấp thiếu máu Cystatin C Tổn thương ống gần Bảng 7.5: Một số số phân biệt tổn thương thận cấp nguyên nhân trước thận với tổn thương thận cấp nguyên nhân thận gây hoại tử ống thận cấp (Nguồn: Acute Renal Failure” Harison’s Principles of Internal Medicine International Ed, 15 th Ed, vol 2, K.Skorecki, Jacob Green, Barry M.Brenner.) Tổn thương thận cấp trước thận Tổn thương thận cấp thận > 500 < 400 Natri niệu(mmol/l) 40 Ure/ creatinine huyết tương >0.1 40 1.5 >1 FE Na (%) 2 FE Ure (%) 25 Độ thẩm thấu nước tiểu (mOsm/kg) U/P: tỉ lệ nồng độ chất nước tiểu huyết tương FE: phân số lọc cầu thận FE Na (%)= [(Nau /Nap) / (Creau/ Creap)]x 100 131 Bảng 7.6: Tóm tắt chẩn đốn ngun nhân suy thận cấp (Nguồn: Acute Renal Failure” Harison’s Principles of Internal Medicine International Ed, 15 th Ed, vol 2, K.Skorecki, Jacob Green, Barry M.Brenner.) Protein niệu Hồng cầu/ nước tiểu FE Na Cặn lắng Trước thận 0 1 Trụ hạt nâu, tế bào biểu mô trụ Viêm vi cầu thận cấp ++ ++ 1 BC toan, trụ BC, gặp trụ HC Viêm đài bể thận cấp + Có thể >1 BC, trụ BC, cấy nước tiểu (+) Có thể Có thể >1 HC đồng dạng, gặp tinh thể BC Nguyên nhân Sau thận NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ  Nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân gây tổn thương thận cấp (trước thận, sau thận, thận thuốc, ngừng sử dụng thuốc độc thận)  Cố gắng phục hồi lượng nước tiểu Duy trì thể tích dịch bình thường cung cấp oxy tới mô thật tốt cách hồi sức tích cực Nguyên nhân tổn thương thận cấp trước thận sau thận thường phục hồi bồi hoàn đầy đủ nước điện giải giải bế tắc kịp thời  Điều trị bảo tồn: cân nước điện giải, đảm bảo dinh dưởng hợp lý, điều chỉnh liều thuốc điều trị, thận trọng tránh dùng thuốc độc thận, theo dõi chặt chẽ bệnh nhân, ngăn ngừa xử trí kịp thời biến chứng  Điều trị phù hợp với giai đoạn bệnh; Điều trị thay thận thời điểm kịp thời  Điều trị tổn thương kết hợp XỬ TRÍ CỤ THỂ 6.1 Tổn thương thận cấp nguyên nhân trước thận Mục tiêu: điều trị nguyên nhân, trì thể tích tuần hồn, đảm bảo tưới máu thận tốt  Thiếu nước bù nước  Thiếu máu bù máu  Choáng chống choáng  Đảm bảo tưới máu thận đầy đủ tăng lượng nước tiểu Khi có dấu hiệu nước, máu gây giảm thể tích tuần hồn cần phải cung cấp bù đủ thể tích tuần hoàn, đảm bảo tưới máu thận đầy đủ (truyền tĩnh mạch NaCl 0.9%, dung dịch keo, plasma, albumin, máu) Cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm giúp hướng dẫn bù dịch (trừ trường hợp có chống định rối lọan đơng máu, bệnh nhân có bệnh tim, phổi nặng) Bù dịch cần thực sớm đầy đủ vòng 6h tổn thương thận cấp trước thận Nếu bệnh nhân không thiếu dịch, phù, nguyên nhân trước thận gây tăng urê máu có tình huống: 132  Suy tim: trường hợp nên dùng lợi tiểu kết hợp digitalis làm gia tăng cung lượng tim, cải thiện tưới máu thận Ức chế men chuyển, ức chế beta, nitrate cải thiện chức tim  Bệnh gan: xơ gan có phù, báng bụng nên hạn chế muối, nước nhập, lợi tiểu kháng aldosteron (spironolactone 50-100mg/ ngày), kết hợp lợi tiểu furosemide 80-160mg/ ngày, gia tăng thể tích nội mạch, cải thiện nước tiểu  Hội chứng thận hư: kèm theo tình trạng tiểu đạm nghiêm trọng giảm Albumin máu, điều trị corticosteroids ± ức chế miễn dịch tùy theo thể hội chứng thận hư chẩn đóan qua sinh thiết thận 6.2 Tổn thương thận cấp nguyên nhân sau thận Phần lớn trường hợp cần phải can thiệp ngoại khoa  Loại bỏ tắc nghẽn (phối hợp điều trị triệu chứng), có cầu bàng quang cần đặt thơng tiểu tìm nguyên nhân gây bế tắc đường niệu thấp (bàng quang, tiền liệt tuyến, niệu đạo), xem xét định ngoại khoa ; Nếu có tắc đường niệu cao (niệu quản, bể thận) điều trị cấp cứu đặt thông JJ để dẫn lưu nước tiểu giải áp thận Khi bệnh nhân ổn định, ví dụ sỏi, u phẩu thuật lấy sỏi hay tán sỏi có định  Sau nguyên nhân bế tắc giải quyết, bệnh nhân tiểu nhiều, ý bù nước điện giải  Trong số trường hợp bệnh nhân bệnh cảnh phù phổi hay tăng kali máu đe dọa tử vong lọc máu tạm thời Khi tình trạng bệnh nhân ổn định giải nguyên nhân bế tắc  Trong tổn thương thận cấp nguyên nhân bế tắc, thận phục hồi hồn tồn siêu âm cho thấy: thận lớn bình thường, phân biệt tủy vỏ cịn tốt, ứ nước độ 1-2, khơng có nhiễm trùng kèm) 6.3 Tổn thương thận cấp nguyên nhân thận (hoại tử ống thận cấp) Cần điều trị nguyên nhân gây tổn thương thận phối hợp với điều trị triệu chứng Tránh thuốc gây độc thận (thuốc cản quang nên ý sử dụng, thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, thuốc kháng viêm non-steroid không nên cho) Tổn thương thận cấp không thiểu niệu, nói lên tiên lượng tốt Một số trường hợp gây lợi niệu thuốc Trường hợp dùng lợi tiểu: chủ yếu nhóm lợi tiểu quai Furosemide liều 5001000mg/24h, chế tác dụng chủ yếu qua prostaglandins chổ, ức chế hoạt động bơm Na+- K+, làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy tế bào ống thận, nhờ tiết kiệm lượng, cịn giúp đẩy trơi xác tế bào giải tắc nghẽn  Manitol tác dụng lợi niệu thẩm thấu giúp đẩy trôi tắc nghẽn, nên dùng cách thận trọng để phòng ngừa hay suy thận bắt đầu, thân manitol gây suy thận Khởi đầu 12.5g(50ml dịch 25%), chờ 30 phút có đáp ứng nước tiểu tăng 40ml/h, trì dịch truyền 5% manitol Nếu không đáp ứng điều trị lập lại manitol liều khởi đầu Nếu manitol không đáp ứng dùng lợi tiểu furosemide Do lượng dịch để đưa manitol vào thể nhiều gây q tải tuần hịan nên liệu pháp định bệnh cảnh vô niệu với phù, suy thận > 24  Đáp ứng lợi tiểu tổn thương thận cấp kéo dài 36h, nước tiểu